Apixaban teva Užívání po expiraci, upozornění a varování

Riziko krvácení
Podobně jako při užívání jiných antikoagulancií mají být pacienti užívající apixaban pečlivě
sledováni s ohledem na známky krvácení. Doporučuje se, aby byl přípravek používán s opatrností
v podmínkách vyššího rizika krvácení. Podávání apixabanu se musí přerušit, jestliže se
vyskytne závažné krvácení (viz body 4.8 a 4.9).
I když léčba apixabanem nevyžaduje rutinní monitorování expozice, ve výjimečných situacích, kdy
může znalost expozice apixabanu pomoci při klinickém rozhodování, např. při předávkování
a naléhavé operaci, může být užitečný kalibrovaný kvantitativní test anti-Faktor Xa aktivity (viz
bod 5.1).

Je k dispozici látka ke zvrácení aktivity apixabanu proti faktoru Xa.

Interakce s jinými léčivými přípravky ovlivňujícími hemostázu
Vzhledem ke zvýšenému riziku krvácení je souběžná léčba jakýmikoli jinými antikoagulancii
kontraindikována (viz bod 4.3).

Souběžné užívání apixabanu s antiagregancii zvyšuje riziko krvácení (viz bod 4.5).

Jsou-li pacienti léčeni souběžně selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) nebo nesteroidními
protizánětlivými léčivými přípravky (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové (ASA), je třeba dbát zvýšené
opatrnosti.

Po operaci se souběžné podávání jiných inhibitorů agregace destiček spolu s apixabanem
nedoporučuje (viz bod 4. 5).

U pacientů s fibrilací síní a stavy vyžadujícími monoterapii nebo duální antiagregační terapii se mají pečlivě
vyhodnotit možné výhody proti potenciálním rizikům dříve, než se tato léčba zkombinuje s přípravkem
Apixaban Teva.

V klinické studii u pacientů s fibrilací síní zvýšilo souběžné užívání ASA riziko závažného krvácení
u apixabanu z 1,8 % za rok na 3,4 % za rok a u rizika krvácení u warfarinu došlo ke zvýšení z 2,7 %
za rok na 4,6 % za rok. V této klinické studii byla v omezené míře (2,1 %) použita souběžná duální
antiagregační terapie (viz bod 5. 1).

Klinická studie zahrnovala pacienty s fibrilací síní a ACS a/nebo podstupující PCI léčené inhibitorem P2Ys ASA nebo bez ní a perorálním antikoagulanciem (buď apixabanem, nebo VKA) po dobu 6 měsíců.
Souběžné užívání ASA zvýšilo riziko závažného nebo CRNM (klinicky významného nezávažného) krvácení
(definováno dle ISTH - International Society on Thrombosis and Haemostasis) u pacientů léčených
apixabanem z 16,4 % za rok na 33,1 % za rok (viz bod 5.1).

V klinické studii s pacienty s vysoce rizikovým post-akutním koronárním syndromem bez fibrilace síní, kteří
se vyznačovali mnohonásobnými srdečními a nesrdečními komorbiditami a kteří dostávali ASA nebo
kombinaci ASA a klopidogrelu, bylo hlášeno významné zvýšení rizika závažného krvácení podle
ISTH u apixabanu (5,13 % za rok) ve srovnání s placebem (2,04 % za rok).

Použití trombolytik k léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody
S použitím trombolytik k léčbě akutní cévní mozkové příhody u pacientů užívajících apixaban jsou
velmi omezené zkušenosti (viz bod 4. 5).

Pacienti s umělými srdečními chlopněmi
U pacientů s umělými srdečními chlopněmi a s atriální fibrilací nebo bez ní nebyla bezpečnost a účinnost
apixabanu studována. Použití apixabanu se proto za těchto okolností nedoporučuje.

Pacienti s antifosfolipidovým syndromem
Přímo působící perorální antikoagulancia (DOAC) zahrnující apixaban nejsou doporučena u pacientů s
trombózou v anamnéze, u nichž byl diagnostikován antifosfolipidový syndrom. Zvláště u pacientů s trojí
pozitivitou (na lupus antikoagulans, antikardiolipinové protilátky a protilátky proti beta 2- glykoproteinu I)
by mohla být léčba DOAC spojena se zvýšeným výskytem recidivujících trombotických příhod v porovnání
s léčbou antagonisty vitaminu K.

Operace a invazivní výkony
Apixaban má být vysazen nejméně 48 hodin před elektivní operací nebo invazivními výkony
se středním nebo vysokým rizikem krvácení. To platí i pro zákroky, u nichž nelze vyloučit
pravděpodobnost klinicky významného krvácení, nebo u kterých by riziko krvácení bylo nepřijatelné.

Apixaban má být vysazen nejméně 24 hodin před elektivní operací nebo invazivními výkony
s nízkým rizikem krvácení. To platí i pro zákroky, u nichž se očekává, že každé krvácení, které se
objeví, bude minimální, nebude kritické vzhledem k místu výskytu nebo bude snadno kontrolovatelné.

Jestliže nelze odložit operaci nebo invazivní výkon, je třeba dbát řádné opatrnosti a vzít v úvahu
zvýšené riziko krvácení. Toto riziko krvácení se má vážit oproti naléhavosti zásahu.

V podávání apixabanu se má pokračovat co nejdříve po invazivní proceduře nebo chirurgickém zákroku,
jakmile to dovoluje klinický stav a je ustavena hemostáza (informace ke kardioverzi viz bod 4.2).

U pacientů podstupujících katetrizační ablaci kvůli fibrilaci síní není nutné léčbu přípravkem Apixaban Teva
přerušovat (viz body 4.2, 4.3 a 4.5).

Dočasné přerušení
Přerušení podávání antikoagulancií, včetně apixabanu, kvůli aktivnímu krvácení, elektivní
operaci nebo invazivním výkonům vystavuje pacienty zvýšenému riziku trombózy. Je třeba se vyhýbat
výpadkům léčby, a pokud musí být z jakéhokoli důvodu apixaban dočasně vysazen, je třeba obnovit terapii
co nejdříve.

Spinální/epidurální anestézie nebo punkce
Když se použije neuraxiální anestézie (spinální/epidurální anestézie) nebo spinální/epidurální punkce,
jsou pacienti léčení trombolytiky v prevenci tromboembolických komplikací vystaveni riziku rozvoje
epidurálního nebo spinálního hematomu, což může vést k dlouhodobé nebo trvalé paralýze. Riziko
takových příhod může zvýšit pooperační použití zavedených vnitřních epidurálních katétrů nebo
souběžné užívání léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu. Zavedené epidurální nebo intratekální
katétry musí být odstraněny nejméně pět hodin před první dávkou apixabanu. Také traumatická nebo
opakovaná epidurální nebo spinální punkce může riziko zvýšit. Pacienti musí být často
monitorováni kvůli příznakům a symptomům neurologického zhoršení (např. strnulost nebo slabost
nohou, dysfunkce střev nebo močového měchýře). Jestliže je zaznamenáno neurologické zhoršení, je
nezbytná urgentní diagnóza a léčba. Před neuroaxiálním zákrokem má lékař zvážit potenciální benefit
proti riziku u pacientů na antikoagulanciích nebo u těch, kteří mají dostávat antikoagulancia kvůli
tromboprofylaxi.

Nejsou klinické zkušenosti s použitím apixabanu při zavedeném intratekálním nebo epidurálním
katétru. Pokud by se taková potřeba vyskytla, měla by podle obecných farmakokinetických vlastností
apixabanu nastat prodleva v intervalu 20-30 hodin (tj. dvojnásobek poločasu) mezi poslední dávkou
apixabanu a odstraněním katétru, a před odstraněním katétru by se měla vynechat nejméně jedna
dávka. Další dávka apixabanu se může podat nejméně pět hodin po odstranění katétru. Podobně jako
u všech nových antikoagulačních léčivých přípravků jsou zkušenosti při neuraxiální blokádě omezené,
a proto se doporučuje extrémní opatrnost při použití apixabanu v přítomnosti neuraxiální blokády.

Hemodynamicky nestabilní pacienti s PE nebo pacienti, kteří potřebují trombolýzu nebo plicní
embolektomii
U pacientů s plicní embolií, kteří jsou hemodynamicky nestabilní nebo se u nich uvažuje o trombolýze
nebo plicní embolektomii, se apixaban nedoporučuje jako alternativa k nefrakcionovanému heparinu,
protože v těchto klinických situacích nebyla bezpečnost a účinnost apixabanu stanovena.

Pacienti s aktivním nádorovým onemocněním
Účinnost a bezpečnost apixabanu v léčbě DVT, léčbě PE a prevenci rekurentní DVT a PE (VTEt)
u pacientů s aktivním nádorovým onemocněním nebyla stanovena.

Pacienti s poruchou funkce ledvin
Omezená klinická data ukazují zvýšenou koncentraci apixabanu v plazmě u pacientů s těžkou poruchou
funkce ledvin (clearance kreatininu 15-29 ml/min), což může vést ke zvýšenému riziku krvácení. V prevenci
VTE při elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu (VTEp), léčbě DVT, léčbě PE a prevenci
rekurentní DVT a PE (VTEt) se musí apixaban užívat s opatrností u pacientů s těžkou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu 15-29 ml/min), (viz body 4.2 a 5.2).

Pro prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s NVAF musí pacienti s těžkou
poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 15-29 ml/min) a pacienti s kreatininem v séru
≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) ve spojení s věkem ≥ 80 let nebo tělesnou váhou ≤ 60 kg dostávat nižší
dávku apixabanu, 2,5 mg dvakrát denně (viz bod 4.2).

U pacientů s clearance kreatininu < 15 ml/min, nebo u pacientů podstupujících dialýzu nejsou klinické
zkušenosti, proto se apixaban nedoporučuje (viz body 4.2 a 5.2).

Starší pacienti
Vyšší věk může zvýšit riziko krvácení (viz bod 5.2).

Také kombinaci apixabanu s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) u starších pacientů je třeba používat s
opatrností z důvodu možného vyššího rizika krvácení.

Tělesná hmotnost
Nižší tělesná hmotnost (< 60 kg) může zvýšit riziko krvácení (viz bod 5.2).

Pacienti s poruchou funkce jater
Apixaban je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním spojeným s koagulopatií
a klinicky zjevným rizikem krvácení (viz bod 4.3).

Přípravek se nedoporučuje u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 5.2).

Přípravek se má používat opatrně u pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce jater
(Child-Pugh A nebo B) (viz body 4.2 a 5.2).

Pacienti se zvýšenými jaterními enzymy ALT/AST > 2x ULN nebo se zvýšeným celkovým
bilirubinem ≥ 1,5x ULN byli z klinických studií vyřazeni. Proto se musí apixaban v této populaci používat s
opatrností (viz bod 5.2). Před nasazením apixabanu musí být provedeny testy jaterních funkcí.

Interakce s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) a P-glykoproteinu (P-gp)
Použití apixabanu se nedoporučuje u pacientů, kteří jsou zároveň léčeni celkově podávanými
silnými inhibitory CYP3A4 a P-gp, jako jsou například azolová antimykotika (např. ketokonazol,
itrakonazol, vorikonazol a posakonazol) a inhibitory HIV proteázy (např. ritonavir). Tyto léčivé
přípravky mohou zvyšovat expozici apixabanu dvojnásobně (viz bod 4.5) nebo vícenásobně v případě
přítomnosti přídatných faktorů, které zvyšují expozici apixabanu (např. těžká porucha funkce ledvin).

Interakce s induktory CYP3A4 a P-gp
Současné použití apixabanu se silnými induktory CYP3A4 a P-gp (např. rifampicin, fenytoin,
karbamazepin, fenobarbital nebo třezalka tečkovaná) může vést k ~ 50 % snížení expozice apixabanu.
V klinické studii u pacientů s fibrilací síní byla při současném podávání apixabanu a silných induktorů
CYP3A4 a P-gp pozorována snížená účinnost a vyšší riziko krvácení ve srovnání s podávání apixabanu
samostatně.

U pacientů dostávajících současně systémovou léčbu se silnými induktory CYP3A4 a P-gp platí tato
doporučení (viz bod 4.5):
− pro prevenci VTE při elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, pro prevenci
mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s NVAF a pro prevenci rekurentní DVT a PE
je třeba apixaban užívat s opatrností;

− pro léčbu DVT a léčbu PE se apixaban užívat nemá, protože může mít nižší účinnost.

Operace zlomeniny v oblasti proximálního femuru
Apixaban nebyl hodnocen v klinických studiích z hlediska účinnosti a bezpečnosti u pacientů, kteří
podstupují operaci zlomeniny v oblasti proximálního femuru. Proto se u těchto pacientů jeho použití
nedoporučuje.

Laboratorní parametry
Testy srážlivosti [např. protrombinový čas (PT), INR a aktivovaný parciální tromboplastinový čas
(aPTT)] jsou podle očekávání ovlivněny mechanismem účinku apixabanu. Při očekávané léčebné
dávce byly zaznamenány malé změny těchto testů, které rovněž velmi kolísaly (viz bod 5.1).

Informace o pomocných látkách
Přípravek Apixaban Teva obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.


Přípravek Apixaban Teva obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v tabletě, to znamená, že je v podstatě
„bez sodíku“.