Onelar Pro děti, pediatrická populace

Duloxetin se nemá užívat u dětí a dospívajících ve věku do 18 let k léčbě depresivní poruchy z důvodu
bezpečnosti a účinnosti (viz body 4.4, 4.8 a 5.1).
Bezpečnost a účinnost duloxetinu při léčbě generalizované úzkostné poruchy u pediatrických pacientů
ve věku 7–17 let nebyla stanovena. Aktuálně dostupné údaje jsou uvedeny v bodech 4.8, 5.1 a 5.2.
Bezpečnost a účinnost duloxetinu při léčbě diabetické periferní neuropatické bolesti nebyla stanovena.
K dispozici nejsou žádné údaje.
Ukončení léčby
Léčba nemá být ukončena náhle. Při ukončování léčby přípravkem Onelar má být dávka snižována
postupně v průběhu nejméně jednoho až dvou týdnů, aby se snížilo riziko možných příznaků z vysazení
(viz body 4.4 a 4.8). Jestliže se po snížení dávky nebo po ukončení léčby objeví netolerovatelné
příznaky, může se zvážit návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař ve snižování dávky
dále pokračovat, ale pomalejším tempem.
Způsob podání
Perorální podání
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.• Současné podávání přípravku Onelar a neselektivních ireverzibilních inhibitorů
monoaminooxidázy (IMAO) je kontraindikováno (viz bod 4.5).
• Onemocnění jater způsobující poškození jaterních funkcí (viz bod 5.2)
• Přípravek Onelar se nesmí užívat v kombinaci s fluvoxaminem, ciprofloxacinem nebo
enoxacinem (tj. se silnými inhibitory CYP1A2), protože tato kombinace způsobuje zvýšení
plazmatických koncentrací duloxetinu (viz bod 4.5).
• Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min, viz bod 4.4)
Zahájení léčby přípravkem Onelar je kontraindikováno u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí,
protože může vystavit tyto pacienty potenciálnímu riziku hypertenzní krize (viz body 4.4 a 4.8).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Mánie a epileptické záchvaty
Onelar je třeba s opatrností podávat pacientům, v jejichž anamnéze je mánie nebo diagnóza bipolární
poruchy a/nebo záchvaty křečí.
Mydriáza
V souvislosti s duloxetinem byla hlášena mydriáza. Je proto nutné dbát opatrnosti, má-li být přípravek
Onelar předepisován pacientům se zvýšeným nitroočním tlakem nebo pacientům ohroženým akutním
glaukomem s úzkým úhlem.
Krevní tlak a srdeční frekvence
U některých pacientů bylo podávání duloxetinu spojeno se zvýšením krevního tlaku a klinicky
významnou hypertenzí. Může to být způsobeno noradrenergním účinkem duloxetinu. Při podávání
duloxetinu byly hlášeny případy hypertenzní krize, zvláště u pacientů s preexistující hypertenzí.
U pacientů s hypertenzí a/nebo jiným kardiálním onemocněním se proto doporučuje monitorovat krevní
tlak, obzvláště v průběhu prvního měsíce léčby. U pacientů, u kterých by jejich zdravotní stav mohl být
ohrožen zrychlenou srdeční frekvencí nebo zvýšeným krevním tlakem, má být duloxetin používán se
zvýšenou opatrností. Zvýšená opatrnost je také zapotřebí pokud je duloxetin užíván společně s léčivými
přípravky, které mohou ovlivnit jeho metabolismus (viz bod 4.5). U pacientů, u kterých se při užívání
duloxetinu projevilo setrvalé zvýšení krevního tlaku, má být zvážena redukce dávky nebo postupné
vysazení duloxetinu (viz bod 4.8). U pacientů s nekontrolovanou hypertenzí nesmí být léčba
duloxetinem zahájena (viz bod 4.3).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin na hemodialýze (clearance kreatininu < 30 ml/min) dochází
ke zvýšení plazmatické koncentrace duloxetinu. Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin viz bod 4.3.
Informace o pacientech s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin viz bod 4.2.
Serotoninový syndrom
Stejně jako u ostatních serotonergních látek se může při léčbě duloxetinem vyskytnout serotoninový
syndrom, potenciálně život ohrožující stav, zvláště při současném užívání dalších serotonergních látek
(včetně SSRI, SNRI, tricyklických antidepresiv nebo triptanů), látek, které narušují serotoninový
metabolizmus, jako jsou IMAO, nebo antipsychotik a dalších antagonistů dopaminu, které mohou
ovlivňovat serotonergní neurotransmiterové systémy (viz body 4.3 a 4.5).
Příznaky serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost,
halucinace, kóma), autonomní nestabilitu (např. tachykardii, nestabilní krevní tlak, hypertermii),
neuromuskulární poruchy (např. hyperreflexii, poruchy koordinace) a/nebo gastrointestinální příznaky
(např. nauzeu, zvracení, průjem).
Je-li současné užívání duloxetinu a dalších serotonergních látek, které mohou ovlivňovat serotonergní
a/nebo dopaminergní neurotransmiterové systémy, klinicky opodstatněné, doporučuje se pečlivé
sledování pacienta, zejména na začátku léčby a při zvyšování dávek.
Třezalka tečkovaná
K nežádoucím účinkům může častěji docházet při současném užívání přípravku Onelar a rostlinných
přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum).
Sebevražda
Depresivní porucha a generalizovaná úzkostná porucha: Deprese je spojena se zvýšeným rizikem
sebevražedných myšlenek, sebepoškození a sebevraždy (příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko
přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi. Protože se zlepšení nemusí projevit
během několika prvních nebo i dalších týdnů, měli by být pacienti pečlivě sledováni až do té doby,
dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může
v časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je přípravek Onelar předepisován, mohou být
doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy
komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními proto
musí být dodržována stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Během léčby duloxetinem nebo brzy po jejím ukončení byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek
a sebevražedného jednání (viz bod 4.8).
Součástí terapie musí být pečlivé sledování pacientů, a zejména vysoce rizikových pacientů, obzvláště
na začátku medikamentózní léčby a při změnách dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakéhokoli zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a nezvyklých změn v chování, a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.
Diabetická periferní neuropatická bolest: Stejně jako u jiných přípravků s podobným farmakologickým
účinkem (antidepresiva) byly i při léčbě duloxetinem a krátce po jeho vysazení popsány ojedinělé
případy výskytu sebevražedných myšlenek a chování. Rizikové faktory týkající se sebevraždy při
depresi viz výše. Lékaři mají pacienty vybízet, aby kdykoli hlásili všechny znepokojivé myšlenky nebo
pocity.
Použití u dětí a dospívajících mladších 18 let
Přípravek Onelar se nesmí používat při léčbě dětí a dospívajících mladších 18 let. Sebevražedné chování
(sebevražedné pokusy, sebevražedné myšlenky) a hostilita (především agresivita, opoziční chování
a hněv) byly častěji pozorovány v klinických studiích u dětí a dospívajících léčených antidepresivy než
u dětí užívajících placebo. Jestliže je přece jen na základě klinické potřeby rozhodnuto o léčbě, musí být
pacient pečlivě monitorován s ohledem na výskyt příznaků suicidálního chování (viz bod 5.1). Mimo to
chybí údaje o bezpečnosti dlouhodobého podávání u dětí a dospívajících s ohledem na růst, dospívání
a kognitivní a behaviorální vývoj (viz bod 4.8).
Krvácení
Při podávání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a selektivních inhibitorů
zpětného vychytávání serotoninu/noradrenalinu (SNRI) včetně duloxetinu byly hlášeny krvácivé
projevy jako je ekchymóza, purpura a gastrointestinální krvácení. Duloxetin může zvýšit riziko
poporodního krvácení (viz bod 4.6). Opatrnosti je třeba dbát u pacientů, kteří používají antikoagulancia
a/nebo léky, o nichž je známo, že ovlivňují funkci trombocytů (např. NSAID nebo kyselina
acetylsalicylová (ASA)), a také u pacientů se známým sklonem ke krvácení.
Hyponatremie
Při podávání duloxetinu byla hlášena hyponatremie, včetně případů s hladinou sodíku nižší než
110 mmol/l. Hyponatremie může být způsobena syndromem nepřiměřené sekrece antidiuretického
hormonu (SIADH). Většina případů hyponatremie byla hlášena u starších pacientů, obzvláště ve spojení
s nedávným výskytem porušené rovnováhy tekutin anebo při predispozici k ní. Opatrnosti je zapotřebí
u pacientů se zvýšeným rizikem vzniku hyponatremie, jako jsou starší pacienti, pacienti s cirhózou, nebo
dehydratovaní pacienti nebo pacienti léčení diuretiky.
Ukončení léčby
Při ukončení léčby jsou příznaky z vysazení časté, zvláště je-li léčba ukončena náhle (viz bod 4.8).
V klinických studiích se při náhlém ukončení léčby objevily nežádoucí účinky přibližně u 45 % pacientů
léčených duloxetinem a 23 % pacientů užívajících placebo. Riziko abstinenčních příznaků pozorované
u SSRI a SNRI může být závislé na různých faktorech zahrnujících délku léčby, dávku a rychlost
redukce dávky. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou uvedeny v bodě 4.8. Obecně jsou tyto příznaky
mírné až střední intenzity, u některých pacientů však mohou být vážnější. Obvykle se objevují v průběhu
několika prvních dnů po ukončení léčby, velmi vzácně ovšem byly tyto příznaky hlášeny u pacientů,
kteří neúmyslně vynechali dávku. Obecně tyto účinky samy mizí v průběhu 2 týdnů, ačkoliv u některých
jednotlivců může být jejich trvání delší (2–3 měsíce nebo více). Při ukončování léčby se proto
doporučuje snižovat dávku duloxetinu postupně v průběhu nejméně 2 týdnů, podle potřeb pacienta (viz
bod 4.2).
Starší pacienti
O použití duloxetinu v dávce 120 mg u starších pacientů s depresivní poruchou a s generalizovanou
úzkostnou poruchou jsou k dispozici pouze omezené údaje. Proto je třeba při léčbě starších pacientů
maximální denní dávkou dbát zvýšené opatrnosti (viz body 4.2 a 5.2).
Akatizie/psychomotorický neklid
Použití duloxetinu bylo spojeno s vývojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
stresujícím neklidem a potřebou se často pohybovat spojenou s neschopností zůstat klidně sedět či stát.
Tyto účinky se nejčastěji vyskytují během prvních týdnů léčby. U pacientů s těmito příznaky může být
další zvyšování dávky škodlivé.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po přerušení
léčby SSRI/SNRI.
Léčivé přípravky obsahující duloxetin
Duloxetin se používá pod různými obchodními názvy ve více indikacích (léčba diabetické neuropatické
bolesti, depresivní porucha, generalizovaná úzkostná porucha a stresová močová inkontinence). Je nutné
se vyvarovat užívání více než jednoho z těchto přípravků současně.
Hepatitida/zvýšení hladiny jaterních enzymů
Při podávání duloxetinu byly hlášeny případy poškození jater, včetně závažného zvýšení hladiny
jaterních enzymů (> 10násobek horní hranice normy), hepatitidy a žloutenky (viz bod 4.8). Většina
z nich se objevila v průběhu prvních měsíců léčby. Charakter poškození jater byl převážně
hepatocelulární. Duloxetin musí být podáván s opatrností pacientům léčených dalšími léčivými
přípravky spojovanými s poškozením jater.
Sacharóza
Onelar obsahuje sacharózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy,
malabsorpcí glukózy a galaktózy, nebo sacharázo-izomaltázovou deficiencí by tento přípravek neměli
užívat.