Rileptid Užívání po expiraci, upozornění a varování

Starší pacienti s demencí

Zvýšení mortality u starších osob s demencí

V meta-analýze 17 kontrolovaných klinických studií atypických antipsychotik včetně risperidonu u
starších pacientů s demencí léčených atypickými antipsychotiky byla ve srovnání s placebem zvýšena
mortalita. V klinických studiích kontrolovaných placebem s perorálním risperidonem byla v této
populaci incidence mortality 4,0 % u pacientů léčených risperidonem ve srovnání s 3,1 % u skupiny
léčené placebem. Poměr odds ratio (při 95% intervalu spolehlivosti) byl 1,21 (0,7, 2,1). Průměrný věk
(rozpětí) pacientů, kteří zemřeli, byl 86 let (rozpětí 67-100).

Data ze dvou velkých observačních studií ukázala, že starší pacienti s demencí léčení klasickými
antipsychotiky mají mírně zvýšené riziko úmrtí ve srovnání s těmi, kteří antipsychotika neužívají.
Z dostupných dat však nelze spolehlivě odhadnout přesnou míru rizika a i jeho příčina zůstává
neznámá. Není jasné, v jakém rozsahu lze nálezy zvýšené mortality z observačních studií přičíst
antipsychotikům v porovnání s některými vlastnostmi pacientů.

Současné užívání furosemidu

V placebem kontrolovaných klinických studiích s risperidonem u starších osob s demencí byla
mortalita ve skupině s furosemidem a risperidonem vyšší (7,3 %; průměrný věk 89 let, rozpětí 75-97)
než při léčbě risperidonem (3,1 %; průměrný věk 84 let, rozpětí 70-96) nebo samotným furosemidem
(4,1 %; průměrný věk 80 let, rozpětí 67-90). Zvýšená mortalita pacientů léčených furosemidem spolu
s risperidonem byla shledána u dvou ze čtyř klinických studií. Současné užívání risperidonu s dalšími
diuretiky (hlavně thiazidovými diuretiky užívanými v nízké dávce) nebylo s podobnými nálezy
spojeno.
Patofyziologický mechanismus k vysvětlení tohoto jevu není znám a žádná konzistentní příčina úmrtí
nebyla zjištěna. Přesto však je zapotřebí věnovat této kombinaci nebo současnému podávání dalších
vysoce účinných diuretik zvýšenou pozornost a před zahájením léčby touto kombinací posoudit riziko
a prospěch. Incidence mortality u pacientů užívajících současně s risperidonem jiná diuretika nebyla
zvýšena. Nezávisle na léčbě byla obecným rizikovým faktorem mortality dehydratace, a je proto
zapotřebí ji u starších osob s demencí zamezit.


Strana 5 (celkem 22)
Cerebrovaskulární nežádoucí příhody (CVAE)

V randomizovaných placebem kontrolovaných studiích u pacientů s demencí léčených některými
atypickými antipsychotiky bylo pozorováno přibližně trojnásobně zvýšené riziko cerebrovaskulárních
nežádoucích příhod. Data vyplývající ze šesti placebem kontrolovaných studií u převážně starších
pacientů (>65 let) s demencí ukazují, že cerebrovaskulární nežádoucí účinky (závažné i nezávažné,
kombinované) se vyskytly u 3,3 % (33/1009) pacientů léčených risperidonem a u 1,2 % (8/712)
pacientů, kteří užívali placebo. Poměr odds ratio činil (při 95% intervalu spolehlivosti) 2,96 (1,34,
7,50). Mechanismus tohoto zvýšeného rizika není znám. Zvýšené riziko nelze vyloučit ani pro jiná
antipsychotika nebo další populace pacientů.
U pacientů s rizikovými faktory pro cerebrovaskulární příhodu je nutno Rileptid používat s opatrností.

Riziko CVAE bylo významně zvýšeno u pacientů s demencí smíšeného nebo vaskulárního typu ve
srovnání s Alzheimerovou demencí. Proto by pacienti s jinými typy demence, než Alzheimerovou
neměli být léčeni risperidonem.

Lékař by měl posoudit rizika a přínosy použití přípravku Rileptid u starších pacientů s demencí a vzít
v úvahu rizikové faktory pro cerebrovaskulární příhodu u konkrétního pacienta. Pacient nebo osoba
poskytující péči by měli být upozorněni, aby neprodleně hlásili známky a příznaky možných
cerebrovaskulárních příhod jako je náhlá slabost nebo znecitlivění ve tváři, horních nebo dolních
končetinách a obtíže s řečí nebo poruchy vidění. V takovém případě by měly být neprodleně
posouzeny všechny léčebné možnosti, včetně vysazení risperidonu.

Rileptid je možno u přetrvávající agrese u pacientů se středně těžkou až těžkou Alzheimerovou
demencí použít pouze krátkodobě jako náhradu nefarmakologických přístupů, které měly pouze
omezenou nebo žádnou účinnost a existuje-li potenciální riziko sebepoškození nebo poškození
ostatních.

Pacienty je nutno opakovaně kontrolovat a nutnost léčby opakovaně přehodnocovat.

Ortostatická hypotenze

Vzhledem k blokádě alfa-aktivity způsobené risperidonem může docházet k (ortostatické) hypotenzi,
zvláště během počáteční titrační fáze. V post-marketingu byla pozorována významná hypotenze při
současném podávání risperidonu a antihypertenziv. Rileptid by měl být podáván s opatrností
pacientům se známým kardiovaskulárním onemocněním (např. při srdečním selhání, infarktu
myokardu, poruchách vodivosti, dehydrataci, hypovolémii nebo cerebrovaskulárním onemocnění); zde
je zapotřebí dávky postupně titrovat dle doporučení (viz bod 4.2). Pokud se v průběhu léčby vyskytne
hypotenze, je zapotřebí snížit dávkování.

Leukopenie, neutropenie a agranulocytóza

V souvislosti s užíváním antipsychotik včetně risperidonu se vyskytly případy leukopenie, neutropenie
a agranulocytózy. Během postmarketingového sledování byla agranulocytóza hlášena velmi vzácně
(<1/10 000 pacientů).
Pacienti s klinicky významným nízkým počtem bílých krvinek (WBC) nebo léky vyvolanou
leukopenií/neutropenií v anamnéze by měli být v průběhu několika prvních měsíců léčby sledováni a
při prvním náznaku klinicky významného poklesu WBC je při absenci jiných příčinných faktorů třeba
zvážit vysazení risperidonu.
U pacientů s klinicky signifikantní neutropenií by měla být pečlivě sledována horečka nebo jiné
příznaky nebo známky infekce, a pokud se tyto příznaky objeví, mají být neprodleně léčeny.
U pacientů s těžkou neutropenií (absolutní počet neutrofilů <1x109/l) má být přerušena léčba
risperidonem a sledován WBC dokud se buňky neobnoví.

Tardivní dyskineze/Extrapyramidové příznaky (TD/EPS)


Strana 6 (celkem 22)
Léčba přípravky s antagonistickým účinkem na dopaminové receptory je spojena s rizikem rozvoje
tardivní dyskineze charakterizované rytmickými mimovolními pohyby, především svalů jazyka a/nebo
obličeje.
Nástup extrapyramidových příznaků je rizikovým faktorem pro tardivní dyskinezi. Pokud se objeví
příznaky tardivní dyskineze, mělo by být zváženo vysazení všech antipsychotik.

Opatrnost je nutná u pacientů, kteří současně užívají psychostimulanty (např. methylfenidát) a
risperidon, protože extrapyramidové příznaky by se mohly objevit při úpravě dávky jednoho nebo
obou přípravků. Doporučuje se postupné vysazení léčby stimulantem (viz bod 4.5).

Neuroleptický maligní syndrom (NMS)

Při léčbě antipsychotiky byl rovněž popsán neuroleptický maligní syndrom projevující se hypertermií,
svalovou rigiditou, vegetativní labilitou, poruchami vědomí a zvýšenými plazmatickými hladinami
kreatinfosfokinázy. K dalším příznakům může patřit myoglobinurie (rhabdomyolýza) a akutní
ledvinové selhání. Při výskytu uvedených příznaků je nutné vysadit všechna antipsychotika včetně
přípravku Rileptid.

Parkinsonova choroba a demence s Lewyho tělísky

Při předepisování antipsychotik včetně risperidonu pacientům trpícím Parkinsonovou chorobou nebo
demencí s Lewyho tělísky (DLB) by měli lékaři posoudit poměr rizika a prospěchu. Parkinsonova
choroba se s risperidonem může zhoršit. U obou skupin může být zvýšené riziko neuroleptického
maligního syndromu a zvýšená citlivost k antipsychotikům; tito pacienti byli vyloučeni z klinických
hodnocení. K projevům této zvýšené citlivosti může patřit zmatenost, otupělost, posturální nestabilita
s častými pády doprovázející extrapyramidové příznaky.

Hyperglykémie a diabetes mellitus

V průběhu léčby risperidonem byly hlášeny hyperglykémie, diabetes mellitus a zhoršení již
existujícího diabetu. V některých případech byl hlášen předchozí přírůstek tělesné hmotnosti, což
mohlo být predispozičním faktorem. Spojení s ketoacidózou bylo hlášeno velmi vzácně a spojení
s diabetickým kómatem vzácně. Doporučuje se příslušné klinické monitorování v souladu s užívanými
doporučeními pro antipsychotika. U pacientů léčených jakýmkoli atypickým antipsychotikem, včetně
risperidonu, je nutno monitorovat příznaky hyperglykémie (jako jsou polydipsie, polyurie, polyfagie a
slabost) a pacienty s diabetem je nutno pravidelně monitorovat na zhoršení kontroly glukosy.

Přírůstek tělesné hmotnosti

Při užívání risperidonu byly hlášeny významné přírůstky tělesné hmotnosti. Tělesnou hmotnost je nutno
pravidelně kontrolovat.

Hyperprolaktinémie

Hyperprolaktinémie je častý nežádoucí účinek během léčby risperidonem. Je doporučeno stanovit
hladinu prolaktinu v plazmě u pacientů s prokázanými nežádoucími účinky spojených s prolaktinem
(např. gynekomastie, menstruační poruchy, anovulace, poruchy fertility, snížení libida, poruchy erekce
a galaktorea).

Studie na tkáňových kulturách ukazují, že buněčný růst v lidských nádorech prsu může být stimulován
prolaktinem. Ačkoli dosud nebyla v klinických a epidemiologických studiích prokázána přímá
souvislost s podáváním antipsychotik, u pacientů s příslušnou anamnézou je nutno postupovat opatrně.
U pacientů s existující hyperprolaktinémií a u pacientů s dokumentovanými tumory závislými na
prolaktinu je nutno Rileptid používat s opatrností.

Prodloužení QT


Strana 7 (celkem 22)
Prodloužení QT intervalu bylo v post-marketingu hlášeno velmi vzácně. Jako u jiných antipsychotik je
nutno při předepisování risperidonu postupovat opatrně u pacientů se známým kardiovaskulárním
onemocněním, prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, při bradykardii nebo poruchách
elektrolytové rovnováhy (hypokalémie, hypomagnesémie), protože risperidon může zvýšit riziko
arytmogenního účinku, a také při současném užívání přípravků, které prodlužují QT interval.

Křeče

Rileptid je nutno používat opatrně u pacientů s křečemi v anamnéze nebo u jiných stavů, které
potenciálně snižují křečový práh.

Priapismus

Během léčby přípravkem Rileptid se může objevit priapismus vzhledem k blokádě alfa-adrenergního
účinku risperidonu.

Regulace tělesné teploty

Antipsychotikům je přisuzována vlastnost rušit schopnost těla snižovat tělesnou teplotu. Pacientům, u
kterých dojde k okolnostem přispívajícím ke zvýšení tělesné teploty, např. intenzivnímu cvičení,
vystavení extrémním teplotám, současné léčbě přípravky s anticholinergní aktivitou nebo dehydrataci,
je při předepisováni přípravku Rileptid nutno věnovat příslušnou péči.

Antiemetický účinek

V preklinických studiích s risperidonem byl pozorován antiemetický účinek. Pokud se tento účinek
vyskytne u lidí, může maskovat příznaky a projevy předávkování některými léčivými přípravky, nebo
stavy jako je střevní neprůchodnost, Reyův syndrom a mozkový nádor.

Porucha funkce ledvin a jater

Pacienti s poruchou funkce ledvin mají nižší schopnost eliminovat účinnou antipsychotickou složku
než dospělí s normální funkcí ledvin. Pacienti s poruchou funkce jater vykazují zvýšené plazmatické
koncentrace volné frakce risperidonu (viz bod 4.2).

Žilní tromboembolismus

V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy žilního tromboembolismu (VTE).
Vzhledem k tomu, že u pacientů léčených antipsychotiky jsou často přítomny získané rizikové faktory
pro VTE, měly by být před i během léčby přípravkem Rileptid tyto rizikové faktory rozpoznány a
následně by měla být uplatněna preventivní opatření.

Peroperační syndrom plovoucí duhovky

U pacientů léčených léky s alfa1a-adrenergním antagonistickým účinkem, včetně risperidonu (viz bod
4.8), byl při operaci šedého zákalu pozorován peroperační syndrom plovoucí duhovky (Intraoperative
Floppy Iris Syndrome - IFIS).
IFIS může zvýšit riziko očních komplikací v průběhu operace i po operaci. Před chirurgickým
zákrokem by mělo být očnímu chirurgovi oznámeno současné i minulé užívání léků s alfa1a-
adrenergním antagonistickým účinkem. Potenciální přínos zastavení léčby alfa1 blokátory před operací
katarakty nebyl stanoven a musí být zvážen proti riziku zastavení antipsychotické léčby.

Pediatrická populace

Před předepsáním risperidonu dítěti nebo dospívajícímu s poruchou chování je nutno pečlivě zhodnotit
fyzikální a sociální příčiny agresivního chování jako je bolest nebo nepatřičné požadavky okolí.


Strana 8 (celkem 22)
Sedativní účinek risperidonu je nutno u této populace důkladně monitorovat vzhledem k možnému
vlivu na schopnost učit se. Změna doby podávání risperidonu může u dětí a dospívajících zlepšit vliv
na útlum pozornosti.

Risperidon byl spojován se středními přírůstky na tělesné hmotnosti a body mass indexu (BMI).
Doporučuje se zaznamenání výchozí váhy před zahájením léčby a její pravidelné sledování. Změny
výšky v dlouhodobé otevřené extenzní studii byly v rámci očekávaných věku příslušných norem.
Dlouhodobý vliv risperidonu na sexuální zrání a růst nebyl plně vyhodnocen.

Vzhledem k potenciálnímu vlivu hyperprolaktinémie na růst a sexuální zrání u dětí a dospívajících je
nutno uvážit pravidelné klinické posouzení endokrinologického stavu, včetně stanovení výšky,
hmotnosti, sexuální zralosti, monitorování menstruace a jiných účinků potenciálně spojených
s prolaktinem.

Výsledky z malé postmarketingové observační studie ukázaly, že jedinci ve věkovém rozmezí
8−16 let, kteří užívali risperidon, byli v průměru přibližně o 3,0 až 4,8 cm vyšší než ti, kteří užívali
jinou atypickou antipsychotickou léčbu. Tato studie nebyla dostatečná ke stanovení, zda měla
expozice risperidonu nějaký vliv na konečnou tělesnou výšku v dospělosti, nebo zda byl výsledek
způsoben přímým účinkem risperidonu na růst kostí, nebo účinkem základního onemocnění na růst
kostí nebo důsledek efektivnější kontroly základního onemocnění s následným vzestupem lineárního
růstu.

Během léčby risperidonem je nutno provádět pravidelná vyšetření extrapyramidových symptomů a
jiných poruch hybnosti.

Specifická doporučení pro dávkování u dětí a dospívajících jsou uvedena v bodu 4.2.

Pomocné látky
Rileptid obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, s úplným
nedostatkem laktázy nebo s malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.