Irinotecan pharmagen Užívání po expiraci, upozornění a varování

Podávání přípravku Irinotecan Pharmagen je nutno omezit pouze na jednotky specializované na
podávání cytostatik a je nutno ho provádět pouze pod dohledem lékaře s kvalifikací pro chemoterapii.

Při daném charakteru a četnosti nežádoucích účinků smí být Irinotecan Pharmagen předepsán jen
v následujících případech, a to po zvážení očekávaného přínosu v porovnání s očekávanými riziky:
• nemocní s přítomným rizikovým faktorem, obzvláště se stavem tělesné výkonnosti (PS) = dle WHO hodnocení,
• ve výjimečných případech, kdy lze předpokládat, že pacient nebude schopen dodržovat
doporučení týkající se zvládnutí nežádoucích účinků léčby (potřeba okamžité a prolongované
protiprůjmové léčby v kombinaci s vysokým přívodem tekutin při výskytu pozdního průjmu).
U takových nemocných doporučujeme léčbu za hospitalizace.



Pokud je Irinotecan Pharmagen podáván v monoterapii, je obvykle předepisován ve schématu každé týdny. U nemocných vyžadujících častější sledování nebo u nemocných s vysokým rizikem těžké
neutropenie je možno zvážit podávání v týdenním schématu (viz bod 5.).

Pozdní průjem
Pacient musí být poučen o možném riziku pozdního průjmu, který se vyskytuje za více než 24 hodin
po podání irinotekanu a dále kdykoliv v období před následujícím cyklem. V monoterapii byla střední
doba výskytu první průjmovité stolice 5. den po podání infuze irinotekanu. Nemocní musí o výskytu
průjmu urychleně informovat svého ošetřujícího lékaře a okamžitě zahájit příslušnou terapii.

Zvýšené riziko průjmu je hlavně u nemocných s předchozím ozařováním břišní a pánevní oblasti, dále
u pacientů s výchozí leukocytózou, u nemocných se stavem tělesné výkonnosti (PS) ≥2 (dle WHO
klasifikace) a u žen. Při nedostatečné léčbě může být průjem život ohrožujícím stavem, zvláště pokud
je provázen současně neutropenií.

Jakmile se objeví první průjmovitá stolice, pacient musí začít přijímat velký objem tekutin s obsahem
elektrolytů a okamžitě zahájit odpovídající protiprůjmovou léčbu. Ta bude předepsána oddělením, kde
byl irinotekan podáván. Po propuštění z nemocnice si pacient musí předepsané léky vyzvednout, aby
je měl k dispozici pro léčbu průjmu v okamžiku, kdy se průjem objeví. Navíc musí o průjmu
informovat svého ošetřujícího lékaře nebo oddělení, kde byl trihydrát irinotekan-hydrochloridu
podáván.

V současné době je doporučenou protiprůjmovou terapií loperamid ve vysoké dávce (první dávka
mg a poté 2 mg každé 2 hodiny). Tato léčba musí pokračovat ještě 12 hodin po poslední průjmovité
stolici a nelze ji upravovat. V žádném případě nesmí vzhledem k riziku vzniku paralytického ileu doba
nepřetržitého podávání překročit 48 hodin, ani nesmí být podávání kratší než 12 hodin.

V případě sdružení průjmu s těžkou neutropenií (počet neutrofilů < 0,5 x109/l) je nutno podat
k protiprůjmové léčbě profylakticky širokospektrální antibiotikum.

V následujících případech je ke zvládnutí průjmu vhodná mimo antibiotické léčby i hospitalizace:
- průjem spojený s teplotou
- těžký průjem (vyžadující parenterální hydrataci)
- průjem přetrvávající i po 48 hodinách od zahájení podávání vysokých dávek loperamidu.

Loperamid se nesmí podávat profylakticky, a to ani u nemocných, u kterých došlo k pozdnímu průjmu
v předchozích cyklech.

U nemocných, u kterých došlo k těžkým průjmům, je vhodné v následujících cyklech snížit dávku (viz
bod 4.2).

Hematologie
V klinických studiích byla četnost neutropenie stupně 3 a 4 dle hodnocení NCI-CTC u pacientů
s předchozím ozařováním pánevní/břišní oblasti významně vyšší než u pacientů bez takového
ozařování. U pacientů s výchozími hladinami celkového bilirubinu v séru 1,0 mg/dl či více byla
rovněž významně větší pravděpodobnost výskytu neutropenie stupně 3 nebo 4 v prvním cyklu než
u pacientů s hladinami bilirubinu nižšími než 1,0 mg/dl.

V průběhu terapie irinotekanem je doporučeno pravidelné týdenní monitorování kompletního krevního
obrazu. Pacient musí být poučen o riziku neutropenie a významu teploty. Febrilní neutropenii (teplota
nad 38 °C a počet neutrofilů ≤ 1x109/l) je nutno urgentně léčit za hospitalizace intravenózním
podáváním širokospektrálních antibiotik.

U pacientů s těžkou hematologickou toxicitou je nutno dávku přípravku v následující infuzi redukovat
(viz bod 4.2).



U pacientů s těžkým průjmem je zvýšené riziko infekce a hematologické toxicity, proto je u těchto
nemocných nutno kontrolovat kompletní krevní obraz.

Porucha funkce jater
Vyšetření jaterních testů je nutno provést před zahájením léčby a dále před každým cyklem.

U nemocných s hladinou bilirubinu v rozmezí 1,5 až 3násobek horní hranice normálního rozmezí je
vzhledem ke snížené clearance irinotekanu zvýšené riziko hematologické toxicity (viz bod 5.2).
U těchto nemocných je nutné týdenní sledování kompletního krevního obrazu. Pro nemocné
s hladinou bilirubinu nad 3násobek horní hranice normálního rozmezí viz bod 4.3.

Nauzea a zvracení
Před každým podáním irinotekanu se doporučuje profylaktické podávání antiemetik. Nauzea i
zvracení se vyskytují často. Nemocní se zvracením, které je spojeno s pozdním průjmem, musí být co
nejdříve hospitalizováni a zahájena příslušná léčba.

Akutní cholinergní syndrom
Dojde-li k příznakům akutního cholinergního syndromu (definován je jako časný průjem a různé další
příznaky, jako je pocení, křeče v břiše, mióza a slinění), je nutno podat atropin-sulfát (0,25 mg
subkutánně), pokud není jeho podání kontraindikováno (viz bod 4.8).

Tyto příznaky je možné pozorovat v průběhu a krátce po infuzi irinotekanu; má se za to, že souvisejí
s anticholinesterázovou aktivitou mateřské sloučeniny irinotekanu, a předpokládá se, že se budou
častěji vyskytovat při vyšších dávkách irinotekanu.

Zvýšené opatrnosti je třeba u nemocných s astmatem. U nemocných, u kterých již byly pozorovány
příznaky akutního cholinergního syndromu, je vhodné před dalším podáním irinotekanu podat atropin-
sulfát profylakticky.

Respirační poruchy
Intersticiální plicní onemocnění projevující se jako plicní infiltráty není během léčby irinotekanem
časté. Intersticiální plicní onemocnění může být fatální. Mezi rizikové faktory spojené s rozvojem
intersticiálního plicního onemocnění patří podávání pneumotoxických léků, radioterapie a podávání
kolonie stimulujících faktorů. U pacientů s rizikovými faktory mají být respirační symptomy pečlivě
monitorovány ještě před zahájením léčby irinotekanem.

Extravazace
Ačkoli není známo, že by irinotekan způsoboval tvorbu puchýřů, je nutné dávat pozor, aby se
zabránilo extravazaci. V místě vpichu infuze je nutné sledovat známky zánětu. Pokud se objeví
známky extravazace, doporučuje se místo opláchnout a chladit ledem.

Starší pacienti
Vzhledem k vyšší četnosti snížení biologických funkcí, zejména jaterních, u starších pacientů je nutné
u těchto pacientů dávku přípravku Irinotecan Pharmagen stanovit s velkou opatrností (viz bod 4.2).

Pacienti se zánětlivým onemocnění střeva a/nebo střevní obstrukcí
Nemocní nesmí být léčeni přípravkem Irinotecan Pharmagen až do vyřešení střevní obstrukce (viz bod
4.3).

Porucha funkce ledvin
Bylo pozorováno zvýšení hladin kreatininu v séru nebo dusíku močoviny v krvi. Vyskytly se případy
akutního renálního selhání. Tyto příhody byly obecně připisovány komplikacím infekce nebo
dehydrataci související s nauzeou, zvracením nebo průjmem. Byly rovněž hlášeny vzácné případy
renální dysfunkce v důsledku syndromu nádorového rozpadu.



Léčba ozařováním
U pacientů s předchozím ozařováním pánevní/břišní oblasti existuje po podání irinotekanu zvýšené
riziko myelosuprese. Lékaři musí dbát opatrnosti při léčbě pacientů se značným předchozím
ozařováním (např. ozářeno > 25 % kostní dřeně do 6 týdnů před zahájením léčby irinotekanem). U této
populace může být nutná úprava dávkování (viz bod 4.2).

Srdeční poruchy
Po léčbě irinotekanem byly zaznamenány případy ischemie myokardu, především u pacientů se
základním onemocněním srdce, s dalšími rizikovými faktory nebo po předchozí cytotoxické
chemoterapii (viz bod 4.8).

V důsledku toho mají být pečlivě sledováni pacienti se známými rizikovými faktory a mají být
podniknuta opatření ke snížení všech ovlivnitelných rizikových faktorů na minimum (např. kouření,
hypertenze a hyperlipidemie).

Cévní poruchy
Irinotekan byl vzácně spojen s tromboembolickými příhodami (plicní embolií, žilní trombózou a
arteriální tromboembolií) u pacientů, kteří mají kromě základního nádoru vícečetné rizikové faktory.


Pacienti se sníženou aktivitou UGT1A
Pacienti, kteří jsou pomalými metabolizátory UGT1A1, jako jsou pacienti s Gilbertovým syndromem
(např. homozygoti pro varianty UGT1A1*28 nebo *6), mají po léčbě irinotekanem zvýšené riziko
těžké neutropenie a průjmu. Toto riziko se zvyšuje s dávkou irinotekanu.

Přestože přesné snížení počáteční dávky nebylo stanoveno, u pacientů, kteří jsou pomalými
metabolizátory UGT1A1, zejména u pacientů, kterým jsou podávány dávky >180 mg/m² nebo u
křehkých pacientů, je třeba zvážit snížení počáteční dávky irinotekanu. Je třeba vzít v úvahu platná
klinická doporučení pro dávkování u této populace pacientů. Následné dávky mohou být zvýšeny na
základě individuální tolerance pacienta.

Genotypizaci UGT1A1 lze použít k identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem těžké neutropenie a
průjmu, avšak klinický přínos provedení genotypizace před zahájením léčby je nejistý, protože
polymorfismus UGT1A1 nezodpovídá za veškerou toxicitu pozorovanou při léčbě irinotekanem (viz
bod 5.2).




Ostatní
U nemocných, u kterých se v souvislosti s průjmy a/nebo zvracením vyskytla dehydratace, byly
vzácně pozorovány renální insuficience, hypotenze nebo oběhové selhání.

Antikoncepce u žen ve fertilním věku/mužů
Vzhledem ke genotoxickému potenciálu se doporučuje ženám ve fertilním věku používat vysoce
účinnou antikoncepci a to během léčby a 6 měsíců po poslední dávce irinotekanu.
Vzhledem ke genotoxickému potenciálu se doporučuje mužům používat antikoncepci během léčby a měsíce po poslední dávce irinotekanu (viz bod 4.6).

Kojení
Vzhledem k možnému výskytu nežádoucích účinků u kojených dětí musí být kojení po dobu léčby
irinotekanem přerušeno (viz body 4.3 a 4.6).



Současné podávání irinotekanu se silným inhibitorem (např. ketokonazol) nebo induktorem (např.
rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, apalutamid) izoenzymu CYP3A4 může ovlivnit
metabolismus irinotekanu, a je proto nutné se mu vyhnout (viz bod 4.5).

Irinotecan Pharmagen obsahuje sorbitol.
Tento léčivý přípravek obsahuje 45 mg sorbitolu v jednom mililitru, což odpovídá 90 mg v 2ml
injekční lahvičce, 225 mg v 5ml lahvičce, 675 mg v 15ml lahvičce a 1125 mg v 25ml lahvičce. Nutno
vzít v úvahu aditivní účinek současně podávaných přípravků s obsahem sorbitolu (nebo fruktózy) a
příjem sorbitolu (nebo fruktózy) potravou. Obsah sorbitolu v léčivých přípravcích pro perorální podání
může ovlivnit biologickou dostupnost jiných současně podávaných léčivých přípravků užívaných
perorálně.
U každého pacienta musí být před podáním tohoto léčivého přípravku zjištěna podrobná anamnéza se
zaměřením na symptomy hereditární intolerance fruktózy. Pacientům s hereditární intolerancí fruktózy
nesmí být tento přípravek podán, pokud to není nezbytně nutné.

Irinotecan Pharmagen obsahuje sodík.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.