Ardiena Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, má být vhodnost
přípravku Ardiena s ženou prodiskutována.
V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů má být
ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku Ardiena
ukončit.

Oběhové poruchy
Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel,
norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Jiné přípravky, jako
například přípravek Ardiena, mohou mít vyšší hladinu rizika až 1,6krát. Rozhodnutí používat jakýkoli
přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, by mělo být učiněno po diskusi se ženou, aby se
zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravku Ardiena, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto
riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy,
že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle.
U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku.
U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových
faktorech (viz níže).

Epidemiologické studie u žen, které užívají nízkou dávkou kombinované perorální antikoncepce (< μg ethinylestradiolu) ukázaly, že z 10 000 žen se přibližně u 6 až 12 vyvine VTE během jednoho roku.
Odhaduje se, že z 10 000 žen, které užívají CHC obsahující levonorgestrel se asi u 6 vyvine VTE
během jednoho roku1.


Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující
levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,
Odhaduje se, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující dienogest a ethinylestradiol, se asi u až 11 žen vyvine VTE během jednoho roku2.
Tento počet VTE za rok je menší, než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo po porodu.
VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Počet příhod VTE na 10 000 žen během jednoho roku



Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních, cerebrálních nebo retinálních žilách a tepnách.
Rizikové faktory VTE

Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).

Přípravek Ardiena je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují
vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že
zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě má být zváženo její celkové
riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, nesmí být CHC předepisována
(viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka

Údaje z meta-analýzy odhadují, že riziko VTE u uživatelek přípravku Ardiena je mírně zvýšené
ve srovnání s rizikem u uživatelek COC obsahující levonorgestrel (poměr rizik byl 1,57 s rizikem
v rozmezí od 1,07 do 2,30).


Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m2)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další
rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický výkon, jakýkoli chirurgický
zákrok na dolních končetinách a v oblasti
pánve,
neurochirurgický výkon nebo větší
trauma.

Poznámka: dočasná imobilizace, včetně
cestování letadlem > 4 hodiny může být
také rizikovým faktorem VTE, zvláště u
žen s dalšími rizikovými faktory
V těchto situacích je doporučeno ukončit užívání
náplasti/pilulky/kroužku (v případě plánovaného
chirurgického výkonu minimálně 4 týdny předem) a
nezahajovat užívání do dvou týdnů po kompletní
remobilizaci. Má se použít další antikoncepční metoda
pro zabránění nechtěnému těhotenství.
Antitrombotická léčba má být zvážena, pokud
přípravek Ardiena nebyl předem vysazen.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u sourozence
nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém
věku např. do 50 let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má být
žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
odeslána k odborníkovi na konzultaci
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus erythematodes,
hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé
onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní
kolitida) a srpkovitá anemie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.

Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství, a zvláště během šestinedělí, musí být zváženo (pro
informaci o „Těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)

V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok dolní končetiny nebo podél žíly dolní končetiny;
- bolest nebo citlivost v dolní končetině, která může být pociťována pouze vstoje nebo při
chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené dolní končetiny, zarudnutí nebo změnu barvy kůže dolní
končetiny.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;

- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať způsobené světlem;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu). Dalšími
známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin. Pokud
nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které může
přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu
(infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní
mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE

Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC
se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Ardiena je kontraindikován, pokud má
žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko
arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení
rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě má být zváženo její celkové riziko.
Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, nesmí být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě má být doporučeno, aby nekouřila, pokud
chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které
dále kouří, má být důrazně doporučeno, aby používaly
jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti
nad 30 kg/m2)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má
být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před
rozhodnutím o používání jakékoli CHC
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
používání CHC (což může být prodromální známka
cévní mozkové příhody) může být důvodem
okamžitého ukončení léčby

Další onemocnění související
s nežádoucími cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemie,
chlopenní srdeční vada a fibrilace síní,
dyslipoproteinemie a systémový lupus
erythematodes.

Příznaky ATE
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.

Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo dolní končetiny, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.

Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).

Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod
hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Nádory
Karcinom děložního hrdla
Některé epidemiologické studie ukázaly, že dlouhodobé užívání kombinovaných perorálních
kontraceptiv (>5 let; COC) ženami infikovanými lidským papilomavirem (HPV) představuje rizikový
faktor pro rozvoj karcinomu cervixu. Nicméně dosud není jasné, do jaké míry je tento výsledek
ovlivněn dalšími faktory (například rozdíly v počtu sexuálních partnerů nebo v používání bariérových
kontracepčních metod, screeningovému vyšetřování děložního hrdla), (viz bod 4.4).

Rakovina prsu
Meta-analýza 54 epidemiologických studií ukázala, že existuje mírně zvýšené relativní riziko
(RR= 1,24) diagnózy rakoviny prsu u žen, které v současné době užívají COC. Zvýšené riziko
postupně mizí do deseti let po ukončení užívání COC. Protože je rakovina prsu u žen mladších 40 let
vzácná, je zvýšený počet diagnóz rakoviny prsu žen, které v současné době užívají nebo užívaly
kombinovanou perorální kontracepci, nízký ve srovnání s celkovým rizikem rakoviny prsu. Tyto
studie neposkytují vztah kauzality. Příčinou pozorovaného zvýšení rizika karcinomu prsu u uživatelek
COC může být časnější diagnóza, biologický účinek COC nebo kombinace obojího. Karcinom prsu
diagnostikovaný u současných nebo minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než u žen,
které COC nikdy neužívaly.


Jaterní tumory
V ojedinělých případech byly u uživatelek COC hlášeny benigní jaterní adenomy nebo ještě vzácněji
maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech vedly tyto tumory k život ohrožujícímu nitrobřišnímu
krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení u
ženy užívající kombinovanou perorální kontracepci, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu
možnost hepatálního tumoru.

Maligní nádory mohou způsobit život ohrožující stav nebo dokonce končit fatálně.

Ostatní stavy
Pankreatitida
U žen, které trpí hypertriacylglycerolemií, nebo které mají toto onemocnění v rodinné anamnéze, může
být v průběhu užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) zvýšené riziko pankreatitidy.

Hypertenze
U žen užívajících kombinovanou perorální kontracepci bylo hlášeno lehké zvýšení krevního tlaku,
klinicky významný vzestup je vzácný. Ženám s anamnézou onemocnění způsobeného hypertenzí nebo
s určitým renálním onemocněním má být doporučeno používání jiných kontracepčních metod a léčba
hypertenze (viz body 4.3, 4.4). Uzná-li lékař za vhodné, lze COC opět nasadit, pokud je
antihypertenzní terapií dosaženo normálních hodnot krevního tlaku.

Chloasma
Někdy se může objevit chloasma, a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma gravidarum.
Ženy, které mají dispozici ke vzniku chloasmat, se mají během užívání COC vyhnout slunění a
expozici ultrafialovému záření.

Angioedém
Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

Jaterní funkce
Přerušení COC může být nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí na dobu,
než se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Přerušení užívání COC rovněž vyžaduje
recidiva cholestatické žloutenky, která se poprvé objevila v těhotenství nebo během dřívějšího užívání
pohlavních steroidů.

Diabetes mellitus
Přestože COC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a na glukózovou toleranci, neexistuje
důkaz, že u diabetiček užívajících nízkodávkovaná COC (obsahujících <0,05 mg ethinylestradiolu) je
nutné měnit terapeutický režim pro diabetes. V každém případě však diabetičky užívající COC musí
být pečlivě sledovány.

S užíváním COC může mít souvislost výskyt Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy.

Nepravidelné krvácení

Při užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv se může objevit nepravidelné krvácení (špinění
nebo intermenstruační krvácení), a to především během prvních měsíců užívání. Z toho důvodu má
hledání příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním intervalu přibližně tří cyklů.
Typ a dávka progestinu mohou hrát významnou roli. Pokud nepravidelné krvácení pokračuje nebo se
objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba uvážit možnost nehormonální příčiny a provést
odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity nebo těhotenství. Pokud jsou oba stavy
vyloučeny, může žena pokračovat v užívání přípravku Ardiena nebo přejít na jinou hormonální
kontracepci.

U některých žen nemusí dojít během užívání zelených tablet placeba ke krvácení z vysazení. Pokud
nebyl přípravek Ardiena užíván před prvním vynechaným krvácením dle instrukcí uvedených v bodě
4.2 nebo nedošlo-li ke krvácení z vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním přípravku Ardiena
vyloučit těhotenství.


Deprese
Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování
a sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily
na svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.

Snížení účinnosti
Kontracepční účinnost přípravku Ardiena může být snížena
- pokud byly vynechány tablety (viz bod 4.2),
- v případě gastrointestinálních potíží (zvracení, průjem) (viz bod 4.2).
- při současném užívání dalších léků (viz bod 4.5).

Pokud je současně užívána perorální kontracepce a rostlinné přípravky s obsahem třezalky tečkované,
je doporučeno používat doplňkovou nehormonální metodu kontracepce (viz bod 4.5).

Lékařské vyšetření/konzultace
Před dalším zahájením léčby přípravkem Ardiena má být získána kompletní anamnéza (včetně rodinné
anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Má se změřit krevní tlak a má být provedeno tělesné
vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a varování (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena
upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Ardiena v porovnání s
dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co má dělat v případě suspektní
trombózy.
Žena má také být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření mají být založeny na stanovených
postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.
Ženy mají být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími
sexuálně přenosnými chorobami.

Jiné
O zhoršení nebo prvním projevu následujících stavů se hovoří v souvislosti jak s těhotenstvím, tak s
užíváním COC, ale důkaz souvislosti s užíváním COC není přesvědčivý: žloutenka a/nebo pruritus
související s cholestázou, tvorba žlučových kamenů, porfyrie, systémový lupus erythematodes,

hemolyticko-uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta sluchu způsobená
otosklerózou.

Pomocné látky
Přípravek Ardiena obsahuje laktosu. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento
přípravek užívat.