Clozapin desitin Užívání po expiraci, upozornění a varování

Zvláštní bezpečnostní opatření

Agranulocytóza
Clozapin Desitin může vyvolat agranulocytózu, proto jsou povinná následující preventivní
opatření:
• Léky, o kterých je známo, že mohou vyvolat agranulocytózu, nesmí být používány
současně s přípravkem Clozapin Desitin. Je též potřeba zabránit současnému užívání
depotních antipsychotik, protože tyto léky, které mohou být potenciálně myelotoxické,
nemohou být z těla odstraněny dostatečně rychle v případě potřeby, například u
granulocytopenie (viz bod 4.3).
• Pacienti s anamnézou primárních poruch kostní dřeně mohou být léčeni jen v případě, že
přínos převáží riziko. Před léčbou mají být pečlivě zhodnoceni hematologem.
• Pacientům s nízkými počty leukocytů v důsledku benigní etnické neutropenie má být
věnována zvláštní opatrnost a přípravkem Clozapin Desitin mohou být léčeni po souhlasu
hematologa.

Clozapin Desitin musí být vydáván pod přísným lékařským dohledem v souladu s oficiálními
doporučeními.

Monitorování počtu leukocytů (WBC) a absolutního počtu neutrofilů (ANC)
Počet leukocytů a krevní obraz s diferenciálním rozpočtem musí být změřeny během 10 dnů před
zahájením léčby přípravkem Clozapin Desitin, aby se zajistilo, že přípravkem Clozapin Desitin
budou léčeni jen pacienti s normálním počtem leukocytů (WBC ≥ 3500/mm3 (≥3,5 x 109/l)) a
neutrofilů (ANC ≥ 2000/mm3 (≥2,0 x 109/l)). Po zahájení léčby přípravkem Clozapin Desitin
musí být pravidelně každý týden po dobu prvních 18 týdnů, dále pak přinejmenším každé
týdny, testován a sledován počet leukocytů a absolutní počet neutrofilů. Sledování musí
pokračovat ještě 4 týdny po kompletním ukončení léčby přípravkem Clozapin Desitin.
Předepisující lékař musí plně dodržovat požadovaná bezpečnostní opatření. Při každém
kontrolním vyšetření je třeba pacientům připomenout, aby kontaktovali svého lékaře okamžitě při
objevení se jakýchkoliv známek rozvíjející se infekce. Zvláštní pozornost má být věnována
chřipkovým potížím, jako je horečka, bolest v krku a jiným příznakům infekce, které mohou být
známkou neutropenie. Pokud se objeví jakékoliv známky infekce, je nutno okamžitě provést
diferenciální krevní rozpočet.

Snížení počtu leukocytů (WBC) nebo absolutního počtu neutrofilů (ANC)
Pokud dojde během prvních 18 týdnů léčby přípravkem Clozapin Desitin k poklesu WBC mezi
3,5 x 109/l a 3,0 x 109/l a/nebo poklesu ANC mezi 2,0 x 109/l a 1,5 x 109/l, musí být
hematologické zhodnocení prováděno alespoň dvakrát týdně.
Po 18 týdnech léčby přípravkem Clozapin Desitin má být hematologické zhodnocení prováděno
alespoň dvakrát týdně, pokud klesne počet leukocytů mezi 3,0 x 109/l a 2,5 x 109/l a/nebo ANC
mezi 1,5 x 109/l a 1,0 x 109/l.
Dále během léčby přípravkem Clozapin Desitin mají být vyšetření počtu leukocytů a diferenciální
rozpočet zopakovány, pokud dojde k významnému poklesu počtu leukocytů ve srovnání
s výchozí hodnotou. Významný pokles je definován jako samostatný pokles počtu leukocytů o
3,0 x 109/l nebo více či kumulativní pokles o 3,0 x 109/l nebo více za 3 týdny.
Okamžité přerušení léčby přípravkem Clozapin Desitin je povinné, pokud dojde k poklesu počtu
leukocytů pod 3,0 x 109/l nebo ANC pod 1,5 x 109/l během prvních 18 týdnů, nebo poklesu počtu
leukocytů pod 2,5 x 109/l nebo ANC pod 1,0 x 109/l po prvních 18 týdnech léčby přípravkem
Clozapin Desitin. Stanovení počtu leukocytů a diferenciální rozpočet pak mají být prováděny
denně a pacienti mají být pečlivě sledování s ohledem na chřipkové příznaky či jiné známky
infekce. Po vysazení přípravku Clozapin Desitin je nutné hematologické sledování až do úpravy
hematologických parametrů.

Pokud je Clozapin Desitin vysazen a počet leukocytů dále klesne pod 2 000/mm3 (2,0 x 109/l)
nebo ANC klesne pod 1 000/mm3 (1,0 x 109/l), musí být léčba tohoto stavu vedena zkušeným
hematologem.
Pacienti, u kterých byl Clozapin Desitin vysazen z důvodu deficitu bílé krevní řady (viz výše),
nesmí být znovu vystaveni klozapinu.

Doporučuje se potvrdit krevní hodnoty dvěma měřeními ve dvou po sobě následujících dnech,
nicméně Clozapin Desitin má být vysazen již po prvním měření.


Tabulka 1: Sledování krevních parametrů během prvních 18 týdnů léčby přípravkem Clozapin
Desitin

Počet leukocytů
Požadovaná opatření
WBC/mm3 (/l)

ANC/mm3 (/l)

≥ 3500 (≥3,5 x 109)

≥ 2000 (≥ 2,0 x 109)
Pokračovat v léčbě přípravkem Clozapin
Desitin
Mezi ≥ 3000 a
< 3500 (≥ 3,0 x a < 3,5 x 109)
Mezi ≥ 1500 a < (≥ 1,5 x 109 a
< 2,0 x 109)
Pokračovat v léčbě přípravkem Clozapin
Desitin, 2krát týdně kontrolovat krevní
obraz, dokud se počet nestabilizuje nebo
nestoupne
< 3000 (<3,0 x 109) < 1500 (<1,5 x 109) Okamžitě přerušit léčbu přípravkem
Clozapin Desitin, kontrola krevního obrazu
denně, dokud se hematologické abnormality
neupraví, sledovat infekce. Nikdy nepodávat
pacientovi přípravek znovu.

Tabulka 2: Sledování krevních parametrů po 18 týdnech léčby přípravkem Clozapin Desitin

Počet leukocytů
Požadovaná opatření
WBC/mm3 (/l)

ANC/mm3 (/l)

≥ 3000 (≥3,0 x 109)

≥ 1500 (≥ 1,5 x 109)
Pokračovat v léčbě přípravkem Clozapin
Desitin
Mezi ≥ 2500 a
< 3000
(≥ 2,5 x 109 a
< 3,0 x 109)
Mezi ≥ 1000 a < (≥ 1,0 x 109 a
< 1,5 x 109)
Pokračovat v léčbě přípravkem Clozapin
Desitin, dvakrát týdně kontrolovat krevní
obraz, dokud se počet nestabilizuje nebo
nestoupne
< 2500 (<2,5 x 109) < 1000 (<1,0 x 109) Okamžitě přerušit léčbu přípravkem
Clozapin Desitin, kontrola krevního obrazu
denně, dokud se hematologické abnormality
neupraví, sledovat infekce. Nikdy nepodávat
pacientovi přípravek znovu.

Ukončení léčby z jiných důvodů
U pacientů léčených přípravkem Clozapin Desitin po dobu více než 18 týdnů, u kterých byla
léčba přerušena na dobu více než 3 dny a méně než 4 týdny, musí být krevní obraz týdně
kontrolován (počet leukocytů a absolutní počet neutrofilů) po dobu dalších 6 týdnů. Pokud se
nevyskytly hematologické abnormality, může kontrola pokračovat ve 4týdenních intervalech.
Pokud byla léčba přípravkem Clozapin Desitin přerušena na 4 týdny nebo déle, musí být krevní
obraz pacienta kontrolován týdně po dobu následujících 18 týdnů (viz bod 4.2).

Další opatření:

Eosinofilie
V případě výskytu eosinofilie, kdy je počet eosinofilů vyšší než 3000/mm3 (3,0 x 109/l), se
doporučuje léčbu přípravkem Clozapin Desitin přerušit a zahájit ji znovu teprve, až počet klesne
pod hodnotu 1000/mm3 (1,0 x 109/l).

Trombocytopenie
V případě trombocytopenie, kdy hodnota trombocytů klesne pod 50 000/mm3 (50 x 109/l), se
doporučuje léčbu přípravkem Clozapin Desitin přerušit.

Kardiovaskulární poruchy
Během léčby přípravkem Clozapin Desitin se může objevit ortostatická hypotenze provázená
synkopou nebo bez ní. Vzácně (přibližně 1 případ na 3000 pacientů léčených přípravkem
Clozapin Desitin) se kolaps může prohloubit a může být doprovázen srdeční a/nebo dechovou
zástavou. Tyto příhody jsou pravděpodobnější během počáteční titrace v souvislosti s rychlým
zvýšením dávky; velmi vzácně se mohou vyskytnout i po první dávce. Proto pacienti při zahájení
léčby vyžadují pečlivý lékařský dohled.

Myokarditida a kardiomyopatie
Tachykardie přetrvávající v klidu doprovázená arytmií, dušností nebo známkami a příznaky
srdečního selhávání se může vzácně objevit na začátku léčby a velmi vzácně i později. Výskyt
těchto známek a příznaků vyžaduje okamžité vyšetření s ohledem na možnou přítomnost
myokarditidy, především v období titrace dávky. Pokud je diagnóza myokarditidy potvrzena, má
by být Clozapin Desitin vysazen. Stejné známky a příznaky se mohou velmi vzácně objevit i
později v léčbě a mohou souviset s kardiomyopatií. Mají být provedena další vyšetření, a pokud
je diagnóza potvrzena, léčba by měla být přerušena, mimo případy, kdy přínos pro pacienta
jednoznačně převažuje nad rizikem.
Starší pacienti, především ti, kteří trpí poruchou srdeční činnosti, mohou být citlivější k těmto
účinkům přípravku Clozapin Desitin.

U pacientů, u nichž byla během léčby přípravkem Clozapin Desitin diagnostikována
kardiomyopatie, se může rozvinout insuficience mitrální chlopně. Případy insuficience mitrální
chlopně byly u případů kardiomyopatie související s klozapinem hlášeny a při dvojrozměrné
echokardiografii (2DEcho) se projevovaly jako mírná nebo středně významná mitrální
regurgitace (viz bod 4.8).
V prvních týdnech léčby je u pacientů s Parkinsonovou chorobou nezbytné sledovat krevní tlak
v poloze vleže a ve stoje.

Infarkt myokardu
V postmarketingových hlášeních se objevily případy infarktu myokardu, včetně fatálních případů.
U těchto případů bylo těžké posoudit souvislost vzhledem k již závažným existujícím srdečním
onemocněním a možným alternativním příčinám.

Prodloužení QT intervalu
Podobně jako u jiných antipsychotik se doporučuje obezřetnost u pacientů s kardiovaskulárním
onemocněním nebo rodinnou anamnézou prodloužení QT intervalu.
Podobně jako u jiných antipsychotik je nutná obezřetnost, pokud je Clozapin Desitin předepsán
s přípravky, které prodlužují QT interval.

Cerebrovaskulární příhody
V randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studiích s atypickými antipsychotiky u
pacientů s demencí bylo zjištěno přibližně trojnásobné zvýšení rizika cerebrovaskulárních příhod.
Mechanismus tohoto zvýšeného rizika není znám. Zvýšené riziko nelze vyloučit ani pro jiná
antipsychotika nebo další populace pacientů. U pacientů s rizikovými faktory pro
cerebrovaskulární příhodu je nutno Clozapin Desitin užívat s opatrností.

Riziko tromboembolie
V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy žilního tromboembolismu (VTE).
Vzhledem k tomu, že u pacientů léčených antipsychotiky jsou často přítomny získané rizikové
faktory pro VTE, mají být před i během léčby přípravkem Clozapin Desitin tyto rizikové faktory
rozpoznány a následně mají být uplatněna preventivní opatření.

Metabolické změny
Užívání atypických antipsychotik, kam patří Clozapin Desitin, je spojováno s metabolickými
změnami, které mohou zvýšit kardiovaskulární/cerebrovaskulární riziko. Tyto metabolické změny
mohou zahrnovat hyperglykemii, dyslidipemii a nárůst tělesné hmotnosti.

Hyperglykemie
Během léčby klozapinem byla vzácně hlášena zhoršená glukózová tolerance nebo její rozvoj či
zhoršení diabetes mellitus. Mechanismus tohoto možného spojení nebyl určen. Případy závažné
hyperglykemie s ketoacidózou nebo hyperosmolárním kómatem byly u pacientů bez předchozí
hyperglykémie v anamnéze hlášeny velmi vzácně. Některé případy byly fatální. Přestože příčinná
souvislost s přípravkem Clozapin Desitin nebyla definitivně potvrzena, u většiny pacientů se po
vysazení přípravku Clozapin Desitin hladiny glukózy vrátily do normálního rozmezí nebo
zhoršená glukózová tolerance vymizela a znovunasazení léčby v několika případech vedlo
k rekurenci hyperglykemie. Vliv přípravku Clozapin Desitin na metabolismus glukózy u pacientů
s diabetem nebyl studován. Pacienti s diagnózou diabetes mellitus, kteří začali užívat atypická
antipsychotika, mají mít pravidelně kontrolovanou hladinu glukózy v krvi. Pacienti s rizikovými
faktory pro diabetes mellitus (např. obezita, rodinná anamnéza diabetu), kteří začali užívat
atypická antipsychotika, mají podstoupit vyšetření glykémie nalačno na začátku léčby a
pravidelně během léčby. Na exacerbaci je třeba pomýšlet u pacientů, u kterých se rozvinou
příznaky hyperglykemie, jako jsou polydipsie, polyurie, polyfagie nebo slabost. Pacienti,
u kterých se během léčby atypickými antipsychotiky rozvíjí příznaky hyperglykemie, mají
podstoupit vyšetření glykémie nalačno. V některých případech se hyperglykemie vyřešila po
vysazení atypických antipsychotik, ale u některých pacientů bylo potřeba pokračovat v léčbě
antidiabetiky i přes vysazení podezřelého přípravku. U pacientů, u kterých se při léčbě rozvine
významná hyperglykemie, má být zváženo vysazení přípravku Clozapin Desitin.

Existuje riziko, že změna metabolické rovnováhy vede k mírnému zhoršení glukózové
homeostázy a možnosti odhalení prediabetického stavu nebo zhoršení již existujícího diabetu.

Dyslipidemie
Nežádoucí změny u lipidů byly pozorovány u pacientů léčených atypickými antipsychotiky,
včetně přípravku Clozapin Desitin. U pacientů užívající klozapin se doporučuje klinické
monitorování, zahrnující vyšetření na začátku léčby a následně pravidelné sledování hladiny
lipidů.

Zvýšení tělesné hmotnosti
Nárůst tělesné hmotnosti byl pozorován při užívání atypických antipsychotik, včetně přípravku
Clozapin Desitin. Je doporučováno klinické monitorování tělesné hmotnosti.

Epileptické záchvaty
Clozapin Desitin může snížit práh záchvatů. U pacientů s anamnézou epileptických záchvatů má
být úvodní dávka 12,5 mg jednou denně a tato by měla být zvyšována pomalu a v malých krocích
(viz bod 4.2).

Anticholinergní účinky
Clozapin Desitin vykazuje anticholinergní aktivitu, která může vyvolat nežádoucí účinky.
Zvýšený dohled je indikován u pacientů se zvětšením prostaty a glaukomem s úzkým úhlem.
Pravděpodobně kvůli těmto anticholinergním vlastnostem je léčba přípravkem Clozapin Desitin
dávána do souvislosti se zhoršením střevní peristaltiky různého stupně, od zácpy až po střevní
obstrukci, zaklínění stolice, paralytický ileus, megakolon a intestinální infarkt/ischemii (viz
bod 4.8). Ve vzácných případech mohou být tyto případy fatální.
Starší pacienti mohou být zvláště citliví k anticholinergním účinkům přípravku Clozapin Desitin,
jako je retence moče a zácpa.
Aby se předešlo komplikacím a včas se zachytil počátek zácpy, doporučuje se během léčby
přípravkem Clozapin Desitin pečlivé sledování a následná vhodná léčba zácpy.

Horečka
Během léčby přípravkem Clozapin Desitin může dojít k přechodnému zvýšení teploty nad 38 ºC
s vrcholem výskytu během prvních tří týdnů léčby. Tato teplota je obvykle benigní. Někdy může
být doprovázena zvýšeným nebo sníženým počtem leukocytů. Pacienti s horečkou mají být
pečlivě vyšetřeni, aby byla vyloučena možnost základního infekčního onemocnění nebo
agranulocytózy. Při vysoké horečce musí být zvážena možnost výskytu neuroleptického
maligního syndromu (NMS). Pokud je diagnóza NMS potvrzena, má být okamžitě přerušena
léčba přípravkem Clozapin Desitin a provedeny odpovídající zdravotní opatření.

Riziko intoxikace klozapinem kvůli souběžné infekci/zánětu
Během léčby klozapinem bylo pozorováno zvýšené riziko intoxikace klozapinem u pacientů se
souběžnou závažnou infekcí nebo zánětem.
Předpokládá se, že je to způsobeno inhibicí metabolismu klozapinu. Cytokiny uvolněné během
zánětu mohou inhibovat určité izoenzymy CYP450, což vede ke zvýšení sérové koncentrace
klozapinu.
U pacientů se závažnou infekcí či zánětem léčených klozapinem se doporučuje terapeutické
monitorování léčivého přípravku a, nebude-li možné, přechodné snížení dávky.

Pády
Clozapin Desitin může způsobit záchvaty, somnolenci, posturální hypotenzi, motorickou a
senzorickou nestabilitu, což může vyústit v pády a následně fraktury nebo jiná poranění. U
pacientů s onemocněními, stavy nebo léčbou, které by mohly zhoršit tyto účinky, je třeba při
zahajování antipsychotické léčby posoudit možná rizika pádů a opakovaně je hodnotit u pacientů
na dlouhodobé antipsychotické léčbě.

Zvláštní skupiny populace
Pacienti s poruchou funkce jater
Pacienti se stabilní poruchou funkce jater mohou přípravek Clozapin Desitin užívat, musí však
být podrobeni pravidelné kontrole jaterních funkcí. Jaterní testy mají být provedeny okamžitě u
pacientů, u nichž se během léčby přípravkem Clozapin Desitin vyvinou příznaky možné poruchy
jaterních funkcí, jako je nauzea, zvracení nebo anorexie. Je-li zvýšení hodnot jaterních testů
klinicky významné, nebo objeví-li se příznaky žloutenky, musí být léčba přípravkem Clozapin
Desitin ukončena. Léčbu lze obnovit (viz Znovuzahájení léčby v bodě 4.2), jen pokud se hodnoty
jaterních testů vrátí do normálu. V těchto případech je nezbytné po obnovení léčby jaterní funkce
pečlivě sledovat.

Pacienti ve věku 60 let a starší s psychózou při demenci
Účinnost s bezpečnost klozapinu nebyla studována u pacientů ve věku 60 let a starších
s psychózou při demenci. Observační studie naznačují, že pacienti ve věku 60 let a starší
s psychózou při demenci léčení antipsychotiky mají zvýšené riziko úmrtí. Rizikové faktory
publikované v literatuře, které mohou u této populace pacientů zvyšovat riziko úmrtí při léčbě
antipsychotiky, zahrnují sedaci, přítomnost srdečních onemocnění (např. srdeční arytmie) či
plicních onemocnění (např. pneumonie s aspirací nebo bez ní). Clozapin Desitin má být
u pacientů ve věku 60 let a starších s demencí používán s opatrností.

Účinky po vysazení
Pokud je nezbytné náhlé vysazení přípravku Clozapin Desitin (např. z důvodu leukopenie),
pacient má být sledován kvůli rekurenci psychotických symptomů a symptomů spojených
s cholinergním rebound fenoménem, jako je nadměrné pocení, bolest hlavy, nauzea, zvracení a
průjem.

Přípravek obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento
přípravek užívat.