FENROO - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Fenroo 100 mikrogramů bukální tablety
Fenroo 200 mikrogramů bukální tablety
Fenroo 400 mikrogramů bukální tablety
Fenroo 600 mikrogramů bukální tablety
Fenroo 800 mikrogramů bukální tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Fenroo 100 mikrogramů bukální tablety
Jedna bukální tableta obsahuje fentanylum 100 mikrogramů (ve formě fentanyli citras).
Pomocná látka se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 67,1 mg sorbitolu.

Fenroo 200 mikrogramů bukální tablety
Jedna bukální tableta obsahuje fentanylum 200 mikrogramů (ve formě fentanyli citras).
Pomocná látka se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 67,1 mg sorbitolu.

Fenroo 400 mikrogramů bukální tablety
Jedna bukální tableta obsahuje fentanylum 400 mikrogramů (ve formě fentanyli citras).
Pomocná látka se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 67,1 mg sorbitolu.

Fenroo 600 mikrogramů bukální tablety
Jedna bukální tableta obsahuje fentanylum 600 mikrogramů (ve formě fentanyli citras).
Pomocná látka se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 67,1 mg sorbitolu.

Fenroo 800 mikrogramů bukální tablety
Jedna bukální tableta obsahuje fentanylum 800 mikrogramů (ve formě fentanyli citras).
Pomocná látka se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 67,1 mg sorbitolu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Bukální tableta

Fenroo 100 mikrogramů bukální tablety
Bílé kulaté tablety se zkosenými hranami, s vyražením „1“ na jedné straně.

Fenroo 200 mikrogramů bukální tablety
Bílé kulaté tablety se zkosenými hranami, s vyražením „2“ na jedné straně.

Fenroo 400 mikrogramů bukální tablety
Bílé kulaté tablety se zkosenými hranami, s vyražením „4“ na jedné straně.

Fenroo 600 mikrogramů bukální tablety
Bílé kulaté tablety se zkosenými hranami, s vyražením „6“ na jedné straně.

Fenroo 800 mikrogramů bukální tablety
Bílé kulaté tablety se zkosenými hranami, s vyražením „8“ na jedné straně.


Jedna tableta má průměr přibližně 10 mm.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Fenroo je indikován k léčbě akutní ataky bolesti (průlomová bolest – breakthrough pain – BTP)
u dospělých s nádorovým onemocněním, kteří již užívají udržovací terapii opioidy pro chronickou
bolest při nádorovém onemocnění.
BTP je přechodná exacerbace bolesti, ke které dochází na pozadí jinak kontrolované perzistentní
bolesti.
Pacienti užívající udržovací terapii opioidy jsou ti, kteří užívají nejméně 60 mg morfinu perorálně
denně, nejméně 25 mikrogramů transdermálního fentanylu za hodinu, nejméně 30 mg oxykodonu
denně, nejméně 8 mg hydromorfinu perorálně denně nebo ekvianalgetickou dávku jiného opioidu
jeden týden nebo déle.

4.2 Dávkování a způsob podání

Léčbu má zahajovat lékař se zkušenostmi s terapií opioidy u pacientů s nádorovým onemocněním
a má i nadále probíhat pod jeho dohledem. Lékař má vzít v úvahu možnost zneužití fentanylu. Pacienti
mají být poučeni, aby k léčbě akutní ataky bolesti nepoužívali dvě různé formy fentanylu souběžně
a aby po převodu na Fenroo zlikvidovali jakýkoli jiný přípravek obsahující fentanyl předepsaný pro
léčbu BTP. Počet tablet různé síly dostupný pacientům v danou dobu má být co nejnižší, aby se
zabránilo záměně a možnému předávkování.

Dávkování
Titrace dávky
Přípravek Fenroo má být individuálně titrován na „účinnou“ dávku, která zajišťuje adekvátní analgezii
a minimalizuje nežádoucí účinky. V klinických studiích nebylo z denní udržovací dávky opioidů
možné předpovědět účinnou dávku fentanylu pro BTP.
Pacienty je zapotřebí pečlivě sledovat, dokud se účinné dávky nedosáhne.

Titrace u pacientů nepřeváděných z jiných přípravků obsahujících fentanyl
Výchozí dávka přípravku Fenroo má být 100 mikrogramů a je podle potřeby postupně navyšována
v rozsahu dostupných sil tablet (100, 200, 400, 600, 800 mikrogramů).

Titrace u pacientů převáděných z jiných přípravků obsahujících fentanyl
Kvůli odlišným absorpčním profilům se převádění nesmí provádět v poměru 1:1. Jestliže se přechází
z jiného perorálního přípravku obsahujícího fentanyl-citrát, je nutná nezávislá titrace dávky přípravku
Fenroo, protože se biologická dostupnost jednotlivých přípravků významně liší. U těchto pacientů lze
však zvážit výchozí dávku vyšší než 100 mikrogramů.

Způsob titrace
Pokud není dosaženo adekvátní analgezie do 30 minut od počátku podání jedné tablety, lze během
titrace užít druhou bukální tabletu fentanylu stejné síly.
Jestliže léčba epizody BTP vyžaduje více než jednu tabletu, má se při léčbě další epizody BTP zvážit
zvýšení dávky na další dostupnou sílu.

Během titrace lze použít více tablet: k léčbě jednorázové epizody BTP během titrace dávky se mohou
užít až čtyři 100mikrogramové nebo až čtyři 200mikrogramové tablety podle následujícího schématu:
• Jestliže počáteční 100mikrogramová tableta není účinná, lze pacientovi doporučit, aby léčil
další epizodu BTP dvěma 100mikrogramovými tabletami. Doporučuje se, aby se na každou
stranu úst vkládala jedna tableta. Jestliže bude tato dávka účinná, léčba následných epizod BTP
může pokračovat jednou 200mikrogramovou tabletou přípravku Fenroo.
• Jestliže jedna 200mikrogramová tableta přípravku Fenroo (nebo dvě 100mikrogramové tablety)
není považována za účinnou, lze pacientovi doporučit při další epizodě BTP užití dvou

200mikrogramových tablet (nebo čtyř 100mikrogramových tablet). Doporučuje se na každou
stranu úst vkládat dvě tablety. Jestliže je tato dávka účinná, léčba následných epizod BTP může
pokračovat jednou 400mikrogramovou tabletou přípravku Fenroo.
• Pro titraci na 600 mikrogramů a 800 mikrogramů se mají používat 200mikrogramové tablety.

Dávky nad 800 mikrogramů nebyly v klinických studiích hodnoceny.
K léčbě žádné individuální epizody BTP se nemají používat více než dvě tablety s výjimkou titrací,
kdy se používají až čtyři tablety, jak je uvedeno výše.
Během titrace mají pacienti před léčbou další epizody BTP přípravkem Fenroo počkat nejméně
hodiny.

Udržovací léčba
Jakmile byla během titrace stanovena účinná dávka, pacienti mají pokračovat v užívání této dávky
jako jediné tablety příslušné síly. Jednotlivé epizody BTP mohou být různé intenzity, a je možné, že se
potřebná dávka přípravku Fenroo v průběhu času může zvýšit v důsledku progrese základního
nádorového onemocnění. V takových případech může být užita druhá tableta o stejné síle. Potřebuje-li
pacient užít druhou tabletu přípravku Fenroo během několika po sobě následujících epizod, obvyklá
udržovací dávka musí být přenastavena (viz níže).
Při udržovací léčbě mají pacienti před léčbou další epizody BTP počkat nejméně 4 hodiny.

Přenastavení dávky
Udržovací dávka přípravku Fenroo se má zvýšit, bude-li pacient během několika po sobě jdoucích
epizod BTP vyžadovat více než jednu tabletu na jednu epizodu BTP. Pro přenastavení dávky platí
stejné zásady jako pro titraci dávky (viz popis výše).
Přenastavení dávky základní léčby opioidy může být potřebné v případě, že pacienti opakovaně trpí
více než čtyřmi epizodami BTP za 24 hodin.
Při absenci adekvátní kontroly bolesti je nutné vzít v úvahu možnost hyperalgezie, tolerance
a progrese základního onemocnění (viz bod 4.4).

Ukončení léčby
Přípravek Fenroo má být okamžitě vysazen, pokud pacient již dále nemá epizody BTP. Léčba trvalé
chronické bolesti má pokračovat podle doporučení.
Pokud je nutné ukončení veškeré opioidní léčby, musí být pacient pečlivě sledován lékařem, aby bylo
možno zvládnout riziko příznaků z náhlého vysazení.

Porucha funkce jater nebo ledvin
Pacientům se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater nebo ledvin je přípravek Fenroo potřeba
podávat s opatrností (viz bod 4.4).

Pacienti s xerostomií
Pacientům s xerostomií se doporučuje, aby se před podáním přípravku Fenroo napili vody, aby došlo
ke zvlhčení ústní dutiny. Pokud ani přes toto doporučení nedochází k dostatečnému rozpouštění
tablety, může být vhodné zvolit jinou terapii.

Použití u starších pacientů (nad 65 let)
V klinických studiích inklinovali pacienti nad 65 let k titraci nižší účinné dávky než mladší pacienti.
Při titraci dávky přípravku Fenroo u starších pacientů se doporučuje zvýšená opatrnost.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Fenroo u dětí ve věku od 0 do 18 let nebyla dosud stanovena. Nejsou
dostupné žádné údaje.

Způsob podání
Pacienty je zapotřebí poučit, aby neotevírali blistr, dokud nebudou připraveni vložit tabletu do úst.

Otevření blistrového balení

Pacienti mají být poučeni, ABY SE NEPOKOUŠELI protlačovat tabletu blistrem, protože tím by se
bukální tableta mohla poškodit. Správná metoda uvolňování tablety z blistru je:
Od blistrové karty je nutné oddělit jeden dílek blistru odtržením podle perforací. Blistr se poté ohne
podle linie vytištěné na podkladové fólii ve vyznačených místech. Podkladovou fólii je nutné poté
sloupnout, aby se odhalila tableta.
Pacienti mají být poučeni, aby se nepokoušeli tabletu rozdělit nebo rozdrtit.
Po vyjmutí z blistrového obalu se tableta nemá již dále uchovávat, protože nelze zaručit její
neporušenost a může nastat riziko náhodného požití tablety.

Podání tablety
Pacienti mají vyjmout tabletu z blistru a ihned celou fentanyl bukální tabletu vložit do ústní dutiny
(nedaleko stoličky mezi tvář a dáseň).
Tableta přípravku Fenroo se nesmí cucat, kousat ani polykat, protože to má za následek nižší
koncentrace v plazmě, než když se tableta užívá podle pokynů.

Bukální tablety přípravku Fenroo je zapotřebí umístit do ústní dutiny a udržet ji v ní po dobu, která
umožní rozpad tablety, což může trvat až 30 minut.
Alternativně může být tableta umístěna pod jazyk (viz bod 5.2).

Přibližně po 30 minutách, pokud ještě zůstanou zbytky bukální tablety přípravku Fenroo v ústech,
mohou být spolknuty a zapity sklenicí vody.

Doba, která je zapotřebí k úplnému rozpadu tablety po orálním podání, patrně neovlivňuje časnou
systémovou expozici fentanylu.

Po dobu, kdy je tableta v dutině ústní, pacienti nemají jíst ani pít.
V případě podráždění sliznice dutiny ústní se doporučuje změnit umístění tablety v dutině ústní.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Pacienti bez udržovací léčby opioidy, protože zde existuje zvýšené riziko respirační deprese.
- Závažná respirační deprese nebo závažné obstrukční plicní onemocnění.
- Léčba jiné akutní bolesti, než bolesti průlomové.
- Pacienti léčeni léčivými přípravky obsahujícími natrium-oxybát.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Náhodné požití dětmi
Pacienti a jejich pečovatelé musí být poučeni, že přípravek Fenroo obsahuje léčivou látku v množství,
které může být zvláště pro dítě fatální. Proto musí být všechny tablety uchovávány mimo dohled
a dosah dětí.

Sledování
Pro minimalizaci rizik nežádoucích účinků souvisejících s opioidy a pro rozpoznání účinné dávky je
naprosto nezbytné, aby zdravotnický personál pacienty během titrace pečlivě sledoval.

Udržovací léčba opioidy
Je důležité, aby se stabilizovala udržovací léčba opioidy používaná k léčbě perzistentní bolesti
pacienta dříve, než bude zahájena terapie přípravkem Fenroo, a aby se u pacienta během užívání
přípravku Fenroo pokračovalo v udržovací léčbě opioidy. Přípravek nesmí být podáván pacientům,
kteří udržovací léčbu opioidy nepodstupují, neboť existuje zvýšené riziko respirační deprese a úmrtí.

Respirační deprese
Jako u všech opioidů i zde existuje v souvislosti s použitím fentanylu nebezpečí klinicky významné
respirační deprese. Nesprávný výběr pacientů (např. použití u pacientů bez udržovací léčby opiátem)

a/nebo nesprávné dávkování měly za následek fatální důsledky při použití fentanylu ve formě
bukálních tablet stejně jako u jiných přípravků obsahujících fentanyl.
Přípravek Fenroo má být užíván pouze za podmínek uvedených v bodě 4.1.

Chronická obstrukční plicní nemoc
Zvláštní pozornosti při titraci přípravku Fenroo je zapotřebí u pacientů s nezávažnou chronickou
obstrukční plicní nemocí nebo jinými zdravotními obtížemi, které je predisponují k respirační depresi,
protože i normální terapeutické dávky přípravku Fenroo mohou dále snižovat respirační úsilí až do
bodu respiračního selhání.

Poruchy dýchání ve spánku
Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání ve spánku, včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a
hypoxie ve spánku. Užívání opioidů zvyšuje riziko výskytu CSA v závislosti na dávce. U pacientů, u
kterých se vyskytne CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.

Alkohol
Současné požívání alkoholu a užívání fentanylu může vést ke zvýšeným depresivním účinkům, jež
mohou vyústit ve fatální následky (viz bod 4.5).

Riziko plynoucí ze současného užívání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky
Současné užívání přípravku Fenroo a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může
vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování
těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě
rozhodnutí předepsat přípravek Fenroo současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou
dávku na nejkratší možnou dobu léčby. Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám
a příznakům respirační deprese a sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty
a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Zvýšený nitrolební tlak, porucha vědomí
Přípravek Fenroo se má podávat pouze s extrémní opatrností u pacientů, kteří mohou být zvláště citliví
na intrakraniální účinky retence CO2, například u pacientů s prokazatelně zvýšeným intrakraniálním
tlakem nebo s poruchou vědomí. U pacientů s poraněním hlavy mohou opioidy zastírat klinický
průběh a mají se používat pouze tehdy, je-li to klinicky oprávněné.

Bradyarytmie
Fentanyl může způsobit bradykardii. Fentanyl se má používat s opatrností u pacientů s předchozími
nebo stávajícími bradyarytmiemi.

Porucha funkce jater a ledvin
Dále je přípravek Fenroo třeba podávat s opatrností pacientům s poruchou funkce jater nebo ledvin.
Vliv poruchy funkce jater a ledvin na farmakokinetiku léčivého přípravku nebyl hodnocen, ovšem při
intravenózním podání se ukázalo, že se clearance fentanylu u poruchy funkce jater a ledvin změnila
kvůli změnám v metabolické clearance a plazmatických proteinech. Po podání přípravku Fenroo může
porucha funkce jater a ledvin jak zvýšit biologickou dostupnost užitého fentanylu, tak snížit jeho
systémovou clearance, což může vést ke zvýšení a prodloužení účinku opioidů. Proto je zapotřebí
zvláštní opatrnosti během titrace u pacientů se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater nebo
ledvin.
Je nutné pečlivě zvážit podání pacientům s hypovolémií a hypotenzí.

Serotoninový syndrom
Opatrnost se doporučuje při současném podání přípravku Fenroo s léčivými přípravky, které ovlivňují
serotonergní neurotransmiterové systémy.

Při současném podávání serotonergních léčivých látek, jako jsou selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI),
a s léčivými látkami, které narušují metabolismus serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy

[IMAO]), může dojít k rozvoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu. K tomu
může dojít i při doporučené dávce.

Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, kóma),
autonomní nestabilitu (např. tachykardii, labilní krevní tlak, hypertermii), neuromuskulární
abnormality (např. hyperreflexi, nekoordinovanost pohybů, rigiditu) a/nebo gastrointestinální
symptomy (např. nauzeu, zvracení, průjem).

V případě podezření na serotoninový syndrom je nutno léčbu přípravkem Fenroo ukončit.

Závislost na léku a potenciál pro zneužívání
Při opakovaném podávání opioidů se může rozvinout tolerance a fyzická a psychická závislost. Po
podání opioidů se může rozvinout iatrogenní závislost. Fentanyl může být zneužíván podobným
způsobem jako jiné opioidy a u všech pacientů léčených opioidy je tedy nutné sledovat případné
známky zneužívání a závislosti. Při léčbě opioidy jsou pacienti se závislostí na lécích/zneužíváním
alkoholu v anamnéze vystaveni většímu riziku zneužívání a vzniku závislosti. Pacienty se zvýšeným
rizikem zneužívání opioidů je sice možné vhodným způsobem léčit opioidy, je však u nich nezbytné
dodatečné sledování případných známek nesprávného používání, zneužívání nebo závislosti.

Opakované používání přípravku Fenroo může vést k poruše z užívání opioidů (Opioid Use Disorder,
OUD). Zneužití nebo úmyslné nesprávné použití přípravku Fenroo může mít za následek
předávkování a/nebo úmrtí. Riziko vzniku OUD je zvýšené u pacientů s poruchou z užívání návykové
látky (včetně poruchy z užívání alkoholu) v osobní nebo rodinné (rodiče nebo sourozenci) anamnéze,
u stávajících uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými poruchami duševního zdraví (např. velká
deprese, úzkost a poruchy osobnosti) v osobní anamnéze.

U pacientů bude zapotřebí sledovat příznaky snahy o získání další dávky léku (např. příliš časné
požadavky na předpis dalšího balení). Toto sledování má zahrnovat kontrolu souběžně užívaných
opioidů a psychoaktivních léků (jako jsou benzodiazepiny). U pacientů vykazujících známky a
příznaky OUD je třeba zvážit konzultaci s odborníkem na problematiku závislosti.

Endokrinní účinky
Opioidy mohou ovlivnit osu hypotalamus-hypofýza-nadledviny nebo osu hypotalamus-hypofýza-
gonády. Některé pozorované změny zahrnují zvýšení hladiny prolaktinu v séru a snížení hladiny
kortizolu a testosteronu v plazmě. Klinické známky a příznaky mohou být projevem těchto
hormonálních změn.

Hyperalgezie
Stejně jako u jiných opioidů je třeba v případě nedostatečné kontroly bolesti v reakci na zvýšenou
dávku fentanylu vzít v úvahu možnost hyperalgezie navozené opioidy. Může být indikováno snížení
dávek fentanylu, ukončení léčby fentanylem nebo přehodnocení léčby.

Anafylaxe a hypersenzitivita
V souvislosti s použitím orálních fentanylových přípravků absorbovaných sliznicí byla hlášena
anafylaxe a hypersenzitivita (viz bod 4.8).

Tento léčivý přípravek obsahuje 67,1 mg sorbitolu v jedné bukální tabletě.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Léčiva ovlivňující aktivitu CYP3AFentanyl je metabolizován hlavně isoenzymovým systémem 3A4 lidského cytochromu P(CYP3A4), proto při souběžném podávání přípravku Fenroo s léčivy, která ovlivňují aktivitu
CYP3A4, může dojít k potenciálním interakcím.

Induktory CYP3A
Současné podávání s látkami, které indukují aktivitu CYP3A4, může snižovat účinnost přípravku
Fenroo.

Inhibitory CYP3ASoučasné podávání přípravku Fenroo se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ritonavirem,
ketokonazolem, itrakonazolem, troleandomycinem, klarithromycinem a nelfinavirem) nebo středně
silnými inhibitory CYP3A4 (např. amprenavirem, aprepitantem, diltiazemem, erythromycinem,
flukonazolem, fosamprenavirem, grapefruitovou šťávou a verapamilem) může způsobit zvýšení
plazmatických koncentrací fentanylu a potenciálně zapříčinit závažné nežádoucí účinky včetně fatální
respirační deprese. Pacienti užívající přípravek Fenroo souběžně se středně silnými nebo silnými
inhibitory CYP3A4 mají být pečlivě sledováni po delší dobu. Zvýšení dávky je nutné provádět
s opatrností.

Látky, které mohou zvýšit depresivní účinky na CNS
Současné podávání fentanylu s jinými látkami tlumícími centrální nervový systém včetně jiných
opioidů, sedativ nebo hypnotik (včetně benzodiazepinů), celkových anestetik, fenothiazinů,
trankvilizérů, mukoskeletálních relaxancií, sedativních antihistaminik a alkoholu může vyvolat
aditivní depresivní účinky, jež mohou vyústit ve fatální následky (viz bod 4.4).

Sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky a gabapentinoidy
Současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky a
gabapentinoidy (gabapentin a pregabalin), zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a smrti v
důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného
užívání (viz bod 4.4).

Částeční opioidní agonisté/antagonisté
Současné podávání částečných opioidních agonistů/antagonistů (např. buprenorfin, nalbufin,
pentazocin) se nedoporučuje. Mají vysokou afinitu k opioidovým receptorům s relativně nízkou
vnitřní aktivitou, a proto částečně antagonizují analgetický účinek fentanylu a mohou vyvolat
abstinenční příznaky u pacientů závislých na opioidech.

Serotonergní léčivé přípravky
Současné podávání fentanylu se serotonergními léčivými přípravky, jako jsou selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a
noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), může zvyšovat riziko
serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující stav. Používání přípravku Fenroo se
nedoporučuje u pacientů, kteří během posledních 14 dnů užívali IMAO, protože byla hlášená závažná
a nepředvídatelná potenciace opioidních analgetik vyvolaná IMAO.

Natrium-oxybát
Současné užívání léčivých přípravků obsahujících natrium-oxybát a fentanyl je kontraindikováno (viz
bod 4.3). Léčba natrium-oxybátem by měla být před zahájením léčby přípravkem Fenroo ukončena.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
O použití fentanylu u těhotných žen nejsou k dispozici dostatečné údaje. Studie na zvířatech prokázaly
reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Přípravek Fenroo se
nemá podávat v těhotenství, pokud to není nezbytně nutné.

Po dlouhodobém podávání fentanylu během těhotenství existuje riziko neonatálního abstinenčního
syndromu po vysazení opioidů, který může být život ohrožující, pokud není rozpoznán a léčen, a který
vyžaduje léčbu podle protokolů vyvinutých neonatology. Pokud je nutné dlouhodobé použití opioidů
u těhotné ženy, informujte pacientku o riziku neonatálního abstinenčního syndromu po vysazení
opioidů a zajistěte dostupnost příslušné léčby (viz bod 4.8).


Nedoporučuje se používat fentanyl na začátku porodu a během něj (včetně císařského řezu), protože
fentanyl prochází placentou a může u plodu vyvolat respirační depresi. Pokud se přípravek Fenroo
bude podávat, musí být pro dítě k okamžité dispozici antidotum.

Kojení
Fentanyl přechází do mateřského mléka a může vyvolávat sedaci a respirační depresi u kojeného
dítěte. Kojící ženy nemají fentanyl používat a kojení nemají znovu zahájit dříve než 5 dnů po
posledním podání fentanylu.

Fertilita
Nejsou dostupné žádné údaje o vlivu na fertilitu u člověka. Studie na zvířatech prokázaly negativní
vliv na fertilitu samců (viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly provedeny. Opioidní analgetika
však zhoršují mentální a/nebo fyzickou schopnost požadovanou pro provádění potenciálně
nebezpečných činností (např. řízení vozidla nebo obsluha stroje). Pacienti musí být poučeni, aby při
užívání přípravku Fenroo neřídili a neobsluhovali stroje, pokud budou cítit ospalost, závratě, či se jim
zhorší vidění, a aby neřídili a neobsluhovali stroje, dokud nebudou vědět, jak na léčbu reagují.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu
U přípravku Fenroo lze očekávat typické nežádoucí účinky opioidů. S pokračujícím používáním
léčivého přípravku jejich intenzita klesá či mizí s tím, jak je pacient titrován na nejvhodnější dávku.
Ovšem nejzávažnějšími nežádoucími účinky jsou respirační deprese (potenciálně vedoucí k apnoe
nebo respirační zástavě), oběhová deprese, hypotenze a šok a všichni pacienti proto mají být pečlivě
sledováni.
Klinické studie fentanylu ve formě bukálních tablet byly navrženy tak, aby hodnotily bezpečnost
a účinnost léčby BTP a všichni pacienti rovněž užívali k léčbě perzistentní bolesti souběžně
opioidy, například morfin s řízeným uvolňováním nebo transdermální fentanyl. Proto není možné
s konečnou platností oddělit účinky fentanylu ve formě bukálních tablet samotného.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Následující nežádoucí účinky byly hlášeny při podávání fentanylu ve formě bukálních tablet a/nebo
dalších přípravků obsahujících fentanyl během klinických studií a ze zkušeností z období po uvedení
přípravku na trh. Nežádoucí účinky jsou uvedeny níže pod preferovanými termíny MedDRA
a seřazeny podle třídy orgánových systémů a frekvence (frekvence jsou definované jako: velmi časté
≥ 1/10, časté ≥ 1/100 až < 1/10, méně časté ≥ 1/1 000 až < 1/100, vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000),
není známo (z dostupných údajů nelze určit)); v každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny
podle klesající závažnosti:

Velmi časté Časté Méně časté Vzácné

Není známo
Infekce
a infestace
Orální
kandidóza
Faryngitida Orální pustula
Poruchy krve
a
lymfatického
systému
Anémie
Neutropenie
Trombocyto-
penie

Poruchy
imunitního
systému
Hypersenzitivita*


Endokrinní
poruchy
Hypogonadismus Adrenální
insuficience

Androgenní
insuficience
Poruchy
metabolismu
a výživy
Anorexie


Psychiatrické
poruchy
Deprese
Úzkost
Stav
zmatenosti
Nespavost
Euforická
nálada
Nervozita
Halucinace
Vizuální
halucinace
Změny
duševního stavu
Ztráta orientace
Závislost na léku
(návyk)*
Zneužití léku (viz
bod 4.4)
Delirium
Poruchy
nervového
systému
Závratě
Bolest hlavy
Dysgeuzie
Somnolence
Letargie
Tremor
Sedace
Hypestézie
Migréna
Snížená hladina
vědomí
Porucha
pozornosti
Porucha
rovnováhy
Dysartrie
Kognitivní
porucha
Motorická
dysfunkce
Ztráta vědomí*
Křeče
Poruchy oka Poruchy vidění
Hyperémie oka
Rozmazané
vidění
Snížená ostrost
vidění
Abnormální pocit
v oku
Fotopsie

Poruchy
ucha a
labyrintu
Vertigo
Tinnitus
Ušní diskomfort

Srdeční
poruchy
Tachykardie Bradykardie
Cévní
poruchy
Hypotenze
Hypertenze
Zrudnutí
Návaly horka

Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Dyspnoe
Faryngo-
laryngeální
bolest
Respirační
deprese
Syndrom
spánkové apnoe
Respirační
zástava*
Gastro-
intestinální
poruchy
Nauzea
Zvracení
Zácpa
Stomatitida
Sucho
v ústech
Průjem
Bolest břicha
Gastroezo-
fageální reflux
Žaludeční
diskomfort
Dyspepsie
Bolest zubů
Ileus
Ulcerace v
ústech
Orální
hypestézie
Orální
diskomfort
Odbarvení
sliznice úst
Porucha orální
měkké tkáně
Pálení jazyka
Puchýře na
jazyku
Bolest dásní
Ulcerace jazyka
Onemocnění
jazyka
Ezofagitida
Puchýře na
sliznici úst
Suché rty


Rozpraskané rty
Zubní
onemocnění
Poruchy jater
a žlučových
cest
Dilatace
žlučových cest

Poruchy
kůže a
podkožní
tkáně
Pruritus
Hyperhidróza
Vyrážka
Studený pot
Otok obličeje
Generalizovaný
pruritus
Alopecie
Onychorexe
Poruchy
svalové a
kosterní
soustavy a
pojivové
tkáně
Myalgie
Bolest zad
Záškuby ve
svalech
Svalová slabost

Poruchy
ledvin a
močových
cest
Močová retence
Celkové
poruchy a
reakce v
místě
aplikace
Reakce
v místě podání
včetně
krvácení,
bolesti, vředu,
podráždění,
parestézie,
anestézie,
erytému,
edému, otoku
a puchýřků
Periferní
edém
Únava
Astenie
Abstinenční
syndrom
z vysazení
léku*
Zimnice
Malátnost
Stagnace
Diskomfort
hrudníku
Abnormální
pocit
Pocit paniky
Žízeň
Pocit chladu
Pocit horkosti
Pyrexie
Syndrom
z vysazení léku
u novorozence
(viz bod 4.6)
Vyšetření Snížení
tělesné
hmotnosti
Snížení počtu
krevních
destiček
Zvýšení srdeční
frekvence
Snížení
hematokritu
Snížení
hemoglobinu

Poranění,
otravy a
procedurální
komplikace
Pád
* Viz bod Popis vybraných nežádoucích účinků

Popis vybraných nežádoucích účinků
Při opakovaném podávání opioidů, jako je např. fentanyl, se může vyvinout tolerance, fyzická a/nebo
psychická závislost (viz bod 4.4).
U transmukózně podávaného fentanylu byly zaznamenány příznaky po vysazení opioidů, jako jsou
např. nauzea, zvracení, průjem, úzkost, zimnice, třes a pocení.
Při předávkování byly zaznamenány ztráta vědomí a respirační zástava (viz bod 4.9).
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny reakce hypersenzitivity, zahrnující vyrážku, erytém, otoky
rtů a tváře a kopřivku (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Příznaky
Očekává se, že příznaky předávkování fentanylem budou svojí povahou podobné příznakům u
intravenózně podávaného fentanylu a jiných opioidů, a jsou rozšířením jeho farmakologických účinků,
kdy nejzávažnějšími účinky jsou změna duševního stavu, ztráta vědomí, kóma, hypotenze, respirační
deprese, respirační tíseň a respirační selhání, které vedly k úmrtí.
V případě předávkování fentanylem byly pozorovány případy Cheyneova-Stokesova dýchání, zejména
u pacientů se srdečním selháním v anamnéze.

Léčba
Bezprostřední léčba předávkování opioidy zahrnuje vyjmutí bukální tablety fentanylu, pokud je stále
ještě v ústech, zajištění dýchacích cest pacienta, fyzickou a verbální stimulaci pacienta, zhodnocení
úrovně vědomí, stavu ventilace a oběhu a asistovanou ventilaci (podporu dýchání), bude-li to nutné.

Předávkování (náhodné požití) u osoby dosud neléčené opioidy
Pro léčbu předávkování (náhodné požití) u osoby dříve neléčené opioidy je nutné získat intravenózní
přístup a podávat podle klinické indikace naloxon nebo jiné antagonisty opioidů. Doba trvání
respirační deprese po předávkování může být delší než účinky působení antagonisty opioidů (např.
poločas naloxonu se pohybuje v rozmezí 30 až 81 minut) a může být nezbytné opakované podání.
Podrobnosti o takovém použití naleznete v Souhrnu údajů o přípravku příslušného antagonisty
opioidů.

Předávkování u pacientů léčených opioidy
Pro léčbu předávkování u pacientů udržovaných na opioidech je zapotřebí získat intravenózní přístup.
V některých případech může být vhodným způsobem léčby uvážlivé používání naloxonu nebo jiného
antagonisty opioidů, ale je to spojeno s rizikem vyvolání akutního abstinenčního syndromu.
Přestože nebyla po použití fentanylu ve formě bukálních tablet pozorována svalová ztuhlost narušující
respiraci, může k ní u fentanylu a jiných opioidů dojít. Jestliže k ní dojde, je zapotřebí ji léčit pomocí
asistované ventilace, podáním antagonisty opioidů a v poslední řadě podáním látky blokující
neuromuskulární převod.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: analgetika; opioidy; ATC kód: N02AB03.

Mechanismus účinku a farmakodynamické účinky
Fentanyl je opioidní analgetikum, které převážně interaguje s opioidním μ-receptorem. Jeho primární
terapeutickými účinky jsou analgezie a sedace. Sekundárními farmakologickými účinky jsou respirační
deprese, bradykardie, hypotermie, zácpa, mióza, fyzická závislost a euforie.

Analgetické účinky fentanylu souvisí s jeho hladinou v plazmě. Obecně platí, že efektivní koncentrace
a koncentrace, při níž se projevuje toxicita, rostou se zvyšující se tolerancí na opioidy. Rychlost vývoje
tolerance se u jednotlivců ve velké míře liší. Proto je nutné dávku přípravku Fenroo titrovat
individuálně, aby se dosáhlo požadovaného účinku (viz bod 4.2).


Agonisté opioidních μ-receptorů včetně fentanylu vytváří respirační depresi v závislosti na dávce.
Riziko respirační deprese je nižší u pacientů podstupujících chronickou opioidní léčbu, protože se
u nich vyvine tolerance na účinky způsobující respirační depresi.

Opioidy mohou ovlivnit osu hypotalamus-hypofýza-nadledviny nebo osu hypotalamus-hypofýza-
gonády. Některé pozorované změny zahrnují zvýšení hladiny prolaktinu v séru a snížení hladiny
kortizolu a testosteronu v plazmě. Klinické známky a příznaky mohou být projevem těchto
hormonálních změn (viz také bod 4.8).

Klinická účinnost a bezpečnost
Bezpečnost a účinnost fentanylu ve formě bukálních tablet byla hodnocena u pacientů užívajících toto
léčivo při nástupu epizody akutní ataky bolesti. Preventivní používání fentanylu ve formě bukálních
tablet u předvídatelných epizod bolestí nebylo v klinických hodnoceních zkoumáno. Byly provedeny
dvě dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studie se zkříženým uspořádáním
zahrnující celkem 248 pacientů s BTP a nádorovým onemocněním, kteří uváděli průměrně 1 až epizody BTP denně při udržovací opioidní terapii. Během počáteční otevřené fáze byli pacienti
titrováni na efektivní dávku fentanylu ve formě bukálních tablet. Pacienti, u nichž byla stanovena
účinná dávka, vstoupili do dvojitě zaslepené fáze studie. Primární parametr účinnosti představovalo
hodnocení intenzity bolesti pacientem. Pacienti hodnotili intenzitu bolesti na jedenáctistupňové
stupnici. Pro každou epizodu BTP byla intenzita bolesti hodnocena před a po léčbě v několika
časových bodech.

Šedesát sedm procent pacientů mohlo být titrováno na efektivní dávku.

V pivotní klinické studii (studie 1) byla primárním cílovým bodem průměrná suma rozdílů ve skóre
intenzity bolesti z podávání do 60 minut včetně (SPID60), která byla statisticky signifikantní
v porovnání s placebem (p<0,0001).







Ve druhé pivotní studii (studie 2) byl primárním cílovým bodem SPID30, který byl rovněž statisticky
významný v porovnání s placebem (p<0,0001).

Statisticky významné zlepšení v rozdílu intenzity bolesti bylo pozorováno u fentanylu ve formě
bukálních tablet oproti placebu již po 10 minutách ve studii 1 a již po 15 minutách (nejčasnější měřený
časový interval) ve studii 2. Tyto rozdíly zůstávaly nadále statisticky významné v každém časovém
bodě všech jednotlivých studií.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Obecný úvod
Fentanyl je vysoce lipofilní a může se velmi rychle absorbovat ústní sliznicí a pomaleji konvenční
gastrointestinální cestou. Fentanyl podléhá metabolismu prvního průchodu v játrech a střevnímu
metabolismu a jeho metabolity se nepodílejí na terapeutickém účinku fentanylu.

Doba zdržení (definovaná jako časový úsek, který je zapotřebí k úplnému rozrušení tablety po orálním
podání), neovlivňuje časnou systémovou expozici fentanylu. Srovnávací studie jedné
400mikrogramové bukální tablety fentanylu podané buď bukálně (tj. mezi tvář a dáseň) nebo
sublingválně splnila kritéria bioekvivalence.

Účinek poruchy funkce ledvin či jater na farmakokinetiku fentanylu bukální tablety nebyl studován.

Absorpce
Po orálním podání fentanylu ve formě bukálních tablet se fentanyl snadno absorbuje s absolutní
biologickou dostupností 65 %. Absorpční profil fentanylu ve formě bukálních tablet je převážně
výsledkem počáteční rychlé absorpce z ústní sliznice s vrcholovými koncentracemi v plazmě po
odběru vzorku žilní krve, kterého se dosahuje do hodiny po orálním podání. Přibližně 50 % celkové
podané dávky se rychle absorbuje přes sliznici a je systémově dostupné. Zbývající polovina celkové
dávky je spolknuta a pomalu se absorbuje z gastrointestinálního traktu. Přibližně 30 % z tohoto

spolknutého množství (50 % celkové dávky) uniká eliminaci při prvním průchodu játry a střevem
a stává se systémově dostupným.

Hlavní farmakokinetické parametry jsou uvedeny v následující tabulce.

Farmakokinetické parametry* u dospělých pacientů užívajících fentanyl ve formě bukálních tablet

Farmakokinetický parametr (průměr) fentanyl bukální tablety 400 mikrogramů
Absolutní biologická dostupnost 65 % (± 20 %)
Podíl absorbovaný transmukosálně 48 % (± 31,8 %)
Tmax (minuty) ** 46,8 (20-240)
Cmax (ng/ml) 1,02 (± 0,42)
AUC0-tmax (ng.h/ml) 0,40 (± 0,18)
AUC0-inf (ng.h/ml) 6,48 (± 2,98)

* Na základě vzorků žilní krve (plazma). Koncentrace fentanylu získané v séru byly vyšší než
v plazmě. Sérové AUC a Cmax byly přibližně o 20 % a 30 % vyšší než plazmatické AUC resp. Cmax
v jednotlivých případech. Důvod způsobující tento rozdíl není znám.
** Údaje pro Tmax prezentované jako medián (rozsah).

Ve farmakokinetických studiích, které porovnávaly absolutní a relativní biologickou dostupnost
fentanylu ve formě bukálních tablet a perorálního transmukosálního fentanyl-citrátu (OTFC), byla
prokázána rychlost a rozsah absorpce fentanylu u fentanylu ve formě bukálních tablet expozicí, která
byla o 30 % až 50 % vyšší než u orálního transmukosálního fentanyl-citrátu. Při převádění z jiného
orálního přípravku obsahujícího fentanyl-citrát, je nutná nezávislá titrace dávky fentanylu ve formě
bukálních tablet, protože se biologická dostupnost u jednotlivých přípravků významně liší. U těchto
pacientů je však možné zvážit výchozí dávku vyšší než 100 mikrogramů.



V klinické studii pacientů s mukositidou stupně 1 byly pozorovány u fentanylu ve formě bukálních
tablet rozdíly v expozici. Hodnoty Cmax a AUC0-8 byly o 1 % v prvním a o 25 % v druhém případě
vyšší u pacientů s mukositidou v porovnání s pacienty bez mukositidy. Zjištěné rozdíly nebyly klinicky
signifikantní.

Distribuce
Fentanyl je vysoce lipofilní a dobře se distribuuje vaskulárním systémem s velkým zdánlivým
distribučním objemem. Po orálním podání fentanylu ve formě bukálních tablet podléhá fentanyl
počáteční rychlé distribuci, která představuje rovnováhu fentanylu mezi plazmou a vysoce perfúzními
tkáněmi (mozek, srdce a plíce). Následně se fentanyl redistribuuje mezi kompartmenty hlubokých
tkání (svaly a tuk) a plazmu.
Vazba fentanylu na plazmatické proteiny činí 80 až 85 %. Hlavním vazebním proteinem je alfa-kyselý glykoprotein, ale do určité míry přispívá jak albumin, tak lipoproteiny. S acidózou roste volná
frakce fentanylu.

Biotransformace
V klinických studiích nebyly charakterizovány metabolické cesty po orálním podání fentanylu ve
formě bukálních tablet. Fentanyl je metabolizován v játrech a ve střevní sliznici na norfentanyl
izoformou CYP3A4. Norfentanyl nebyl ve studiích se zvířaty farmakologicky aktivní. Více než 90 %
podané dávky fentanylu se eliminuje biotransformací na N-dealkylované a hydroxylované neaktivní
metabolity.

Eliminace
Po intravenózním podání fentanylu je močí bez změny vylučováno méně než 7 % podané dávky a
pouze asi 1 % se vylučuje nezměněné stolicí. Metabolity se vylučují hlavně močí, zatímco exkrece
stolicí je méně důležitá.

Po podání fentanylu ve formě bukálních tablet je terminální eliminační fáze fentanylu výsledkem
redistribuce mezi plazmou a kompartmentem hluboké tkáně. Tato fáze eliminace je pomalá,
výsledkem je medián poločasu konečné eliminace t1/2 přibližně 22 hodin po orálním podání rozpustné
formy a přibližně 18 hodin po intravenózním podání. Celková plazmatická clearance po intravenózním
podání je přibližně 42 l/h.

Linearita/nelinearita
Byla prokázána dávková proporcionalita od 100 mikrogramů do 1 000 mikrogramů.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity a karcinogenity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Studie embryo-fetální vývojové toxicity provedené na potkanech a králících nezjistily žádné
malformace či vývojové odchylky způsobené látkou podávanou v období organogeneze.

Ve studii fertility a časného embryonálního vývoje u potkanů byl při vysokých dávkách
(300 mcg/kg/den, s.c.) zaznamenán účinek zprostředkovaný samcem, který je považován za
sekundární k sedativním účinkům fentanylu ve studiích na zvířatech.

Ve studiích prenatálního a postnatálního vývoje u potkanů byla míra přežití potomstva signifikantně
snížena při dávkách, které vedly k závažné toxicitě pro matku. Dalšími nálezy u mláďat generace Fpři dávkách toxických pro matku byly opožděný fyzický vývoj, a opožděný vývoj senzorických funkcí,
reflexů a chování. Tyto účinky by mohly představovat buď nepřímé účinky změny mateřské péče
a/nebo snížené míry kojení, nebo přímý účinek fentanylu na mláďata.

Studie karcinogenity (26týdenní dermální alternativní biologické zkoušky na Tg.AC transgenních
myších, dvouletá studie subkutánní karcinogenity u potkanů) s fentanylem neodhalily žádná zjištění
svědčící o onkogenním potenciálu. Hodnocení vzorků mozku ze studie kancerogenity u potkanů

odhalilo mozkové léze u zvířat, kterým byly podávány vysoké dávky fentanyl citrátu. Význam těchto
nálezů pro člověka není známý.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Mannitol
Sorbitol
Kyselina citronová
Makrogol
Arginin
Magnesium-stearát

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před
vlhkostí.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Hliníkový laminovaný blistr z fólie PVC/hliník/polyamid/PVC s vrchní krycí fólií z papíru/polyesteru.

Balení blistrů se dodávají v krabičkách po 4 nebo 28 tabletách.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Stada Arzneimittel AG
Stadastrasse 2-18
61118 Bad Vilbel
Německo


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Fenroo 100 mikrogramů bukální tablety: 65/070/19-C
Fenroo 200 mikrogramů bukální tablety: 65/071/19-C
Fenroo 400 mikrogramů bukální tablety: 65/072/19-C
Fenroo 600 mikrogramů bukální tablety: 65/073/19-C
Fenroo 800 mikrogramů bukální tablety: 65/074/19-C



9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18. 12.

10. DATUM REVIZE TEXTU

28. 4.