Remodulin Dávkování a způsob podání

REMODULIN se podává kontinuální podkožní nebo intravenózní infuzí. Kvůli rizikům spojeným
s chronickým zavedením centrálních žilních katétrů, včetně závažných infekcí krevního řečiště, se
upřednostňuje jako cesta podání subkutánní infuze (neředěná) a kontinuální intravenózní infuze by měla
být vyhrazena pro pacienty stabilizované subkutánní infuzí treprostinilu, pro ty, kteří subkutánní cestu
nesnáší, a dále pro ty, u nichž lze tato rizika považovat za přijatelná.
Léčbu mohou zahájit a kontrolovat pouze lékaři se zkušenostmi s léčbou plicní hypertenze.
Dospělí:
Zahájení léčby u pacientů poprvé léčených prostacyklinem:
Léčbu je třeba zahájit pod přísným lékařským dohledem v lékařském zařízení schopném poskytovat
intenzívní péči.
Doporučená počáteční rychlost infuze je 1,25 ng/kg/min. Pokud pacient tuto počáteční dávku špatně snáší,
je třeba rychlost infuze snížit na 0,625 ng/kg/min.

Úpravy dávkování:
Rychlost infuze je třeba zvyšovat pod lékařským dohledem o 1,25 ng/kg/min. týdně po dobu prvních čtyř
týdnů léčby a potom o 2,5 ng/kg/min. týdně.
Dávku je třeba upravit na individuální bázi a pod lékařským dohledem, aby se dosáhlo udržovací dávky,
při které se příznaky zlepšují a kterou pacient snáší.
Účinnost v průběhu 12týdenních sledování se zachovala jen tehdy, byla-li dávka zvyšována průměrně 4x měsíčně. Cílem dlouhodobé úpravy dávkování je stanovení takové dávky, při které se příznaky PAH
zlepší a zároveň se minimalizují nadměrné farmakologické účinky přípravku REMODULIN.
Nežádoucí účinky, jako je zrudnutí, bolest hlavy, hypotenze, nauzea, zvracení a průjem, obecně závisejí
na podávané dávce treprostinilu. Při pokračující léčbě mohou vymizet, ale v případě, že přetrvávají nebo
jsou pro pacienta nesnesitelné, lze rychlost infuze snížit, aby se omezila jejich intenzita.
V průběhu pozdních fází klinických studií činily dosažené střední dávky po 12 měsících 26/ng/kg/min., po
24 měsících činily 36 ng/kg/min. a po 48 měsících činily 42 ng/kg/min.
U pacientů s obezitou (vážících o ≥ 30 % víc než je ideální tělesná hmotnost) by měla počáteční dávka a
její následné zvyšování vycházet z ideální tělesné hmotnosti.
Náhlé vysazení či prudké význačné snížení dávky přípravku Remodulin může způsobit opětovné
probuzení pulmonální arteriální hypertenze. Proto se doporučuje vyhnout se přerušení terapie přípravkem
Remodulin a infuzi znovu zahájit co nejdříve po náhlém snížení či přerušení dávky způsobeném nehodou.
Optimální strategii opakovaného zahájení infuze přípravkem Remodulin musí stanovit kvalifikovaný
zdravotnický personál případ od případu. Ve většině případů, po přerušení na několik hodin, lze
opakované zahájení infuze přípravku Remodulin provést při stejné rychlosti dávkování; přerušení na delší
období však mohou vyžadovat opakovanou titraci dávky přípravku Remodulin.
Starší pacienti:
Klinické studie přípravku REMODULIN nezahrnovaly dostatečný počet pacientů starších 65 let, aby bylo
možné určit, zda reagují jinak než mladší pacienti. Při populační farmakokinetické (PK) analýze se
plazmatická clearance treprostinilu snížila o 20 %. Obecně platí, že volba dávky pro staršího pacienta by
měla být obezřetná a měla by odrážet častější výskyt snížené funkce jater, ledvin a srdce, případně
současnou chorobu nebo léčbu jiným lékem.
Děti a mladiství:
U pacientů mladších 18 let existuje jen málo údajů. Dostupné klinické studie nezjistily, zda se účinnost a
bezpečnost doporučovaného dávkování pro dospělé vztahuje i na děti a mladistvé.
U rizikových populací
Porucha funkce jater
U mírného až středního snížení jaterní funkce odpovídajícího třídám A a B podle Child-Pugha vzrůstají
plazmatické hladiny treprostinilu (plocha pod křivkou závislosti koncentrace v plazmě na času; AUC) o
260% a o 510%. U osob s mírným až středním snížením jaterní funkce byla plazmatická clearance
treprostinilu snížena až o 80%. Pokud jsou tedy léčeni pacienti se zhoršenou jaterní funkcí, je třeba
opatrnosti, poněvadž u nich existuje riziko zvýšeného působení treptostinilu na organismus, které může
snížit jeho snášenlivost a mít za následek zvýšený výskyt nežádoucích účinků závislých na výši dávky.
Počáteční dávka přípravku REMODULIN by se měla snížit na 0,625 ng/kg/min. a postupné zvyšování
dávky by se mělo provádět pečlivě.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutné upravovat dávku. Treprostinil nelze odstranit dialýzou
[viz bod Farmakokinetické vlastnosti (5.2)].


Metoda přechodu na léčbu nitrožilním epoprostenolem
Pokud je nutný přechod na nitrožilní epoprostenol, je třeba fázi přechodu provádět pod přísným lékařským
dohledem. Jako vodítko může být užitečné následující navrhované schéma přechodu léčby. Infuze
treprostinilu je třeba nejprve pomalu snižovat o 2,5 ng/kg/min. Nejméně 1 hodinu po nové dávce
treprostinilu lze zahájit léčbu epoprostenolem v maximální dávce 2 ng/kg/min. Dávku treprostinilu je pak
třeba snižovat v intervalech trvajících nejméně 2 hodiny, a současně se postupně zvyšuje dávka
epoprostenolu při zachování počáteční dávky po dobu nejméně jedné hodiny.
Způsoby podání:
Podání kontinuální subkutánní infuzí
REMODULIN se podává kontinuální podkožní infuzí pomocí podkožního katétru s použitím ambulantní
infuzní pumpy.
Aby nedošlo k eventuelnímu přerušení přísunu léku, je třeba, aby měl pacient připravenou náhradní
infuzní pumpu a podkožní infuzní soupravu, pro případ, že by u používané pumpy nebo soupravy došlo
k závadě.
Ambulantní infuzní pumpa použitá pro podávání neředěného přípravku REMODULIN subkutánně musí
být:
1) malá a lehká,
2) schopná upravovat rychlost infuze cca o 0,002 ml/hod.,
3) vybavená zařízením signalizujícím přerušení dodávky léku, vybitou baterii a poplach při chybě
v programu a selhání motoru,
4) přesná v rozmezí +/- 6 % naprogramované rychlosti podávání,
5) poháněná přetlakem (nepřetržitým nebo pulzačním).
Nádržka musí být z PVC, polypropylenu nebo skla.
Pacienti musí být řádně proškoleni v používání a programování pumpy a v připojení a údržbě infuzní
soupravy.
Proplachování infuzní hadičky, která je připojená k pacientovi, může vést k náhodnému předávkování.
Rychlosti infuze  (v ml/hod.) se vypočtou podle následujícího vzorce:
 (ml/hod.) = D (ng/kg/min.) x W (kg) x [0.00006/koncentrace REMODULINu (mg/ml)]
D = předepsaná dávka vyjádřená v ng/kg/min.
W = tělesná hmotnost pacienta vyjádřená v kg
REMODULIN je dodáván v koncentracích 1; 2,5; 5 a 10 mg/ml.

Pro podkožní infuzi je REMODULIN dodáván bez dalšího naředění při vypočtené rychlosti podkožní
infuze (ml/h) na základě dávky (ng/kg/min), hmotnosti pacienta (kg) a síly injekční lahvičky (mg/ml)
použitého přípravku REMODULIN. Jedna nádržka (injekční stříkačka) neředěného přípravku
REMODULIN může být podávána až po dobu 72 hodin při 37 °C. Rychlost podkožní infuze se vypočítá
pomocí následujícího vzorce:

Dávka Hmotnost

Rychlost podkožní infuze = (ng/kg/min) X (kg) X 0,00006*
(ml/h) Síla přípravku REMODULIN v injekční lahvičce
(mg/ml)
* Konverzní faktor 0,00006 = 60 min/hodina x 0,000001 mg/ng
Příklady výpočtů podkožní infuze jsou následující:

Příklad 1:
U osoby o hmotnosti 60 kg při doporučené výchozí dávce 1,25 ng/kg/min při použití síly injekční lahvičky
přípravku REMODULIN 1 mg/ml by se infuzní rychlost vypočítala následovně:

Rychlost podkožní
infuze

=
1,ng/kg/min

X

60 kg

X

0,
=

0,(ml/h) 1 (mg/ml) (ml/h)
Příklad 2:
U osoby o hmotnosti 65 kg při doporučené výchozí dávce 40 ng/kg/min při použití síly injekční lahvičky
přípravku REMODULIN 5 mg/ml by se infúzní rychlost vypočítala následovně:

Rychlost podkožní
infuze

=
ng/kg/min

X

65 kg

X

0,
=

0,(ml/h) 5 (mg/ml) (ml/h)

Tab. 1 uvádí rychlosti pro podkožní infuzi přípravku REMODULIN 1 mg/ml u pacientů s různou
tělesnou hmotností, odpovídající dávkám až do 42,5 ng/kg/min.

Tab. Nastavení rychlosti infuze podkožní pumpy (v ml/hod.) pro REMODULIN
při koncentraci treprostinilu 1 mg/ml

Hmotnost pacienta (v kg)
Dávka
(ng/kg/min.) 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 1,25 0,002 0,002 0,003 0,003 0,003 0,004 0,004 0,005 0,005 0,005 0,006 0,006 0,006 0,007 0,007 0,2,5 0,004 0,005 0,005 0,006 0,007 0,008 0,008 0,009 0,010 0,011 0,011 0,012 0,013 0,014 0,014 0,3,75 0,006 0,007 0,008 0,009 0,010 0,011 0,012 0,014 0,015 0,016 0,017 0,018 0,019 0,020 0,021 0,5 0,008 0,009 0,011 0,012 0,014 0,015 0,017 0,018 0,020 0,021 0,023 0,024 0,026 0,027 0,029 0,6,25 0,009 0,011 0,013 0,015 0,017 0,019 0,021 0,023 0,024 0,026 0,028 0,030 0,032 0,034 0,036 0,7,5 0,011 0,014 0,016 0,018 0,020 0,023 0,025 0,027 0,029 0,032 0,034 0,036 0,038 0,041 0,043 0,8,75 0,013 0,016 0,018 0,021 0,024 0,026 0,029 0,032 0,034 0,037 0,039 0,042 0,045 0,047 0,050 0,10 0,015 0,018 0,021 0,024 0,027 0,030 0,033 0,036 0,039 0,042 0,045 0,048 0,051 0,054 0,057 0,11,25 0,017 0,020 0,024 0,027 0,030 0,034 0,037 0,041 0,044 0,047 0,051 0,054 0,057 0,061 0,064 0,12,5 0,019 0,023 0,026 0,030 0,034 0,038 0,041 0,045 0,049 0,053 0,056 0,060 0,064 0,068 0,071 0,13,75 0,021 0,025 0,029 0,033 0,037 0,041 0,045 0,050 0,054 0,058 0,062 0,066 0,070 0,074 0,078 0,15 0,023 0,027 0,032 0,036 0,041 0,045 0,050 0,054 0,059 0,063 0,068 0,072 0,077 0,081 0,086 0,16,25 0,024 0,029 0,034 0,039 0,044 0,049 0,054 0,059 0,063 0,068 0,073 0,078 0,083 0,088 0,093 0,17,5 0,026 0,032 0,037 0,042 0,047 0,053 0,058 0,063 0,068 0,074 0,079 0,084 0,089 0,095 0,100 0,18,75 0,028 0,034 0,039 0,045 0,051 0,056 0,062 0,068 0,073 0,079 0,084 0,090 0,096 0,101 0,107 0,20 0,030 0,036 0,042 0,048 0,054 0,060 0,066 0,072 0,078 0,084 0,090 0,096 0,102 0,108 0,114 0,21,25 0,032 0,038 0,045 0,051 0,057 0,064 0,070 0,077 0,083 0,089 0,096 0,102 0,108 0,115 0,121 0,22,5 0,034 0,041 0,047 0,054 0,061 0,068 0,074 0,081 0,088 0,095 0,101 0,108 0,115 0,122 0,128 0,23,75 0,036 0,043 0,050 0,057 0,064 0,071 0,078 0,086 0,093 0,100 0,107 0,114 0,121 0,128 0,135 0,
25 0,038 0,045 0,053 0,060 0,068 0,075 0,083 0,090 0,098 0,105 0,113 0,120 0,128 0,135 0,143 0,27,5 0,041 0,050 0,058 0,066 0,074 0,083 0,091 0,099 0,107 0,116 0,124 0,132 0,140 0,149 0,157 0,30 0,045 0,054 0,063 0,072 0,081 0,090 0,099 0,108 0,117 0,126 0,135 0,144 0,153 0,162 0,171 0,32,5 0,049 0,059 0,068 0,078 0,088 0,098 0,107 0,117 0,127 0,137 0,146 0,156 0,166 0,176 0,185 0,35 0,053 0,063 0,074 0,084 0,095 0,105 0,116 0,126 0,137 0,147 0,158 0,168 0,179 0,189 0,200 0,37,5 0,056 0,068 0,079 0,090 0,101 0,113 0,124 0,135 0,147 0,158 0,169 0,180 0,191 0,203 0,214 0,40 0,060 0,072 0,084 0,096 0,108 0,120 0,132 0,144 0,156 0,168 0,180 0,192 0,204 0,216 0,228 0,42,5 0,064 0,077 0,089 0,102 0,115 0,128 0,140 0,153 0,166 0,179 0,191 0,204 0,217 0,230 0,242 0,

Stínovaná políčka označují nejvyšší rychlosti infuze prováděné jednou injekční stříkačkou
vyměňovanou po třech dnech

Podání kontinuální intravenózní infuzí pomocí externí ambulantní pumpy
Přípravek Remodulin se podává kontinuální intravenózní infuzí pomocí centrálního žilního katétru
s použitím externí ambulantní infuzní pumpy. Lze jej rovněž podávat dočasně periferní žilní kanylou,
nejlépe umístěnou do velké žíly. Použití periferní infuze na více než několik hodin může být spojeno se
zvýšenými rizikem tromboflebitidy (viz bod 4.8).
Aby nedošlo k eventuelním přerušením přísunu léku, je třeba, aby měl pacient připravenou náhradní
infuzní pumpu a infuzní soupravu pro případ, že by u zařízení sloužícímu k podání léčiva došlo k závadě.
Z obecného pohledu musí být externí ambulantní infuzní pumpa použitá pro podávání ředěného přípravku
Remodulin intravenózně:
1) malá a lehká,
2) schopná upravovat rychlost infuze cca o 0,05 ml/hod. Typické průtoky by se pohybovaly od 0,4 ml do
ml za hodinu,
3) vybavená zařízením signalizujícím přerušení/zastavení dodávky léku, vybitou baterii a poplach při
chybě v programu a selhání motoru,
4) přesná v rozmezí +/- 6 % hodinové dávky nebo lepší,
5) poháněná přetlakem. Nádržka by měla být vyrobena z polyvinylchloridu, polypropylénu nebo skla.

Přípravek Remodulin je zapotřebí naředit buď sterilní vodou na injekci nebo 0,9% (hmotnostní %)
roztokem chloridu sodného na injekci a podává se intravenózně kontinuální infuzí přes chirurgicky
zavedený voperovaný centrální žilní katétr nebo dočasně přes kanylu zavedenou do periferní žíly pomocí
infuzní pumpy konstruované pro intravenózní podání léků.

Při použití vhodné externí ambulantní infuzní pumpy a nádržky je nejprve zapotřebí vybrat předem
určenou rychlost intravenózní infuze, která umožní dosáhnout žádané infuzní doby. Maximální doba
trvání pro používání ředěného přípravku Remodulin by neměla překročit 24 hodin (viz bod 6.3).

Typické nádržky systému intravenózní infuze mají objemy 20, 50 nebo 100 ml. Po stanovení požadované
rychlosti intravenózní infuze (ml/h) a dávky pacienta (ng/kg/min) a hmotnosti lze vypočítat koncentraci
naředěného intravenózního přípravku remodulin s použitím následujícího vzorce:
Krok
Koncentrace ředěného přípravku Remodulin
=
Dávka
(ng/kg/min)

X
Hmotnost
(kg)

X

0,00006*
(mg/ml) Rychlost intravenózní infuze
(ml/h)


Množství potřebného přípravku Remodulin k přípravě koncentrace ředěného intravenózního přípravku
Remodulin pro danou velikost nádržky lze poté vypočítat pomocí následujícího vzorce:
Krok

Množství
přípravku
Remodulin
(ml)
=
Koncentrace
ředěného přípravku
Remodulin
(mg/ml)
x
Celkový objem roztoku
ředěného roztoku Remodulin v
nádržce
(ml) Síla přípravku Remodulin
v injekční lahvičce
(mg/ml)

Vypočítané množství přípravku Remodulin se poté přidá do nádržky s dostatečným objemem ředidla
(sterilní vody na injekci nebo 0,9% roztok chloridu sodného na injekci) pro dosažení požadovaného
celkového objemu v nádržce.

Příklady výpočtů pro intravenózní infuzi jsou následující:

Příklad 3:
Koncentrace roztoku ředěného intravenózního přípravku Remodulin pro osobu o hmotnosti 60 kg v dávce
ng/kg/min při předem stanovené rychlosti intravenózní infuze 1 ml/h a nádržce 50 ml by se vypočítala
následovně:
Krok

Koncentrace
ředěného
intravenózního
přípravku
Remodulin
(mg/ml)
=
ng/kg/min x 60 kg x 0,= 0,018 mg/ml
(18 000 ng/ml)
ml/h

Množství přípravku Remodulin (použití injekční lahvičky se silou 1 mg/ml) potřebné pro celkovou
koncentraci ředěného přípravku Remodulin 0,018 mg/ml a celkový objem 50 ml se vypočítá následovně:
Krok
Množství přípravku
Remodulin
(ml)
=
0,018 mg/ml
mg/ml
x 50 ml = 0,9 ml


Koncentrace ředěného intravenózního přípravku Remodulin pro osobu uvedenou v příkladu 3 by se tak
připravila přidáním 0,9 ml 1 mg/ml přípravku Remodulin do vhodné nádržky společně s dostatečným
objemem diluentu pro dosažení celkového objemu 50 ml v nádržce. Průtok pumpy pro tento příklad bude
nastaven na 1 ml/h.

Příklad 4:
Koncentrace roztoku ředěného intravenózního přípravku Remodulin pro osobu o hmotnosti 75 kg v dávce
30 ng/kg/min při předem stanovené rychlosti intravenózní infuze 2 ml/h a nádržce 100 ml by se vypočítala
následovně:
Krok
Koncentrace
ředěného
intravenózního
přípravku
Remodulin
(mg/ml)
=
30 ng/kg/min x 75 kg x 0,= 0,0675 mg/ml
(67 500 ng/ml)
ml/h

Množství přípravku Remodulin (při použití injekční lahvičky o síle 2,5 mg) potřebného k dosažení
celkové koncentrace ředěného přípravku Remodulin 0,0675 mg/ml a celkového objemu 100 ml se
vypočítá následovně:
Krok
Množství přípravku
Remodulin
(ml)
= 0,0675 mg/ml x 100 ml = 2,7 ml
2,5 mg/ml

Koncentrace ředěného intravenózního přípravku Remodulin pro osobu uvedenou v příkladu 4 by se tak
připravila přidáním 2,7 ml 2,5 mg/ml přípravku Remodulin do vhodné nádržky společně s vhodným
objemem diluentu pro dosažení celkového objemu 100 ml v nádržce. Průtok pumpy by v tomto případě
byl nastaven na 2 ml/h.

Tabulka 2 slouží jako vodítko pro přípravek Remodulin 1 mg/ml, pokud jde o objem (ml) přípravku
Remodulin, který se má ředit do nádržek 20 ml, 50 ml nebo 100 ml (rychlost infuze 0,4, 1 nebo 2 ml/h
v jednotlivých případech) u pacientů s různou tělesnou hmotností odpovídající dávkám až do 42,ng/kg/min.


Tabulka

Školení pro pacienty dostávající kontinuální intravenózní infuzi pomocí externí ambulantní pumpy

Klinický tým odpovídající za terapii musí zajistit, aby byl pacient dokonale vyškolen a plně kompetentní
k používání zvoleného infuzního zařízení. Období osobně vydávaných pokynů a dohledu by mělo
pokračovat, dokud se nebude mít za to, že je pacient způsobilý infuze vyměňovat, měnit průtoky/dávky
podle pokynů a schopen řešit běžné alarmy zařízení. Pacienti musí být vyškoleni ve správném aseptickém
postupu při přípravě nádržky pro infuzi přípravku Remodulin a při plnění hadiček a spojek pro dávkování
infuze. Pacienti musí mít k dispozici písemný návod, buď od výrobce pumpy, nebo konkrétně připravené
Objem (ml) přípravku Remodulin 1,0 mg/ml, který se má ředit do zásobníků nebo injekčních stříkaček
20 ml (rychlost infuze 0,4 ml/h), 50 ml (rychlost infuze 1 ml/h), zásobník 100 ml (rychlost infuze 2 ml/h)
Dávka
(ng/
kg/
min)
Hmotnost pacienta (kg)
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 1,25 0,094 0,113 0,131 0,150 0,169 0,188 0,206 0,225 0,244 0,263 0,281 0,300 0,319 0,338 0,356 0,2,5 0,188 0,225 0,263 0,300 0,338 0,375 0,413 0,450 0,488 0,525 0,563 0,600 0,638 0,675 0,713 0,3,75 0,281 0,338 0,394 0,450 0,506 0,563 0,619 0,675 0,731 0,788 0,844 0,900 0,956 1,013 1,069 1,5 0,375 0,450 0,525 0,600 0,675 0,750 0,825 0,900 0,975 1,050 1,125 1,200 1,275 1,350 1,425 1,6,25 0,469 0,563 0,656 0,750 0,844 0,938 1,031 1,125 1,219 1,313 1,406 1,500 1,594 1,688 1,781 1,7,5 0,563 0,675 0,788 0,900 1,013 1,125 1,238 1,350 1,463 1,575 1,688 1,800 1,913 2,025 2,138 2,8,75 0,656 0,788 0,919 1,050 1,181 1,313 1,444 1,575 1,706 1,838 1,969 2,100 2,231 2,363 2,494 2,10 0,750 0,900 1,050 1,200 1,350 1,500 1,650 1,800 1,950 2,100 2,250 2,400 2,550 2,700 2,850 3,11,25 0,844 1,013 1,181 1,350 1,519 1,688 1,856 2,025 2,194 2,363 2,531 2,700 2,869 3,038 3,206 3,12,5 0,938 1,125 1,313 1,500 1,688 1,875 2,063 2,250 2,438 2,625 2,813 3,000 3,188 3,375 3,563 3,13,75 1,031 1,238 1,444 1,650 1,856 2,063 2,269 2,475 2,681 2,888 3,094 3,300 3,506 3,713 3,919 4,15 1,125 1,350 1,575 1,800 2,025 2,250 2,475 2,700 2,925 3,150 3,375 3,600 3,825 4,050 4,275 4,16,25 1,219 1,463 1,706 1,950 2,194 2,438 2,681 2,925 3,169 3,413 3,656 3,900 4,144 4,388 4,631 4,17,5 1,313 1,575 1,838 2,100 2,363 2,625 2,888 3,150 3,413 3,675 3,938 4,200 4,463 4,725 4,988 5,18,75 1,406 1,688 1,969 2,250 2,531 2,813 3,094 3,375 3,656 3,938 4,219 4,500 4,781 5,063 5,344 5,20 1,500 1,800 2,100 2,400 2,700 3,000 3,300 3,600 3,900 4,200 4,500 4,800 5,100 5,400 5,700 6,21,25 1,594 1,913 2,231 2,550 2,869 3,188 3,506 3,825 4,144 4,463 4,781 5,100 5,419 5,738 6,056 6,22,5 1,688 2,025 2,363 2,700 3,038 3,375 3,713 4,050 4,388 4,725 5,063 5,400 5,738 6,075 6,413 6,23,75 1,781 2,138 2,494 2,850 3,206 3,563 3,919 4,275 4,631 4,988 5,344 5,700 6,056 6,413 6,769 7,25 1,875 2,250 2,625 3,000 3,375 3,750 4,125 4,500 4,875 5,250 5,625 6,000 6,375 6,750 7,125 7,27,5 2,063 2,475 2,888 3,300 3,713 4,125 4,538 4,950 5,363 5,775 6,188 6,600 7,013 7,425 7,838 8,30 2,250 2,700 3,150 3,600 4,050 4,500 4,950 5,400 5,850 6,300 6,750 7,200 7,650 8,100 8,550 9,32,5 2,438 2,925 3,413 3,900 4,388 4,875 5,363 5,850 6,338 6,825 7,313 7,800 8,288 8,775 9,263 9,35 2,625 3,150 3,675 4,200 4,725 5,250 5,775 6,300 6,825 7,350 7,875 8,400 8,925 9,450 9,975 10,37,5 2,813 3,375 3,938 4,500 5,063 5,625 6,188 6,750 7,313 7,875 8,438 9,000 9,563 10,125 10,688 11,40 3,000 3,600 4,200 4,800 5,400 6,000 6,600 7,200 7,800 8,400 9,000 9,600 10,200 10,800 11,400 12,42,5 3,188 3,825 4,463 5,100 5,738 6,375 7,013 7,650 8,288 8,925 9,563 10,200 10,838 11,475 12,113 12,
poučení od předepisujícího lékaře. Mělo by to zahrnovat požadované činnosti při normálním podávání
léčiva, radu, jak řešit ucpání a jiné alarmy pumpy, a podrobnosti o tom, na koho se obrátit v případě
neodkladného zásahu.

Minimalizace rizika infekcí krevního řečiště souvisejících s použitím katétru při použití externí
ambulantní pumpy

Zvláštní pozornost se musí věnovat následujícím pokynům, které pomáhají minimalizovat riziko infekcí
krevního řečiště souvisejících s použitím katétru u pacientů, kteří dostávají přípravek Remodulin
intravenózní infuzí pomocí externí ambulantní pumpy (viz bod 4.4). Tento návod je v souladu
s aktuálními pokyny nejlepší praxe pro prevenci infekcí krevního řečiště souvisejících s použitím katétru a
zahrnuje následující opatření:

Obecné zásady

- použití centrálního žilního katétru s manžetou vedeného podkožním tunelem (CVC) s minimálním
počtem portů.
- využití technik se sterilní bariérou při zavádění CVC
- správná hygiena rukou a aseptická technika při zavádění a vyjímání katétru, při vstupu do něj,
jeho opravě nebo při kontrole místa zavedení katétru a/nebo jeho zakrytí obvazem.
- místo zavedení katétru by mělo být překryto sterilní gázu (vyměňovat jednou za dva dny) nebo
sterilním průhledným polopropustným obvazem (vyměňovat nejméně jednou za sedm dnů)
- obvaz je nutno vyměňovat při jakémkoliv navlhnutí, uvolnění či znečištění nebo po vyšetření
místa.
- nepoužívejte lokální antibiotické masti nebo krémy, protože mohou propagovat kvasinkové
infekce a bakterie s antimikrobiální rezistencí.

Doba používání ředěného roztoku přípravku Remodulin

- Maximální doba použití ředěného přípravku by neměla překročit 24 hodin

Použití 0,2 mikrometrového filtru ve vedení

- Mezi infuzní hadičku a hrdlo katétru se musí vložit 0,2 mikrometrový filtr a každých 24 hodin se
musí vyměňovat v době výměny infuzní nádržky.

Dvě další doporučení, která jsou potenciálně důležitá pro prevenci vodou přenášených gramnegativních
infekcí, se týkají ošetřování hrdla katétru. Jde o následující:

Použití systému uzavřeného hrdla s dělicí přepážkou

- Použití systému uzavřeného hrdla (lépe s dělicí přepážkou než zařízení s mechanickým ventilem)
zajistí, že lumen katétru bude utěsněn při každém odpojení infuzního systému. Tím se zabrání
riziku expozice mikrobiální kontaminaci.
- Zařízení s uzavřeným hrdlem a dělicí přepážkou je nutné vyměňovat jednou za 7 dní.

Infuzní systém s propojkami s uzávěrem luer

Riziko kontaminace gramnegativními organismy přenášenými vodou se pravděpodobně zvýší, pokud je
propojka s uzávěrem luer vlhká v době výměny buď infuzní linky, nebo uzavřeného hrda. Proto:


- Infuzní systém v místě připojení k hrdlu katétru by se neměl v roztoku plavat ani být do něj
ponořen.
- V okamžiku výměny zařízení s uzavřeným hrdlem by v závitech propojky uzávěru luer neměla
být viditelná žádná voda.
- Infuzní linka by se měla odpojovat od zařízení s uzavřeným hrdlem pouze jednou za 24 hodiny
v době výměny.

Podávání kontinuální intravenózní infuzí (pomocí plně interní implantabilní infuzní pumpy)
k intravenóznímu podání přípravku Remodulin.
Přípravek Remodulin lze podávat kontinuální intravenózní infuzí centrálním žilním katétrem pomocí
chirurgicky zavedené plně interní implantabilní infuzní pumpy. Tato pumpa je určena k intravenóznímu
podání přípravku Remodulin a je vybavena varovným alarmem (upozornění na okluzi a nízký stav baterie)
a interním filtrem 0,22 μm k omezení rizika infekce krevního oběhu. Implantabilní pumpy se stálým
průtokem jsou k dispozici s různými možnostmi objemu zásobníku / jako různé modely umožňující infuzi
příslušných jednotlivých dávek a zabraňují případům předávkování nebo poddávkování. Životnost septa
má být minimálně 500 vpichů pro plnicí otvor a 250 vpichů pro port katétru.
Je třeba se striktně řídit konkrétními pokyny týkající se přípravy, implantace, monitorování a doplňování
zásobníku pumpy dle příručky od výrobce pumpy.
Podle dostupných experimentálních údajů o stabilitě je lepší, pokud je to možné, použít k naplnění
zásobníku implantabilní pumpy koncentraci převyšující 0,5 mg/ml (viz bod 6.3). Úplné podrobnosti
výpočtu hmotnosti a charakteristiky pumpy jsou uvedeny v příručce od výrobce pumpy.
Kontinuální intravenózní infuze pomocí implantabilní pumpy má být vyhrazena pro vybrané pacienty,
kteří jsou schopni tento zákrok dobře tolerovat, a kteří již prokázali toleranci treprostinilu, jsou
stabilizováni infuzí treprostinilu a netolerují subkutánní podání nebo externí ambulantní intravenózní
podání.
Počáteční dávka u implantabilní pumpy je stejná jako stabilní dávka podávaná pomocí externí infuzní
pumpy v době změny typu pumpy. Implantabilní pumpa není navržena pro počáteční úpravu dávky.
Infuzní pumpu smí implantovat pouze kvalifikovaný lékař, který je vyškolen v provozu a používání
infuzního systému.
Pumpu je potřeba doplňovat v nemocničním zařízení výhradně kvalifikovanými zdravotnickými
pracovníky, kteří jsou vyškoleni v provozu a používání infuzního systému podle pokynů v příručce
od výrobce a jsou způsobilí ke zvládnutí komplikací, které mohou vzniknout v případě neúmyslného
podání nebo úniku treprostinilu do podkožního prostoru obklopujícího pumpu.
Implantabilní infuzní pumpy se stálým průtokem mohou v průběhu používání zobrazovat odchylky
rychlosti infuze. Bezpečné klinické použití implantibilní pumpy je zajištěno porovnáním skutečného
klinického průtoku naměřeného zdravotnickým pracovníkem obeznámeným s použitím pumpy při každém
doplňování pomocí kontroly zbytkového objemu léčiva zbývajícího v pumpě. Při každém doplňování je
třeba postupovat podle příručky od výrobce pumpy, aby byl zvolen správný postup.
Je třeba pacienta informovat, že v případě varovného alarmu k okluzi musí okamžitě kontaktovat
ošetřující nemocnici.