Dolforin Dávkování a způsob podání

Dávkování
Dávky přípravku Dolforin transdermální náplast je zapotřebí určovat individuálně dle stavu pacienta a
v pravidelných intervalech po aplikaci vyhodnocovat účinek. Je nutno používat nejnižší účinnou dávku.
Náplasti jsou navrženy tak, že do systémového oběhu uvolňují přibližně 12*, 25, 50, 75 a mikrogramů fentanylu za hodinu, což ve stejném pořadí odpovídá přibližně 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 a 2,miligramů za den.
*Počáteční dávka 12 mikrogramů/h není dostupná na trhu.
Stanovení počáteční dávky
Vhodná počáteční dávka přípravku Dolforin má být stanovena na základě pacientova současného
užívání opioidů. Použití přípravku Dolforin se doporučuje u pacientů, kteří prokázali toleranci k
opioidům. Dalšími faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou současná kondice a zdravotní stav pacienta,
včetně hmotnosti, věku a rozsahu oslabení a rovněž stupeň tolerance opioidů.
Dospělí
Pacienti s tolerancí k opioidům
Pro převedení pacientů s tolerancí k opioidům z perorálních nebo parenterálních opioidů na
transdermální náplast Dolforin, se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek uvedených níže. Dávka
může být následně dle potřeby titrována směrem k vyšším nebo nižším hodnotám pomocí náplastí nebo 25 mikrogramů za hodinu s cílem dosáhnout nejnižší vhodné dávky transdermální náplasti
obsahující fentanyl v závislosti na léčebné odezvě a potřebě suplementární analgezie.
Opioid-naivní pacienti
Obecně platí, že u opioid-naivních pacientů se transdermální cesta podání nedoporučuje. Je vhodné
zvážit alternativní cesty podání (perorální, parenterální). Aby se u opioid-naivních pacientů zabránilo
předávkování, doporučuje se podávat nízké dávky opioidů s okamžitým uvolňováním (např. morfin,
hydromorfon, oxykodon, tramadol a kodein), které je nutno titrovat do dosažení ekvianalgetického
dávkování transdermální náplasti obsahující fentanyl s rychlostí uvolňování 12 nebo 25 mikrogramů za
hodinu. Potom mohou být pacienti převedeni na přípravek Dolforin.
Za okolností, kdy se zahájení léčby perorálními opioidy u opioid-naivních pacientů nepovažuje za
možné a má se za to, že fentanyl je jedinou vhodnou možností léčby, lze uvažovat pouze o nejnižší
počáteční dávce (tj. 12 mikrogramů za hodinu). Za takovýchto okolností je nutno pacienta pečlivě
sledovat. Při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů existuje možnost vzniku závažné nebo život
ohrožující hypoventilace i při použití nejnižší dávky přípravku Dolforin (viz body 4.4 a 4.9).
Ekvianalgetický přepočet
U pacientů v současnosti užívajících opioidní analgetika je nutno počáteční dávku přípravku Dolforin
založit na denní dávce předchozího opioidu. Při výpočtu vhodné počáteční dávky přípravku Dolforin
postupujte dle následujících kroků.
1. Vypočítejte 24hodinovou dávku (miligram/den) právě užívaného opioidu.
2. Za použití násobících faktorů uvedených v tabulce 1 pro odpovídající cestu podání převeďte toto
množství na ekvianalgetickou 24hodinovou perorální dávku morfinu.
3. K odvození dávkování transdermální náplasti Dolforin odpovídajícímu vypočítané 24hodinové
ekvianalgetické dávce morfinu použijte převodní tabulku 2 nebo 3, a to následovně:
a) Tabulka 2 je určena pro dospělé pacienty, kteří potřebují střídání opioidů nebo kteří jsou
klinicky méně stabilní (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl se
přibližně rovná 150 : 1).
b) Tabulka 3 je určena pro dospělé pacienty, kteří jsou na stabilním a dobře snášeném režimu
podávání opioidů (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl se přibližně
rovná 100 : 1).


Tabulka 1 Převodní tabulka – násobící faktory k převodu denní dávky předchozího opioidu na
ekvianalgetickou 24hodinovu perorální dávku morfinu
(miligram/den předchozího opioidu x faktor = ekvianalgetická 24hodinová perorální dávka
morfinu)

Předchozí opioid Cesta podání Násobící faktor
morfin perorální 1a
parenterální buprenorfin perorální parenterální kodein perorální 0,parenterální 0,23b
diamorfin perorální 0,parenterální 6b
fentanyl perorální -
parenterální hydromorfon perorální parenterální 20b
ketobemidon perorální parenterální levorfanol perorální 7,parenterální 15b
methadon perorální 1,parenterální 3b
oxykodon perorální 1,parenterální oxymorfon perorální parenterální 30b
pethidin perorální -
parenterální 0,4b
tapentadol perorální 0,parenterální -
tramadol perorální 0,parenterální 0, a Perorální/i.m. účinek morfinu je založen na klinických zkušenostech u pacientů s chronickými bolestmi.
b Založeno na jednodávkových studiích, kdy i.m. dávka každé uvedené léčivé látky byla porovnána s morfinem s cílem stanovit
relativní účinnost. Perorálními dávkami jsou dávky doporučené při přechodu z parenterální na perorální cestu.
Odkazy: převzato z 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 a 2)
McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion
Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System
Pharmacists; 2010:1-15.

Tabulka 2: Doporučené počáteční dávkování přípravku Dolforin založené na denní perorální dávce
morfinu (u pacientů, kteří potřebují střídání opioidů nebo u klinicky méně stabilních pacientů: převodní
poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven 150:1)1

Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování transdermální náplasti Dolforin
(mikrogram za hodinu)
< 90 12*
90-134 135-224 225-314 315-404 405-494 495-584 585-674 675-764 765-854 855-944 945-1034 1035-1124 1 V klinických studiích bylo jako základ pro převod na transdermální náplast Dolforin použito toto rozmezí denních
dávek morfinu.

Tabulka 3: Doporučené počáteční dávkování transdermální náplasti Dolforin založené na denní
perorální dávce morfinu (u pacientů na stabilní a dobře snášené léčbě opioidy: převodní poměr
perorálního morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven 100:1)

Perorální 24hodinový morfin
(mg/den)
Dávkování transdermální náplasti Dolforin
(mikrogram za hodinu)
≤ 44 12*
45-89 90-149 150-209 210-269 270-329 330-389 390-449 450-509 510-569 570-629 630-689 690-749 *Počáteční dávka 12 mikrogramů za hodinu není dostupná.
Počáteční vyhodnocení maximálního analgetického účinku transdermální náplasti Dolforin není možné
dříve než po 24hodinové aplikaci náplasti. Tento odstup je nutný vzhledem k postupnému nárůstu
sérových koncentrací fentanylu během 24 hodin po první aplikaci náplasti.
Předchozí analgetickou terapii je tedy zapotřebí redukovat postupně, dokud nedojde po aplikaci úvodní
dávky k plnému rozvinutí analgetického účinku transdermální náplasti Dolforin.

Titrace dávky a udržovací léčba

Transdermální náplast Dolforin se musí měnit každých 72 hodin.
Dávka se titruje individuálně na základě průměrného denního užívání doplňkových analgetik až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Titraci dávky se obvykle doporučuje
provádět zvyšováním o 12 mikrogramů za hodinu nebo 25 mikrogramů za hodinu, s přihlédnutím k
požadavku suplementární analgezie (perorální morfin 45/90 mg/den ≈ transdermální náplast obsahující
fentanyl 12/25 μg/h) dle intenzity pacientovy bolesti. Po zvýšení dávky může trvat až 6 dní, než pacient
dosáhne rovnováhy na nové dávkovací úrovni. Proto musí mít pacient po zvýšení dávky nalepeny
náplasti s vyšší dávkou po dobu dvou 72 hodin předtím, než dojde k dalšímu zvýšení dávky.
Při dávkách vyšších než 100 mikrogramů za hodinu lze použít více než jednu náplast přípravku Dolforin.
Pacienti mohou při „průlomové“ bolesti vyžadovat pravidelné doplňkové dávky krátkodobě působících
analgetik. Pokud dávka přípravku Dolforin přesáhne 300 mikrogramů za hodinu, mohou někteří pacienti
vyžadovat doplňkové nebo alternativní metody podávání opioidů.
Při nedostatečné kontrole bolestí se má zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního
onemocnění (viz bod 4.4).
Pokud je analgezie nedostačující pouze během první aplikace, lze náplast přípravku Dolforin po hodinách nahradit náplastí se stejnou dávkou nebo lze dávku po 72 hodinách zvýšit.
Pokud je třeba náplast nahradit (např. když se odlepí) dříve, než uplyne 72 hodin, musí se na jiné místo
kůže aplikovat náplast o stejné síle. To může vést ke zvýšeným sérovým koncentracím (viz bod 5.2) a
pacienta je nutno pečlivě sledovat.

Vysazování transdermálních náplastí Dolforin
Při nutnosti přerušení aplikace transdermálních náplastí Dolforin musí být jejich náhrada jinými opioidy
postupná, počínaje nízkou dávkou, kterou pomalu zvyšujeme. Je tomu tak proto, že koncentrace
fentanylu po odstranění transdermální náplasti Dolforin klesají postupně. Může trvat 20 či více hodin,
než se sérové koncentrace fentanylu sníží o 50 %. Obecně platí, že přerušení analgezie opioidy musí být
postupné, aby se zabránilo abstinenčním příznakům (viz body 4.4. a 4.8). Existují hlášení, že rychlé
vysazení opioidních analgetik u pacientů, kteří jsou na opioidech fyzicky závislí, vedlo k závažným
abstinenčním příznakům a nekontrolovaným bolestem. Vysazování má být založeno na individuální
dávce, trvání léčby a odpovědi pacienta s ohledem na bolesti a abstinenční příznaky. Pacienti na
dlouhodobé léčbě budou možná potřebovat postupnější vysazování. U pacientů, kteří byli léčeni po
krátkou dobu, lze zvážit rychlejší schéma snižování dávek.
Opioidní abstinenční příznaky jsou u některých pacientů možné po přechodu na jinou látku nebo při
úpravě dávky.
Tabulky 1, 2 a 3 se smějí používat pouze k převodu z jiných opioidů na přípravek Dolforin, nikoli při
přechodu z přípravku Dolforin na jiné způsoby léčby, aby se zamezilo nadhodnocení nové analgetické
dávky a potenciálnímu předávkování.

Zvláštní populace
Starší pacienti
Starší pacienty je nutno pečlivě sledovat a dávku je nutno stanovit individuálně dle jejich stavu (viz
body 4.4 a 5.2).
U opioid-naivních starších pacientů lze o léčbě uvažovat, pouze pokud přínosy převáží nad riziky. V
těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze o fentanylové náplasti s dávkou 12 mikrogramů
za hodinu.
Porucha funkce ledvin a jater
Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater musí být pečlivě sledováni a dávku je nutno stanovit
individuálně dle jejich stavu (viz body 4.4 a 5.2).

U opioid-naivních pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater lze o léčbě uvažovat, pouze pokud
přínosy převáží nad riziky. V těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze o fentanylové
náplasti s dávkou 12 mikrogramů za hodinu.
Pediatrická populace
Dospívající ve věku 16 let a starší
Dodržujte dávkování dospělých.
Děti a dospívající ve věku 2 až 16 let
Transdermální náplasti Dolforin se smí podávat pouze těm pediatrickým pacientům (ve věku 2 až let), kteří snášejí opioidy, kteří již dostávají ekvivalenty nejméně 30 mg perorálního morfinu za den. K
převedení pediatrických pacientů z perorálních nebo parenterálních opioidů na přípravek Dolforin se
řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek (Tabulka 1) a doporučeným dávkováním přípravku Dolforin
založeném na denní perorální dávce morfinu (Tabulka 4).

Tabulka 4: Doporučené dávkování transdermální náplasti Dolforin u pediatrických pacientůzaložené na denní perorální dávce morfinuPerorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování transdermální náplasti obsahující
fentanyl
(mikrogram za hodinu)
30-44 12*
45-134 *Počáteční dávka 12 mikrogramů za hodinu není u přípravku Dolforin dostupná.
Převod na dávkování přípravku Dolforin vyšší než 25 mikrogramů za hodinu je u pediatrických pacientů stejný
jako u dospělých (viz Tabulka 2).
V klinických studiích byla jako základ pro převod na přípravek Dolforin použita tato rozmezí denních dávek
perorálního morfinu.

Ve dvou pediatrických studiích byla potřebná dávka fentanylu v transdermální náplasti vypočítána
konzervativně: 30 až 44 miligramů perorálního morfinu za den nebo jemu ekvivalentní dávka opioidu
byla nahrazena jednou fentanylovou náplastí o síle 12 mikrogramů za hodinu. Je nutno poznamenat, že
toto převodní schéma pro děti se týká pouze přechodu z perorálního morfinu (nebo jeho ekvivalentu) na
transdermální náplasti Dolforin. Toto převodní schéma se nesmí používat k přechodu z transdermálních
náplastí Dolforin na jiné opioidy, protože by pak mohlo dojít k předávkování.
Analgetický účinek první dávky transdermální náplasti Dolforin nebude během prvních 24 hodin
optimální. Proto by se pacientovi během prvních 12 hodin po přechodu na transdermální náplasti
Dolforin měla podávat předchozí pravidelná dávka analgetik. V dalších 12 hodinách se tato analgetika
musí poskytnout dle klinické potřeby.
Nejméně 48 hodin po zahájení léčby transdermální náplastí Dolforin nebo po vzestupné titraci dávky se
doporučuje sledování pacienta s ohledem na nežádoucí příhody, které mohou zahrnovat hypoventilaci
(viz bod 4.4).
Přípravek Dolforin se nesmí používat u dětí mladších než 2 roky, protože jeho bezpečnost a účinnost
dosud nebyly stanoveny.

Titrace dávky a udržovací dávka u dětí
Náplasti přípravku Dolforin se musí měnit každých 72 hodin. Dávka se titruje individuálně až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Dávka se nesmí zvyšovat v intervalech
kratších než 72 hodin. Pokud je analgetický účinek přípravku Dolforin nedostačující, musí se podat
doplňkový morfin nebo jiný krátkodobě působící opioid. V závislosti na dodatečných analgetických

potřebách a stavu bolesti dítěte lze rozhodnout, že se dávka zvýší. Úpravy dávky se provádějí v krocích
po 12 mikrogramech za hodinu.

Způsob podání
Přípravek Dolforin je určen k transdermálnímu podání.
Přípravek Dolforin se musí aplikovat na nepodrážděnou a neozářenou kůži na plochý povrch trupu nebo
nadloktí.
U malých dětí je vhodným místem aplikace horní část zad, čímž se minimalizuje možnost, že si dítě
náplast sundá.
Ochlupení v místě aplikace (vhodnější je neochlupená oblast) se před aplikací musí ostříhat (nikoli
oholit).
Pokud místo aplikace transdermálních náplastí Dolforin vyžaduje před nalepením náplasti očištění, musí
se to provést čistou vodou. Mýdla, oleje, mléka nebo jakákoli jiná činidla, která mohou kůži podráždit
nebo narušit její charakteristiky, se používat nesmějí. Kůže musí být před nalepením náplasti úplně
suchá. Náplasti se musí před použitím zkontrolovat. Nastřižené, rozdělené nebo jakkoli poškozené
náplasti se nesmějí používat.
Transdermální náplasti Dolforin se po vyjmutí ze zataveného sáčku musí ihned aplikovat. Transdermální
náplast je třeba vyjmout ze zataveného sáčku tak, že se nejdříve přehne (odklopí) příbalová informace
na sáčku a pak se sáček nůžkami rozstřihne přímo u kraje zatavené části (asi 0,5 cm od hrany sáčku).
Tak se zabrání poškození náplasti. Po rozstřižení sáčku lze náplast vyjmout ze sáčku. Náplast má na
jedné straně potisk a na druhé straně plastovou krycí folii. Náplast je třeba přeložit napůl tak, aby byla
folie směrem nahoru. Uprostřed přeložené náplasti se oddělí dvě části folie. Od spodního nebo horního
rohu střední části lze krycí folii sejmout z lepící strany. Nedotýkejte se lepivé plochy náplasti. Po
odstranění jedné části krycí náplasti je možné náplast nalepit na zvolené místo a odstranit druhou
polovinu krycí folie. Po odstranění obou částí krycí folie připevněte náplast na kůži lehkým tlakem dlaně
trvajícím asi 30 sekund. Přesvědčte se, že okraje náplasti jsou řádně přilepeny. Poté si umyjte ruce čistou
vodou.
Transdermální náplasti Dolforin lze mít nalepené nepřetržitě 72 hodin. Novou náplast je po odlepení
předchozí transdermální náplasti nutno nalepit na jiné místo kůže. Než se na stejné místo kůže nalepí
nová náplast, musí uplynout několik dní.