Risperidon orion Užívání po expiraci, upozornění a varování

Starší pacienti s demencí

Zvýšení mortality u starších osob s demencí

V meta-analýze 17 kontrolovaných klinických studií atypických antipsychotik, včetně risperidonu, u starších
pacientů s demencí léčených atypickými antipsychotiky byla ve srovnání s placebem zvýšena mortalita.
V klinických studiích kontrolovaných placebem s perorálně podaným risperidonem byla v této populaci
incidence mortality 4,0 % u pacientů léčených risperidonem ve srovnání s 3,1 % u skupiny léčené placebem.
Poměr odds ratio (95% interval spolehlivosti) byl 1,21 (0,7, 2,1). Průměrný věk (rozpětí) pacientů, kteří
zemřeli, byl 86 let (rozpětí 67 - 100). Data ze dvou velkých observačních studií ukázala, že starší pacienti s
demencí léčení klasickými antipsychotiky mají mírně zvýšené riziko úmrtí ve srovnání s těmi, kteří
antipsychotika neužívají. Z dostupných dat však nelze spolehlivě odhadnout přesnou míru rizika a i jeho
příčina zůstává neznámá. Není jasné, v jakém rozsahu lze nálezy zvýšené mortality z observačních studií
přičíst antipsychotikům v porovnání s některými vlastnostmi pacientů.


Současné užívání furosemidu

V placebem kontrolovaných klinických studiích s risperidonem u starších pacientů s demencí byla mortalita
ve skupině s furosemidem a risperidonem vyšší (7,3 %; průměrný věk 89 let, rozpětí 75 - 97) než při léčbě
risperidonem (3,1 %; průměrný věk 84 let, rozpětí 70 - 96) nebo samotným furosemidem (4,1 %; průměrný
věk 80 let, rozpětí 67 - 90). Zvýšená mortalita pacientů léčených furosemidem spolu s risperidonem byla
shledána u dvou ze čtyř klinických studií. Současné užívání risperidonu s dalšími diuretiky (hlavně
thiazidovými diuretiky užívanými v nízké dávce) nebylo s podobnými nálezy spojeno.

Patofyziologický mechanismus k vysvětlení tohoto jevu není znám a žádná konzistentní příčina úmrtí nebyla
zjištěna. Přesto však je zapotřebí věnovat této kombinaci nebo současnému podávání dalších vysoce
účinných diuretik zvýšenou pozornost a před zahájením léčby touto kombinací posoudit riziko a prospěch.
Incidence mortality u pacientů užívajících současně s risperidonem jiná diuretika nebyla zvýšena. Nezávisle
na léčbě byla obecným rizikovým faktorem mortality dehydratace, a je proto zapotřebí jí u starších pacientů s
demencí zamezit.

Cerebrovaskulární nežádoucí příhody (CVAE)

V randomizovaných placebem kontrolovaných studiích u pacientů s demencí léčených některými atypickými
antipsychotiky bylo pozorováno přibližně trojnásobně zvýšené riziko cerebrovaskulárních nežádoucích
příhod. Data vyplývající ze šesti placebem kontrolovaných studií s risperidonem u převážně starších pacientů
(> 65 let) s demencí ukazují, že cerebrovaskulární nežádoucí účinky (závažné i nezávažné, kombinované) se
vyskytly u 3,3 % (33/1 009) pacientů léčených risperidonem a u 1,2 % (8/712) pacientů, kteří užívali
placebo. Poměr odds ratio činil (při 95% intervalu spolehlivosti) 2,96 (1,34, 7,50). Mechanismus tohoto
zvýšeného rizika není znám. Zvýšené riziko nelze vyloučit ani pro jiná antipsychotika nebo další populace
pacientů. U pacientů s rizikovými faktory pro cerebrovaskulární příhodu je nutno Risperidon Orion používat
s opatrností.

Riziko CVAE bylo významně zvýšeno u pacientů s demencí smíšeného nebo vaskulárního typu ve srovnání
s Alzheimerovskou demencí. Proto by pacienti s jinými typy demence než Alzheimerovskou neměli být
léčeni risperidonem.

Lékař by měl posoudit rizika a přínosy použití risperidonu u starších pacientů s demencí a vzít v úvahu
rizikové faktory pro cerebrovaskulární příhodu u konkrétního pacienta. Pacient/osoba poskytující péči by
měli být upozorněni, aby neprodleně hlásili známky a příznaky možných cerebrovaskulárních příhod, jako je
náhlá slabost nebo znecitlivění ve tváři, horních nebo dolních končetinách a obtíže s řečí nebo poruchy
vidění. V takovém případě by měly být neprodleně posouzeny všechny léčebné možnosti, včetně vysazení
risperidonu.

Risperidon Orion je možno u přetrvávající agrese u pacientů se středně závažnou až závažnou
Alzheimerovskou demencí použít pouze krátkodobě jako doplněk nefarmakologických přístupů, které měly
pouze omezenou nebo žádnou účinnost a existuje-li potenciální riziko sebepoškození nebo poškození
ostatních.

Pacienty je nutno opakovaně kontrolovat a nutnost léčby opakovaně přehodnocovat.

Ortostatická hypotenze

Vzhledem k blokádě alfa-aktivity způsobené risperidonem může docházet k (ortostatické) hypotenzi, zvláště
během počáteční titrační fáze. V post-marketingu byla pozorována klinicky významná hypotenze při
současném podávání risperidonu a antihypertenziv. Risperidon Orion by měl být podáván s opatrností
pacientům se známým kardiovaskulárním onemocněním (např. při srdečním selhání, infarktu myokardu,
poruchách vodivosti, dehydrataci, hypovolémii nebo cerebrovaskulárním onemocnění); zde je zapotřebí
dávky postupně titrovat dle doporučení (viz bod 4.2). Pokud se v průběhu léčby vyskytne hypotenze, je
zapotřebí zvážit snížení dávky.

Leukopenie, neutropenie a agranulocytóza


V souvislosti s užíváním antipsychotik, včetně risperidonu, byly hlášeny případy leukopenie, neutropenie a
agranulocytózy. Agranulocytóza byla během postmarketingového sledování hlášena velmi vzácně (< 000 pacientů).
Pacienti s klinicky významným nízkým počtem bílých krvinek (WBC – white blood cells) nebo léky
vyvolanou leukopenií / neutropenií v anamnéze by měli být v průběhu několika prvních měsíců léčby
sledováni a při prvním náznaku klinicky významného poklesu WBC je při absenci jiných příčinných faktorů
třeba zvážit vysazení risperidonu.
U pacientů s klinicky signifikantní neutropenií by měla být pečlivě sledována horečka nebo jiné příznaky
nebo známky infekce, a pokud se tyto příznaky objeví, mají být neprodleně léčeny. U pacientů se závažnou
neutropenií (absolutní počet neutrofilů < 1 x 109/l) má být přerušena léčba risperidonem a sledován počet
bílých krvinek dokud se buňky neobnoví.

Tardivní dyskineze/Extrapyramidové příznaky (TD/EPS)

Léčba přípravky s antagonistickým účinkem na dopaminové receptory je spojena s rizikem rozvoje tardivní
dyskineze charakterizované rytmickými mimovolními pohyby, především svalů jazyka a/nebo obličeje.
Nástup extrapyramidových příznaků je rizikovým faktorem pro tardivní dyskinezi. Pokud se objeví příznaky
tardivní dyskineze, mělo by být posouzeno vysazení všech antipsychotik.

Opatrnost je nutná u pacientů užívajících současně psychostimulancia (např. methylfenidát) a risperidon,
jelikož by se mohly objevit extrapyramidové příznaky při úpravě dávky jednoho nebo obou přípravků. Je
doporučeno postupné vysazení stimulační léčby (viz bod 4.5).

Neuroleptický maligní syndrom (NMS)

Při léčbě antipsychotiky byl rovněž popsán neuroleptický maligní syndrom projevující se hypertermií,
svalovou rigiditou, vegetativní labilitou, poruchami vědomí a zvýšenými plazmatickými hladinami
kreatinfosfokinázy. K dalším příznakům může patřit myoglobinurie (rhabdomyolýza) a akutní ledvinové
selhání. Při výskytu uvedených příznaků je nutné vysadit všechna antipsychotika včetně risperidonu.

Parkinsonova choroba a demence s Lewyho tělísky

Při předepisování antipsychotik včetně risperidonu pacientům trpícím Parkinsonovou chorobou nebo
demencí s Lewyho (DLB) tělísky by měli lékaři posoudit poměr rizika a prospěchu. Parkinsonova choroba se
s risperidonem může zhoršit. U obou skupin může být zvýšené riziko neuroleptického maligního syndromu a
zvýšená citlivost k antipsychotikům; tito pacienti byli vyloučeni z klinických hodnocení.
K projevům této zvýšené citlivosti může patřit zmatenost, otupělost, posturální nestabilita s častými pády
doprovázející extrapyramidové příznaky.

Hyperglykémie a diabetes mellitus

V průběhu léčby risperidonem byly hlášeny hyperglykémie, diabetes mellitus a zhoršení již existujícího
diabetu. V některých případech byl hlášen předchozí přírůstek tělesné hmotnosti, což mohlo být spouštěcím
faktorem. Spojení s ketoacidózou bylo hlášeno velmi vzácně a spojení s diabetickým komatem vzácně.
Doporučuje se příslušné klinické monitorování v souladu s užívanými doporučeními pro antipsychotika. U
pacientů léčených jakýmkoli atypickým antipsychotikem, včetně risperidonu, je nutno monitorovat příznaky
hyperglykémie (jako jsou polydipsie, polyurie, polyfagie a slabost) a pacienty s diabetem je nutno pravidelně
monitorovat na zhoršení kontroly hladiny glukózy.

Přírůstek tělesné hmotnosti

Při užívání risperidonu byly hlášeny významné přírůstky tělesné hmotnosti. Tělesnou hmotnost je nutno
pravidelně kontrolovat.

Hyperprolaktinemie


Hyperprolaktinemie je častý nežádoucí účinek během léčby risperidonem. Je doporučeno stanovit hladinu
prolaktinu v plazmě u pacientů s prokázanými nežádoucími účinky spojených s prolaktinem (např.
gynekomastie, menstruační poruchy, anovulace, poruchy fertility, snížení libida, poruchy erekce a
galaktorea).

Studie na tkáňových kulturách ukazují, že buněčný růst v lidských nádorech prsu může být stimulován
prolaktinem. Ačkoli dosud nebyla v klinických a epidemiologických studiích prokázána přímá souvislost s
podáváním antipsychotik, u pacientů s příslušnou anamnézou je nutno postupovat opatrně. U pacientů s
existující hyperprolaktinemií a u pacientů s dokumentovanými tumory závislými na prolaktinu je nutno
Risperidon Orion používat s opatrností.

Prodloužení QT

Prodloužení QT intervalu bylo velmi vzácně hlášeno v post-marketingu. Jako u jiných antipsychotik je nutno
při předepisování risperidonu postupovat opatrně u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním,
prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, při bradykardii nebo poruchách elektrolytové rovnováhy
(hypokalemie, hypomagnesemie), protože risperidon může při současném užívání přípravků, které prodlužují
QT interval, zvýšit riziko arytmogenního účinku.

Křeče

Risperidon Orion je nutno používat opatrně u pacientů s křečemi v anamnéze nebo u jiných stavů, které
potenciálně snižují křečový práh.

Priapismus

Během léčby risperidonem se vzhledem k blokádě alfa-adrenergního účinku risperidonem může objevit
priapismus.

Regulace tělesné teploty

Antipsychotikům je přisuzována vlastnost rušit schopnost těla snižovat tělesnou teplotu. Pacientům, u
kterých dojde k okolnostem přispívajícím ke zvýšení tělesné teploty, např. intenzivní cvičení, vystavení
extrémním teplotám, současné léčbě přípravky s anticholinergní aktivitou nebo dehydrataci, je při
předepisováni risperidonu nutno věnovat příslušnou péči.

Antiemetický účinek

V preklinických studiích s risperidonem byl pozorován antiemetický účinek. Pokud se tento účinek vyskytne
u lidí, může maskovat příznaky a projevy předávkování některými léčivými přípravky, nebo stavy jako je
střevní neprůchodnost, Reyův syndrom a mozkový nádor.

Porucha funkce ledvin a jater

Pacienti s poruchou funkce ledvin mají nižší schopnost eliminovat účinnou antipsychotickou složku než
dospělí s normální funkcí ledvin. Pacienti s poruchou funkce jater vykazují zvýšené plazmatické koncentrace
volné frakce risperidonu (viz bod 4.2).

Žilní tromboembolismus (VTE)

V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy žilního tromboembolismu (VTE). Vzhledem k
tomu, že u pacientů léčených antipsychotiky jsou často přítomny získané rizikové faktory pro VTE, měly by
být před i během léčby přípravkem Risperidon Orion tyto rizikové faktory rozpoznány a následně by měla
být uplatněna preventivní opatření.

Peroperační syndrom plovoucí duhovky


U pacientů léčených přípravky s alfa1a-adrenergními antagonistickým účinkem, včetně risperidonu (viz bod
4.8), byl během operací katarakty pozorován peroperační syndrom plovoucí duhovky (Intaroperative floppy
iris syndrome = IFIS).

IFIS může zvýšit riziko očních komplikací v průběhu a po operaci. Před operací by měl být oční chirurg
informován o užívání přípravků s alfa1a-adrenergním antagonistickým účinkem v současnosti anebo v
minulosti. Potenciální přínos ukončení léčby alfa1-blokátorem před operací katarakty nebyl stanoven a musí
být porovnán s rizikem ukončení léčby antipsychotiky.

Pediatrická populace

Před předepsáním risperidonu dítěti nebo dospívajícímu s poruchou chování je nutno pečlivě zhodnotit
fyzikální a sociální příčiny agresivního chování, jako je bolest nebo nepatřičné požadavky okolí.

Sedativní účinek risperidonu je nutno u této populace důkladně monitorovat vzhledem k možnému vlivu na
schopnost učit se. Změna doby podávání risperidonu může u dětí a dospívajících zlepšit vliv na útlum
pozornosti.

Risperidon byl spojován se středními přírůstky na tělesné hmotnosti a body mass indexu (BMI). Před
zahájením léčby může být u Vás nebo u Vašeho dítěte změřena tělesná hmotnost. Ta pak může být během
léčby pravidelně sledována. Změny výšky v dlouhodobé otevřené extensní studii byly v rámci očekávaných
věku příslušných norem. Dlouhodobý vliv risperidonu na sexuální zrání a růst nebyl plně vyhodnocen.

Vzhledem k potenciálnímu vlivu hyperprolaktinemie na růst a sexuální zrání u dětí a dospívajících je nutno
uvážit pravidelné klinické posouzení endokrinologického stavu, včetně stanovení výšky, hmotnosti, sexuální
zralosti, monitorování menstruace a jiných účinků potenciálně spojených s prolaktinem.

Výsledky z malé postmarketingové observační studie ukázaly, že jedinci ve věkovém rozmezí 8 – 16 let,
kteří užívali risperidon, byli v průměru přibližně o 3,0 až 4,8 cm vyšší než ti, kteří užívali jinou atypickou
antipsychotickou léčbu. Tato studie nebyla dostatečná ke stanovení, zda měla expozice risperidonu nějaký
vliv na konečnou tělesnou výšku v dospělosti, nebo zda byl výsledek způsoben přímým účinkem risperidonu
na růst kostí, nebo účinkem základního onemocnění na růst kostí nebo důsledek efektivnější kontroly
základního onemocnění s následným vzestupem lineárního růstu.

Během léčby risperidonem je nutno provádět pravidelná vyšetření extrapyramidových symptomů a jiných
poruch hybnosti.

Specifická doporučení pro dávkování u dětí a dospívajících jsou uvedena v bodu 4.2.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje kyselinu benzoovou (E210). Zvýšení hladiny bilirubinu v krvi po jeho
uvolnění z albuminu může zesílit novorozenecký ikterus, který se může vyvinout do kernikteru (ložiska
nekonjugovaného bilirubinu v mozkové tkáni).