Gynoflor Užívání po expiraci, upozornění a varování

Přípravek Gynoflor obsahuje pouze malé množství estriolu a pouze malé množství se absorbuje.

V případě, že se přípravek Gynoflor používá ke krátkodobé léčbě (6 - 12 dnů) k obnovení
laktobacilární flóry nebo k léčbě vaginálního výtoku neznámého původu a vaginální infekce, není
nutné pacientku pečlivě sledovat. Účinek krátkodobé léčby přípravkem Gynoflor na stavy, jako je
leiomyom nebo endometrióza, tromboembolické poruchy, hypertenze, diabetes mellitus, cholelitiáza,
migréna nebo silné bolesti hlavy, systémový lupus erythematodes, epilepsie, astma a otoskleróza,
obvykle není relevantní a je zanedbatelný.

V případě zhoršení některého z těchto stavů má však být léčba přípravkem Gynoflor přerušena. To
platí také v případě, že během používání dojde k abnormálnímu vaginálnímu krvácení.

Následující upozornění platí při dlouhodobé léčbě přípravkem Gynoflor.

Léčba postmenopauzálních symptomů lokální estrogenovou terapií má být zahájena pouze, pokud
3/4
tyto symptomy nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Vždy je třeba podrobně zvážit rizika a přínosy
léčby, a to alespoň jednou ročně, a pokračovat v HST pouze tehdy, pokud přínosy převažují nad
riziky.

Údaje týkající se rizik souvisejících s HST v léčbě předčasné menopauzy jsou omezené. Vzhledem k
nízké úrovni absolutního rizika u mladších žen však může být poměr přínosů a rizik u těchto žen
příznivější než u starších žen.

Lékařské vyšetření/kontrolní vyšetření

Před zahájením nebo obnovením hormonální terapie je třeba zjistit kompletní osobní a rodinnou
anamnézu. Lékařské vyšetření (včetně vyšetření pánve a prsů) bude vycházet ze zjištěných údajů,
kontraindikací použití tohoto přípravku a upozornění. Doporučují se pravidelné prohlídky během
léčby, jejichž četnost a charakter je pro jednotlivé pacientky individuální. Ženy je nutno
seznámit s tím, jaké změny prsů musí oznámit svému lékaři nebo zdravotní sestře (viz „Rakovina
prsu“ níže). Vyšetření, včetně příslušných zobrazovacích vyšetření jako například mamografie, má být
prováděna v souladu se současnou běžnou screeningovou praxí, a to na základě individuálních
klinických potřeb pacientky.

Stavy, které vyžadují sledování

Pacientky po menopauze s vaginální atrofií, které dostávají udržovací terapii přípravkem Gynoflor,
mají být pečlivě sledovány.

Pokud je přítomen jakýkoliv z následujících stavů, nebo se vyskytl v minulosti a/nebo se zhoršil v
průběhu těhotenství či předchozí hormonální léčby, je třeba pacientku bedlivě sledovat. Je nutno vzít v
úvahu, že tyto stavy se mohou vyskytnout opakovaně nebo se mohou během léčby přípravkem
Gynoflor zhoršit. Jedná se především o následující:
• Leiomyom (děložní fibroid) nebo endometrióza
• Rizikové faktory tromboembolických poruch (viz níže)
• Rizikové faktory estrogenně podmíněných tumorů, např. dědičná zátěž karcinomu
prsu u příbuzných v první linii
• Hypertenze
• Porucha funkce jater (např. adenom jater)
• Diabetes mellitus s vaskulárním postižením nebo bez něj
• Cholelitiáza
• Migréna nebo (těžké) bolesti hlavy
• Systémový lupus erythematodes
• Hyperplazie endometria v anamnéze (viz níže)
• Epilepsie
• Astma
• Otoskleróza

Důvody okamžitého ukončení léčby:
Léčbu je třeba ukončit v případě zjištění kontraindikací a v následujících situacích:
• Žloutenka nebo zhoršení funkce jater
• Významné zvýšení krevního tlaku
• Nový výskyt migrenózních bolestí hlavy







4/4
Hyperplazie a karcinom endometria

U žen s intaktní dělohou, se riziko hyperplazie endometria a rakoviny endometria po systémové léčbě
samotnými estrogeny zvyšuje, pokud léčba trvala delší dobu. Při užívání přípravku Gynoflor zůstává
systémová expozice estrogenu v normálním postmenopauzálním rozmezí a nedoporučuje se přidávat
progestagen.

Bezpečnost ohledně endometria při dlouhodobé léčbě (déle než 1 rok) nebo při opakovaném používání
lokálně vaginálně podávaného estrogenu je nejistá. Proto, pokud je léčba opakována, má být
minimálně jednou ročně znovu přehodnocena.

Stimulace samostatnými estrogeny by mohla vést k premaligní či maligní transformaci reziduálních
ložisek endometriózy. U žen, které prodělaly hysterektomii z důvodu endometriózy, zvláště v
případech, kdy byla známa rezidua endometriózy, je proto doporučována opatrnost.

Pokud se kdykoli během léčby objeví krvácení nebo špinění, musí být vyšetřena příčina, což může
zahrnovat biopsii endometria určenou k vyloučení endometriální malignity.

Následující rizika byla spojena se systémovou HST a v menším rozsahu platí pro přípravek Gynoflor,
jehož systémová expozice estrogenu zůstává v normálním postmenopauzálním rozmezí. V případě
dlouhodobého či opakovaného podávání tohoto přípravku však musí být tato rizika zvážena.

Karcinom prsu

Epidemiologické důkazy z rozsáhlé metaanalýzy ukazují na to, že u žen bez karcinomu prsu
v anamnéze, které užívají nízkou dávku vaginálně podávaných estrogenů, nedochází ke
zvýšení rizika karcinomu prsu. Není známo, zda nízká dávka vaginálně podávaných
estrogenů podněcuje opětovný výskyt karcinomu prsu.

Rakovina vaječníků

Rakovina vaječníků je mnohem vzácnější než rakovina prsu. Epidemiologické důkazy z rozsáhlé
metaanalýzy naznačují mírně zvýšené riziko rakoviny vaječníků u žen, které užívají systémovou HST
obsahující samotný estrogen. Toto riziko se projeví během 5 let užívání a po vysazení léčby se
postupně snižuje.

Venózní tromboembolické onemocnění

Systémová HST je spojena s 1,3 až 3násobným rizikem vzniku venózního tromboembolického
onemocnění (VTE), tj. trombózy hlubokých žil nebo plicní embolie. Pravděpodobnost výskytu
takových případů je vyšší v prvním roce podávání HST než později (viz bod 4.8).

Pacientky, u nichž jsou známy trombofilní stavy, jsou vystaveny zvýšenému riziku venózního
tromboembolického onemocnění a hormonální substituční terapie může uvedené riziko zvyšovat. U
těchto pacientek je proto HST kontraindikována (viz bod 4.3).

Obecně uznávanými rizikovými faktory VTE jsou užívání estrogenů, vyšší věk, velký chirurgický
výkon, dlouhodobá imobilizace, obezita (index tělesné hmotnosti > 30 kg/m2 ), těhotenství/poporodní
období, systémový lupus erythematodes (SLE) a malignita. O možné úloze křečových žil při VTE
nepanuje jednotný názor.
Stejně jako u všech pacientů po operaci je třeba zvážit profylaktická opatření zabraňující vzniku
pooperačního VTE. Jestliže po plánovaném chirurgickém zákroku následuje dlouhodobá imobilizace,
je doporučeno dočasné vysazení hormonální substituční terapie, a to 4 až 6 týdnů před operací. Léčbu
není vhodné znovu nasadit, dokud není pacientka zcela pohyblivá.

5/4
Ženám, které v anamnéze VTE nemají, avšak trombóza se vyskytla v mladším věku u jejich
příbuzných prvního stupně, je možno po pečlivém zvážení jeho omezení nabídnout screening, (mohou
být identifikovány pouze některé trombofilní defekty).
Je-li identifikován trombofilní defekt, kdy je vyloučena trombóza u členů rodiny, nebo pokud je tento
defekt závažný (např. nedostatek antitrombinu, proteinu S nebo proteinu C či se jedná o kombinaci
defektů), je HST kontraindikována.

Ženy, jimž je již podávána chronická antikoagulační léčba, vyžadují pečlivé zvážení poměru přínosu a
rizika při používání HST.

Vznikne-li VTE po zahájení léčby, je třeba léčbu přerušit. Pacientky je nutné informovat, aby se
okamžitě obrátily na svého lékaře v případě, že si povšimnou možného příznaku tromboembolického
onemocnění (např. bolestivý otok nohy, náhlá bolest na hrudi, dušnost).

Ischemická choroba srdeční (ICHS)

Randomizované kontrolované studie neprokázaly zvýšené riziko ICHS u žen po hysterektomii
užívajících systémovou léčbu samotnými estrogeny.

Ischemická cévní mozková příhoda

Systémová léčba samotnými estrogeny je spojena až s 1,5násobným zvýšením rizika ischemické
cévní mozkové příhody. Relativní riziko se nemění s věkem či s dobou, která uplynula od menopauzy.
Avšak vzhledem k tomu, že výchozí riziko cévní mozkové příhody je silně závislé na věku, bude se
celkové riziko cévní mozkové příhody u žen užívajících HST zvyšovat s věkem (viz bod 4.8).

Další stavy

Užívání estrogenů může způsobit retenci tekutin, a proto pacientky s dysfunkcí srdce nebo ledvin musí
být pečlivě sledovány.
Ženy, u nichž byla již dříve zjištěna hypertriacylglycerolemie, mají být během substituční léčby
estrogeny nebo hormonální substituční terapie pečlivě sledovány, protože byly v případě tohoto stavu
při léčbě estrogeny hlášeny vzácné případy velkého zvýšení triacylglycerolů v plazmě vedoucí k
pankreatitidě.

Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

Estrogeny zvyšují hladinu globulinu vázajícího hormony štítné žlázy (TBG), což má za následek
zvýšení celkové hladiny thyroidních hormonů v krevním oběhu, stanovené jódem vázaným na
bílkoviny (PBI), hladinami T4 (stanovenými chromatograficky nebo radioimunoesejí) nebo hladinami
T3 (stanovenými radioimunoesejí). Vazebný poměr thyroidních hormonů T3 je snížený, a tak odráží
zvýšenou hladinu TBG. Koncentrace volného T4 a volného T3 jsou nezměněné. V séru může být
zvýšena hladina i jiných vazebných bílkovin, tj. globulinu vázajícího kortikoidy (CBG) a globulinu
vázajícího pohlavní hormony (SHBG), což má za následek zvýšení hladiny kortikosteroidů a
pohlavních steroidních hormonů v krevním oběhu. Koncentrace volných nebo biologicky aktivních
hormonů zůstává nezměněna. Je možné rovněž zvýšení hladiny dalších proteinů v plazmě
(angiotensinogen/renin substrát, alfa-I-antitrypsin, ceruloplazmin).

HST nezlepšuje kognitivní funkce. Ze studie WHI (Women ́s Health Initiative) však existuje určitý
důkaz o zvyšujícím se riziku předpokládané demence u žen, které začaly s léčbou kontinuálními
kombinovanými přípravky nebo léčbou samotným estrogenem po 65. roku života.