Fraxiparine Užívání po expiraci, upozornění a varování

Heparinem indukovaná trombocytopenie
Vzhledem k možnosti vzniku heparinem indukované trombocytopenie má být v průběhu celé léčby
nadroparinem sledován počet krevních destiček.
Vzácně byly zaznamenány případy někdy i vážné heparinem indukované trombocytopenie. Tyto
případy mohou být spojeny s arteriální nebo žilní trombózou. Možnost této diagnózy je třeba zvážit
zvláště v těchto případech:
• trombocytopenie;
• jakýkoliv významný pokles krevních destiček (o 30 - 50 % proti výchozí hodnotě);
• zhoršení počáteční trombózy v průběhu terapie;
• výskyt trombózy v průběhu terapie;
• diseminovaná intravaskulární koagulace;
V tomto případě musí být léčba nadroparinem ukončena.

Tyto účinky jsou pravděpodobně imuno-alergického původu. V případech, kdy je přípravek podáván
poprvé, bývají zaznamenány především mezi 5. až 21. dnem léčby, ale mohou nastoupit mnohem dříve,
jestliže se v minulosti heparinem indukovaná trombocytopenie u pacienta již vyskytla.
Pokud se v minulosti objevila trombocytopenie vyvolaná heparinem (ať už standardním nebo
nízkomolekulárním), léčba nadroparinem by se měla pečlivě zvážit. Jestliže je aplikace heparinu
skutečně nutná, je nezbytné důkladné klinické sledování. Stanovení počtu krevních destiček by se mělo
provádět nejméně 1x denně. Pokud se trombocytopenie objeví, léčba musí být okamžitě přerušena.
Pokud se objeví trombocytopenie související s podáváním heparinu (ať už standardního nebo
nízkomolekulárního), je třeba zvážit použití antitrombotika jiné skupiny, je-li k dispozici. Pokud
k dispozici není, je třeba zvážit jeho substituci jiným nízkomolekulárním heparinem, pokud je aplikace
heparinu nutná. V tomto případě by se mělo provádět nejméně 1x denně stanovení počtu krevních
destiček a léčba by se měla ukončit co nejdříve, protože byla popsána trombocytopenie pokračující i po
náhradě jiným heparinem (viz bod 4.3).
Testy na agregaci krevních destiček in vitro mají při diagnóze heparinem indukované trombocytopenie
pouze omezený význam.

Zvýšené opatrnosti je třeba při podávání nadroparinu při níže uvedených stavech, které mohou
být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení:

• jaterní selhání;
• závažná arteriální hypertenze;
• vředová choroba v anamnéze nebo jiné chorobné stavy s možným krvácením;
• vaskulární poruchy cévnatky a sítnice;
• stav po operaci mozku, míchy nebo oka.

Porucha funkce ledvin
Nadroparin je vylučován zejména ledvinami, což vede ke zvýšené expozici nadroparinu u pacientů
s poruchou funkce ledvin (viz bod 5.2). U pacientů s poruchou funkce ledvin je zvýšené riziko krvácení,
a proto musí být tito pacienti léčeni se zvýšenou opatrností.

U pacientů s clearance kreatininu 30 až 50 ml/min by měl lékař na základě individuálního posouzení
rizika krvácení proti riziku tromboembolismu rozhodnout, zda je vhodné dávku nadroparinu snížit (viz
bod 4.2).

Starší pacienti
Před začátkem léčby je doporučeno vyhodnotit renální funkce (viz bod 4.3).

Hyperkalémie
Heparin může snižovat sekreci aldosteronu, což vede k hyperkalémii, zvláště u pacientů se zvýšenou
hladinou draslíku v plazmě nebo u pacientů s rizikem zvýšení hladiny draslíku v plazmě. Jde o pacienty
s diabetem, chronickým renálním selháním, metabolickou acidózou nebo o pacienty užívající léky
s hyperkalemickým účinkem (např. ACE inhibitory, nesteroidní antiflogistika).
Zdá se, že toto riziko hyperkalémie vzrůstá s prodlužující se léčbou, ale tento stav je obvykle
reverzibilní.
U rizikových pacientů je třeba sledovat hladinu draslíku v plazmě.

Spinální nebo epidurální anestézie, lumbální punkce a současně podávané léky
U pacientů podstupujících spinální nebo epidurální anestezii může být použití nízkomolekulárních
heparinů vzácně spojeno se vznikem hematomů, jejichž důsledkem může být dlouhodobá nebo
permanentní paralýza. Riziko spinálních nebo epidurálních hematomů se zvyšuje u permanentních
epidurálních katetrů nebo při současné terapii jinými léky, které ovlivňují hemostázu, jako např.
nesteroidní antiflogistika, inhibitory krevních destiček nebo jiná antikoagulancia. Zdá se, že toto riziko
je vyšší rovněž u traumatických nebo opakovaných epidurálních nebo spinálních punkcí.

Případnou kombinaci antikoagulační terapie a neuroaxiální blokády v následujících případech je třeba
pečlivě zvážit podle poměru přínosu a rizika pro konkrétního pacienta:
• u pacientů již léčených antikoagulancii je třeba pečlivě zvážit přínos neuroaxiální blokády proti
riziku.
• u pacientů, kde se plánuje chirurgický zákrok za použití neuroaxiální blokády, je třeba pečlivě
zvážit přínos antikoagulační léčby proti riziku.

U pacientů s lumbální punkcí a spinální nebo epidurální anestézií musí být dodržen interval mezi injekcí
nadroparinu a následným zavedením nebo odstraněním spinálního nebo epidurálního katétru či jehly
nejméně 12 hodin při podání profylaktické dávky a 24 hodin při podání terapeutické dávky, s ohledem
na charakteristiku přípravku a profil pacienta. U pacientů s poruchou funkce ledvin je zapotřebí zvážit
delší časové intervaly. Následující dávka má být podána nejdříve po čtyřech hodinách. Nadroparin má
být znovu podán až po ukončení chirurgického výkonu.

Pacienty je třeba pečlivě monitorovat s ohledem na možnost výskytu příznaků neurologického postižení,
jako jsou bolest zad, senzorické a motorické poruchy (necitlivost a slabost dolních končetin), poruchy
funkce střev a/nebo močového měchýře. Jsou-li zaznamenány příznaky neurologického postižení, je
nutno neodkladně zahájit léčbu. Zdravotní sestry mají být vyškoleny, aby byly schopny odhalit takovéto
příznaky. Pacienti mají být poučeni, aby informovali svého lékaře, jakmile zaznamenají jakýkoli
z těchto příznaků.

V případě podezření na spinální hematom je zapotřebí neprodleně zahájit příslušné diagnostické a
léčebné úkony, včetně míšní dekomprese.

Je-li během zavádění katetru zaznamenáno závažné nebo zjevné krvácení, má být před
zahájením/pokračováním terapie heparinem provedeno pečlivé zvážení poměru prospěchu a rizika.

Salicyláty, nesteroidní antiflogistika, antiagregancia
V profylaxi nebo léčbě žilních tromboembolických příhod a v prevenci krevního srážení během
hemodialýzy se nedoporučuje současné užití kyseliny acetylsalicylové nebo jiných salicylátů nebo
nesteroidních antiflogistik, stejně jako užití antiagregancií protože mohou zvyšovat riziko krvácivých
komplikací (viz bod 4.5). V případech, kdy se této kombinaci nelze vyhnout, je třeba provádět pečlivé
klinické a laboratorní sledování.

V klinických studiích hodnotících léčbu nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu byl
nadroparin podáván v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou v dávce do 325 mg/den (viz bod 4.2 a
bod 4.5).

Kožní nekróza
Kožní nekróza byla hlášena velmi vzácně. Předcházely jí purpura nebo infiltrované či bolestivé zarudlé
skvrny s nebo bez celkových příznaků. V takovémto případě musí být léčba ihned ukončena.

Alergie na latex
Ochranný pryžový kryt jehly předplněné injekční stříkačky může obsahovat přírodní latex, který může
u osob citlivých na latex vyvolat alergickou reakci.