Dolmina inj Bezpečnost (v těhotenství)

sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Dolmina 75 mg/3 ml injekční roztok


2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna ampule obsahuje 75 mg sodné soli diklofenaku ve 3 ml injekčního roztoku.

Pomocné látky se známým účinkem: Jedna ampule (3 ml) obsahuje benzylalkohol 120 mg; disiřičitan
sodný (E223) a 8,79 mg sodíku.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.


3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok.
Popis přípravku: čirý bezbarvý až slabě nažloutlý injekční roztok bez mechanických nečistot.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Intramuskulární injekce jsou určeny k terapii akutní bolesti u následujících indikací:
- Exacerbace zánětlivých a degenerativních forem revmatismu: revmatoidní artritida, osteoartróza,
spondylartritida (včetně ankylozující spondylitidy), bolestivé vertebrogenní syndromy,
mimokloubní revmatismus.
- Akutní záchvaty dny.
- Posttraumatické a pooperační bolestivé stavy, záněty a otoky.
- Biliární a renální kolika.
- Těžké záchvaty migrény.

Intravenózní infuze jsou určeny k léčbě nebo prevenci pooperačních bolestivých stavů při
hospitalizaci.

4.2 Dávkování a způsob podání

Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Dávkování
Obecná populace
Přípravek Dolmina se nedoporučuje podávat déle než dva dny; je-li to nutné, dále se v léčbě pokračuje
perorální formou diklofenaku. Obvyklá dávka je 75 mg/den, u těžkých případů 150 mg/den.

Způsob podání
Intramuskulární injekce

Aby se zabránilo poškození nervu nebo jiných tkání v místě injekce, je nutné dodržovat níže uvedená
opatření.
Zpravidla se aplikuje jedna ampulka denně (75 mg), formou injekce hluboko intramuskulárně do
horního zevního kvadrantu gluteálního svalu. U těžkých případů (např. kolika) může být výjimečně
zvýšena denní dávka na 2 ampule po 75 mg, a to odděleně, každá injekce do jiného hýžďového svalu v
intervalu několika hodin mezi jednotlivými aplikacemi. Jako alternativní řešení je možné kombinovat
jednu ampuli Dolmina (75 mg) s ostatními lékovými formami diklofenaku až do celkové maximální
dávky 150 mg.

Při záchvatech migrény je klinická zkušenost omezena na podání 1 ampule (75 mg) co nejdříve a
pokud to stav pacienta vyžaduje, podávat dále perorální formy a to až do dávky 100 mg za den.
První den nesmí celková dávka překročit 175 mg.

Intravenózní infuze
Přípravek Dolmina se nesmí podávat ve formě intravenózního bolusu.

Infuze musí být připravena bezprostředně před aplikací. Přípravek Dolmina se smí ředit pouze 0,9%
fyziologickým roztokem nebo 5% roztokem glukosy, pufrovanými bikarbonátem sodným (viz bod 6.Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním).

Doporučují se dvě alternativní dávkovací schémata:
K léčbě středně těžkých a těžkých pooperačních bolestivých stavů se podává infuzí 75 mg diklofenaku
infuzí kontinuálně po dobu 30 minut až 2 hodin. Je-li to nezbytné, je možné za několik hodin dávku
opakovat, ale celková dávka by neměla překročit dávku 150 mg za 24 hodin.

K prevenci pooperačních bolestivých stavů, se doporučuje ihned po operačním výkonu aplikovat
nárazovou dávku 25 až 50 mg v intervalu 15 minut až 1 hodiny a následnou kontinuální infuzí mg/hodinu až do maximální doporučené denní dávky 150 mg diklofenaku.

Zvláštní populace

Pediatrická populace
Vzhledem k síle přípravku není přípravek Dolmina určen k léčbě dětí a dospívajících.

Starší pacienti (ve věku 65 let a starší)
U starších pacientů není nutná úprava dávkování (viz bod. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).

Pacienti s poruchou funkce ledvin
Přípravek Dolmina je kontraindikován u pacientů se selháním ledvin (viz bod 4.3 Kontraindikace).
U pacientů s poruchou funkce ledvin nebyly provedeny zvláštní studie, proto nelze učinit žádná
doporučení ohledně úpravy dávky. Při podávání přípravku Dolmina pacientům s mírnou až středně
závažnou poruchou funkce ledvin je nutná obezřetnost (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).

Pacienti s poruchou funkce jater
Přípravek Dolmina je kontraindikován u pacientů se selháním jater (viz bod 4.3 Kontraindikace).
U pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny zvláštní studie, proto nelze učinit žádná
doporučení ohledně úpravy dávky. Při podávání přípravku Dolmina pacientům s mírnou až středně
závažnou poruchou funkce jater je nutná obezřetnost (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).

4.3 Kontraindikace


- Hypersenzitivita na léčivou látku, disiřičitan sodný nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou
v bodě 6.1.
- Aktivní gastrointestinální krvácení, ulcerace, perforace (viz body 4.4 a 4.8).
- Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě
nesteroidními antirevmatiky.
- Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod prokázané
ulcerace nebo krvácení).
- Poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6 Těhotenství a kojení).
- Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní arteriální
onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění.
- Závažné srdeční selhání.
- Selhání jater nebo ledvin (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
- Stejně tak jako u ostatních nesteroidních antirevmatik (NSA) je i přípravek Dolmina
- kontraindikován u pacientů se záchvaty astmatu, urtikarie nebo akutní rinitidy, vzniklých na
podkladě podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA (viz bod 4.4 a 4.8).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Je nutné striktně dodržovat pokyny pro podání intramuskulární injekce, aby se předešlo nežádoucím
příhodám v místě vpichu, které mohou mít za následek svalovou slabost, svalovou paralýzu,
hypestezii, embolia cutis medicamentosa (Nicolauův syndrom) a nekrózu v místě vpichu.

Reakce v místě aplikace
Po intramuskulárním podání diklofenaku byly hlášeny reakce v místě aplikace, včetně nekrózy v místě
aplikace a embolia cutis medicamentosa, známé také jako Nicolauův syndrom (zejména po
neúmyslném subkutánním podání). Během intramuskulárního podání diklofenaku je třeba dodržovat
správný výběr jehly a injekční techniku (viz bod [4.2 a/nebo 6.6 podle potřeby]).

Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez předchozí
anamnézy závažných gastrointestinálních příhod.
Obecně mají vážnější následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem
Dolmina vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý
přípravek ihned vysazen.

Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního stavu a
zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Dolmina pacientům se symptomy svědčícími o
gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s anamnézou vředové
choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko
gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze,
zvláště je-li komplikována krvácením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost
nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena a
udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.

U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky kyseliny
acetylsalicylové a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko gastrointestinálních obtíží by
měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např. inhibitory protonové pumpy nebo
deriváty prostaglandinu jako misoprostol).

U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno sledovat
jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost je
doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat riziko ulcerace nebo
krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti srážlivosti krve nebo

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými
přípravky a jiné formy interakce).

Důsledný lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou
nemocí protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).

Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se
doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.

Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní alergickou
rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí nebo
chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými alergické rhinitidě),
reakcemi na NSA jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edémem nebo
kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na
pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem
nebo kopřivkou. Mimořádná pozornost je doporučena při parenterálním podání pacientům s astma
bronchiale, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.

Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Dolmina, hlášeny
závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické
epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby,
začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby. Přípravek Dolmina musí být
vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků
hypersenzitivity.

Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Dolmina předepsán pacientům s poruchou
funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění. Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u
diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních enzymů. Z bezpečnostních
důvodů je nutné při delší léčbě diklofenakem pravidelně monitorovat jaterní funkce. Přípravek
Dolmina je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních
testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky
(jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez
prodromálních příznaků. Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají
přípravek Dolmina, protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.

Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba
věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční funkce, poruchou renálních funkcí,
hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou
významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci
extracelulární tekutiny, např. před a po větších chirurgických výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace).
V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí. Po přerušení
léčby následuje návrat renálních funkcí do období před léčbou.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání (NYHA-I),
protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.

Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání diklofenaku,
obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným
zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (včetně infarktu myokardu a iktu).


Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými faktory pro
vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být
léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.

Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno
podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a
jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např. bolest
na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez varování. Pacienti musí
být poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.

Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Dolmina je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA) kontrolovat
krevní obraz. Jako jiná NSA, tak i přípravek Dolmina může přechodně inhibovat krevní srážlivost.
Pacienti s poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.

Starší pacienti
Pozornost je třeba věnovat starším pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Zejména u
starších pacientů se špatným zdravotním stavem a s nízkou tělesnou hmotností se doporučuje nejnižší
účinná dávka.

Interakce s NSA
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Dolmina se systémovými NSA vč. selektivních
inhibitorů COX-2 vzhledem k nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).

Alergické reakce
Vzácně se mohou vyskytnout u diklofenaku, stejně tak jako u jiných NSA, alergické reakce, včetně
anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léku.
Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická reakce,
která může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi spolu s
výskytem alergické reakce na diklofenak.

Překrývání příznaků a projevů infekčních onemocnění
Podobně jako jiná NSA může diklofenak vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem
překrývat příznaky a projevy infekčních onemocnění.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje disiřičitan sodný, který vzácně může způsobovat těžké alergické
reakce a bronchospasmus).
Tento léčivý přípravek obsahuje 120 mg benzylalkoholu v jedné ampuli (3 ml). Benzylalkohol může
způsobit alergickou reakci. Velké objemy benzylalkoholu se musí podávat s opatrností a pouze pokud
je to nezbytné, zejména v případě, že pacient má poruchu funkce ledvin nebo jater, protože existuje
riziko kumulace a toxické reakce (metabolická acidóza).
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné ampuli (3 ml), to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Dolmina a nebo jiných
lékových forem obsahujících diklofenak.

Pozorované interakce, které je nutno vzít v úvahu

Silné inhibitory CYP2C
Opatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako
vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a
expozice diklofenaku inhibicí metabolismu diklofenaku.

Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.

Digoxin
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími digoxin, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.

Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např.
betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná
opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravidelně provádět kontrolu
krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledování renálních funkcí
po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného
rizika nefrotoxicity. (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Cyklosporin
Působením diklofenaku, tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální
prostaglandiny, může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyclosporinu. U pacientů užívajících cyklosporin
by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.

Přípravky působící hyperkalemii
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky, cyklosporinem, takrolimem nebo trimetoprimem může být
spojena se vzestupem hladin draslíku v séru. Proto je tedy třeba opakovaně sledovat hladiny draslíku v
séru (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Chinolony
Existují ojedinělé případy výskytu křečí, které by mohly být způsobeny současným podáváním
chinolonů a NSA.

Předpokládané interakce, které je nutno vzít v úvahu

Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových nesteroidních antirevmatik nebo kortikosteroidů
může zvýšit výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a
opatření pro použití).

Antikoagulancia a antiagregancia
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko
krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií,
existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně diklofenakem a
antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik, včetně diklofenaku, spolu s inhibitory
zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení (viz
bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antidiabetika

Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky, aniž
by ovlivnil jejich klinické působení. Nicméně existují ojedinělé případy jak hypoglykemií, tak
hyperglykemií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny v dávkování antidiabetik.
Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny glukosy v krvi.

Methotrexat
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat hladinu
metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky, včetně diklofenaku,
podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě methotrexatem, jelikož může dojít ke zvýšení
koncentrace methotrexatu v krvi a tím i jeho toxicity.

Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických hladin
fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.

Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje
podávat diklofenak nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání cholestipolu/cholestyraminu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj.
Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratu a malformací srdce po užívání
inhibitorů syntézy prostaglandinů v začátcích těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních
malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s
dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podávání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede
ke zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryofetální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená
incidence různých malformací, včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů
zvířatům v průběhu organogenetické periody.
Od 20. týdne těhotenství může používání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku poruchy
funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení tento stav
obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny případy konstrikce ductus
artetiosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla. Z těchto důvodů nemá být v průběhu prvního a
druhého trimestru diklofenak podán, pokud to není zcela nezbytné. Pokud je diklofenak podáván
ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru gravidity, musí být dávka co nejnižší a
doba léčby co nejkratší. Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů je od 20. gestačního týdne
třeba zvážit předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce
ductus arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být léčba
diklofenakem ukončena.

Během třetího trimestru gravidity mohou všechny inhibitory syntézy prostaglandinů vystavit plod:
- kardiovaskulární toxicitě (předčasný uzávěr/konstrikce ductus arteriosus a pulmonální hypertenze);
- renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat v renální selhání s oligohydramnionem;

matku a plod na konci těhotenství:
- možnému prodloužení doby krvácení (antiagregační účinek, který se může projevit i při velmi
nízkých dávkách;
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu.

Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.

Kojení
Stejně tak jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka

(viz bod 5.2). Z důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Dolmina
neměl být během kojení užíván.

Fertilita
Použití přípravku Dolmina, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není doporučováno
ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou léčeny pro neplodnost,
je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Dolmina.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacienti, u kterých se při podávání přípravku Dolmina zjistí poruchy vidění, vertigo, ospalost nebo
jiné poruchy centrálního nervového systému, by neměli řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky diklofenaku rozdělené do skupin podle
terminologie MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté (≥1/10); časté (1/100 až <1/10);
méně časté (1/1 000 až <1/100); vzácné (1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není
známo (z dostupných údajů nelze určit):

MedDRA třídy orgánových
systémů
Frekvence Nežádoucí účinek
Infekce a infestace Velmi vzácné Absces v místě vpichu
Není známo Nekróza v místě vpichu
Poruchy krve a lymfatického
systému
Velmi vzácné Trombocytopenie, leukopenie, hemolytická
anemie, aplastická anemie, agranulocytóza
Poruchy imunitního systému Vzácné Hypersenzitivita, anafylaktické a anafylaktoidní
reakce včetně hypotenze a šoku
Velmi vzácné Angioedém zahrnující otoky obličeje
Psychiatrické poruchy Velmi vzácné Dezorientace, deprese, nespavost, noční můry,
podrážděnost, psychotické reakce
Poruchy nervového systému Časté Bolesti hlavy, závratě
Vzácné Ospalost
Velmi vzácné Parestezie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes,
aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní
mozková příhoda
Poruchy oka Velmi vzácné Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie
Poruchy ucha a labyrintu Časté Závratě
Velmi vzácné Tinitus, porucha sluchu
Srdeční poruchy Méně časté* Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace,
bolest na hrudi, srdeční selhání
Není známo Kounisův syndrom
Cévní poruchy Velmi vzácné Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Vzácné Astma včetně dušnosti
Velmi vzácné Pneumonie
Gastrointestinální poruchy Časté Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická
bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu
Vzácné Gastritida, gastrointestinální krvácení,
hemateméza,
krvavý průjem, melena, peptický vřed s
krvácením nebo perforací bez těchto komplikací
Velmi vzácné Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a
exacerbace ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy

choroby), zácpa,
stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy),
glositida,
poškození jícnu, vředová léze střev s následnou
stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida
Není známo Ischemická kolitida
Poruchy jater a žlučových cest Časté Zvýšení hodnot aminotransferáz
Vzácné Hepatitida, žloutenka, poškození jater
Velmi vzácné Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání
jater
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Časté Vyrážka
Vzácné Kopřivka
Velmi vzácné Bulózní erupce, ekzém, erytém, multiformní
erytém,
Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická
epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom),
exfoliativní
dermatitida, alopecie, fotosenzitivní reakce,
purpura, purpura Henoch-Schönlein, pruritus
Poruchy ledvin a močových
cest
Velmi vzácné Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie,
nefrotický syndrom, tubulointersticiální
nefritida, papilární nekróza
Celkové poruchy a reakce v
místě aplikace
Časté Reakce v místě vpichu, bolestivost a zduření v
místě vpichu
Vzácné Edém, nekróza v místě vpichu
Není známo Embolia cutis medicamentosa (Nicolauův
syndrom)
* Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami (150 mg/den).

V souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny edémy, hypertenze a srdeční selhání.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s užíváním
diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě (viz body 4.3 a 4.Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Symptomy
Klinický obraz předávkování diklofenakem nemá žádné charakteristické příznaky. Předávkování
způsobuje potíže jako je zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinitus nebo křeče. V
případě otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin nebo k poškození jater.

Léčebné postupy

Ošetření akutní otravy nesteroidními protizánětlivými léky (NSA), včetně diklofenaku, spočívá v
podstatě pouze v podpůrné a symptomatické terapii. Při předávkování by měla být použita podpůrná a
symptomatická léčba, a to při komplikacích jako hypotenze, selhání ledvin, křeče, gastrointestinální
podráždění a ztížené dýchání. Specifická terapie, jako je forsírovaná diuréza, dialýza nebo
hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají k urychlené eliminaci nesteroidních antirevmatických léků,
včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části vázány na bílkoviny a jsou rozsáhle
metabolizovány.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny
octové. ATC kód: M01AB05.

Mechanismus účinku
Dolmina obsahuje diklofenak sodný, nesteroidní léčivou látku s výraznými protizánětlivými,
analgetickými a antipyretickými vlastnostmi. Mechanismus účinku spočívá v inhibici biosyntézy
prostaglandinů, které hrají významnou roli při vzniku zánětu, bolesti a horečky. Diklofenak sodný in
vitro netlumí proteoglykanovou biosyntézu v kloubu v koncentracích dosahovaných u lidí.

Farmakodynamické účinky
U revmatických onemocnění jsou protizánětlivé a analgetické vlastnosti přípravku Dolmina příčinou
klinické odpovědi charakterizované zlepšením funkce a výrazným zmírněním příznaků jako je bolest v
klidu a při pohybu, ranní ztuhlost, otoky kloubů.

U posttraumatických a pooperačních zánětů přípravek Dolmina rychle zmírňuje jak spontánní, tak i
pohybovou bolest a zmenšuje zánětlivé otoky a edém rány.

U středně a silně bolestivých stavů nerevmatického původu má přípravek Dolmina výrazný
analgetický účinek; jeho působení nastupuje během 15 až 30 minut.

Přípravek Dolmina má rovněž prokázaný příznivý účinek při migrenózních záchvatech.
Při současném podávání přípravku Dolmina s opiáty bylo zjištěno, že ke zvládnutí pooperačního
průběhu výrazně poklesla spotřeba opiátů.

Injekční forma přípravku Dolmina je zvlášť vhodná k zahájení terapie zánětlivého a degenerativního
revmatického onemocnění a bolestivých stavů vyvolaných zánětem nerevmatického původu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Po intramuskulárním podání 75 mg diklofenaku dochází ihned k absorpci a průměrné maximální
koncentrace 2,5 μg/ml (8 μmol/l) je dosaženo přibližně za 20 minut. Při podání 75 mg diklofenaku v
nejméně 2hodinové intravenózní infuzi, je průměrná plazmatická koncentrace asi 1,9 μg/l (5,mikromol/l). Při kratší době infuze je sice dosaženo vyšší plazmatické koncentrace, zatímco při
dlouhodobé infuzi odpovídá plató koncentrace rychlosti infuze ještě za 3 až 4 hodiny. Plazmatické
koncentrace po i.m. injekci, perorálním podání enterosolventních tablet nebo rektálním podání po
dosažení maxima rychle klesají. Plocha pod křivkou (AUC) je po intramuskulárním nebo
intravenózním podání 2krát větší než po perorálním užití, poněvadž asi polovina léčivé látky je již
během prvního prostupu játry metabolizována (first pass efekt). Po opakovaném podání se
farmakokinetické vlastnosti nemění. Při dodržování doporučeného dávkovacího schématu a intervalů
mezi jednotlivými dávkami nedošlo ke kumulaci přípravku.


Distribuce
Diklofenak je z 99,7 % vázán na plazmatické bílkoviny, především na albumin (99,4 %). Distribuční
objem je 0,12 - 0,17 l/kg. Diklofenak proniká do synoviální tekutiny, ve které byly naměřeny nejvyšší
koncentrace za 2 až 4 hodiny po dosažení maximálních koncentrací v plazmě. Poločas eliminace ze
synoviální tekutiny je 3 až 6 hodin. Dvě hodiny po dosažení maximálních plazmatických hladin je
koncentrace léčivé látky vyšší v synoviální tekutině než v plazmě a zůstává zvýšená po dobu 12 hodin.
Diklofenak byl v nízké koncentraci (100 ng/ml) nalezen v mateřském mléce jedné z kojících matek
(po dávce 150 mg diklofenaku/den). Odhadované množství požité kojencem prostřednictvím
mateřského mléka je ekvivalentní dávce 0,03 mg/kg/den. U jedné matky po dávce diklofenaku 50 mg
i.m. a u šesti matek užívajících 100 mg/den p.o. po dobu jednoho týdne byla hladina diklofenaku ve
všech vzorcích mléka pod limitem detekce (<100 μg/l, resp. <10 μg/l).

Biotransformace
Biotransformace diklofenaku probíhá částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale hlavně
jednorázovou a vícečetnou hydroxylací a methoxylací. Výsledkem celého procesu je vytvoření
několika fenolických metabolitů (3'-hydroxy-, 4'-hydroxy-, 5-hydroxy-, 4‘,5-dihydroxy- a 3'-hydroxy-
4'-methoxy diklofenaku), z nichž je většina následně přeměněna na glukuronidové konjugáty. Dva z
těchto fenolických metabolitů jsou biologicky aktivní, ale v mnohem menší míře než samotný
diklofenak.

Eliminace
Celková systémová clearance diklofenaku z plazmy je 263 ± 56 ml/min (průměrná hodnota ± SD).
Konečný plazmatický poločas je 1 až 2 hodiny. Čtyři z metabolitů včetně dvou aktivních mají také
krátký poločas vylučovaní 1 až 3 hodiny. Jeden metabolit, 3'-hydroxy-4'-methoxydiklofenak, má
mnohem delší poločas vylučování. Avšak tento metabolit je farmakologicky neúčinný.
Přibližně 60 % podané dávky je vyloučeno močí jako glukuronid konjugát intaktní molekuly a jako
metabolity, z nichž většina je rovněž konvertována na glukuronid konjugát. Méně než jedno procento
je vyloučeno v nezměněné formě. Zbytek dávky je vyloučen ve formě metabolitů žlučí do stolice.

Linearita/nelinearita
Absorbované množství je přímo úměrné velikosti podané dávky.

Zvláštní populace
V absorpci, metabolismu a vylučování přípravku nebyly nalezeny rozdíly v závislosti na věku.
Nicméně, u několika starších pacientů se po 15minutové intravenózní infúzi objevily plazmatické
koncentrace o 50 % vyšší, než bylo očekáváno podle údajů od mladých zdravých dobrovolníků.
U pacientů s poškozením ledvin nelze z kinetiky jednorázové dávky usuzovat na kumulaci nezměněné
léčivé látky, pokud je použito obvyklé dávkovací schéma. Při clearance kreatininu menší než ml/min. jsou teoretické plazmatické hladiny hydroxymetabolitů ve steady-state asi čtyřikrát vyšší než
u běžných jedinců. Nicméně metabolity jsou nakonec vyloučeny žlučí. U pacientů s chronickou
hepatitidou nebo nedekompenzovanou cirhózou jsou kinetika i metabolismus diklofenaku stejné jako
u pacientů bez jaterního onemocnění.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity, mutagenicity a
karcinogenity nepředstavoval diklofenak u člověka v doporučených terapeutických dávkách zvláštní
riziko. Ve standardních předklinických testech na zvířatech nebyl prokázán teratogenní potenciál
diklofenaku u myší, potkanů nebo králíků. Diklofenak nemá vliv na fertilitu u potkanů obojího
pohlaví. S výjimkou minimálního vlivu na plod při dávce toxické pro samici nebyl ovlivněn pre-, peri-
a postnatální vývoj mláďat. Podání NSA (včetně diklofenaku) inhibovalo ovulaci u králíků a
implantaci a placentaci u potkanů, a u březích potkanů vedlo k předčasnému uzávěru ductus arteriosus.

U potkanů byly dávky toxické pro samici spojovány s dystokií, prodlouženou gestací, snížením
fetálního přežití a intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na reprodukční
ukazatele a porod stejně tak jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem
této třídy inhibitorů syntézy prostaglandinů (viz bod 4.3 a 4.6).


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Mannitol, disiřičitan sodný (E223), propylenglykol, benzylalkohol, voda pro injekci, roztok hydroxidu
sodného, kyselina octová.

6.2 Inkompatibility

Existuje pravidlo, že přípravek Dolmina nesmí být přidáván k jiným injekčním roztokům.
Injekční roztok Dolmina se smí míchat pouze s injekčními roztoky, jako je fyziologický roztok s
přidaným bikarbonátem sodným nebo roztok 5% glukózy s přidaným bikarbonátem sodným, který
slouží jako aditivum. Pokud by byly použity tyto roztoky bez bikarbonátu sodného, mohlo by to vést
ke vzniku přesyceného roztoku, tím k možnosti tvorby krystalů nebo precipitaci. Proto se nesmí
používat jiné, než tyto doporučené roztoky.

6.3 Doba použitelnosti

roky.

Intravenózní infuze musí být zahájena bezprostředně po přípravě infuze. Připravený roztok nesmí být
skladován.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
Uchovávejte vnitřní obal v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Druh obalu: ampule z bezbarvého skla, vhodná vložka s přepážkami, krabička.
Velikost balení: 5 ampulí po 3 ml.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Přípravek Dolmina může být aplikován hluboko intramuskulárně do horního kvadrantu gluteálního
svalu nebo intravenózně, pomalou intravenózní infuzí, po naředění dle následujícího návodu:
V závislosti na předpokládané době infuze se smísí příslušné množství 100 až 500 ml fyziologického
roztoku (0,9%) nebo roztok 5% glukózy s injekčním roztokem bikarbonátu sodného (0,5 ml 8,4%
nebo 1,0 ml 4,2%, nebo odpovídající množství odlišné koncentrace), který byl odebrán z čerstvě
otevřeného zásobního roztoku. K tomuto roztoku se přidá obsah jedné ampule přípravku Dolmina.
Smí být použit pouze čirý roztok, pokud se objeví krystaly nebo precipitace, infuze nesmí být použita.
Připravená infuze nesmí být skladována. Intravenózní infuze musí být zahájena okamžitě po jejím
připravení.


7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika



8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

29/182/90-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 25. 5. Datum posledního prodloužení registrace: 31. 10.

10. DATUM REVIZE TEXTU

19. 10.