Risperidon actavis Užívání po expiraci, upozornění a varování

Starší pacienti s demencí
Zvýšení mortality u starších osob s demencí
V meta-analýze 17 kontrolovaných klinických studií atypických antipsychotik včetně risperidonu u starších
pacientů s demencí léčených atypickými antipsychotiky byla ve srovnání s placebem zvýšena mortalita.
V klinických studiích kontrolovaných placebem s risperidonem byla v této populaci incidence mortality
4,0 % u pacientů léčených risperidonem ve srovnání s 3,1 % u skupiny léčené placebem. Poměr odds ratio
(95% interval spolehlivosti) byl 1,21 (0,7; 2,1). Průměrný věk (rozmezí) pacientů, kteří zemřeli, byl 86 let
(rozmezí 67-100). Údaje ze dvou velkých observačních studií ukázaly, že u starších osob s demencí léčených
klasickými antipsychotiky je nepatrně zvýšené riziko smrti ve srovnání s osobami, které léčeny nejsou.
Neexistují dostatečné údaje, aby bylo možno přesně určit zvýšení tohoto rizika; příčina tohoto rizika není
známa. Do jaké míry lze nálezy zvýšené úmrtnosti v observačních studiích spojit s antipsychotiky oproti
některým vlastnostem pacientů, není známo.

Současné užívání s furosemidem
V placebem kontrolovaných klinických studiích s risperidonem u starších pacientů s demencí byla mortalita
ve skupině pacientů léčených furosemidem a risperidonem vyšší (7,3 %; průměrný věk 89 let, rozpětí 75-97)
než při léčbě pouze risperidonem (3,1 %; průměrný věk 84 let, rozpětí 70-96) nebo samotným furosemidem
(4,1 %; průměrný věk 80 let, rozpětí 67-90). Zvýšená mortalita pacientů léčených furosemidem spolu s
risperidonem byla shledána u dvou ze čtyř klinických studií. Současné užívání risperidonu s dalšími
diuretiky (hlavně thiazidovými diuretiky užívanými v nízké dávce) nebylo s podobnými nálezy spojeno.
Patofyziologický mechanizmus k vysvětlení tohoto jevu není znám a žádná konzistentní příčina úmrtí nebyla
zjištěna. Přesto však je zapotřebí věnovat této kombinaci nebo současnému podávání dalších vysoce
účinných diuretik zvýšenou pozornost a před zahájením léčby touto kombinací posoudit riziko a prospěch.
Incidence mortality u pacientů užívajících současně s risperidonem jiná diuretika nebyla zvýšena. Nezávisle
na léčbě byla obecným rizikovým faktorem mortality dehydratace, a je proto zapotřebí ji u starších pacientů s
demencí zamezit.
Cerebrovaskulární nežádoucí příhody (CVAE)
V randomizovaných placebem kontrolovaných klinických studiích u pacientů s demencí léčených některými
atypickými antipsychotiky bylo pozorováno přibližně trojnásobně zvýšené riziko cerebrovaskulárních
nežádoucích příhod. Data vyplývající ze šesti placebem kontrolovaných studií s risperidonem u převážně
starších pacientů (> 65 let) s demencí ukazují, že cerebrovaskulární nežádoucí účinky (závažné i nezávažné,
kombinované) se vyskytly u 3,3 % (33/1009) pacientů léčených risperidonem a u 1,2 % (8/712) pacientů,
kteří užívali placebo. Poměr odds ratio činil (při 95% intervalu spolehlivosti) 2,96 (1,34; 7,50).
Mechanizmus tohoto zvýšeného rizika není znám. Zvýšené riziko nelze vyloučit ani pro jiná antipsychotika
nebo další populace pacientů. U pacientů s rizikovými faktory pro cerebrovaskulární příhodu je nutno
risperidon používat s opatrností.
Riziko CVAE bylo významně zvýšeno u pacientů s demencí smíšeného nebo vaskulárního typu ve srovnání
s Alzheimerovou demencí. Proto by pacienti s jinými typy demence než Alzheimerovou neměli být léčeni
risperidonem.
Lékař by měl posoudit rizika a přínosy použití risperidonu u starších pacientů s demencí a vzít v úvahu
rizikové faktory pro cerebrovaskulární příhodu u konkrétního pacienta. Pacient nebo osoba poskytující péči
by měli být upozorněni, aby neprodleně hlásili známky a příznaky možných cerebrovaskulárních příhod jako
je náhlá slabost nebo znecitlivění ve tváři, horních nebo dolních končetinách a obtíže s řečí nebo poruchy
vidění. V takovém případě by měly být neprodleně posouzeny všechny léčebné možnosti, včetně vysazení
risperidonu.
Risperidon je možno u přetrvávající agrese u pacientů s Alzheimerovou demencí použít pouze krátkodobě
jako náhradu nefarmakologických přístupů, které měly pouze omezenou nebo žádnou účinnost a existuje-li
potenciální riziko sebepoškození nebo poškození ostatních.
Pacienty je nutno opakovaně kontrolovat a nutnost léčby opakovaně přehodnocovat.
Ortostatická hypotenze
Vzhledem k blokádě alfa-aktivity způsobené risperidonem může docházet k (ortostatické) hypotenzi, zvláště
během počáteční titrační fáze. V post-marketingovém sledování byla pozorována významná hypotenze při
současném podávání risperidonu a antihypertenziv. Risperidon by měl být podáván s opatrností pacientům se
známým kardiovaskulárním onemocněním (např. při srdečním selhání, infarktu myokardu, poruchách
vodivosti, dehydrataci, hypovolémii nebo cerebrovaskulárním onemocnění); zde je zapotřebí dávky postupně
titrovat dle doporučení (viz bod 4.2). Pokud se v průběhu léčby vyskytne hypotenze, je zapotřebí snížit
dávku.
Leukopenie, neutropenie a agranulocytóza
U antipsychotik, včetně risperidonu, byly hlášeny případy leukopenie, neutropenie a agranulocytózy.
Agranulocytóza byla během post-marketingového sledování hlášena velmi vzácně (< 1/10 pacientů).
Pacienty s anamnézou klinicky významného nízkého počtu bílých krvinek nebo leukopenie/
neutropenie vyvolané léčivými přípravky je nutno během počátečních měsíců léčby monitorovat a
zvážit ukončení léčby risperidonem při prvních známkách klinicky významného poklesu počtu bílých
krvinek při nepřítomnosti jeho jiných možných příčin.
U pacientů s klinicky významnou neutropenií je nutno důkladně monitorovat horečku nebo jiné příznaky
infekce, a pokud se takové příznaky objeví, okamžitě je léčit. U pacientů se závažnou neutropenií (absolutní
počet neutrofilů < 1 x 109/l) je nutno léčbu risperidonem ukončit a sledovat počet bílých krvinek do návratu
k normálu.
Tardivní dyskineze / extrapyramidové příznaky (TD/EPS)
Léčba přípravky s antagonistickým účinkem na dopaminové receptory je spojena s rizikem rozvoje tardivní
dyskineze charakterizované rytmickými mimovolními pohyby, především svalů jazyka a/nebo obličeje.
Nástup extrapyramidových příznaků je rizikovým faktorem pro tardivní dyskinezi. Pokud se objeví příznaky
tardivní dyskineze, mělo by být posouzeno vysazení všech antipsychotik.
Doporučuje se opatrnost u pacientů, kteří užívají současně psychostimulancia (např. methylfenidát) a
risperidon. Při úpravě dávky jednoho nebo obou přípravků se mohou objevit extrapyramidové příznaky.
Doporučuje se postupné vysazování stimulancií (viz bod 4.5).
Neuroleptický maligní syndrom (NMS)
Při léčbě antipsychotiky byl rovněž popsán neuroleptický maligní syndrom projevující se hypertermií,
svalovou rigiditou, vegetativní labilitou, poruchami vědomí a zvýšenými plazmatickými hladinami
kreatinfosfokinázy. K dalším příznakům může patřit myoglobinurie (rhabdomyolýza) a akutní ledvinové
selhání. Při výskytu uvedených příznaků je nutné vysadit všechna antipsychotika včetně risperidonu.
Parkinsonova choroba a demence s Lewyho tělísky
Při předepisování antipsychotik včetně risperidonu pacientům trpícím Parkinsonovou chorobou nebo
demencí s Lewyho (DLB) tělísky by měli lékaři posoudit poměr rizika a prospěchu. Parkinsonova choroba se
může risperidonem zhoršit. U obou skupin může být zvýšené riziko neuroleptického maligního syndromu a
zvýšená citlivost k antipsychotikům; tito pacienti byli vyloučeni z klinických hodnocení. K projevům této
zvýšené citlivosti může patřit zmatenost, otupělost, posturální nestabilita s častými pády doprovázející
extrapyramidové příznaky.
Hyperglykemie a diabetes mellitus
V průběhu léčby risperidonem byly hlášeny hyperglykemie, diabetes mellitus a zhoršení již existujícího
diabetu. V některých případech byl hlášen předchozí přírůstek tělesné hmotnosti, což mohlo být
predisponujícím faktorem. Spojení s ketoacidózou bylo hlášeno velmi vzácně a spojení s diabetickým
kómatem vzácně. Doporučuje se příslušné klinické monitorování v souladu s užívanými doporučeními pro
antipsychotika. U pacientů léčených jakýmkoli atypickým antipsychotikem, včetně risperidonu, je nutno
monitorovat příznaky hyperglykemie (jako jsou polydipsie, polyurie, polyfagie a slabost) a pacienty
s diabetem je nutno pravidelně monitorovat na zhoršení kontroly glukosy.
Přírůstek tělesné hmotnosti
Při užívání risperidonu byly hlášeny významné přírůstky tělesné hmotnosti. Tělesnou hmotnost je nutno
pravidelně kontrolovat.
Hyperprolaktinemie
Hyperprolaktinémie je častý nežádoucí účinek během léčby risperidonem. Je doporučeno stanovit hladinu
prolaktinu v plazmě u pacientů s prokázanými nežádoucími účinky spojenými s prolaktinem (např.
gynekomastie, menstruační poruchy, anovulace, poruchy fertility, snížení libida, poruchy erekce a
galaktorea).
Studie na tkáňových kulturách ukazují, že buněčný růst v lidských nádorech prsu může být stimulován
prolaktinem. Ačkoli dosud nebyla v klinických a epidemiologických studiích prokázána přímá souvislost s
podáváním antipsychotik, u pacientů s příslušnou anamnézou je nutno postupovat opatrně. U pacientů s
existující hyperprolaktinemií a u pacientů s možnými tumory závislými na prolaktinu je nutno risperidon
používat s opatrností.
Prodloužení QT intervalu
Prodloužení QT intervalu bylo velmi vzácně hlášeno v post-marketingovém sledování. Jako u jiných
antipsychotik je nutno při předepisování risperidonu postupovat opatrně u pacientů se známým
kardiovaskulárním onemocněním, prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, při bradykardii nebo
poruchách elektrolytové rovnováhy (hypokalemie, hypomagnesemie), protože risperidon může při
současném užívání přípravků, které prodlužují QT interval, zvýšit riziko arytmogenního účinku.
Křeče
Risperidon je nutno používat opatrně u pacientů s křečemi v anamnéze nebo u jiných stavů, které potenciálně
snižují křečový práh.
Priapismus
Během léčby risperidonem se může objevit priapismus vzhledem k blokádě alfa-adrenergního účinku
risperidonem.

Regulace tělesné teploty
Antipsychotikům je přisuzována vlastnost rušit schopnost těla snižovat tělesnou teplotu. Pacientům, u
kterých dojde k situacím přispívajícím ke zvýšení tělesné teploty, např. intenzivní cvičení, vystavení
extrémním teplotám, současná léčba přípravky s anticholinergní aktivitou nebo dehydratace, je při
předepisování risperidonu nutno věnovat příslušnou péči.
Antiemetický účinek
V předklinických studiích s risperidonem byl pozorován antiemetický účinek. Pokud se tento účinek
vyskytne u lidí, může maskovat příznaky a projevy předávkování některými léčivými přípravky nebo stavy,
jako je střevní neprůchodnost, Reyův syndrom a mozkový nádor.
Pacienti s poruchou funkce ledvin a jater
Pacienti s poruchou funkce ledvin mají oproti dospělým s normální funkcí ledvin sníženou schopnost
eliminovat účinnou antipsychotickou frakci. Pacienti s poruchou funkce jater vykazují zvýšené plazmatické
koncentrace volné frakce risperidonu (viz bod 4.2).
Venózní tromboembolismus
V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy žilního tromboembolismu (VTE). Vzhledem
k tomu, že u pacientů léčených antipsychotiky jsou často přítomny získané rizikové faktory pro VTE, měly
by být před i během léčby risperidonem tyto rizikové faktory rozpoznány a následně by měla být uplatněna
preventivní opatření.
Peroperační syndrom plovoucí duhovky
U pacientů léčených přípravky s alfa1a-adrenergním antagonistickým účinkem, včetně risperidonu, byl
během operací katarakty pozorován peroperační syndrom plovoucí duhovky (Intaroperative floppy iris
syndrome = IFIS) (viz bod 4.8).
IFIS může zvýšit riziko očních komplikací v průběhu a po operaci. Před operací by měl být oční
chirurg informován o užívání přípravků s alfa1a-adrenergním antagonistickým účinkem v současnosti
anebo v minulosti. Potenciální přínos ukončení léčby alfa1- blokátorem před operací katarakty nebyl
stanoven a musí být porovnán s rizikem ukončení léčby antipsychotiky.
Pediatrická populace
Před předepsáním risperidonu dítěti nebo dospívajícímu s poruchou chování je nutno pečlivě zhodnotit
fyzikální a sociální příčiny agresivního chování, jako je bolest nebo nepatřičné požadavky okolí.
Sedativní účinek risperidonu je nutno u této populace důkladně monitorovat vzhledem k možnému vlivu na
schopnost učit se. Změna doby podávání risperidonu může u dětí a dospívajících zlepšit vliv na útlum
pozornosti.
Risperidon byl spojován se středními přírůstky tělesné hmotnosti a body mass indexu (BMI). U pacientů se
doporučuje před zahájením léčby změřit tělesnou hmotnost a dále ji pravidelně sledovat. Změny výšky v
dlouhodobých otevřených extensních studiích byly v rámci očekávaných norem příslušných věku.
Dlouhodobý vliv risperidonu na sexuální zrání a růst nebyl plně vyhodnocen.
Vzhledem k potenciálnímu vlivu hyperprolaktinemie na růst a sexuální zrání u dětí a dospívajících je nutno
uvážit pravidelné klinické posouzení endokrinologického stavu, včetně stanovení výšky, tělesné hmotnosti,
sexuální zralosti, monitorování menstruace a jiných účinků potenciálně spojených s prolaktinem.
Výsledky z malé post-marketingové observační studie ukázaly, že jedinci ve věkovém rozmezí 8−16 let,
kteří užívali risperidon, byli v průměru přibližně o 3,0 až 4,8 cm vyšší než ti, kteří užívali jinou atypickou
antipsychotickou léčbu. Tato studie nebyla dostatečná ke stanovení, zda měla expozice risperidonu nějaký
vliv na konečnou tělesnou výšku v dospělosti, nebo zda byl výsledek způsoben přímým účinkem risperidonu
na růst kostí, nebo účinkem základního onemocnění na růst kostí nebo důsledek efektivnější kontroly
základního onemocnění s následným vzestupem lineárního růstu.
Během léčby risperidonem je nutno provádět pravidelná vyšetření extrapyramidových symptomů a jiných
poruch hybnosti.
Specifická doporučení pro dávkování u dětí a dospívajících jsou uvedena v bodu 4.2.
Pomocná látka
Laktóza
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.