TRAMADOL/PARACETAMOL ACCORD - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Tramadol/Paracetamol Accord 37,5 mg/325 mg šumivé tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna šumivá tableta obsahuje tramadoli hydrochloridum 37,5 mg a paracetamolum 325 mg.

Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna šumivá tableta obsahuje 0,33 mg sójového oleje, 12,6 mg sacharózy a 10,06 mmol (nebo 231,mg) sodíku.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Šumivá tableta.
Bílé až téměř bílé, kulaté, ploché tablety se zkosenými okraji a hladké na obou stranách se skvrnitým
vzhledem a pomerančovou vůní.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek Tramadol/Paracetamol Accord je určen k symptomatické léčbě středně silné až silné bolesti.

Použití šumivého přípravku Tramadol/Paracetamol Accord má být vyhrazeno pro pacienty, u nichž
léčba středně silné až silné bolesti vyžaduje kombinaci tramadol-hydrochloridu a paracetamolu (viz také
bod 5.1).

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Použití šumivého přípravku Tramadol/Paracetamol Accord má být vyhrazeno pro pacienty, u nichž
léčba bolesti střední až silné intenzity vyžaduje kombinaci tramadol-hydrochloridu a paracetamolu.

Dávkování musí být upraveno podle intenzity bolesti a podle individuální citlivosti pacienta. Obecně by
k léčbě bolesti měla být vybrána nejnižší možná účinná dávka.
Celková denní dávka 8 tablet (což odpovídá 300 mg tramadol-hydrochloridu a 2 600 mg paracetamolu)
nemá být překročena. Interval mezi jednotlivými dávkami nemá být kratší než 6 hodin.

Dospělí a dospívající (ve věku 12 let a starší)
Počáteční dávka 2 šumivých tablet šumivého přípravku Tramadol/Paracetamol Accord (odpovídá mg tramadol-hydrochloridu a 650 mg paracetamolu). Podle potřeby lze užít další dávky, avšak nesmí
být překročena denní dávka 8 tablet (to odpovídá 300 mg tramadol-hydrochloridu a 2600 mg
paracetamolu).
Interval mezi jednotlivými dávkami nemá být kratší než 6 hodin.


Přípravek Tramadol/Paracetamol Accord nemá být za žádných okolností podáván déle, než je
bezpodmínečně nutné (viz také bod 4.4). Je-li vzhledem k charakteru nebo závažnosti bolesti nutné
opakované podávání nebo dlouhodobá léčba šumivým přípravkem Tramadol/Paracetamol Accord, má
být pacient pečlivě a pravidelně monitorován (je-li to možné, i s přestávkou v léčbě), aby bylo možné
posoudit, zda je nezbytné pokračovat v léčbě.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Tramadol/Paracetamol Accord u dětí do 12 let nebyla dosud stanovena.
Proto léčba u této skupiny populace není doporučena.

Starší pacienti
Úprava dávkování není obvykle nutná u pacientů do 75 let bez klinických projevů renální nebo jaterní
insuficience. U pacientů nad 75 let může být eliminace prodloužena. Proto je v nezbytných případech
nutné podle potřeby pacienta prodloužit dávkovací interval.

Porucha funkce ledvin/dialýza
U pacientů s renální insuficiencí je eliminace tramadolu prodloužena. U těchto pacientů je třeba dle
jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami (viz bod 4.4).

Porucha funkce jater
U pacientů s jaterní insuficiencí je eliminace tramadolu prodloužena. U těchto pacientů je třeba dle
jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami (viz bod 4.4). Vzhledem k obsahu
paracetamolu nesmí být šumivý přípravek Tramadol/Paracetamol Accord podáván pacientům s těžkou
jaterní insuficiencí (viz bod 4.3).

Způsob podání
Perorální podání

Šumivé tablety se užívají rozpuštěné ve sklenici pitné vody.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivé látky, arašídy nebo sóju nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1.
• akutní intoxikace alkoholem, hypnotiky, centrálně působícími analgetiky, opioidy nebo
psychotropními látkami,
• přípravek Tramadol/Paracetamol Accord nesmí být podáván pacientům, kteří současně užívají
inhibitory MAO, nebo do 2 týdnů od jejich vysazení (viz bod 4.5),
• těžká jaterní insuficience,
• epilepsie, která není kontrolována léčbou (viz bod 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

• U dospělých a dospívajících od 12 let nemá být maximální dávka 8 tablet přípravku
Tramadol/Paracetamol Accord překročena. Aby se předešlo neúmyslnému předávkování, má
být pacient poučen, že nemá překročit doporučené dávky, a že nesmí současně užívat jiné
přípravky obsahující paracetamol (včetně volně prodejného) nebo tramadol-hydrochlorid bez
porady s lékařem.
• U pacientů s renální insuficiencí (clearance kreatinu <10 ml/mm) nesmí být přípravek
Tramadol/Paracetamol Accord podáván.
• U pacientů s těžkou poruchou funkce jater je přípravek Tramadol/Paracetamol Accord
kontraindikován (viz bod 4.3). Rizika předávkování paracetamolem jsou vyšší u pacientů s
necirhotickým poškozením jater vyvolaným alkoholem. V lehčích případech je třeba pečlivě

zvážit prodloužení dávkovacího intervalu.
• Přípravek Tramadol/Paracetamol Accord nedoporučuje při těžké respirační insuficienci.
• Tramadol-hydrochlorid není vhodný k substituční léčbě pacientů závislých na opiodech.
Tramadol-hydrochlorid je sice agonistou opioidů, ale nepotlačuje abstinenční příznaky z
vysazení morfinu.
• U pacientů léčených tramadol-hydrochloridem, kteří jsou náchylní k epileptickým záchvatům,
nebo při užívání jiných léků snižujících práh pro vznik křečí, zvláště inhibitorů zpětného
vychytávání serotoninu, tricyklických antidepresiv, antipsychotik, centrálně působících
analgetik nebo lokálních anestetik, byly hlášeny konvulze. Pacienti s kontolovanou epilepsií
nebo pacienti se sklonem ke křečím nemají být přípravkem Tramadol/Paracetamol Accord
léčeni, pokud to není nezbytně nutné. Konvulze byly hlášeny u pacientů užívajících tramadol-
hydrochlorid v doporučených dávkách. Riziko se může zvýšit, překročí-li dávky tramadol-
hydrochloridu doporučenou horní hranici dávky.
• Současné podávání agonistů-antagonistů opioidů (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) se
nedoporučuje (viz bod 4.5).

Metabolismus CYP2DTramadol je metabolizován jaterním enzymem CYP2D6. Pokud má pacient deficit tohoto enzymu nebo
mu enzym chybí úplně, nemusí být dosaženo odpovídajícího analgetického účinku. Odhady naznačují,
že tímto deficitem trpí až 7 % kavkazské populace. Pokud však pacient patří mezi ultrarychlé
metabolizátory, existuje riziko rozvoje opioidní toxicity i při běžně předepisovaných dávkách.
Mezi obecné příznaky opioidní toxicity patří zmatenost, somnolence, mělké dýchání, zúžené zornice,
nauzea, zvracení, zácpa a snížená chuť k jídlu. V závažných případech se může jednat o příznaky
oběhového a respiračního útlumu, které mohou být život ohrožující a velmi vzácně fatální. Odhady
prevalence ultrarychlých metabolizátorů u různých populací jsou shrnuty níže:

Populace Prevalence %
africká/etiopská 29 %
afroamerická 3,4 % až 6,5 %
asijská 1,2 % až 2 %
kavkazská 3,6 % až 6,5 %
řecká 6,0 %
maďarská 1,9 %
severoevropská 1 % až 2 %

Pooperační použití u dětí
V publikované literatuře se objevily zprávy, že tramadol podaný pooperačně dětem po tonzilektomii
a/nebo adenoidektomii z důvodu obstrukční spánkové apnoe vedl ke vzácným, avšak život ohrožujícím
nežádoucím účinkům. Při podávání tramadolu dětem k úlevě od pooperační bolesti je nutné dbát
mimořádné opatrnosti a je nutné pečlivě monitorovat symptomů opioidní toxicity, včetně respirační
deprese.

Děti se zhoršenou respirační funkcí
Tramadol se nedoporučuje používat u dětí, u nichž může být respirační funkce narušena, včetně dětí s
neuromuskulárními chorobami, závažnými kardiologickými nebo respiračními onemocněními,
infekcemi horních cest dýchacích nebo plic, mnohočetnými úrazy a u dětí podstupujících rozsáhlé
chirurgické zákroky. Tyto faktory mohou zhoršit symptomy opioidní toxicity.

Poruchy dýchání ve spánku
Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání ve spánku včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a
hypoxemie ve spánku. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. U pacientů, u kterých
se vyskytne CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.

Adrenální insuficience

Opioidní analgetika mohou příležitostně způsobit reverzibilní insuficienci nadledvin, která vyžaduje
sledování a substituční léčbu glukokortikoidy. Příznaky akutní nebo chronické adrenální insuficience
mohou zahrnovat např. silnou bolest břicha, nauzeu a zvracení, nízký krevní tlak, extrémní únavu,
sníženou chuť k jídlu a úbytek tělesné hmotnosti.

Rizika plynoucí ze současného užívání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné léky
Současné užívání šumivého přípravku Tramadol/Paracetamol Accord a sedativ, jako jsou
benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a úmrtí.
Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž
nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Tramadol/Paracetamol
Accord současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V
této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech
věděli (viz bod 4.5).

Může dojít k rozvoji tolerance, fyzické a psychické závislosti i při podávání terapeutických dávek. Je
třeba pravidelně přehodnocovat klinickou potřebu analgetické léčby (viz bod 4.2). Pacientům závislým
na opioidech a pacientům s abusem nebo závislostí na lécích nebo návykových látkách v anamnéze je
nutné přípravek podávat pouze krátkodobě a pod lékařským dohledem. Podání přípravku
Tramadol/Paracetamol Accord pacientům s kraniálním traumatem, pacientům náchylným ke konvulzím,
pacientům s poruchami žlučového traktu, v šokovém stavu, s poruchou vědomí neznámého původu,
s problémy postihujícími dechové centrum nebo respirační funkci nebo se zvýšeným intrakraniálním
tlakem vyžaduje opatrnost.

Předávkování paracetamolem může u některých pacientů vést k toxickému poškození jater.

I při podávání terapeutických dávek a při krátkodobé léčbě se mohou objevit abstinenční příznaky
podobné těm, které byly zaznamenány při vysazení opioidů (viz bod 4.8). Pokud pacient již nepotřebuje
léčbu přípravkem tramadol/Paracetamol Accord, může být doporučeno snižovat dávku postupně, aby se
předešlo abstinenčním příznakům, zejména pokud byl podáván dlouhodobě. Vzácně byly hlášeny
případy závislosti a zneužívání (viz bod 4.8).

V jedné studii podání tramadol-hydrochloridu během celkové anestezie enfluranem a oxidem dusným
zvyšovalo probouzení průběhu operace. Dokud nebudou dostupné další informace, je nutné se vyvarovat
podání tramadolu během lehké anestezie.

Serotoninový syndrom
U pacientů užívajících tramadol v kombinaci s dalšími serotonergními přípravky nebo samostatně byl
hlášen serotoninový syndrom, což je potenciálně život ohrožující stav (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).

Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními přípravky klinicky opodstatněná, doporučuje se
pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a při zvyšování dávky.

Příznaky serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu,
neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální příznaky.

V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti příznaků zvážit snížení
dávky nebo ukončení léčby. Vysazení serotonergních léčivých přípravků obvykle vede k rychlému
zlepšení.

Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem se doporučuje opatrnost vzhledem ke
zvýšenému riziku metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou (HAGMA), zejména u pacientů
s těžkou poruchou funkce ledvin, sepsí, podvýživou a jinými zdroji nedostatku glutathionu (např.
chronický alkoholismus), jakož i u pacientů užívajících maximální denní dávky paracetamolu.

Doporučuje se pečlivé sledování, včetně měření 5-oxoprolinu v moči.

Tento léčivý přípravek obsahuje 231,49 mg sodíku v jedné šumivé tabletě, což odpovídá 11,57 %
doporučeného maximálního denního příjmu sodíku podle WHO.
Maximální denní dávka tohoto přípravku (8 šumivých tablet) odpovídá 92,56 % doporučeného
maximálního denního příjmu sodíku podle WHO.
Přípravek Tramadol/Paraetamol Accord má vysoký obsah sodíku. To je třeba vzít v úvahu zejména u
osob s dietou s nízkým obsahem soli.

Sacharóza
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo
se sacharázo-izomaltázovou deficiencí nemají tento přípravek užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné podávání je kontraindikováno s:
• Neselektivními inhibitory MAO
Riziko vzniku serotoninového syndromu: průjem, tachykardie, hyperhidróza, třes, stavy
zmatenosti, případně až kóma.

• Selektivními inhibitory MAO-A
Extrapolováno z neselektivních inhibitorů MAO. Riziko vzniku serotoninového syndromu:
průjem, tachykardie, hyperhidróza, třes, stavy zmatenosti, případně až kóma.

• Selektivními inhibitory MAO-B
Centrální excitace vzbuzující dojem serotoninového syndromu: průjem, tachykardie,
hyperhidróza, třes, stavy zmatenosti, případně až kóma. V případě nedávné léčby inhibitory
MAO je nutné posunout začátek léčby tramadol-hydrochloridem o dva týdny.

Nedoporučuje se současné užívání s:
• Alkoholem
Alkohol zvyšuje sedativní efekt opioidních analgetik. Poruchy pozornosti mohou být
nebezpečné při řízení motorových vozidel či obsluze strojů. Je nutné se vyhnout alkoholickým
nápojům a lékům obsahujícím alkohol.

• Karbamazepinem a jinými induktory enzymů
Riziko snížené účinnosti a kratší doby působení způsobené poklesem koncentrace tramadolu v
plazmě.

• Agonisty-antagonisty opioidů (buprenorfín, nalbufín, pentazocin)
Redukce analgetického efektu kompetitivní blokádou receptorů s rizikem rozvoje abstinenčních
příznaků.

Současné užívání, které je nutné zvážit:
• Tramadol může vyvolat konvulze a zvýšit potenciál pro vznik křečí selektivních inhibitorů
zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a
norepinefrinu (SNRI), tricyklických antidepresiv, antipsychotik a léčivých přípravků
snižujících práh pro vznik záchvatů (jako je bupropion, mirtazapin, tetrahydrokanabinol).

• Souběžné terapeutické užívání tramadolu a serotonergních léčivých přípravků, jako jsou
selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a norepinefrinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická antidepresiva a
mirtazapin, může způsobit serotoninový syndrom, což je potenciálně život ohrožující stav (viz
body 4.4 a 4.8).


• Ostatní deriváty opiodů (včetně antitusik a přípravků k substituční terapii. Zvyšují riziko
respirační deprese, která může být v případě předávkování fatální.

• Ostatní látky působící tlumivě na CNS, jako jsou deriváty opioidů (včetně antitusik a přípravků
k substituční terapii), ostatní anxiolytika, hypnotika, sedativní antidepresiva, sedativní
antihistaminika, neuroleptika, centrálně působící antihypertenziva, thalidomid a baklofen. Tyto
látky mohou prohloubit centrální útlum. Poruchy bdělosti mohou být nebezpečné při řízení
motorových vozidel a při obsluze strojů.

• Sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky: současné užívání opioidů spolu se
sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, zvyšuje riziko sedace, respirační
deprese, kómatu a úmrtí v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku
a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4).

• Pokud je šumivý přípravek Tramadol/Paracetamol Accord podáván současně s látkami
podobnými warfarinu, má se, pokud je to z lékařského hlediska vhodné, provádět pravidelné
vyšetření protrombinového času, protože bylo hlášeno prodloužení INR.

• V omezeném počtu studií zvýšila předoperační nebo pooperační aplikace antiemetického
antagonisty 5-HT3 ondansetronu potřebu tramadol-hydrochloridu u pacientů s pooperační
bolestí.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Přípravek Tramadol/Paracetamol Accord šumivé tablety je fixní kombinací léčivých látek obsahující
tramadol-hydrochlorid, proto nemá být během těhotenství užíván.

Informace vztahující se k paracetamolu:
Studie na zvířatech jsou nedostatečné pro vyvození závěru o reprodukční toxicitě. Údaje získané
z rozsáhlého souboru těhotných žen nenaznačují žádné malformační účinky nebo fetální/neonatální
toxicitu. Výsledky epidemiologických studií neurologického vývoje u dětí, které byly in utero vystaveny
paracetamolu, nejsou průkazné.

Informace vztahující se k tramadol-hydrochloridu:
Nejsou k dispozici dostatečné údaje k vyhodnocení bezpečnosti užívání u těhotných žen.
Tramadol-hydrochlorid podávaný před porodem nebo během porodu neovlivňuje kontraktilitu dělohy.
U novorozenců může vyvolat změny dechové frekvence, jež však obvykle nejsou klinicky významné.
Dlouhodobá léčba během těhotenství může v důsledku vzniku návyku vést po porodu u novorozence k
příznakům z vysazení.

Kojení
Přípravek Tramadol/Paracetamol Accord šumivé tablety je fixní kombinací léčivých látek obsahující
tramadol-hydrochlorid, proto se nemá užívat během kojení nebo alternativně, kojení
má být během léčby přípravkem Tramadol/Paracetamol Accord přerušeno. Přerušení kojení obecně není
nutné po podání jedné dávky přípravku Tramadol/Paracetamol Accord.

Informace vztahující se k paracetamolu:
Paracetamol se vylučuje do mateřského mléka, ale ne v klinicky významném množství.

Informace vztahující se k tramadol-hydrochloridu:
Přibližně 0,1 % dávky tramadolu užité matkou se vylučuje do mateřského mléka. Užije-li matka
perorální denní dávku až do 400 mg, požije kojené dítě bezprostředně po porodu průměrnou dávku

tramadolu odpovídající 3 % dávky užité matkou upravené dle hmotnosti matky. Z toho důvodu není
vhodné tramadol užívat během kojení nebo je třeba kojení během léčby tramadolem přerušit. Po jedné
dávce tramadolu není obvykle nutné kojení přerušit.

Fertilita
Postmarketingové sledování nenaznačuje, že by tramadol ovlivňoval fertilitu.
Studie na zvířatech neprokázaly vliv tramadolu na fertilitu. Nebyla provedena žádná studie fertility s
kombinací tramadolu a paracetamolu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Tramadol-hydrochlorid může způsobit ospalost nebo závratě, které mohou být zhoršeny alkoholem nebo
jinými látkami tlumícími CNS. Pacient, u kterého se tyto účinky vyskytnou, nesmí řídit motorová
vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastější nežádoucí účinky vyskytující se u více než 10 % pacientů v klinických studiích s kombinací
paracetamolu s tramadolem jsou nauzea, závrať a somnolence.

Četnost výskytu nežádoucích účinků je definována následovně:
Velmi časté: ≥ Časté: ≥ 1/100 až < Méně časté: ≥ 1/1000 až < Vzácné: ≥ 1/10 000 až < Velmi vzácné: < 1/10 Není známo: četnost výskytu nelze z dostupných údajů určit

Nežádoucí účinky jsou v každé skupině četností uvedeny v sestupném pořadí podle závažnosti.

Poruchy metabolismu a výživy:
Není známo: hypoglykemie

Psychiatrické poruchy:
Časté: stavy zmatenosti, změny nálady (úzkost, nervozita, euforie), poruchy spánku
Méně časté: deprese, halucinace, noční můry
Vzácné: delirium, závislost na léku.

Poruchy nervového systému:
Velmi časté: závrať, somnolence
Časté: bolest hlavy
Méně časté: mimovolní svalové kontrakce, parestezie, amnézie
Vzácné: ataxie, konvulze, synkopa, poruchy řeči

Poruchy oka:
Vzácné: rozmazané vidění, mióza, mydriáza.

Poruchy ucha a labyrintu:
Méně časté: tinitus.

Srdeční poruchy:
Méně časté: palpitace, tachykardie, arytmie.

Cévní poruchy:
Méně časté: hypertenze, návaly horka.


Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:
Méně časté: dyspnoe.

Gastrointestinální poruchy:
Velmi časté: nauzea
Časté: zvracení, zácpa, sucho v ústech, průjem, bolest břicha, dyspepsie, flatulence
Méně časté: dysfagie, meléna.

Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Časté: hyperhidróza, pruritus
Méně časté: kožní reakce (např. vyrážka, kopřivka).

Poruchy ledvin a močových cest:
Méně časté: albuminurie, poruchy močení (dysurie a retence moči)

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Méně časté: zimnice, bolest na hrudi.

Vyšetření:
Méně časté: vzestup aminotransferáz.

Postmarketingové sledování:
Velmi vzácné: abúzus.

Nelze vyloučit výskyt následujících nežádoucích účinků, které jsou spojeny s podáním tramadolu nebo
paracetamolu izolovaně, ačkoli nebyly popsány v průběhu klinických studií.

Tramadol:
• Posturální hypotenze, bradykardie, kolaps.
• V postmarketingovém sledování tramadolu bylo ve vzácných případech zaznamenáno ovlivnění
účinku warfarinu, včetně prodloužení protrombinového času.
• Vzácně (≥ 1/10 000 až < 1/1 000): alergické reakce s respiračními symptomy (např. dušnost,
bronchospazmus, sípavé dýchání, angioneurotický edém) a anafylaxe.
• Vzácně (≥ 1/10 000 až < 1/1 000): změny chuti k jídlu, svalová slabost a respirační deprese.
• Po podávání tramadolu se mohou objevit také psychické nežádoucí účinky, jejichž intenzita a
povaha mohou být u jednotlivých pacientů rozdílné (závisejí na osobnosti a délce léčby). Ty
zahrnují změny nálady (obvykle euforie, někdy dysforie), změny v aktivitě (obvykle snížení
aktivity, občas zvýšení), změny kognitivních a smyslových funkcí (např. rozhodovací schopnost,
poruchy vnímání).
• Poruchy nervového systému: není známo: serotoninový syndrom
• Byla popsána exacerbace bronchiálního astmatu, ačkoli kauzální vztah nebyl stanoven.
• Mohou se objevit abstinenční příznaky podobné těm, které jsou popsány po přerušení užívání
opioidů, jako jsou: agitovanost, úzkost, nervozita, insomnie, hyperkineze, třes a gastrointestinální
příznaky. Dalšími symptomy, které byly velmi vzácně pozorovány po náhlém přerušení podávání
tramadolu, byly: panické záchvaty, těžké úzkostné stavy, halucinace, parestezie, tinitus a
neobvyklé CNS symptomy.
• Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: není známo: škytavka

Paracetamol:
• Nežádoucí účinky vyvolané paracetamolem jsou vzácné, ačkoli se může objevit hypersenzitivita
včetně kožních vyrážek. Byly popsány případy krevní dyskrazie včetně trombocytopenie a
agranulocytózy, ne však nutně v kauzálním vztahu k paracetamolu.
• Existuje několik hlášení, která naznačila možnost vzniku hypoprotrombinemie při současném

podávání s látkami typu warfarinu. V jiných studiích protrombinový čas nebyl změněn.
• Velmi vzácně byly hlášeny případy závažných kožních reakcí.
• Poruchy metabolismu a výživy: byly hlášeny případy pyroglutamové acidózy (PGA) s neznámou
frekvencí, když byl paracetamol užíván samostatně nebo při současné léčbě flukloxacilinem,
zejména u pacientů s rizikovými faktory a prodlouženou léčbou (viz body 4.4 a 4.5).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky přímo na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48,
100 41 Praha webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

Přípravek Tramadol/Paracetamol Accord obsahuje fixní kombinaci léčivých látek. V případě
předávkování se mohou objevit známky a příznaky toxicity tramadol-hydrochloridu nebo paracetamolu
nebo obou těchto léčivých látek.

Příznaky spojené s předávkováním tramadol-hydrochloridem:
V případě intoxikace tramadol-hydrochloridem lze v zásadě očekávat symptomy podobné těm, které
způsobují ostatní centrálně působící analgetika (opioidy). Mezi ně patří především mióza, zvracení,
kardiovaskulární kolaps, poruchy vědomí až kóma, konvulze a respirační deprese, která může vyústit až
v zástavu dýchání.

Byl hlášen také serotoninový syndrom.

Příznaky spojené s předávkováním paracetamolem:
Riziko intoxikace hrozí hlavně u malých dětí. V průběhu prvních 24 hodin jsou symptomy předávkování
paracetamolem bledost, nauzea, zvracení, anorexie a bolest břicha. Poškození jater se může objevit za
12 až 48 hodin po požití.
Mohou se objevit abnormality metabolizmu glukosy a metabolická acidóza. V případě masivního
předávkování může dojít k selhání jater s následným rozvojem encefalopatie, ke kómatu a úmrtí. Akutní
selhání ledvin s akutní tubulární nekrózou se může rozvinout dokonce i bez těžkého jaterního poškození.
Byly popsány případy arytmií a pankreatitidy.

U dospělých pacientů může dojít k poškození jater po požití 7,5 až 10 g nebo většího množství
paracetamolu. Předpokládá se, že dojde k ireverzibilní vazbě nadměrného množství toxických
metabolitů (které se po požití normálních dávek paracetamolu obvykle detoxikuje glutathionem) na
jaterní tkáň.

Záchranná léčba:
• Okamžitý převoz na specializované oddělení.
• Udržování respiračních a oběhových funkcí.
• Před zahájením léčby je nutné co nejdříve odebrat vzorek krve ke stanovení koncentrace
paracetamolu a tramadolu v plazmě a provedení jaterních testů.
• Jaterní testy je nutné provést okamžitě po předávkování a opakovat po 24 hodinách. Obvykle
dochází ke zvýšení hladiny jaterních enzymů (AST, ALT), které se normalizují po jednom až dvou
týdnech.
• Je nutné vyprázdnit žaludek vyvoláním zvracení (je-li pacient při vědomí) nebo výplachem
žaludku.

• Podpůrná opatření, jako je zajištění volné průchodnosti dýchacích cest a udržování
kardiovaskulárních funkcí; v případě útlumu dýchání se má použít naloxon; křeče lze kontrolovat
diazepamem.
• Eliminace tramadol-hydrochloridu ze séra hemodialýzou nebo hemofiltrací je minimální. Léčba
akutní intoxikace přípravkem Tramadol/Paracetamol Accord pomocí samotné hemodialýzy nebo
hemofiltrace proto není k detoxikaci vhodná.

Základním předpokladem pro zvládnutí předávkování paracetamolem je okamžitá léčba. I v případě, že
nejsou přítomny klinicky významné časné symptomy, pacient musí být co nejrychleji dopraven do
nemocnice k zajištění okamžité lékařské péče, a u každého dospělého či dospívajícího, který požil v
průběhu posledních 4 hodin 7,5 nebo více gramů paracetamolu, a u každého dítěte, které v posledních
hodinách požilo ≥ 150 mg/kg paracetamolu, musí být proveden výplach žaludku. Koncentrace
paracetamolu má být změřena po více než 4 hodinách od předávkování, aby bylo možné vyhodnotit
riziko rozvoje poškození jater (za použití nomogramu pro předávkování paracetamolem). Může být
nutné perorální podání methioninu nebo intravenózního podání N-acetylcysteinu (NAC), které může
mít příznivý efekt až do 48 hodin od předávkování. Intravenózní NAC je nejúčinnější, podá-li se do hodin od předávkování, ale N-acetylcystein se má podat i v případě, že léčba začne později než za hodin. Podávání musí pokračovat po celou dobu léčby. Léčba NAC musí být zahájena okamžitě při
podezření na masivní předávkování. Musí být rovněž dostupná podpůrná opatření.

Bez ohledu na množství požitého paracetamolu musí být perorální nebo intravenózní léčba antidotem
paracetamolu, tj. N-acetylcysteinem, zahájena co nejdříve, nejlépe do 8 hodin od předávkování.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: opioidní analgetika v kombinaci s neopioidními analgetiky; tramadol a
paracetamol, ATC kód: N02AJ
ANALGETIKA
Tramadol je centrálně působící opioidní analgetikum. Tramadol je čistý neselektivní agonista μ, δ a κ
opioidních receptorů s vyšší afinitou k receptorům μ. Dalšími mechanizmy, které přispívají k jeho
analgetickému účinku, jsou inhibice zpětného vychytávání norepinefrinu (noradrenalinu) v neuronech a
posílení uvolňování serotoninu. Tramadol má také antitusický efekt. Na rozdíl od morfinu nemá v
širokém rozpětí terapeutických dávek žádný tlumivý účinek na respiraci. Stejně tak nemění
gastrointestinální motilitu. Kardiovaskulární účinky jsou obecně slabé. Účinnost tramadolu se uvádí
mezi 1/10 a 1/6 účinku morfinu.
Přesný mechanizmus analgetických vlastností paracetamolu není znám. Pravděpodobně zahrnuje účinky
centrální a periferní.
Přípravek Tramadol/Paracetamol Accord je zařazen podle hodnocení WHO mezi analgetika II. stupně
a musí se užívat podle doporučení lékaře.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Tramadol-hydrochlorid je aplikován ve formě racemické směsi a obě formy tramadolu [+] a [-] i jeho
metabolitu M1 jsou prokazatelné v krvi. Tramadol se sice po podání rychle vstřebává, jeho absorpce je
ale pomalejší (a jeho biologický poločas delší) než u paracetamolu.

Po jednorázovém perorálním podání šumivé tablety obsahujcí tramadol-hydrochlorid/paracetamol (37,mg/325 mg) jsou průměrné plazmatické koncentrace 94,1 ng/ml racemické směsi tramadolu a 4,0 μg/ml
paracetamolu dosaženy za 1,1 hodiny v případě racemické směsi tramadolu a za 0,5 hodiny v případě
paracetamolu. Průměrné eliminační poločasy (t1/2) jsou 5,7 hodiny v případě racemické směsi tramadolu

a 2,8 hodiny v případě paracetamolu.

Ve farmakokinetických studiích s jednorázovým i opakovaným perorálním podáním přípravku
Tramadol/Paracetamol Accord zdravým dobrovolníkům nebyly pozorovány žádné významné změny
kinetických parametrů jednotlivých léčivých látek ve srovnání s použitím léčivých látek samostatně.

Absorpce
Po perorálním podání se racemický tramadol rychle a téměř úplně vstřebá. Průměrná absolutní
biologická dostupnost jednotlivé dávky 100 mg je přibližně 75 %. Při opakovaném podání biologická
dostupnost stoupá a dosahuje přibližně 90 %.

Po podání šumivého přípravku Tramadol/Paracetamol Accord je perorální absorpce paracetamolu rychlá
a téměř úplná a odehrává se převážně v tenkém střevě. Maximální plazmatické koncentrace
paracetamolu je dosaženo během 1 hodiny a není ovlivněna současným podáním tramadol-
hydrochloridu.

Perorální podání šumivého přípravku Tramadol/Paracetamol Accord současně s jídlem nijak významně
neovlivňuje maximální plazmatickou koncentraci ani rozsah absorpce tramadolu ani paracetamolu.
Přípravek Tramadol/Paracetamol Accord může být proto podáván nezávisle na jídle.

Distribuce
Tramadol má vysokou tkáňovou afinitu (Vd,β = 203 ± 40 litrů). Na bílkoviny v plazmě se váže asi 20 %.

Paracetamol je pravděpodobně značně distribuován do tkání s výjimkou tkáně tukové. Jeho distribuční
objem je přibližně 0,9 l/kg. Relativně malá část (~ 20 %) paracetamolu je vázána na bílkoviny v plazmě.

Metabolismus
Tramadol je po perorálním podání v rozsáhlé míře metabolizován. Přibližně 30 % dávky je v
nezměněném stavu vyloučeno močí, zatímco 60 % se vylučuje ve formě metabolitů.

Tramadol je metabolizován prostřednictvím O-demethylace (katalyzátorem je enzym CYP2D6) na Mmetabolity a prostřednictvím N-demethylace (katalyzátorem je enzym CYP3A) na M2 metabolity. Mje poté metabolizován prostřednictvím N-demethylace a konjugace s glukuronovou kyselinou.
Eliminační poločas metabolitu M1 je 7 hodin. Metabolit M1 má analgetické vlastnosti, které jsou silnější
než u mateřské látky. Plazmatické koncentrace metabolitu M1 jsou několikrát nižší než koncentrace
tramadolu a jejich podíl na klinickém účinku se pravděpodobně opakovaným podáním nemění.

Paracetamol je metabolizován hlavně v játrech prostřednictvím dvou základních jaterních
metabolických procesů: glukuronidací a sulfatací. Při dávkách překračujících terapeutické může dojít k
rychlé saturaci druhého z procesů. Malá část (méně než 4 %) je metabolizována pomocí cytochromu
P450 na aktivní metabolit (N-acetylbenzochinonimin), který je za normálních podmínek rychle
detoxikován redukovaným glutathionem a vyloučen do moči po konjugaci s cysteinem a
merkaptopurinovou kyselinou. V případě masivního předávkování je však množství tohoto metabolitu
zvýšeno.

Eliminace
Tramadol a jeho metabolity jsou vylučovány převážně ledvinami. Poločas paracetamolu u dospělých
činí přibližně 2 až 3 hodiny. Kratší poločas se vyskytuje u dětí a lehce prodloužený u novorozenců a u
pacientů s cirhózou. Hlavním mechanismem vylučování paracetamolu je tvorba glukuronových a
sulfátových konjugátů, která závisí na výši dávky. Méně než 9 % paracetamolu je vyloučeno v
nezměněné formě močí. Při renální insuficienci je poločas obou složek prodloužen.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Konvenční studie, které k hodnocení toxicity paracetamolu na reprodukci a vývoj používají aktuálně
uznávané standardy, nejsou k dispozici.

K vyhodnocení kancerogenních a mutagenních účinků a vlivu na fertilitu nebyly pro fixní kombinaci
(tramadol/paracetamol) provedeny žádné preklinické studie.

U mláďat potkanů léčených perorálně kombinací tramadol hydrochlorid/paracetamol nebyl pozorován
žádný teratogenní účinek, který by bylo možné připsat léčivému přípravku.

Kombinace tramadol-hydrochloridu/paracetamol byla u potkanů při dávce toxické pro samici (mg/kg tramadol-hydrochlorid/paracetamol), tj. při 8,3násobku maximální terapeutické dávky pro
člověka, toxická pro embryo a plod. Teratogenní účinek při této dávce nebyl pozorován. Embryonální a
fetální toxicita se projevuje nižší hmotností plodu a zvýšeným výskytem nadpočetných žeber. Nižší
dávky, méně toxické pro samici (10/87 a 25/217 mg/kg tramadol/paracetamol) nebyly provázeny žádnou
embryonální a fetální toxicitou.

Výsledky standardních testů mutagenity neprokázaly možné riziko genotoxicity pro člověka při užívání
tramadol-hydrochloridu.

Výsledky testů kancerogenity neukazují na možné riziko při podávání tramadol-hydrochloridu pro
člověka.

Studie s velmi vysokými dávkami na zvířatech ukazují, že tramadol-hydrochlorid v dávkách toxických
pro samici měl vliv na organogenezi, osifikaci a neonatální mortalitu. Fertilita, reprodukční schopnost
a vývoj potomků nebyly ovlivněny. Tramadol prostupuje placentou. Fertilita nebyla u samců ani samic
ovlivněna.

Rozsáhlé studie neprokázaly v terapeutických (tj. netoxických) dávkách žádné relevantní genotoxické
riziko paracetamolu.

Dlouhodobé studie na potkanech a myších neprokázaly žádné relevantní důkazy tumorogenních účinků
paracetamolu podávaného v dávkách, které nejsou hepatotoxické.

Studie na zvířatech a rozsáhlé dosavadní zkušenosti získané u člověka neprokázaly žádnou reprodukční
toxicitu.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Kyselina citronová (E 330)
Natrium-dihydrogen-citrát (E 331)
Hydrogenuhličitan sodný (E 500)
Uhličitan sodný (E 500)
Povidon K 25 (E 1201)
Sodná sůl sacharinu (E 954)
Draselná sůl acesulfamu (E 950)
Makrogol 6000 (E 1521)
Pomerančové aroma (obsahuje kukuřičný maltodextrin, sacharosu, sójový lecithin (E 322), oxid
křemičitý (E 551), přírodní aromatické látky)

6.2 Inkompatibility


Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před
vlhkostí.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Surlynový strip (papír/PE/15 μm Al/Surlyn) balení: obsahující 10, 20, 30, 50, 60 nebo 100 tablet

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Accord Healthcare Polska Sp. z o.o.
ul. Taśmowa 02-677, Varšava
Polsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

65/103/20-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18. 1.

10. DATUM REVIZE TEXTU

27. 4.