Doxorubicin "ebewe" Pro děti, pediatrická populace

Dávkování u dětí má být sníženo, protože zde existuje větší riziko kardiotoxicity (zejména pozdní
kardiotoxicity). Proto se doporučuje následné kardiologické vyhodnocení účinků.
Je nutno očekávat myelotoxicitu, která dosahuje vrcholu 10 až 14 dnů po zahájení léčby, poté však
vzhledem k velké rezervě kostní dřeně u dětí v porovnání s dospělými obvykle následuje rychlé zotavení.

Intravezikální podání
Superficiální karcinom močového měchýře a karcinom močového měchýře in situ
Doporučená dávka pro výplach močového měchýře je 50 mg v 50 ml fyziologického roztoku podávaných
sterilním katétrem. Zpočátku je tato dávka podávána týdně, později v měsíčních intervalech. Optimální
trvání léčby dosud nebylo stanoveno, pohybuje se však v rozsahu 6 až 12 měsíců.
Omezení maximální souhrnné dávky, která platí pro intravenózní podávání, se netýkají intravezikálního
podávání, neboť systémová absorpce doxorubicinu je zanedbatelná.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku, chemicky příbuzné přípravky nebo na kteroukoliv pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1.

Kontraindikace pro intravenózní podání
Doxorubicin je kontraindikován u pacientů, kteří mají výrazný útlum krvetvorby (vyvolaný např.
předchozí léčbou nádoru), u pacientů s dřívější nebo akutní srdeční insuficiencí a u pacientů, jimž byla již
dříve podána maximální souhrnná dávka doxorubicinu nebo daunorubicinu.

Kontraindikace pro intravezikální podání
Doxorubicin nelze používat intravezikálně při léčbě karcinomu měchýře u pacientů s uretrální stenózou,
jimž nelze zavést katétr.
Intravezikální podávání se nesmí použít u pacientů s rozsáhlými nádory, které již pronikly stěnou
močového měchýře, u pacientů s infekcí močového traktu nebo se zánětlivými chorobami močového
měchýře.

Těhotenství a kojení.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Doxorubicin má být podáván pouze pod dohledem lékaře se zkušenostmi v oblasti chemoterapie.

Doporučuje se, aby byl pacient alespoň během první fáze léčby hospitalizován, protože je nezbytné
důkladné sledování a laboratorní monitorování. Před zahájením léčby doxorubicinem má být provedeno
vyšetření funkce srdce a jater a základní hematologické testy.

Nauzea, zvracení a mukozitida jsou často závažné a musí být adekvátně léčeny. Opakování léčby za
přítomnosti tvářového vředu, kterému mohou předcházet varovné pocity pálení na tváři, se nedoporučuje.

Doxorubicin se nepodává intramuskulárně a subkutánně.

Extravazace má za následek závažnou a progresivní nekrózu tkání. Extravazace se projevuje bolestí
a/nebo pocitem pálení v místě intravenózního podání doxorubicinu. V případě podezření na extravazaci
musí být injekce okamžitě ukončena a je nutno pokračovat jinou žílou. Na postižené místo je třeba
přiložit obklad s ledem. Byly zaznamenány střídavé úspěchy s okamžitým ochlazením oblasti a
pravidelnou lokální aplikací dimethylsulfoxidu. Doporučuje se konzultace s plastickým chirurgem a je
třeba zvážit rozsáhlou excisi takto zasažené oblasti.

Kardiotoxicita
Bylo prokázáno riziko rozvoje kardiomyopatie vyvolané antracykliny, která je závislá na souhrnné dávce,
proto nemá být překročena doporučená souhrnná celková dávka 450-550 mg/m² plochy povrchu těla. Při
vyšších dávkách se významně zvyšuje riziko srdečního selhání. Udržování dávky pacienta pod úrovní
maximální dávky je nejdůležitějším opatřením k prevenci kardiotoxicity doxorubicinu. Kardiotoxicita
doxorubicinu se může projevit tachykardií, změnami na EKG nebo srdečním selháním, k němuž může
dojít náhle až několik týdnů po léčbě, aniž by předtím byly pozorovány varovné změny na EKG. Riziko
rozvoje srdečního selhání u onkologických pacientů léčených doxorubicinem přetrvává celoživotně.
Srdeční selhání v důsledku podávání doxorubicinu nemusí reagovat na léčbu.

Riziko kardiotoxicity se zvyšuje u pacientů, kteří byli dříve léčeni radioterapií v mediastinální či
perikardiální oblasti, u pacientů léčených souběžně či v minulosti jinými antracykliny a/nebo
antracendiony, u pacientů se srdečním onemocněním v anamnéze, u starších pacientů (věk ≥ 70 let) a u
dětí do 15 let. Kardiotoxicita se může projevit i při dávkách nižších, než je doporučený uvedený souhrnný
limit. Celková souhrnná dávka doxorubicinu u individuálního pacienta proto má zohlednit předchozí či
souběžnou léčbu jinými potenciálně kardiotoxickými léčivy nebo jiné terapie, jako jsou vysoké i.v. dávky
cyklofosfamidu, mitomycinu C či dakarbazinu, jiné antracykliny, jako je daunorubicin, nebo radioterapii
mediastina či perikardia.

Během několika hodin po podání doxorubicinu byly zaznamenány akutní těžké arytmie.

Mohou se objevit změny na EKG zahrnující pokles napětí QRS vlny a prodloužení systolického časového
intervalu a může dojít i ke snížení ejekční frakce.

Zvláštní péče má být věnována pacientům s existujícím onemocněním srdce, kteří např. prodělali
v nedávné době infarkt myokardu, srdeční selhání, pacientům s kardiomyopatií, perikarditidou nebo
poruchami srdečního rytmu a pacientům léčeným jinými kardiotoxickými látkami, např.
cyklofosfamidem (viz bod 4.5).

Monitorování srdeční funkce:
Před zahájením a po ukončení léčby má být vyšetřena srdeční funkce a během terapie doxorubicinem má
být pečlivě monitorována. Před a po terapeutickém cyklu se doporučuje vyšetření EKG. Změny v EKG,
jako je zploštění nebo inverze T-vlny, snížení segmentu S-T nebo nástup arytmií, se považují za projev
akutní, ale přechodné toxicity a nemusí být nezbytně považovány za důvod k přerušení léčby. Trvalé
snížení amplitudy QRS-vlny a prodloužení systoly více nasvědčují kardiotoxicitě vyvolané antracykliny.
Při snížení napětí QRS-vlny o 30 % nebo frakce o 5 % se doporučuje ukončit léčbu.

Optimální metodou k predikci kardiomyopatie je vyšetření ejekční frakce levé komory (LVEF)
ultrazvukem či scintigrafií srdce. Vyšetření LVEF má být provedeno před léčbou a po každé souhrnné
dávce 100 mg/m2 plochy povrchu těla a při jakýchkoli klinických projevech srdečního selhání. Pravidlem
je, že absolutní snížení o > 10 % či snížení pod 50 % u pacientů s normální LVEF je projevem poruchy
srdeční funkce. U těchto pacientů je nutno pečlivě zvážit pokračování léčby doxorubicinem.

Hematologická toxicita
Častý výskyt útlumu kostní dřeně vyžaduje pečlivé hematologické sledování. Existuje významné riziko
neutropenie, trombocytopenie a anémie, které se však objevují méně často. K vrcholu dochází 10-14 dní
po podání. Krevní hodnoty se obvykle normalizují do 21 dnů po podání. Léčba doxorubicinem nemá být
zahajována, ani se v ní nemá pokračovat, je-li počet polynukleárních granulocytů nižší než 2000/mm3. U
léčby akutní leukemie může být v závislosti na okolnostech stanovena nižší hranice.

Těžký útlum krvetvorby může vyvolat krvácení nebo superinfekci a je indikací pro snížení dávky nebo
přerušení léčby doxorubicinem.

V důsledku možné imunosuprese mají být podniknuta opatření, aby se zabránilo sekundární infekci.

Hyperurikemie
Stejně jako u jiných přípravků určených k chemoterapii existuje riziko zvýšení hladiny kyseliny močové,
které vede k akutní dně nebo urátové nefropatii.

Porucha funkce jater
Protože doxorubicin je vylučován zejména játry, jeho vylučování může být při snížené jaterní funkci či
jaterním selhání opožděno, čímž narůstá celková toxicita. Proto se před léčbou i během léčby doporučuje
provedení jaterních testů (ALT, AST, alkalická fosfatáza a bilirubin).

Má být sledována hladina kyseliny močové v krvi a zajištěn dostatečný přísun tekutin (denně minimálně
l/m²). V případě potřeby lze podat inhibitor xanthinoxidázy (alopurinol).

Muži i ženy mají během léčby doxorubicinem a tři měsíce po jejím ukončení používat účinnou
antikoncepci.

Zabarvení moči
Pacienti mají být upozorněni, že doxorubicin může způsobit červené zabarvení moči, zejména prvního
vzorku po podání, které však není důvodem ke znepokojení.

Tento léčivý přípravek obsahuje 3,54 mg sodíku v 1 ml, což při denní dávce 75 mg/m2 a povrchu těla
m2 odpovídá 13 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro
dospělého, který činí 2 g sodíku.