Oxid dusnatý messer Dávkování a způsob podání

Perzistentní plicní hypertenze novorozenců (PPHN)
Oxid dusnatý se má předepisovat pod dozorem lékaře, který má zkušenosti s intenzivní péčí o
novorozence. Předpis by měl být omezen na taková oddělení péče o novorozence, kde proběhlo řádné
školení pracovníků k používání aplikačního systému oxidu dusnatého. Přípravek Oxid dusnatý Messer
je možné podávat pouze v souladu s předpisem neonatologa.

Přípravek Oxid dusnatý Messer se má používat u ventilovaných novorozenců, u kterých se
předpokládá nutnost podpory > 24 hodin. Přípravek Oxid dusnatý Messer se má používat pouze po
optimalizaci podpory dýchání. Ta zahrnuje dechový objem/tlak a rozepnutí plic (surfaktant,
vysokofrekvenční ventilaci a pozitivní tlak na konci výdechu).

Plicní hypertenze spojená s operací srdce
Oxid dusnatý se má předepisovat pod dozorem lékaře, který má zkušenosti s kardiotorakální anestezií
a intenzivní péčí. Aplikace má být omezena na taková kardiotorakální oddělení, kde proběhlo řádné
školení pracovníků k používání aplikačního systému oxidu dusnatého. Přípravek Oxid dusnatý Messer
je možné podávat pouze v souladu s předpisem anesteziologa nebo lékaře jednotky intenzivní péče.

Dávkování

Perzistentní plicní hypertenze novorozenců (PPHN)
Maximální doporučená dávka přípravku Oxid dusnatý Messer je 20 ppm (částic na jeden milion, parts
per million) a tato dávka se nemá překračovat. V pivotních klinických studiích byla počáteční dávka
20 ppm. S podáváním se má začít co nejdříve a během 4-24 hodin léčby se má dávka snížit na 5 ppm,
pokud je při této nižší dávce dostatečné okysličení arteriální krve. Inhalační terapie oxidem dusnatým
v dávce 5 ppm by měla být udržována, dokud nedojde ke zlepšení oxygenace novorozence tak, že
FiO2 (inspirační frakce kyslíku) je < 0,60.

Léčba se může udržovat po dobu 96 hodin nebo dokud se nevyřeší příčina desaturace kyslíkem a
novorozenec nebude připraven k vysazení léčby přípravkem Oxid dusnatý Messer. Doba léčby je
variabilní, ale většinou je to méně než čtyři dny. Pro případ nedostatečné reakce na inhalační oxid
dusnatý, viz bod 4.4.

Ukončení podávání
Ukončit podávání přípravku Oxid dusnatý Messer je možné po výrazném snížení ventilační podpory
nebo po 96 hodinách léčby. Pokud je rozhodnuto přerušit léčbu inhalačním oxidem dusnatým, má se
dávka snížit na 1 ppm na dobu 30 minut až 1 hodiny. Jestliže nedojde v průběhu podávání přípravku
Oxid dusnatý Messer v dávce 1 ppm ke změně oxygenace, má se FiO2 zvýšit o 10 %, podávání
přípravku Oxid dusnatý Messer se přeruší a u novorozence se pečlivě sleduje výskyt příznaků
hypoxemie. Pokud oxygenace klesne > 20 %, má se obnovit léčba přípravkem Oxid dusnatý Messer v
dávce 5 ppm a o přerušení léčby přípravkem Oxid dusnatý Messer je možné uvažovat za 12 až hodin. Děti, u kterých nelze léčbu přípravkem Oxid dusnatý Messer ukončit do 4 dnů, by měly
absolvovat pečlivá diagnostická vyšetření na jiná onemocnění.

Plicní hypertenze spojená s operací srdce
Přípravek Oxid dusnatý Messer se má použít až po optimalizaci konzervativní podpůrné léčby. V
klinických studiích se oxid dusnatý podával navíc k jiným standardním perioperačním léčebným
režimům, které zahrnovaly podávání inotropních a vazoaktivních léčivých přípravků. Přípravek Oxid
dusnatý Messer se má podávat při pečlivém sledování hemodynamiky a oxygenace.

Novorozenci, kojenci a batolata, děti a dospívající ve věku 0-17 let
Počáteční dávka inhalačního oxidu dusnatého je 10 ppm. Dávku lze zvýšit až na 20 ppm, jestliže nižší
dávka nezajišťuje dostatečné klinické účinky. Má se podávat co nejnižší účinná dávka a ta se má snížit
na 5 ppm, pokud tlak v plicnici a systémové okysličení arteriální krve zůstanou při této nižší dávce
přiměřené.

Klinické údaje, které dokládají navrhovanou dávku ve věkovém rozmezí 12-17 let, jsou omezené.

Dospělí
Počáteční dávka inhalačního oxidu dusnatého je 20 ppm (částic na jeden milion) inhalačního plynu.
Dávku lze zvýšit až na 40 ppm, jestliže nižší dávka nezajišťuje dostatečné klinické účinky. Má se
podávat co nejnižší účinná dávka a ta se má snížit na 5 ppm, pokud tlak v plicnici a systémové
okysličení arteriální krve zůstanou při této nižší dávce přiměřené.

Účinky inhalačního oxidu dusnatého jsou rychlé, za 5-20 minut je patrné snížení tlaku v plicnici a
zlepšení oxygenace. V případě nedostatečné odpovědi je možné dávku titrovat po uplynutí minimálně
10 minut.

Pokud nejsou po 30 minutách léčby patrné žádné prospěšné fyziologické účinky, má se zvážit
přerušení léčby.

Léčbu za účelem snížení plicního tlaku je možné zahájit kdykoliv v průběhu perioperačního období. V
klinických studiích byla léčba často zahajována před odpojením od kardiopulmonálního bypassu.
Inhalační oxid dusnatý se v perioperačním období podával po dobu až 7 dnů, běžná doba léčby je však
24-48 hodin.

Přerušení podávání
Pokus o přerušení podávání přípravku Oxid dusnatý Messer je možný, jakmile dojde ke stabilizaci
hemodynamiky, společně s odpojením od ventilátoru a inotropní podpory. Vysazování léčby
inhalačním oxidem dusnatým se má provádět postupně. Dávka se má postupně snižovat až na dávku ppm, která se podává po dobu 30 minut, přičemž je nutné pečlivě sledovat systémový a centrální tlak.
Potom se podávání ukončí. Pokus o ukončení podávání se má provést nejméně každých 12 hodin,
pokud je pacient stabilní na nízké dávce přípravku Oxid dusnatý Messer.

Při příliš rychlém ukončení léčby inhalačním oxidem dusnatým existuje riziko opětovného zvýšení
tlaku v plicnici s následnou oběhovou nestabilitou.

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Oxid dusnatý Messer u předčasně narozených novorozenců mladších
než 34 týdnů gestačního věku nebyla dosud stanovena. V současnosti dostupné údaje jsou popsány v
bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Způsob podání
Endotracheopulmonální podání.

Oxid dusnatý se pacientovi podává po naředění směsí kyslíku/vzduchu mechanickou ventilací za
použití schváleného (označeného CE) aplikačního systému oxidu dusnatého. Při sestavování před
zahájením léčby zajistěte, aby bylo zařízení nastaveno v souladu s koncentrací uvedenou na tlakové
lahvi.

Aplikační systém musí zajišťovat konstantní koncentraci přípravku Oxid dusnatý Messer bez ohledu
na ventilátor. U ventilátorů s nepřetržitým průtokem pro novorozence toho lze dosáhnout nastavením
nízkého průtoku přípravku Oxid dusnatý Messer do inspirační větve ventilačního okruhu. Ventilace
novorozenců s přerušovaným průtokem může být spojena s výkyvy koncentrace oxidu dusnatého.
Aplikační systém oxidu dusnatého pro ventilaci s přerušovaným průtokem musí být schopen zamezit
výkyvům koncentrace oxidu dusnatého.

Koncentraci vdechovaného přípravku Oxid dusnatý Messer je nutné měřit kontinuálně v inspirační
větvi ventilačního okruhu blízko pacienta. Ve stejném místě je nutné měřit také koncentraci oxidu
dusičitého (NO2) a FiO2 za použití kalibrovaného a schváleného (označeného CE) monitorovacího
zařízení. Z důvodu bezpečnosti pacientů musí být nastaveny varovné signály pro přípravek Oxid
dusnatý Messer (± 2 ppm od předepsané dávky), NO2 (1 ppm) a FiO2 (± 0,05). Musí být zobrazen tlak
v tlakové lahvi přípravku Oxid dusnatý Messer, aby bylo možné vyměnit tlakovou lahev včas, bez
neúmyslného přerušení léčby, a k zajištění včasné výměny musí být dostupné náhradní tlakové lahve .
Léčba přípravkem Oxid dusnatý Messer musí být dostupná pro manuální ventilaci, např. při odsávání,
přepravě pacientů a resuscitaci.

Pro případ selhání systému nebo výpadku elektřiny má být dostupný záložní zdroj energie (baterie) a
rezervní aplikační systém oxidu dusnatého. Napájení monitorovacího zařízení má být nezávislé na
funkci aplikačního zařízení.

Horní hranice expozice (průměrná expozice) oxidu dusnatému pro personál definovaná pracovními
předpisy je ve většině zemí 25 ppm za 8 hodin (30 mg/m3) a odpovídající hranice pro NO2 je 2-3 ppm
(4-6 mg/m3).

Zaškolení k podávání
Klíčové prvky, které musí být zahrnuty do školení nemocničního personálu, jsou následující.

Správné sestavení a připojení
- Připojení k tlakové lahvi a k respiračnímu okruhu ventilátoru pacienta

Obsluha
- Kontrola seznamu postupů před použitím (série kroků, které je nutné udělat bezprostředně
před zahájením léčby každého pacienta, aby bylo zajištěno správné fungování systému a aby
bylo zajištěno, že v systému není přítomen NO2)
- Nastavení zařízení na správnou koncentraci oxidu dusnatého, která se má podávat
- Nastavení horních a dolních limitů NO, NO2 a O2 pro výstražný signál
- Použití záložního manuálního aplikačního systému
- Postupy správné výměny tlakových lahví a čištění systému
- Výstražná signalizace při potížích
- Kalibrace monitorů NO, NO2 a O2
- Postup při měsíčních kontrolách fungování systému

Sledování tvorby methemoglobinu (MetHb)
Je známo, že novorozenci a kojenci mají ve srovnání s dospělými sníženou aktivitu MetHb-reduktázy.
Hladina methemoglobinu se má měřit v průběhu jedné hodiny po zahájení léčby přípravkem Oxid
dusnatý Messer za použití analyzátoru, který dokáže spolehlivě rozlišit fetální hemoglobin a
methemoglobin. Pokud je methemoglobin > 2,5 %, má se dávka přípravku Oxid dusnatý Messer snížit
a je možné zvážit podání léčivých přípravků s redukčními vlastnostmi, např. methylenové modři.
Přestože není obvyklé, aby se hladina methemoglobinu významně zvýšila, pokud byla na začátku
nízká, je vhodné opakovat měření hladiny methemoglobinu každý den až obden.

U dospělých, kteří podstupují operaci srdce, se má hladina methemoglobinu měřit v průběhu jedné
hodiny po zahájení léčby přípravkem Oxid dusnatý Messer. Jestliže množství methemoglobinu
dosáhne hladiny, při které může být ohrožen přiměřený přísun kyslíku, má se dávka přípravku Oxid
dusnatý Messer snížit a je možné zvážit podání léčivých přípravků s redukčními vlastnostmi, např.
methylenové modři.

Sledování tvorby oxidu dusičitého (NO2)
Bezprostředně před zahájením léčby každého pacienta je nutné vhodným postupem zbavit systém
NO2. Koncentrace NO2 se má udržet na co nejnižší úrovni, vždy < 0,5 ppm. Jestliže je hladina
NO2 > 0,5 ppm, je nutné zjistit, zda aplikační systém nemá závadu, překalibrovat analyzátor NO2 a
snížit množství přípravku Oxid dusnatý Messer a/nebo FiO2, pokud je to možné. Jestliže se objeví
nečekaná změna koncentrace přípravku Oxid dusnatý Messer, je nutné zjistit, zda aplikační systém
nemá závadu, a překalibrovat analyzátor.