Metypred Užívání po expiraci, upozornění a varování

Imunosupresivní účinky/zvýšená náchylnost k infekcím.
Kortikosteroidy mohou zvyšovat náchylnost k infekcím, mohou maskovat některé projevy infekčních
onemocnění a během jejich podávání může dojít k rozvoji nových infekcí. Během léčby
kortikosteroidy se může projevit snížení odolnosti organismu vůči infekcím a neschopnost lokalizovat
infekční procesy. Infekce v jakékoliv lokalizaci, způsobené různými patogeny (včetně virových,
bakteriálních, plísňových, protozoálních nebo helmintických organizmů) mohou vzniknout ve
spojitosti s užíváním samotných kortikosteroidů i jejich kombinací s jinými imunosupresivními
látkami ovlivňujícími buněčnou imunitu, humorální imunitu nebo funkci neutrofilů. Tyto infekce
mohou být mírné, ale také závažné, a dokonce i smrtelné. Se stoupající dávkou kortikosteroidů stoupá
i výskyt infekčních komplikací.

Pacienti, kteří užívají léky potlačující imunitní odpověď organismu, jsou více náchylní k infekcím než
zdraví jedinci. Varicela a spalničky mohou mít například závažnější nebo dokonce i fatální průběh u
neimunních dětí nebo dospělých, kteří užívají kortikosteroidy.

Podobně je třeba mimořádné opatrnosti u pacientů užívajících kortikosteroidy se známou nebo
suspektní parazitární infekcí, např. Strongyloides (nematoda). U těchto pacientů může potlačení
imunity kortikosteroidy způsobit superinfekci Strongyloides s rozšířením infekce a extenzivní migrací
larev. To často vede k závažné enterokolitidě a potenciálně fatální gramnegativní septikemii.

Role kortikosteroidů při septickém šoku je kontroverzní. Rané studie hlásily jak pozitivní, tak škodlivé
účinky. V poslední době se ukázalo, že by doplňkové užívání kortikosteroidů mohlo být prospěšné
pacientům s diagnostikovaným septickým šokem, kteří trpí insuficiencí nadledvin.
Přesto se doplňkové používání kortikosteroidů v běžné praxi při septickém šoku nedoporučuje.
Systematické přezkoumání nevedlo k průkazu prospěšnosti krátkodobého podávání vysokých dávek
kortikosteroidů. Meta-analýzy a přezkoumání závěrů naznačují, že delší užívání (5-11 dní) nízkých
dávek kortikosteroidů může snížit úmrtnost.

Podávání živých nebo živých oslabených vakcín je kontraindikováno u pacientů užívajících
imunosupresivní dávky kortikosteroidů. Usmrcené nebo inaktivované vakcíny mohou být pacientům
užívajícím imunosupresivní dávky kortikosteroidů podány, ale odpověď na tuto vakcinaci může být
snížena. Indikované imunizační postupy mohou být provedeny u pacientů užívajících
neimunosupresivní dávky kortikosteroidů.

Použití kortikosteroidů u pacientů s aktivní tuberkulózou má být vyhrazeno pro případy fulminantní
nebo diseminované tuberkulózy nebo při současné léčbě vhodnými antituberkulózními
chemoterapeutiky. Pokud jsou kortikosteroidy indikovány u pacientů s latentní tuberkulózou nebo s
tuberkulinovou reaktivitou, je nezbytné pečlivé sledování pacientů, jelikož může dojít k reaktivaci
onemocnění. V průběhu dlouhodobé léčby kortikosteroidy mají tito pacienti dostávat chemoprofylaxi.

U pacientů užívajících kortikosteroidy byl hlášen výskyt Kaposiho sarkomu. Přerušení užívání
kortikosteroidů v takových případech může vést ke klinické remisi.


Účinky na imunitní systém
Mohou se vyskytnout alergické reakce (např. angioedém). Vzhledem k tomu, že se u některých
pacientů užívajících kortikosteroidní léčbu vyskytly vzácné případy kožních a
anafylaktických/anafylaktoidních reakcí, je třeba před podáním kortikosteroidů provést příslušná
opatření, zvláště u pacientů se známou lékovou alergií.

Krev a lymfatická tkáň
Opatrnosti je třeba při současném podávání kortikosteroidů s kyselinou acetylsalicylovou a
nesteroidními antirevmatiky.

Účinek na endokrinní systém
Farmakologické dávky dlouhodobě podávaných kortikosteroidů mohou vést k supresi hypotalamo-
hypofyzární-adrenální (HPA) osy (sekundární adrenokortikální insuficience). Stupeň a trvání vzniklé
adrenokortikální insuficience se mezi pacienty liší. Závisí na dávce, frekvenci, času podání a celkovém
trvání glukokortikoidové léčby. Tento nežádoucí účinek lze minimalizovat použitím léčby každý
druhý den.

V případě, že je glukokortikoidová léčba vysazena náhle, může dojít k rozvoji akutní adrenální
insuficience s fatálním následkem.

Vznik polékové insuficience kůry nadledvin lze minimalizovat postupným snižováním dávek. Tento
typ relativní insuficience může po přerušení terapie přetrvávat po dobu několika měsíců. Z toho
důvodu má být opět zavedena hormonální terapie, pokud je pacient vystaven jakékoliv zátěži během
tohoto období. Při poklesu sekrece mineralokortikoidů má být podána současná léčba doplňků solí
a/nebo mineralokortikoidů.

Pacientům léčeným kortikosteroidy, kteří jsou vystaveni neobvyklému stresu, se doporučuje zvýšené
dávkování kortikosteroidů s rychlým nástupem účinku před, během i po stresové situaci.

V případě náhlého vysazení glukokortikoidů se může vyskytnout „syndrom z vysazení“ steroidů, který
zdánlivě nesouvisí s adrenokortikální nedostatečností. Tento syndrom zahrnuje symptomy jako:
anorexie, nauzea, zvracení, letargie, bolest hlavy, horečka, bolest kloubů, deskvamace, myalgie,
úbytek tělesné hmotnosti a/nebo hypotenze. Tyto projevy jsou spíše považovány za následek náhlé
změny v koncentraci glukokortikoidů než za důsledek jejich nízkých hladin.

Jelikož glukokortikoidy mohou vyvolat nebo zhoršit Cushingův syndrom, nemají být podávány
pacientům, kteří trpí Cushingovou chorobou.

Kortikosteroidy vykazují silnější účinky u pacientů s hypotyreózou.

Metabolismus a výživa
Kortikosteroidy, včetně methylprednisolonu, mohou zvyšovat hladinu glukosy v krvi, zhoršit již
existující diabetes a predisponovat pacienty dlouhodobě léčené kortikosteroidy ke vzniku diabetes
mellitus.

Účinky na gastrointestinální trakt
Neexistuje jednoznačný všeobecně přijímaný názor na to, zda jsou kortikosteroidy samy o sobě
zodpovědné za vznik peptických vředů během terapie. Nicméně je zřejmé, že podávání
glukokortikoidů může maskovat symptomy peptického vředu, takže jeho perforace a krvácení mohou
proběhnout bez výraznější bolestivosti. Glukokortikoidová terapie může maskovat také peritonitidu
nebo další znaky nebo symptomy související s poruchami gastrointestinálního traktu, jako je
perforace, obstrukce nebo zánět slinivky břišní.

V kombinaci s NSAID je riziko vývoje gastrointestinálních vředů zvýšené.



Kortikosteroidy je nutné podávat opatrně pacientům s nespecifickou ulcerózní kolitidou,
divertikulitidou, čerstvou střevní anastomózou či aktivním nebo latentním peptickým vředem, pokud
existuje riziko perforace, abscesu nebo jiné pyogenní infekce.

Vysoké dávky kortikosteroidů mohou vyvolat akutní zánět slinivky břišní.

Účinky na játra a žlučové cesty
Zvláštní opatrnosti je třeba při zvažování podávání systémových kortikosteroidů u pacientů se
selháním jater nebo cirhózou. U pacienů s cirhózou je účinek kortikosteroidů zvýšený. Je nezbytné
časté sledování pacienta.

Vzácně byly hlášeny poruchy jater a žlučových cest, které byly ve většině případů reverzibilní po
přerušení léčby. Proto je nutné pacienta vhodným způsobem sledovat.

Psychiatrické poruchy
Během léčby kortikosteroidy se mohou objevit psychické poruchy jako například euforie, nespavost,
změny nálad, změny osobnosti, těžká deprese či zřejmé psychotické symptomy. Kortikosteroidy
mohou rovněž prohloubit již existující emoční labilitu a zesílit psychotické sklony.

Při užívání systémových steroidů se mohou objevit potencionálně závažné psychiatrické nežádoucí
účinky (viz bod 4.8. Psychiatrické poruchy). Symptomy se obvykle objeví během několika dnů či
týdnů od začátku léčby. Většina účinků vymizí se snížením dávky nebo s vysazením léku, nicméně
v některých případech je zapotřebí specifická léčba. Psychiatrické nežádoucí účinky byly hlášeny
po vysazení kortikosteroidů, četnost není známa. V případě výskytu psychiatrických symptomů mají
pacienti/ošetřovatelé vyhledat lékařskou pomoc, a to především při podezření na depresivní stavy
nálad nebo sebevražedné myšlenky. Pacienti a/nebo jejich ošetřovatelé by měli vědět o možných
psychiatrických účincích, které se mohou dostavit při snižování dávkování kortikosteroidů nebo ihned
po jejich vysazení.

Zvláštní opatrnosti je třeba při zvažování podávání systémových kortikosteroidů u pacientů, kteří sami
trpí nebo v minulosti trpěli závažnými afektivními poruchami nebo se tyto poruchy vyskytují u jejich
nejbližších pokrevních příbuzných. Mezi tyto poruchy patří deprese nebo bipolární afektivní porucha a
psychóza vyvolaná steroidy.

U pacientů aktuálně nebo v minulosti trpících vážnou afektivní poruchou (zejména psychózou
vyvolanou steroidy) je nezbytné časté sledování.

Účinky na nervový systém
Kortikosteroidy mají být užívány s opatrností u pacientů se záchvatovitými onemocněními.

Opatrnost je třeba u pacientů s myasthenií gravis (viz také bod o myopatii v části Účinky na kosti a
svaly).

Ačkoliv se v rámci kontrolovaných klinických studií ukázalo, že kortikosteroidy jsou účinné v
urychlení léčby akutní exacerbace roztroušené sklerózy, tyto studie neukazují, že kortikosteroidy
ovlivňují celkový výsledek nebo přirozenou anamnézu onemocnění. Studie ukazují, že k dosažení
prokazatelného účinku jsou potřeba relativně vysoké dávky kortikosteroidů.

U pacientů užívajících kortikosteroidy, typicky při dlouhodobém podávání vysokých dávek, byly
hlášeny případy epidurální lipomatózy.

Účinky na oči

Časté monitorování pacienta je třeba při zvažování používání systémových kortikoidů u pacientů
s glaukomem (nebo s glaukomem v rodinné anamnéze) a očním herpes simplex z důvodu obavy
z možné perforace rohovky.

Dlouhodobé užívání kortikosteroidů může způsobit vznik zadních subkapsulárních katarakt,
nukleárních katarakt (především u dětí), exoftalmu nebo zvýšení nitroočního tlaku, které může vyústit
v glaukom s možným poškozením zrakových nervů.

U pacientů užívajících glukokortikoidy je zvýšené riziko výskytu sekundárních plísňových a virových
infekcí oka.

Léčba kortikosteroidy je spojována s centrální serózní chorioretinopatií, která může vést k odchlípení
sítnice.

Porucha zraku
U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u
pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo
odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta,
glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla
hlášena po systémovém i lokálním použití kortikosteroidů.


Účinky na srdce a cévní systém
Nežádoucí účinky glukokortikoidů na kardiovaskulární systém, jako je dyslipidemie a hypertenze,
mohou léčené pacienty s existujícími kardiovaskulárními rizikovými faktory učinit ještě náchylnějšími
pro další kardiovaskulární onemocnění, pokud jsou tyto glukokortikoidy podávány ve vysokých
dávkách a dlouhodobě. Proto se u těchto pacientů doporučuje používat kortikosteroidy uváženě a
doporučuje se věnovat pozornost rizikovým faktorům a v případě potřeby monitorování srdeční
činnosti. Nízké dávky a podávání obden mohou snížit výskyt komplikací u léčby kortikosteroidy.

Systémové kortikosteroidy mají být v případech městnavého srdečního selhání užívány s opatrností a
pouze pokud je to nezbytně nutné. U pacientů s městnavým srdečním selháním nebo po nedávno
prodělaném infarktu myokardu je nutné časté monitorování (byl hlášen výskyt ruptury myokardu).

Opatrnost je třeba u pacientů užívajících kardiologické léky, jako je digoxin, z důvodu možnosti
vzniku steroidy indukované elektrolytické poruchy / ztráty draslíku (viz bod 4.8).

Při podávání kortikosteroidů byl hlášen výskyt trombózy, včetně venózní tromboembolie. Proto se
kortikosteroidy musí používat s opatrností u pacientů, kteří trpí tromboembolickými poruchami nebo k
nim mohou mít predispozici.

Kortikosteroidy mají být používány s opatrností u pacientů s hypertenzí.


Účinky na kosti a svaly
Po podání vysokých dávek kortikosteroidů byly hlášeny případy akutní myopatie (viz bod 4.8.
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně). Nejčastěji se tyto případy vyskytovaly u
pacientů s poruchami nervosvalového přenosu (např. myasthenia gravis) nebo u pacientů souběžně
užívajících anticholinergika, jako například přípravky blokující nervosvalový přenos (např.
pankuronium). Tato forma akutní myopatie má generalizovanou formu, může postihovat oční a
dýchací svalstvo a může vyústit v kvadruplegii. Může dojít ke zvýšení hladiny kreatinkinázy. Po
vysazení kortikosteroidů může klinické zlepšení a zotavení vyžadovat týdny až roky.

Častým, avšak vzácně rozpoznaným nežádoucím účinkem, který doprovází dlouhodobé podávání
vysokých dávek glukokortikoidů, je osteoporóza.


Poruchy ledvin a močových cest

Sklerodermická renální krize
U pacientů se systémovou sklerózou je nutná obezřetnost z důvodu zvýšené incidence (případně
fatální) sklerodermické renální krize s hypertenzí a sníženým výdejem moči pozorované při denní
dávce 15 mg prednisolonu a více. Má se provádět pravidelná kontrola krevního tlaku a renálních
funkcí (s-kreatinin). Pokud je podezření na renální krizi, má být pečlivě sledován krevní tlak.

Kortikosteroidy mají být používány s opatrností u pacientů s renálním selháním, ale úprava dávkování
není nutná. Methylprednisolon je hemodialyzovatelný (pro další informace viz bod 5.2).

Vyšetření
Střední a vysoké dávky hydrokortizonu nebo kortizonu mohou vyvolat vzestup krevního tlaku, retence
sodíku a tekutin a zvýšené vylučování draslíku. Tyto nežádoucí účinky jsou vzácné a vyskytují se
pouze při použití vysokých dávek syntetických derivátů. Může být zapotřebí snížený přísun solí
v potravě a náhrada draslíku. Všechny kortikosteroidy vedou ke zvýšenému vylučování vápníku.

Poranění, otravy a procedurální komplikace
Systémové kortikosteroidy nejsou indikovány, a tudíž by neměly být používány, pro léčbu
traumatických poranění mozku, multicentrická studie odhalila zvýšenou mortalitu po 2 týdnech a po měsících od zranění u pacientů, kterým byl podáván methylprednisolon ve srovnání s placebem.
Příčinná souvislost s methylprednisolonovou léčbou nebyla stanovena.

Další varování
Výskyt komplikací léčby glukokortikoidy závisí na výši dávky a na době trvání léčby. V každém
individuálním případě je proto nutné zvážit poměr rizika a možného přínosu terapie, a to jak z hlediska
výše dávky a délky trvání terapie, tak z hlediska rozhodnutí o každodenním nebo intermitentním
podávání.

K léčbě mají být použity nejnižší možné dávky kortikosteroidů, a pokud je možné dávku snížit,
snížení má být postupné.

Kombinovaná léčba methylprednisolonem a flourochinolony zvyšuje riziko ruptury šlachy, zejména u
starších pacientů.

Feochromocytomová krize, která může být fatální, byla hlášena po podání systémových
kortikosteroidů. Kortikosteroidy se mají podávat pacientům s podezřením nebo identifikovaným
feochromocytomem pouze po zhodnocení přínosu a rizika.

Starší pacienti
Časté nežádoucí účinky systémových kortikosteroidů mohou vést k vážnějším následkům ve stáří
zvláště osteoporóza, zvýšené riziko retence tekutin, což může způsobit hypertenzi, hypokalémii,
diabetes, náchylnost k infekcím a ztenčení kůže. Pro zamezení život ohrožujících reakcí je nutné
podrobné klinické sledování.

Pediatrická populace
U kojenců i starších dětí podstupujících dlouhodobou kortikosteriodovou léčbu je třeba pečlivě
sledovat růst a vývoj. U dětí, které jsou dlouhodobě léčeny glukokortikoidy a každý den dostávají
několik dílčích dávek, může dojít k zastavení růstu. Použití tohoto dávkovacího schématu proto má být
omezeno pouze na nejzávažnější indikace. Těmto nežádoucím účinkům lze obvykle předejít nebo je
minimalizovat podáním glukokortikoidů každý druhý den.

Kojenci a děti dlouhodobě léčené kortikosteroidy jsou více ohroženy výskytem zvýšeného
nitrolebního tlaku.


Vysoké dávky kortikosteroidů mohou u dětí vyvolat zánět slinivky břišní.

Po podání methylprednisolonu předčasně narozeným dětem se může rozvinout hypertrofická
kardiomyopatie, proto má být provedeno odpovídající diagnostické vyšetření a monitorování srdeční
funkce a struktury.

Pomocné látky
Metypred obsahuje laktózu (jako monohydrát). Pacienti se vzácnými dědičnými problémy
s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají
tento přípravek užívat.