INFALIN DUO - souhrn údajů a příbalový leták

Sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Infalin duo 3 mg/ml + 0,25 mg/ml ušní kapky, roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml roztoku obsahuje ciprofloxacinum 3 mg (ve formě ciprofloxacini
hydrochloridum monohydricum) a fluocinoloni acetonidum 0,25 mg.

Pomocné látky se známým účinkem:
methylparaben (E218) 0,6 mg v 1 ml.
propylparaben (E216) 0,3 mg v 1 ml.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Ušní kapky, roztok.
Bezbarvý nebo světle žlutý čirý vodný roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Infalin duo 3 mg/ml + 0,25 mg/ml ušní kapky, roztok je indikován u
dospělých a dětí od 6 měsíců věku pro následující infekční onemocnění:

- akutní otitis externa (AOE)
- akutní otitis media u pacientů s tympanostomií (AOMT)

vyvolané mikroorganismy citlivými na ciprofloxacin (viz body 4.2, 4.4 a 5.1).

Je třeba brát zřetel na oficiální pokyny pro patřičné použití antibakteriálních
látek.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí a starší populace
Akutní otitis externa (AOE) a akutní otitis media s tympanostomií:
Nakapejte 6-8 kapek do postiženého zvukovodu každých 12 hodin po dobu dní.
Celkově nebyly pozorovány žádné rozdíly v bezpečnosti a účinnosti mezi
staršími a ostatními dospělými pacienty.

Pediatrická populace

Dávkování u dětí od 6 měsíců věku je pro obě indikace stejné jako u dospělých.

Pacienti s poruchou funkce ledvin / jater


Úprava dávkování není nutná.

Způsob podání

Ušní podání.

Před a při podávání přípravku je nutné dodržovat následující opatření.

Roztok je třeba před použitím zahřát držením lahvičky v ruce po několik
minut. Zamezí se tak nepříjemným pocitům, k nimž by mohlo dojít při kapání
studeného roztoku do zvukovodu. Pacient by si měl lehnout na bok s
postiženým uchem směrem vzhůru a pak je třeba nakapat kapky při
opakovaném zatáhnutí za ušní boltec. U pacientů s akutní otitis media
s tympanostomií by měl být tragus stlačen 4x směrem dovnitř k usnadnění
proniknutí kapek do středního ucha. V této poloze je třeba setrvat asi 1 minutu
pro usnadnění proniknutí kapek do ucha.

V případě potřeby opakujte na protilehlém uchu.

Aby nedošlo k bakteriální kontaminaci špičky kapátka, je třeba dbát na to, aby
se špička kapátka lahvičky nedotkla ušního boltce nebo zvukovodu a okolních
oblastí či jiných povrchů. Pokud ji nepoužíváte, uchovávejte lahvičku těsně
uzavřenou. Uchovávejte lahvičku do dokončení léčby.

4.3 Kontraindikace

▪ Hypersenzitivita na léčivou látku ciprofloxacin nebo fluocinolon-acetonid
nebo na kteroukoli antimikrobiální látku ze třídy chinolonů nebo na kteroukoli
pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
▪ Virové infekce zvukovodu, včetně infekcí varicella a herpes simplex a plísňové
ušní infekce.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Tento léčivý přípravek je určen pouze k ušnímu podání, a nikoliv k očnímu
podání, inhalaci či injekci. Přípravek se nesmí polykat ani podávat injekčně.

Pokud po ukončení léčby ještě přetrvává sekrece z ucha, nebo se během měsíců objeví sekrece 2x nebo vícekrát, doporučuje se následné zhodnocení
stavu k vyloučení základního onemocnění, jako je cholesteatom, cizí těleso
nebo tumor.
Pokud po ukončení léčby přetrvávají některé příznaky a symptomy, doporučuje
se provést nové vyšetření k přehodnocení onemocnění a jeho léčby.

Infalin duo je třeba přestat používat v případě prvního výskytu kožní vyrážky
či jiného příznaku hypersenzitivity. U pacientů léčených systémovými
chinolony byly hlášeny závažné a někdy fatální hypersenzitivní
(anafylaktické) reakce, některé z nich již po první dávce. Závažné
hypersenzitivní reakce mohou vyžadovat okamžitou urgentní léčbu.

Stejně jako u ostatních antibiotických přípravků může mít používání tohoto
přípravku za následek přerůstání necitlivých organismů, včetně bakteriálních


kmenů, kvasinek a plísní. Pokud dojde k superinfekci, je třeba zahájit
příslušnou léčbu.
U některých pacientů léčených systémovými chinolony se projevila mírná až
závažná citlivost pokožky na sluneční záření. Vzhledem k místu podání je
nepravděpodobné, že by tento přípravek mohl způsobit fotoalergické reakce.

Kortikosteroidy mohou snižovat odolnost proti bakteriálním, virovým nebo
plísňovým infekcím a napomáhat jejich rozvoji. Mohou také zastírat klinické
příznaky infekcí, a tím ztěžovat hodnocení neúčinnosti antibiotik, nebo mohou
potlačovat hypersenzitivní reakce na látky obsažené v přípravku.

Infalin duo může vyvolávat alergické reakce (které mohou být opožděné),
protože obsahuje methylparaben a propylparaben (viz bod 4.8).

Porucha zraku
U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha
zraku. Pokud se u pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo
jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta k očnímu lékaři za
účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo
vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která
byla hlášena po systémovém i lokálním podání kortikosteroidů.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Infalin duo nebyla stanovena pro děti mladší
měsíců. Za výjimečných okolností může být léčba tímto přípravkem použita
u dětí mladších 6 měsíců po pečlivém zhodnocení poměru rizika a výhod
léčby ošetřujícím lékařem, který musí uvážit, že ačkoli nejsou známa žádná
bezpečnostní rizika či rozdíly v průběhu onemocnění vylučující použití
přípravku u těchto dětí, jsou nedostatečné klinické zkušenosti s použitím
v tomto věkovém období.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

S přípravkem Infalin duo nebyly provedeny žádné studie interakcí. Nicméně
vzhledem k pozorovaným zanedbatelným hladinám v plazmě po aplikaci do
ucha (viz bod 5.2) je nepravděpodobné, že by ciprofloxacin nebo fluocinolon-
acetonid mohly vykazovat klinicky významnou systémovou interakci s jinými
léčivými přípravky.

Systémové podávání některých chinolonů prokázalo zvýšené účinky
perorálního antikoagulancia warfarinu a jeho derivátů a bylo také spojeno
s přechodným zvýšením hladiny kreatininu v séru u pacientů současně
užívajících cyklosporin.

Perorální podávání ciprofloxacinu prokázalo inhibici izoenzymů PCYP1A2 a CYP3A4 a změnilo metabolismus methylxantinových látek
(kofein a theofylin). Při lokálním ušním podání Infalinu duo byla plazmatická
koncentrace ciprofloxacinu nízká a je nepravděpodobné, že by interakce látek
s metabolismem P450 a současně podávaných léků vedla ke klinicky
výrazným změnám plazmatických hladin methylxantinových složek.



Současné podávání jiných ušních přípravků se nedoporučuje. Pokud je třeba
touto cestou podat více než jedno léčivo, doporučuje se podávat každé zvlášť.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Dostupné údaje o podávání ciprofloxacinu nesvědčí o schopnosti způsobit
vrozené vady či o toxických účincích na plod/novorozence.
Vzhledem k tomu, že systémová expozice ciprofloxacinu bude velmi nízká,
nepředpokládají se žádné účinky na plod.
Byly prokázány teratogenní účinky kortikosteroidů na laboratorní zvířata při
podávání poměrně nízkých dávek. U některých kortikosteroidů byl prokázán
teratogenní účinek po kožní aplikaci u laboratorních zvířat. Neexistují žádné
adekvátní a dobře kontrolované studie teratogenních účinků fluocinolon-
acetonidu na těhotné ženy.

Před podáním přípravku je třeba posoudit, zda výhody léčby převažují nad
možnými riziky.

Kojení
Ciprofloxacin se vylučuje do mateřského mléka. Vzhledem k tomu, že
systémová expozice ciprofloxacinu bude velmi nízká, neočekává se žádný vliv
na kojené děti.

Systémově podávané kortikosteroidy se objevují v mateřském mléce a mohou
potlačovat růst, zasahovat do endogenní produkce glukokortikoidů nebo
vyvolávat jiné nežádoucí účinky.

Není známo, zda může mít topická aplikace kortikosteroidů za následek tak
velkou systémovou absorpci, aby bylo přítomno detekovatelné množství v
mateřském mléce.

Při podávání přípravku Infalin duo kojícím ženám je třeba postupovat opatrně.

Fertilita
Nebyly provedeny žádné studie na zvířatech ke zhodnocení účinku Infalinu
duo na fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Infalin duo nemá žádný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje
vzhledem ke způsobu podání a podmínkám použití.

4.8 Nežádoucí účinky

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků
Následující nežádoucí účinky uvedené v tabulce níže byly hlášeny z klinických
studií nebo postmarketingových sledování. Jsou řazeny podle třídy orgánových
systémů a tříděny podle následujících kritérií: velmi časté (≥1/10), časté
(≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné (≥1/10000 až
<1/1000), velmi vzácné (<1/10000) nebo není známo (z dostupných údajů


nelze určit). V rámci těchto skupin podle frekvence výskytu jsou nežádoucí
účinky uvedeny v pořadí podle klesající závažnosti.

Třídy orgánových systémů Preferovaný termín dle MedDRA
Infekce a infestace Méně časté: kandidóza, ušní plísňová
infekce, kontralaterální otitis media
Poruchy nervového systému Časté: dysgeuzie
Méně časté: parestezie (mravenčení v
uších), závrať, bolest hlavy, pláč
Poruchy ucha a labyrintu Časté: bolest ucha, ušní dyskomfort, ušní
pruritus
Méně časté: hypoakuzie, tinitus, otorea,
otok ucha, poškození bubínku, otok boltce
Poruchy oka Není známo: Rozmazané vidění (viz také
bod 4.4)
Cévní poruchy Méně časté: zarudnutí
Gastrointestinální poruchy Méně časté: zvracení
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Méně časté: kožní exfoliace, erytematózní
vyrážka, vyrážka, granulační tkáň
Celkové poruchy a reakce v
místě aplikace
Méně časté: podrážděnost, únava
Vyšetření Méně časté: rezidua přípravku
Poranění, otravy a
procedurální komplikace
Méně časté: okluze přístroje (obstrukce
gromety “tympanostomy tube obstruction”)
Poruchy imunitního systému Není známo: alergická reakce

Popis vybraných nežádoucích účinků
Závažné a někdy až fatální hypersenzitivní (anafylaktické) reakce, z nichž
některé nastaly již po první dávce, byly hlášeny u pacientů užívajících systémově
podávané chinolony. Některé reakce byly doprovázeny kardiovaskulárním
kolapsem, ztrátou vědomí, angioedémem (včetně laryngu, faryngu nebo otokem
obličeje), obstrukcí dýchacích cest, dyspnoí, kopřivkou a svěděním.

Poškození šlach v rameni, na rukou, Achillovy a jiných šlach, která vyžadovala
chirurgické ošetření nebo měla za následek dlouhodobé zdravotní omezení, byla
hlášena u pacientů užívajících systémově podávané fluorochinolony. Studie a
postmarketingové zkušenosti se systémově podávanými fluorochinolony
ukazují, že riziko těchto poškození může být zvýšeno u pacientů užívajících
glukokortikoidy, zvláště u geriatrických pacientů, a u šlach s vysokou zátěží,
včetně Achillovy šlachy. Dosud klinické a postmarketingové údaje neukázaly
jasnou souvislost mezi ušním podáváním ciprofloxacinu a těmito poruchami
svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně.

Pediatrická populace

U Infalinu duo byla prokázána bezpečnost pro děti od 6 měsíců.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je
důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého


přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí
účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Nebyl hlášen žádný případ předávkování.
Vzhledem k pozorovaným zanedbatelným plazmatickým hladinám po
aplikaci do ucha je nepravděpodobné, že by topicky aplikovaný ciprofloxacin
nebo fluocinolon-acetonid mohl vyvolat významné systémové účinky.
Akutního předávkování je velmi nepravděpodobné, ale v případě chronického
předávkování nebo nesprávného používání se mohou objevit známky
hyperkortisolismu.

Omezená kapacita zvukovodu pro topické ušní produkty prakticky vylučuje
předávkování ušním topický podáním. Nicméně perorální požití Infalinu duo
způsobující předávkování nebo dlouhodobá topická ušní léčba mohou
způsobit supresi osy hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin (HPA). Ačkoli
zpomalení růstu u dětí a/nebo snížení hladiny kortisolu v plazmě může být
výraznější po podstatném předávkování nebo dlouhodobé léčbě (například
několik měsíců) Infalinem duo, je očekáván účinek přechodný (dny až týdny)
a snadno reverzibilní bez dlouhodobých následků.

V případě náhodného spolknutí přípravku bude léčba spočívat ve vyprázdnění
žaludku vyvoláním zvracení nebo ve výplachu žaludku, podání živočišného
uhlí a antacid obsahujících hořčík nebo vápník.
Další postup je třeba provádět podle klinické indikace nebo podle doporučení
národního toxikologického centra, je-li k dispozici.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Otologika: kortikosteroidy a antiinfektiva v
kombinaci.
ATC kód: S02CA
Fluocinolon-acetonid
Fluocinolon-acetonid je syntetický fluorovaný kortikosteroid s
protizánětlivými, protisvědivými a vasokonstrikčními vlastnostmi. Mezi časné
protizánětlivé účinky místně podávaných kortikosteroidů patří inhibice pohybu
makrofágů a leukocytů a aktivita v zanícené oblasti reverzí dilatace a
permeability cév. Kortikosteroidy inhibují rovněž pozdější zánětlivé procesy,
jako je tvorba kapilár, ukládání kolagenu a tvorba keloidu (jizev).

Ciprofloxacin
Mechanismus účinku


Baktericidní účinek Ciprofloxacinu jakožto fluorochinolonové antibakteriální
látky je způsoben inhibicí topoizomerázy typu II (DNA gyráza) i
topoizomerázy IV, které jsou potřebné k replikaci, transkripci, opravám a
rekombinaci bakteriální DNA.

Mechanismus rezistence:
Mutace v genech kódujících cíle Ciprofloxacinu (gyr A, gyr N, par C, par E)
představují hlavní mechanismus resistence ciprofloxacinu P. aeruginosa.
Dalším popsaným mechanismem rezistence je nadměrná exprese odtokových
(efluxních) pump, zejména genu Mex (Multiple EffluX). Jednoduché mutace
nemusí mít nutně za následek klinickou rezistenci, avšak důsledkem
mnohonásobných mutací obecně je klinická rezistence. Vysoké koncentrace
podávaných antibiotik při topickém podání jsou však vždy dostatečně nad MIC
příslušného mikroorganismu. Z těchto důvodů je výskyt bakteriální rezistence
extrémně nepravděpodobný. Možnost výskytu rezistence se zdá být podstatně
nižší při použití místního podání v porovnání se systémově podávanými léčivy.

Referenční hodnoty (breakpointy)

Pro většinu topicky působících činidel jsou jen omezené farmakologické údaje
a nejsou žádné údaje týkající se výsledků léčby. Z tohoto důvodu EUCAST
navrhuje, aby epidemiologické cut-off hodnoty (ECOFFs) byly užívány
k určení citlivosti na lokálně působící činidla.


EUCAST klinické referenční hodnoty pro ciprofloxacin (tabulka verze 5.0,
platná od 1.1.2015)

Mikroorganismus Odpovídající (S) Rezistentní (R)
Staphylococcus species S ≤ 1 mg/ml R ≥ 1 mg/ml
Staphylococcus pneumoniae S ≤ 0,125 mg/ml R ≥ 2 mg/ml
Haemophilis influenza a
Moraxella catarrhalis
S ≤ 0,5 mg/ml R ≥ 0,5 mg/ml
Pseudomonas species S ≤ 0,5 mg/ml R ≥ 1 mg/ml


Prevalence resistence se může pro vybrané mikroorganismy lišit podle
zeměpisné zóny a klimatických podmínek. Zejména v případě závažných
infekcí by měly být k dispozici lokální informace o rezistenci. Tyto informace
poskytují pouze přibližnou orientaci, co se týče pravděpodobnosti, že je
mikroorganismus citlivý na toto antibiotikum.

Následující tabulky uvádějí případy, o nichž je známo, že se jejich rezistence v
rámci Evropské unie mění:

Akutní otitis media s tympanostomií (AOMT)

OBVYKLE CITLIVÉ KMENY
Aerobní Gram-pozitivní mikroorganismy:


Staphylococcus aureus (citlivý na meticilin)
Streptococcus pneumoniae
Aerobní Gram-negativní mikroorganismy:
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
KMENY, PRO NĚŽ MŮŽE BÝT ZÍSKANÁ REZISTENCE
PROBLÉMEM
Aerobní Gram-pozitivní mikroorganismy:
Staphylococcus aureus (rezistentní na meticilin)

Akutní otitis externa (AOE)

OBVYKLE CITLIVÉ KMENY
Aerobní Gram-pozitivní mikroorganismy:
Staphylococcus aureus (citlivý na meticilin)
Aerobní Gram-negativní mikroorganismy:
Pseudomonas aeruginosa
KMENY, PRO NĚŽ MŮŽE BÝT ZÍSKANÁ REZISTENCE
PROBLÉMEM
Aerobní Gram-pozitivní mikroorganismy:
Staphylococcus aureus (rezistentní na meticilin)

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Ušní podání
Krevní vzorky byly získány během dvou studií AOMT pro zjištění
plazmatických hladin ciprofloxacinu a/nebo fluocinolon-acetonidu.
Farmakokinetické analýzy neprokázaly nebo prokázaly jen zanedbatelné
hodnoty léčivých látek v plazmě, což prokazuje, že je nepravděpodobné, že by
topická aplikace Infalinu duo do ucha mělaza následek farmakokineticky nebo
klinicky významné systémové hladiny ciprofloxacinu a/nebo fluocinolon-
acetonidu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Toxicita ciprofloxacinu byla podrobně studována. Studie na zvířatech
neprokázaly ani přímé, ani nepřímé nepříznivé účinky s ohledem na
reprodukční toxicitu. Nežádoucí účinky na centrální nervový systém a možnost
poškození chrupavky i šlach byla popsána v klinických a předklinických
studiích. U juvenilních a prenatálních zvířat vystavených působení chinolonů
bylo pozorováno poškození nezralých chrupavek. Tyto toxické účinky se však


projevily po perorálním a i.v. podání v dávkách, které po ušním podání nelze
dosáhnout.
Preklinická data naznačují nízký potenciál ototoxicity a systemické toxicity po
intratympanálním podání přípravku obsahujícího kombinaci fluocinolon-
acetonidu (0,025 %) a ciprofloxacinu (0,3 %). Topické ušní použití tohoto
přípravku je třeba považovat za bezpečné a při tomto klinickém použití není
třeba očekávat riziko ztráty sluchu.
Fluocinolon-acetonid nebyl při použití obvyklé sady testů na genotoxicitu
shledán genotoxickým.
Dlouhodobé studie na zvířatech pro posouzení kancerogenního potenciálu
fluocinolon-acetonidu nebyly provedeny.
Obecně jsou kortikosteroidy u laboratorních zvířat teratogenní, jsou-li
podávány systémově při relativně nízkých úrovních dávkování. U silnějších
kortikosteroidů byla u laboratorních zvířat prokázána teratogenita po dermální
aplikaci, ale neexistují adekvátní a dostatečně kontrolované sudie reprodukční
a vývojové toxicity fluocinolon-acetonidu.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek
Methylparaben (E218)
Propylparaben (E216)
Povidon KDiethylenglykolmonoethylether
Glyceromakrogol 26 (sloučenina glycerinu a ethylenoxidu)
Kyselina chlorovodíková a/nebo roztok hydroxidu sodného
Čištěná voda

6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti
roky.
Po prvním otevření: 1 měsíc

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Po otevření uchovávejte při teplotě do 25 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balení
Infalin duo 3 mg/ml + 0,25 mg/ml ušní kapky, roztok je balen v 10 ml bílých
polyethylenových lahvičkách opatřených polyethylenovým kapátkem
vhodným pro ušní podání. Lahvičky jsou uzavřeny polyethylenovým víčkem.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky pro likvidaci.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Laboratorios Salvat, S.A.,
Gall 30-36-08950 Esplugues de Llobregat


Barcelona, Španělsko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
69/673/12-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 25. 3. Datum posledního prodloužení registrace: 27. 9.
10. DATUM REVIZE TEXTU

17. 10.