Medicinální oxid dusný messer Fertilita, těhotenství a kojení

sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU


1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
MEDICINÁLNÍ OXID DUSNÝ MESSER
Medicinální plyn, zkapalněný

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Léčivou látkou je dinitrogenii oxidum (oxid dusný) 100 % (V/V).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.
3. LÉKOVÁ FORMA
Medicinální plyn, zkapalněný
MEDICINÁLNÍ OXID DUSNÝ MESSER je bezbarvý plyn, nasládlého zápachu.

4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Oxid dusný je indikován
- Jako anestetikum, pro užití v kombinaci s jinými anestetiky podanými intravenózně nebo
inhalačně.
- Jako analgetikum / sedativum v situacích, kdy je vyžadována analgezie/ sedace s rychlým
začátkem a kompenzací.Může být užíván u pacientů všech věkových kategorií.

4.2 Dávkování a způsob podání
Oxid dusný je podáván zdravotnickým personálem s odpovídajícím vzděláním a znalostmi o
používání tohoto medicinálního plynu. Přípravek MEDICINÁLNÍ OXID DUSNÝ MESSER, smí
být podáván jen je-li okamžitě dostupné vybavení k zajištění volných dýchacích cest a zahájení
resuscitace.

Dávkování
Oxid dusný vykazuje v závislosti na dávce analgetické a sedativní vlastnosti a účinek na kognitivní
funkce.

Analgezie/ sedace
Při vdechování koncentrací do 50% vyvolává oxid dusný analgezii/ sedaci/ anxiolýzu, ale obvykle
bez narušení vědomí a reakcí na verbální příkazy.
Je zdokumentováno, že pro analgezii je v některých případech efektivní koncentrace 30%, obecně
dostačující koncentrace je 50% (vyšší koncentrace např. 70% jsou používány při anestéziích/ při
určitých sedativních aplikacích).
Dýchání, krevní oběh, obranné reflexy jsou při těchto koncentracích obvykle bezpečně zachovány.

Anestézie
Pro anestézii jsou používány koncentrace oxidu dusného v rozmezí 35 až 75 % objemu ve směsi
s kyslíkem nebo v kombinaci s jinými anestetiky, neboť oxid dusný samotný často nevyvolává


dostatečný anestetický efekt.
Oxid dusný má aditivní účinek k většině dalších anestetik ( viz bod 4.5).
Je obvykle používán v kombinaci s kyslíkem v poměru 1 díl kyslíku a 2 díly oxidu dusného za
vzniku směsi 66% oxidu dusného/33% kyslíku , která je anestetickým dýchacím zařízením
dodávána po celou dobu operace. Minimální alveolární koncentrace (MAC) oxidu dusného je
okolo 104%. 66% oxidu dusného je ekvivalentní přibližně 63% MAC.
Účinky oxidu dusného nejsou v převážné míře závislé na věku, ale v interakci s dalšími anestetiky
se účinek podle věku liší. Ve vyšším věku vyvolávají anestetika relativně větší účinek.
Oxid dusný nesmí být podán ve vyšší koncentraci než 70%-75%, kdy už nemůže být zaručen
bezpečný podíl kyslíku. U pacientů se sníženou oxygenací je třeba podávat bezpečný podíl
kyslíku.

Pediatrická populace
Doporučené dávkování pro dětskou populaci se neliší. Je nutné zvážit potenciální riziko zvýšené
sedace a ohrožení obranných reflexů při použití oxidu dusného pro dětskou populaci.

Způsoby podání
Oxid dusný musí být podáván inhalačně, buď spontánní nebo řízenou ventilací. Musí být
podáván v kombinaci s kyslíkem, pomocí speciálního zařízení provádějícího míchání oxidu dusného
s medicinálním kyslíkem.. Zařízení musí být vybaveno monitorováním obsahu kyslíku a alarmem,
pro případ poklesu koncentrace kyslíku pod 21 %. Oxid dusný smí být podáván jen v místech s
řádnou ventilací a/nebo s odsávacím zařízením zabraňujícím vzniku nadměrné koncentrace oxidu
dusného v okolním vzduchu. (viz. bod 4.4.).


4.3 Kontraindikace
Během inhalace oxidu dusného může dojít k expanzi plynových bublin (plynová embolie) a
uzavřených prostorů naplněných plynem vzhledem k vyššímu difuznímu koeficientu oxidu
dusného.
Oxid dusný je proto kontraindikován:
- U pacientů s prokázaným nebo suspektním pneumotoraxem, plynovou embolií, nebo
v dalších případech, kdy jsou tělní dutiny naplněny plynem např.:
- bezprostředně po potápění ( riziko dekompresní nemoci)
- po kardiopulmonárním by-passu při použití mimotělním oběhu
- při vážném poranění hlavy
- u pacientů s nitrooční injekcí plynu (např. SF6, C3F8) , dokud se zmíněný plyn
kompletně neabsorbuje, vzhledem k riziku další expanze plynové bubliny, která může
vést k oslepnutí
- během nebo následně po pneumoencefalografii
- u pacientů s ileem
- U pacientů se srdeční nedostatečností nebo závažnou srdeční dysfunkcí (např. po operaci
srdce), kdy drobný kardiodepresivní účinek oxidu dusného může zapříčinit zhoršení
srdečního výkonu.
- U pacientů se známkami zmatenosti, změn kognitivních funkcí nebo dalšími příznaky
zvýšeného intrakraniálního tlaku, protože oxid dusný může způsobit další zvýšení
intrakraniálního tlaku.
- Při analgezii u pacientů se sníženým vědomím a/nebo schopností spolupracovat z důvodu


rizika ztráty obranných reflexů.


4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Zvláštní upozornění
V pracovním prostředí by měla být udržována co možná nejnižší koncentrace oxidu dusného
odpovídající místním předpisům.
V současné době není možné jednoznačně určit negativní účinky nízkých koncentrací oxidu
dusného na zdravotní stav. Riziko poškození plodnosti, které bylo hlášeno při chronické expozici
nízkým koncentracím oxidu dusného ve špatně větraných prostorách u lékařského a
zdravotnického personálu nelze úplně vyloučit.
Operační místnosti, kde je často používán oxid dusný musí mít ventilaci nebo systém pro odtah
přebytečného plynu, který umožní udržení koncentrací oxidu dusného v okolním prostředí pod
limity národních směrnic.

Přípravek MEDICINÁLNÍ OXID DUSNÝ MESSER smí být podáván pouze tam, kde je možné
ho kombinovat s kyslíkem a v přítomnosti personálu se znalostí poskytnutí první pomoci.

Zvláštní opatření pro použití
Experimentálně bylo prokázáno, že oxid dusný má slabě depresivní účinky na kontrakce srdečního
svalstva, což je kompenzováno slabým nárůstem sympatické stimulace srdce, takže není
zaznamenán vliv na oběhové funkce. Přesto musí být oxid dusný podáván pacientům
se srdečním selháváním nebo závažnými srdečními dysfunkcemi opatrně.

Opakované podávání oxidu dusného nebo expozice této látce mohou vést k závislosti. U pacientů
se zneužíváním návykových látek v anamnéze nebo u odborníků ve zdravotnictví, kteří jsou
vystaveni působení oxidu dusného v zaměstnání, je třeba postupovat s opatrností.

Oxid dusný způsobuje inaktivaci vitaminu B12, což je kofaktor methionin syntázy. Následně je
narušen metabolismus folátů a po dlouhodobém podávání oxidu dusného je rovněž narušena
syntéza DNA. Dlouhodobé nebo časté užívání oxidu dusného může vést k megaloblastickým
změnám dřeně, myeloneuropatii a subakutní kombinované degeneraci míchy. Oxid dusný nemá
být používán bez důkladného klinického a hematologického sledování. V takových případech má
být vyžádána odborná konzultace hematologa.

Hematologické hodnocení má zahrnovat hodnocení megaloblastické změny v červených krvinkách
a hypersegmentace neutrofilů. Neurologická toxicita se může vyskytnout bez anémie nebo
makrocytózy a s hladinami vitaminu B12 v normálním rozmezí. U pacientů s nediagnostikovaným
subklinickým deficitem vitaminu B12 došlo k výskytu neurologické toxicity po jednorázové
expozici oxidu dusnému během anestezie.

Oxid dusný inhibuje metabolizmus vitaminu B12 a kyseliny listové, proto musí být používán
opatrně u pacientů s podezřením na jejich nedostatek, tj. jejich snížený příjem a/ nebo absorpci
nebo genetickou perturbaci systému, a u imunokompromitovaných pacientů.
Oxid dusný nemá být používán dlouhodobě, například jako sedativum na jednotkách intenzivní
péče. Možnost nahrazení nebo substituční terapie vitaminem B12 / kyselinou listovou má být
zvážena u dlouhodobého používání překračujícího 6 hodin.



Oxid dusný může ve vysokých koncentracích (> 50 %) vést ke ztrátě laryngeálních reflexů a ke
snížení úrovně vědomí. V koncentracích vyšších než 60 – 70 % často způsobuje bezvědomí a
riziko poškození laryngeálních reflexů se zvyšuje. Podávání přípravku MEDICINÁLNÍ OXID
DUSNÝ MESSER může zvýšit tlak v katetrizačních balóncích, např. při tracheální intubaci.
Oxid dusný nesmí být být používán v průběhu laserové chirurgie v dýchacích cestách z důvodů
rizika explozivního požáru.
Po celkové anestézii skládající se z vysoko procentního oxidu dusného je riziko hypoxémie (difusní
hypoxémie) všeobecně známým klinickým problémem nezávislým nejen na složení alveolárních
plynů, ale také na reakci pacienta na hypoxii, hyperkapnii a hypoventilaci. Po celkové anestézii je
doporučeno dodávat kyslík a monitorovat saturaci kyslíkem pulsní oxymetrií, dokud pacient nejeví
adekvátní známky zotavení.
Oxid dusný způsobuje zvýšení tlaku ve středouší. Oxid dusný difunduje do vzduchem vyplněných
prostorů a může tak zvyšovat objem/tlak v těchto prostorech, např. plyn ve středním uchu.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kombinace s anestetiky, sedativy a analgetiky
Oxid dusný při současném podání s dalšími inhalačními anestetiky zvyšuje jejich účinek.
Ovlivňuje také účinek intravenózních anestetik.
Tyto interakce mají v klinické praxi jasný efekt, pokles potřebné dávky pro další agens
kombinované s oxidem dusným, vznik nižší kardiovaskulární a respirační deprese a zvýšení
rychlosti procitnutí.

Kombinace s methotrexatem
Pokud je oxid dusný podáván s methotrexatem, má synergický účinek na metabolismus kyseliny
listové. Z pokusů na zvířatech vyplývá, že chemoterapeutické účinky methotrexatu se zvyšují
stejně jako jeho toxicita. Přesto je v klinické praxi zaznamenáno u lidí jen velmi málo takových
případů.

4.6 Těhotenství, kojení a plodnost
Plodnost
Potenciální vlivy klinického dávkování oxidu dusného na plodnost nejsou známy, data nejsou
k dispozici. Potenciální riziko spojené s dlouhodobou expozicí na pracovišti nemůže být
vyloučeno (viz bod č.4.4).

Těhotenství
Oxid dusný může narušit metabolizmus kyseliny listové (viz bod 4.4).
Studie na zvířatech prokázaly teratogenní efekt, pokud byl oxid dusný podáván v průběhu
počátečního stádia těhotenství ve vysokých koncentracích nebo dlouhodobě (viz bod 5.3).
Teratogenní efekt nebyl nikdy pozorován na lidech. Epidemiologické údaje jsou k vyhodnocení
potenciálních škodlivých vlivů na embryo-fetální vývoj nedostatečné. Proto se nedoporučuje
používání přípravku MEDICINÁLNÍ OXID DUSNÝ MESSER v průběhu prvních dvou trimestrů
těhotenství. Může být bezpečně používán v průběhu porodu.

Kojení
Přípravek MEDICINÁLNÍ OXID DUSNÝ MESSER, může být použit u kojících žen.



4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Oxid dusný ovlivňuje kognitivní a psychomotorické funkce.
Oxid dusný je po inhalaci rychle vyloučen z těla a nepříznivé psychometrické účinky jsou jen
zřídka prokázány 20 minut po ukončení expozice.
Pokud je oxid dusný používán jako jediné analgetické nebo sedativní agens nedoporučuje se řízení
a obsluha strojů nejméně 30 minut po ukončení jeho podávání a pokud není uznán lékařem za
způsobilého.

4.8 Nežádoucí účinky

Použití oxidu dusného jako jediného agens:
Časté (>1/100, <1/10):
Obecné poruchy: závrať, pocit opilosti
Gastrointestinální poruchy: nevolnost a zvracení
Méně časté (>1/1000, <1/100):
Poruchy ucha a labyrintu: pocit tlaku ve středním uchu
Gastrointestinální poruchy: nadýmání, plynatost
Není známo:
Závislost, myeloneuropatie, neuropatie, subakutní degenerace míchy, generalizované záchvaty.

Použití oxidu dusného jako součásti celkové anestézie:
Časté (>1/100, <1/10):
Gastrointestinální poruchy: nevolnost a zvracení
Méně časté (>1/1000, <1/100):
Poruchy ucha a labyrintu: pocit tlaku ve středním uchu
Gastrointestinální poruchy: nadýmání, plynatost
Velmi vzácné (<1/10,000):
Poruchy způsobené nedostatkem vitamínu B12, nebo narušení syntézy methioninu.
Poruchy krve a lymfatického systému: megaloblastická anémie, leukopénie
Poruchy nervového systému: polyneuropatie a myelopatie
Psychické problémy: psychóza
Není známo:
Závislost, myeloneuropatie, neuropatie, subakutní degenerace míchy, generalizované záchvaty.

Při podezření nebo při prokázání nedostatku vitamínu B12, nebo v případě příznaků poruchy
syntézy methioninu, má být zahájena substituční terapie vitaminu B.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48, 100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek



4.9 Předávkování

Oxid dusný musí být vždy podáván v kombinaci s dostatečným množstvím kyslíku z důvodu
zajištění dostatečného zásobování organismu kyslíkem. Přístroje musí dodávat koncentrace kyslíku
vyšší než 21%.
Přebytek inhalovaného oxidu dusného způsobí hypoxémii a bezvědomí.
V případě náhodného předávkování (tj. koncentrace ohrožující adekvátní přísun kyslíku), se může
rozvíjet hypoxie a ischémie. V tomto případě má být koncentrace oxidu dusného snížena nebo
podávání přerušeno. Frakce kyslíku má být zvýšena a podávána, dokud pacient plně nesplňuje
kritéria adekvátní oxygenace.
Oxid dusný nesmí být podáván déle než několik hodin bez přestávky nebo opakovaně bez
monitoringu hematologických účinků.
Oxid dusný má slabě depresivní účinky na kontrakce srdečního svalstva. U pacientů se srdečním
onemocněním může i při velmi lehkém poklesu srdeční činnosti ovlivnit funkci srdce.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Jiná celková anestetika
ATC skupina: N01AX
Přesný farmakologický mechanizmus zprostředkování analgezie oxidem dusným nebyl dosud plně
objasněn, ale je známo, že má řadu modulačních účinků na neurotransmiterové systémy CNS včetně
endogenních opioidních a noradrenergních přenosů v míše.
Oxid dusný má také vliv na GABA-receptorové systémy.

Intenzita analgetického účinku závisí na psychickém stavu pacienta. Účinek na vnímání bolesti a
kognitivní funkce je závislý na dávce oxidu dusného.
Při inhalaci koncentrací do 50-60% vykazuje rostoucí analgetické a kognitivní účinky. To vede k
analgezii a sedaci: pacient je relaxovaný v útlumu vědomí.
Při 50% nemá oxid dusný výrazné anestetické účinky.
Koncentrace mezi 60-70 objem. % způsobují lehkou anestézii charakterizovanou ztrátou vědomí,
ztrátou reakce na verbální příkazy. A lehkou dotykovou stimulaci.
Pokud je oxid dusný kombinován s dalšími anestetiky nebo analgetiky, vykazuje zvýšenou
anestézii.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Oxid dusný je podáván inhalačně a jeho absorpce je závislá na tlakovém gradientu mezi
inhalovaným vzduchem a krví protékající ventilovanými alveoly.
Distribuce v tělesných tkáních je závislá na jeho rozpustnosti, která je určena distribučním
koeficientem pro jednotlivé tkáně. Jeho nízká rozpustnost v krvi stejně tak jako i v dalších
kompartmentech vede k rychlému vyrovnání mezi vdechovanou a konečnou vydechovanou
koncentrací plynu. Absorbce oxidu dusného je rychlá. Do rovnováhy je oxid dusný uveden rychleji
než jiná inhalační anestetika. Oxid dusný není metabolizován, ale následně alveoly vyloučen a
vydýchán. Eliminace je výhradně závislá na alveolární exkreci a ventilaci. Čas nutný k eliminaci
oxidu dusného po přerušení podávání je podobný času saturace plynem. Kvůli nízké rozpustnosti


v krvi stejně jako v jiných tkáních je jak absorpce tak eliminace rychlá, relativně rychlejší než u
dalších inhalačních anestetických agens.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické údaje týkající se bezpečnosti oxidu dusného jsou založeny na publikovaných
farmakologických studiích bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity,
hodnocení kancerogenního potenciálu a reprodukční toxicity.
Dlouhodobá kontinuální expozice 15 – 50% oxidu dusného může z důvodu poruchy metabolismu
kyseliny listové vyvolat u lidí embryopatii, neuropatii, hematologické poruchy a imunomodulaci.
Teratogenní efekt oxidu dusného byl prokázán ve studiích na potkanech, kdy byl oxid dusný
podáván v průběhu počátečního stádia těhotenství ve vysokých koncentracích (>500 ppm) nebo
dlouhodobě.


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Žádné

6.2 Inkompatibility
Přípravek MEDICINÁLNÍ OXID DUSNÝ MESSER, může být podáván v kombinaci se
vzduchem, medicinálním kyslíkem a halogenovými inhalačními agens.

6.3 Doba použitelnosti
roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Pro dlouhodobé skladování je doporučená teplota od – 20 °C do +40 C. Lahve na stlačené plyny
mohou být krátkodobě vystaveny teplotám až do +60°C. Ventily lahve jsou opatřeny průtržnou
membránou, která se protrhne při vysokém tlaku (nárůst tlaku je způsoben nárůstem teploty). Při
protržení pojistky dojde k okamžitému úniku plynu z lahve do okolního prostoru a může dojít
k nárůstu koncentrace plynu v uzavřené prostoru nebo k vytlačení kyslíku (hrozí udušení).
Lahve na stlačené plyny musí být uchovávány na dobře větraných místech určených pro uchovávání
medicinálních plynů.
Lahve na stlačené plyny musí být skladovány pod zastřešením, chráněny proti vlivům počasí a
větru, drženy v suchu a čistotě, prosty hořlavých materiálů.
Mají být přijata opatření k zabránění otřesů a pádu.
Lahve na stlačené plyny obsahující různé druhy plynů musí být uchovávány odděleně. Plné a
prázdné lahve na stlačené plyny musí být uchovávány odděleně.

Transport lahví na stlačené plyny
Větší lahve na stlačené plyny musí být transportovány vhodným typem vozidla. Zvláštní pozornost
musí být věnována k zabezpečení toho, aby se připojená zařízení náhodně neuvolnila.

6.5 Druh obalu a velikost balení
Obaly a ventily (včetně materiálu):





Vodní objem
tlakové lahve /
svazku v [l]
Hmotnost
náplně v [kg]
Materiál tlakové
lahve / svazku
Typ a materiál ventilu
10 7,5 ocel uzavírací ventil se zpětnou
klapkou z chromované
mosazi
50 37,5 ocel uzavírací ventil se zpětnou
klapkou z chromované
mosazi
svazek 12 x 50 l
(600 l)
450 láhev - ocel,
propojení lahví -
ocel
uzavírací ventil se zpětnou
klapkou z chromované
mosazi

Poznámky:
• výstupní šroubení uzavíracího ventilu se zpětnou klapkou má závit o rozměru G 3/8 ́ ́
• 1 kg N2O zaujímá objem 0,540 m3 při teplotě 15 °C a tlaku 1 bar

Barevné značení

Horní zaoblená část lahve modrá číslo odstínu RAL: „N“ (dvě proti sobě) bílá
Válcová část lahve bílá číslo odstínu RAL:
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním
Obecné
Nikdy nepoužívejte olej nebo maziva, jestliže ventil tlakové lahve není možné otevřít nebo pokud
je obtížné napojit odběrové zařízení. Dotýkejte se ventilů a zařízení patřících k nim čistýma a
nemastnýma rukama (např. krém na ruce).
Před prvním použitím zkontrolujte, že výstup lahvového ventilu je opatřen krytkou.
Příprava k použití
Před použitím odstraňte z výstupu lahvového ventilu plastovou krytku.
Používejte pouze odběrová zařízení určená pro medicinální oxid dusný.
Zkontrolujte, že připojení k odběrovému zařízení je čisté a v dobrém stavu.
Nikdy nepoužívejte kleště při připojování regulátorů tlaku/průtoku, které jsou určeny
k manuálnímu spojení. Může dojít k poškození.
Nikdy neotvírejte ventil násilím.
Zkontrolujte těsnost podle instrukcí patřících k regulátoru. Nepokoušejte se napravit únik z ventilu
nebo zařízení jakýmkoliv jiným způsobem než výměnou těsnění nebo O kroužku.
V případě úniku, zavřete ventil a odpojte regulátor. Označte defektní tlakové láhve, dejte je stranou,
a vraťte je do spol. Messer Technogas .



Použití tlakové lahve s plynem
V místech, kde je používána terapie oxidem dusným je zakázáno kouření a používání nechráněného
ohně.
Medicinální plyny smí být použity jen pro medicinální účely.
Během použití musí být tlaková láhev zajištěna proti pádu např. řetízkem.
Ventil tlakové lahve by měl být uzavřen při zbytkovém tlaku v lahvi cca 2 bary plynu. Je důležité
ponechat v lahvi zbytkový tlak, aby bylo zabráněno kontaminaci.
Po ukončení odběru by měl být ventil uzavřen normální silou a odtlakován regulátor nebo přípojka.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Messer Technogas s.r.o.
Zeleny pruh 140 02 Praha Česká republika
Tel: +420/2/41008 Fax: +420/2/41008 IČ:
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
89/691/08-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
9.4.2014

10. DATUM REVIZE TEXTU
15. 7.