Noxap Užívání po expiraci, upozornění a varování

Bezpečnostní opatření k prevenci expozice během inhalační terapie přípravkem NOXAP
− Při přípravě a použití přípravku NOXAP dodržujte standardní postupy
− K zachycení vzduchu vydechovaného pacientem nainstalujte na ventilátorech odsávací
systémy.
− Při školení terapeutů v aplikaci léčby pomocí iNO odebírejte vzorky vzduchu.
− Personál lze vybavit osobními poplašnými přístroji (alarmy), které personál varují,
pokud se hladina NO nebo NO2 v prostředí zvýší nad bezpečnostní limit.
Bezpečnostní opatření k prevenci náhodného vyprázdnění lahve na stlačený plyn a další
kroky
Spontánní únik oxidu dusnatého z tlakové lahve je vzhledem k přísným kontrolám při plnění
velmi vzácný. K náhodnému úniku obsahu může dojít, pokud je láhev vystavena tvrdému pádu
a dojde k poškození ventilu. Takové situace jsou výjimečné, protože lahve i ventily musí
splňovat požadavky normy EN 962 o ochraně a zkouškách ventilů na tlakové lahve.
Preventivní opatření:
− Personál nemocnice musí pokaždé lahev na stlačený plyn fixovat ve vzpřímené poloze a
pevně ji zajistit, aby nemohla spadnout ani být převržena.
− S lahví je nutno zacházet opatrně a musí být chráněna před nárazy a pády.
− Lahve přesouvejte pouze za použití vozíků a jiného zařízení určeného pro tento účel, a to
vhodného typu a velikosti.
− Pokud dojde k náhodnému úniku, lze plynný NO zjistit podle charakteristické
oranžovohnědé barvy a ostrého, sladce kovového pachu. V takovém případě se doporučuje
místnost evakuovat a otevřít okna.
− Při skladování lahví v malých a stísněných prostorech instalujte ventilátor odsávající
vzduch přímo mimo budovu, abyste v prostoru zajistili stálý podtlak.
− Užitečná může být instalace monitorovacího systému ke kontinuálnímu monitorování
hladin NO a NO2 ve stísněných skladovacích prostorech a prostorech respirační péče, který
zaměstnance upozorní při náhodném úniku.
− Dusík může vytlačovat okolní vzduch a snížit hladinu kyslíku v prostředí.

Školení před podáváním přípravku

Před podáváním přípravku musí být specializované profesionální jednotky a týmy náležitě
vyškoleny ve standardních operačních postupech pro použití aplikačního systému oxidu
dusnatého.

Hlavní prvky, které musí být součástí školení personálu:
• Znalost správné metody ke stanovení konfigurace a zajištění spojů mezi tlakovou lahví
přípravku NOXAP, aplikačního zařízení a přístroji k asistované ventilaci u pacienta.

• Provozní aspekty
− Před použitím si přečtěte kontrolní seznam (popisuje řadu kroků, které je nutno provést
bezprostředně před zahájením léčby pacienta, aby systém správně fungoval a NO2 byl
ze systému odstraněn).
− Nakonfigurování zařízení k podávání vhodné koncentrace oxidu dusnatého.
− Nastavení maximální a minimální hranice pro spuštění varovného signálu u monitorů
NO, NO2 a O2.
− Použití rezervního manuálního aplikačního systému.
− Správné postupy při výměně tlakové lahve a odstranění NO2 ze systému
− Varovné signály při poruše.
− Kalibrace monitorů NO, NO2 a O2.
− Měsíční kontroly systému.

Posouzení odpovědi na léčbu

U novorozenců ve věku >34 týdnů těhotenství s hypoxickým respiračním selháním spojeným s
klinicky nebo echokardiograficky prokázanou plicní hypertenzí existuje určité procento
pacientů, kteří na inhalační léčbu NO neodpovídají. Procento pacientů bez klinické odpovědi
kolísá mezi 30 a 45 % podle předem stanovených konkrétních klinických kritérií příznivé
odezvy. Mezi klasické indikátory odpovědi patří 20% zvýšení oxygenačního indexu a/nebo 20%
snížení plicního arteriálního tlaku. Snížená oxygenační odpověď byla zjištěna u novorozenců se
syndromem aspirace mekonia. Kromě toho nebyla v klinických studiích prokázána účinnost
inhalovaného NO u pacientů s kongenitální brániční kýlou.
Pokud se do 4-6 hodin po aplikaci přípravku NOXAP nedostaví dostatečná klinická odpověď,
bude zváženo následující:
− Pokud se stav pacienta stále zhoršuje nebo nedošlo k žádnému zlepšení stavu (dle předem
definovaných kritérií), je nutno zvážit použití záchranného systému, například mimotělní
membránové oxygenace (ECMO), pokud je to indikováno a možné. Trvale vysoké hladiny
oxygenačního indexu (>20) nebo vysoký alveolo-arteriální kyslíkový gradient (A-aO2>600)
po 4 hodinách terapie signalizují nutnost zahájit akutně terapii ECMO. Pokud pacient na
podávání přípravku NOXAP neodpovídá, léčbu je nutno přerušit, ale vysazení nesmí být
náhlé, protože by mohlo dojít ke zvýšení plicního arteriálního tlaku (PAP) a/nebo zhoršení
oxygenace krve (PaO2). K oběma situacím může též dojít u novorozenců nevykazujících
zřetelnou odpověď na léčbu přípravkem NOXAP. Postupné vysazování inhalovaného oxidu
dusnatého je nutno provádět opatrně (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání: Přerušení
aplikace).
− U pacientů převážených do jiné nemocnice je nutno zajistit podávání oxidu dusnatého
během převozu, aby nedošlo ke zhoršení zdravotního stavu v důsledku náhlého přerušení
podávání přípravku NOXAP.

Monitorování komorové funkce

V případech interventrikulární nebo interaurikulární komunikace, inhalace přípravku NOXAP
způsobuje zvýšení krevního průtoku v levopravém zkratu v důsledku vazodilatačního účinku
oxidu dusnatého v plicích.
Zvýšení průtoku krve v plicích může u pacientů s dysfunkcí levé komory vést k srdeční
nedostatečnosti a vytvoření plicního edému. V takové situaci je důležité pečlivé sledování
srdečního výdeje, tlaku v levé síni nebo tlaku v plicních kapilárách v zaklínění. Před podáním
oxidu dusnatého se proto doporučuje provést katetrizaci arteria pulmonalis nebo
echokardiografické vyšetření centrální hemodynamiky.

Monitorování krevní srážlivosti


Studie na zvířatech prokázaly, že NO může ovlivňovat krevní srážlivost a prodlužovat dobu
krvácení. Údaje u dospělých pacientů jsou odlišné a v namátkových studiích s kontrolní
skupinou, prováděných u novorozenců, nedošlo ke zvýšení četnosti významných
hemoragických komplikací.
Pokud je NOXAP podáván po dobu delší než 24 hodin, doporučuje se u pacientů se sníženým
počtem trombocytů nebo s dysfunkcí trombocytů, s deficitem faktorů krevní srážlivosti nebo u
pacientů, kteří podstupují antikoagulační léčbu, monitorovat dobu krvácení.