Rispen Užívání po expiraci, upozornění a varování

Starší pacienti s demencí

Zvýšení mortality u starších osob s demencí
V meta-analýze 17 kontrolovaných klinických studií atypických antipsychotik, včetně risperidonu,
byla u starších pacientů s demencí léčených atypickými antipsychotiky ve srovnání s placebem
zaznamenaná zvýšená mortalita. V klinických placebem kontrolovaných studiích s perorálním
risperidonem byla v této populaci incidence mortality 4,0 % u pacientů léčených risperidonem ve
srovnání s 3,1 % u skupiny léčené placebem. Poměr podílů pravděpodobnosti při 95% intervalu
spolehlivosti (odds ratio) byl 1,21 (0,7, 2,1). Průměrný věk pacientů, kteří zemřeli, byl 86 let (rozpětí
67–100). Údaje ze dvou velkých observačních studií ukázaly, že u starších osob s demencí léčených
klasickými antipsychotiky je nepatrně zvýšené riziko smrti ve srovnání s osobami, které léčeny nejsou.
Neexistují dostatečné údaje, aby bylo možno přesně určit zvýšení tohoto rizika; příčina tohoto rizika
není známa. Do jaké míry lze nálezy zvýšené úmrtnosti v observačních studiích spojit s antipsychotiky
oproti některým charakteristikám pacientů není jasné.

Současné užívání s furosemidem
V placebem kontrolovaných klinických studiích s risperidonem u starších pacientů s demencí byla
mortalita ve skupině s furosemidem a risperidonem vyšší (7,3 %; průměrný věk 89 let, rozpětí 75–97)
než při léčbě samotným risperidonem (3,1 %; průměrný věk 84 let, rozpětí 70–96) nebo samotným
furosemidem (4,1 %; průměrný věk 80 let, rozpětí 67–90). Zvýšení mortality u pacientů léčených
furosemidem spolu s risperidonem bylo pozorováno ve dvou ze čtyř klinických studií. Současné
užívání risperidonu s dalšími diuretiky (hlavně thiazidovými diuretiky užívanými v nízké dávce)
nebylo s podobnými nálezy spojeno.

Patofyziologický mechanismus k vysvětlení tohoto jevu není znám a žádná konzistentní příčina úmrtí
nebyla zjištěna. Přesto však je zapotřebí věnovat této kombinaci nebo současnému podávání dalších
vysoce účinných diuretik zvýšenou pozornost a před zahájením léčby touto kombinací posoudit riziko
a prospěch. Incidence mortality u pacientů užívajících jiná diuretika současně s risperidonem nebyla
zvýšena. Nezávisle na léčbě byla obecným rizikovým faktorem mortality dehydratace, a je proto
zapotřebí se jí u starších pacientů s demencí vyvarovat.

Cerebrovaskulární nežádoucí příhody (CVAE)
V randomizovaných placebem kontrolovaných studiích u pacientů s demencí léčených některými
atypickými antipsychotiky bylo pozorováno přibližně trojnásobně zvýšené riziko cerebrovaskulárních
nežádoucích příhod. Sdružená data vyplývající ze šesti placebem kontrolovaných studií s risperidonem


u převážně starších pacientů (> 65 let) s demencí ukazují, že cerebrovaskulární nežádoucí účinky
(závažné i nezávažné, kombinované) se vyskytly u 3,3 % (33/1 009) pacientů léčených risperidonem a
u 1,2 % (8/712) pacientů, kteří užívali placebo. Poměr podílů pravděpodobnosti Odds ratio při 95%
intervalu spolehlivosti činil 2,96 (1,34; 7,50). Mechanismus tohoto zvýšeného rizika není znám.
Zvýšené riziko nelze vyloučit ani pro jiná antipsychotika nebo další populace pacientů. U pacientů s
rizikovými faktory pro cerebrovaskulární příhodu je nutno Rispen používat s opatrností.
Riziko CVAE bylo významně zvýšeno u pacientů s demencí smíšeného nebo vaskulárního typu ve
srovnání s Alzheimerovou demencí. Proto pacienti s jinými typy demence než Alzheimerovou nemají
být léčeni risperidonem.

Lékař má posoudit rizika a přínosy použití risperidonu u starších pacientů s demencí a vzít v úvahu
rizikové faktory pro cerebrovaskulární příhodu u konkrétního pacienta. Pacient/osoba poskytující péči
mají být upozorněni, aby neprodleně hlásili známky a příznaky možných cerebrovaskulárních příhod,
jako je náhlá slabost nebo znecitlivění ve tváři, horních nebo dolních končetinách a obtíže s řečí nebo
poruchy vidění. V takovém případě mají být neprodleně posouzeny všechny léčebné možnosti, včetně
vysazení risperidonu.

Rispen je možno u přetrvávající agrese u pacientů s Alzheimerovou demencí použít pouze krátkodobě
jako náhrada nefarmakologických přístupů, které měly pouze omezenou nebo žádnou účinnost, a
existuje-li potenciální riziko sebepoškození nebo poškození ostatních.

Pacienty je nutno opakovaně kontrolovat a nutnost léčby opakovaně přehodnocovat.

Ortostatická hypotenze
Vzhledem k blokádě alfa-aktivity způsobené risperidonem může docházet k (ortostatické) hypotenzi,
zvláště během počáteční titrační fáze. V postmarketingovém období byla pozorována klinicky
významná hypotenze při současném podávání risperidonu a antihypertenziv. Risperidon má být
podáván s opatrností pacientům se známým kardiovaskulárním onemocněním (např. při srdečním
selhání, infarktu myokardu, poruchách vodivosti, dehydrataci, hypovolemii nebo cerebrovaskulárním
onemocnění); zde je zapotřebí dávky postupně titrovat dle doporučení (viz bod 4.2). Pokud se v
průběhu léčby vyskytne hypotenze, je zapotřebí snížit dávkování.

Leukopenie, neutropenie a agranulocytóza
U antipsychotik, včetně risperidonu, byly hlášeny případy leukopenie, neutropenie a agranulocytózy.
Agranulocytóza byla během postmarketingového sledování hlášena velmi vzácně (< 1/10 pacientů).

Pacienty s anamnézou klinicky významného nízkého počtu bílých krvinek nebo leukopenie/
neutropenie vyvolané léčivými přípravky je nutno během počátečních měsíců léčby monitorovat a
zvážit ukončení léčby risperidonem při prvních známkách klinicky významného poklesu počtu bílých
krvinek při nepřítomnosti jiných možných příčin.

U pacientů s klinicky významnou neutropenií je nutno důkladně monitorovat horečku nebo jiné
příznaky infekce, a pokud se takové příznaky objeví, okamžitě je léčit. U pacientů se závažnou
neutropenií (absolutní počet neutrofilů < 1 x 109/l) je nutno léčbu risperidonem ukončit a sledovat
počet bílých krvinek do návratu k normálu.

Tardivní dyskineze/Extrapyramidové příznaky (TD/EPS)
Léčba přípravky s antagonistickým účinkem na dopaminové receptory je spojena s rizikem rozvoje
tardivní dyskineze charakterizované rytmickými mimovolními pohyby, především svalů jazyka a/nebo
obličeje. Nástup extrapyramidových příznaků je rizikovým faktorem pro tardivní dyskinezi. Pokud se
objeví příznaky tardivní dyskineze, má být zváženo vysazení všech antipsychotik.



Opatrnost je zapotřebí u pacientů užívajících současně psychostimulancia (např. methylfenidát) a
risperidon, protože při úpravě dávkování jednoho nebo obou přípravků se mohou objevit
extrapyramidové příznaky. Doporučuje se postupné vysazení léčby stimulantem (viz bod 4.5).

Neuroleptický maligní syndrom (NMS)
Při léčbě antipsychotiky byl rovněž popsán neuroleptický maligní syndrom projevující se hypertermií,
svalovou rigiditou, vegetativní labilitou, poruchami vědomí a zvýšenými plazmatickými hladinami
kreatinfosfokinázy. K dalším příznakům může patřit myoglobinurie (rhabdomyolýza) a akutní
ledvinové selhání. Při výskytu uvedených příznaků je nutné vysadit všechna antipsychotika včetně
risperidonu.

Parkinsonova choroba a demence s Lewyho tělísky
Při předepisování antipsychotik, včetně risperidonu, pacientům trpícím Parkinsonovou chorobou nebo
demencí s Lewyho tělísky (DLB) mají lékaři posoudit poměr rizika a prospěchu.
Parkinsonova choroba se působením risperidonu může zhoršit. U obou skupin může být zvýšené riziko
neuroleptického maligního syndromu a zvýšená citlivost k antipsychotikům; tito pacienti byli
vyloučeni z klinických hodnocení. K projevům této zvýšené citlivosti může patřit zmatenost,
otupělost, posturální nestabilita s častými pády doprovázející extrapyramidové příznaky.

Hyperglykemie a diabetes mellitus
V průběhu léčby risperidonem byly ve velmi vzácných případech hlášeny hyperglykemie, diabetes
mellitus a zhoršení již existujícího diabetes. V některých případech byl hlášen předchozí přírůstek
tělesné hmotnosti, což mohlo být spouštěcím faktorem. Spojení s ketoacidózou bylo hlášeno velmi
vzácně a spojení s diabetickým komatem vzácně. Doporučuje se příslušné klinické monitorování v
souladu s užívanými doporučeními pro antipsychotika. U pacientů léčených jakýmkoli atypickým
antipsychotikem, včetně risperidonu, je nutno monitorovat příznaky hyperglykemie (jako jsou
polydipsie, polyurie, polyfagie a slabost) a pacienty s diabetes je nutno pravidelně monitorovat, zda
nedošlo ke zhoršení kontroly hladiny glukosy.

Přírůstek tělesné hmotnosti
Při užívání risperidonu byly hlášeny významné přírůstky tělesné hmotnosti. Tělesnou hmotnost je
nutno pravidelně kontrolovat.

Hyperprolaktinemie
Hyperprolaktinemie je častý nežádoucí účinek během léčby risperidonem. Je doporučeno stanovit
hladinu prolaktinu v plazmě u pacientů s prokázanými nežádoucími účinky spojených s prolaktinem
(např. gynekomastie, menstruační poruchy, anovulace, poruchy fertility, snížení libida, poruchy erekce
a galaktorea).
Studie na tkáňových kulturách ukazují, že buněčný růst v lidských nádorech prsu může být stimulován
prolaktinem. Ačkoli dosud nebyla v klinických a epidemiologických studiích prokázána přímá
souvislost s podáváním antipsychotik, u pacientů s příslušnou anamnézou je nutno postupovat opatrně.
U pacientů s existující hyperprolaktinemií a u pacientů s dokumentovanými tumory závislými na
prolaktinu je nutno risperidon používat s opatrností.

Prodloužení QT intervalu
Prodloužení QT intervalu bylo velmi vzácně hlášeno v postmarketingovém období. Jako u jiných
antipsychotik je nutno při předepisování risperidonu postupovat opatrně u pacientů se známým
kardiovaskulárním onemocněním, prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, při bradykardii
nebo poruchách elektrolytové rovnováhy (hypokalemie, hypomagnesemie), protože risperidon může
zvýšit riziko arytmogenního účinku, a při současném užívání přípravků, které prodlužují QT interval.

Křeče
Risperidon je nutno používat opatrně u pacientů s křečemi v anamnéze nebo u jiných stavů, které
potenciálně snižují práh pro vznik křečí.



Priapismus
Během léčby risperidonem se vzhledem k blokádě alfa-adrenergního účinku risperidonem může
objevit priapismus.

Regulace tělesné teploty
Antipsychotikům je přisuzována vlastnost narušovat schopnost těla redukovat tělesnou teplotu.
Pacientům, u kterých může dojít k okolnostem přispívajícím ke zvýšení tělesné teploty, např. k
intenzivnímu cvičení, vystavení extrémním teplotám, současné léčbě přípravky s anticholinergní
aktivitou nebo dehydrataci, je při předepisování risperidonu nutno věnovat příslušnou péči.

Antiemetický účinek
V předklinických studiích s risperidonem byl pozorován antiemetický účinek. Pokud se tento účinek
vyskytne u lidí, může maskovat příznaky a projevy předávkování některými léčivými přípravky nebo
stavy, jako je střevní neprůchodnost, Reyův syndrom a mozkový nádor.

Pacienti s poruchou funkce ledvin a jater
Pacienti s poruchou funkce ledvin mají oproti dospělým s normální funkcí ledvin sníženou schopnost
eliminovat účinnou antipsychotickou frakci. Pacienti s poruchou funkce jater vykazují zvýšené
plazmatické koncentrace volné frakce risperidonu (viz bod 4.2).

Žilní tromboembolismus
V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy žilního tromboembolismu (VTE).
Vzhledem k tomu, že u pacientů léčených antipsychotiky jsou často přítomny získané rizikové faktory
pro VTE, mají být před i během léčby risperidonem tyto rizikové faktory rozpoznány a následně mají
být uplatněna preventivní opatření.

Perioperační syndrom plovoucí duhovky
U pacientů léčených přípravky s alfa1a-adrenergním antagonistickým účinkem, včetně přípravku
Rispen (viz bod 4.8), byl během operací katarakty pozorován perioperační syndrom plovoucí duhovky
(Intaroperative floppy iris syndrome = IFIS).
IFIS může zvýšit riziko očních komplikací v průběhu a po operaci. Před operací má být oční chirurg
informován o užívání přípravků s alfa1a-adrenergním antagonistickým účinkem v současnosti anebo v
minulosti. Potenciální přínos ukončení léčby alfa1- blokátorem před operací katarakty nebyl stanoven a
musí být porovnán s rizikem ukončení léčby antipsychotiky.

Pediatrická populace
Před předepsáním risperidonu dítěti nebo dospívajícímu s poruchou chování je nutno pečlivě zhodnotit
fyzikální a sociální příčiny agresivního chování, jako je bolest nebo nepatřičné požadavky okolí.

Sedativní účinek risperidonu je nutno u této populace důkladně monitorovat vzhledem k možnému
vlivu na schopnost učit se. Změna doby podávání risperidonu může u dětí a dospívajících zlepšit vliv
na útlum pozornosti.

Risperidon byl spojován se středními přírůstky tělesné hmotnosti a body mass indexu (BMI).
Doporučuje se počáteční měření hmotnosti před zahájením léčby a její pravidelné sledování.
Změny výšky v dlouhodobé otevřené rozšířené studii byly v rámci očekávaných norem příslušných
danému věku. Dlouhodobý vliv risperidonu na sexuální zrání a růst nebyl plně vyhodnocen.
Vzhledem k potenciálnímu vlivu hyperprolaktinemie na růst a sexuální zrání u dětí a dospívajících je
nutno uvážit pravidelné klinické posouzení endokrinologického stavu, včetně stanovení výšky,
hmotnosti, sexuální zralosti, monitorování menstruace a jiných účinků potenciálně spojených s
prolaktinem.

Výsledky z malé postmarketingové observační studie ukázaly, že jedinci ve věkovém rozmezí 8–let, kteří užívali risperidon, byli v průměru přibližně o 3–4,8 cm vyšší než ti, kteří užívali jinou
atypickou antipsychotickou léčbu. Tato studie nebyla dostatečná ke stanovení, zda měla expozice


risperidonu nějaký vliv na konečnou tělesnou výšku v dospělosti, nebo zda byl výsledek způsoben
přímým účinkem risperidonu na růst kostí, nebo účinkem základního onemocnění na růst kostí nebo
důsledek efektivnější kontroly základního onemocnění s následným vzestupem lineárního růstu.

Během léčby risperidonem je nutno provádět pravidelná vyšetření extrapyramidových symptomů a
jiných poruch hybnosti.

Specifická doporučení pro dávkování u dětí a dospívajících jsou uvedena v bodě 4.2.

Pomocné látky
Potahované tablety obsahují laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek
užívat.