CITALEC - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Citalec 10 mg potahované tablety
Citalec 20 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Citalec 10 mg potahované tablety:
Jedna potahovaná tableta obsahuje citaloprami hydrobromidum 12,49 mg, což odpovídá citalopramum
10,00 mg.
Citalec 20 mg potahované tablety:
Jedna potahovaná tableta obsahuje citaloprami hydrobromidum 24,98 mg, což odpovídá citalopramum
20,00 mg.

Pomocné látky se známým účinkem:
Citalec 10 mg potahované tablety: Jedna 10mg potahovaná tableta obsahuje 39,26 mg monohydrátu
laktózy.
Citalec 20 mg potahované tablety: Jedna 20mg potahovaná tableta obsahuje 78,52 mg monohydrátu
laktózy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta.

Citalec 10 mg potahované tablety: kulaté, bílé až téměř bílé, bikonvexní, potahované tablety, o
průměru 6 mm, výška 2,5-2,9 mm.

Citalec 20 mg potahované tablety: kulaté, bílé až téměř bílé, bikonvexní, potahované tablety s půlicí
rýhou, o průměru 8 mm, výška 3,0-3,4 mm. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba
- depresivního onemocnění nebo preventivně proti potenciálnímu opětovnému zhoršení
zdravotního stavu či recidivám.
- panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
- obsedantně-kompulzivní poruchy.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí

Léčba deprese
Citalopram má být podáván v jedné perorální denní dávce 20 mg. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na maximální denní dávku 40 mg.

Antidepresivní účinek se většinou dostaví po 2-4 týdnech léčby. Léčba antidepresivy je
symptomatická a musí pokračovat dlouhodobě. Obvykle nutná délka léčby k zajištění odpovídající
prevence relapsu je 6 měsíců, případně i déle. U pacientů s periodickou (rekurentní) depresivní
poruchou je potřebná udržovací léčba po dobu několika let k prevenci dalších fází onemocnění.

Léčba panické poruchy
Během prvního týdne je doporučená perorální denní dávka 10 mg, poté se dávka zvýší na 20 mg
denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na maximální denní
dávku 40 mg.
Maximálního účinku citalopramu v léčbě panické poruchy se dosáhne po 3 měsících léčby. Dosažený
účinek setrvává během udržovací léčby.

Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD)
Doporučená počáteční dávka je 20 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné
zvýšit dávku až na maximální denní dávku 40 mg.
Při léčbě OCD dochází k nástupu účinku po 2-4 týdnech léčby a pokračování v léčbě vede k dalšímu
zlepšení.

Pediatrická populace

Podávání se nedoporučuje, neboť u populace této věkové skupiny není bezpečnost a účinnost
přípravku ověřena (viz bod 4.4).

Starší pacienti (nad 65 let věku)
Dávka pro starší pacienty by měla být snížena na polovinu doporučené dávky, tj. 10-20 mg denně.
Maximální doporučená denní dávka pro starší pacienty je 20 mg.

Porucha funkce ledvin
Citalopram mohou užívat nemocní s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin v obvyklých
dávkách. Nejsou k dispozici informace o léčbě citalopramem u pacientů s vážnou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu do 20 ml/min, viz bod 5.2).

Porucha funkce jater
Pro pacienty s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je úvodní doporučená denní dávka
10 mg po dobu prvních 2 týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné dávku
zvýšit až na maximální denní dávku 20 mg. U pacientů se závažnou poruchou funkce jater je
doporučena opatrnost a pečlivá titrace dávky (viz bod 5.2).

Pomalí metabolizátoři CYP2CPro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, je
doporučená úvodní denní dávka 10 mg po dobu po dobu prvních 2 týdnů léčby. V závislosti na
individuální odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit až na maximální denní dávku 20 mg (viz bod
5.2).


Symptomy z vysazení po ukončení léčby
Léčba by se neměla ukončovat náhle. Pokud se ukončuje léčba citalopramem, dávkování by mělo být
postupně snižováno nejméně v průběhu 1-2 týdnů, aby se zamezilo riziku výskytu symptomů
z vysazení (viz bod 4.4 a 4.8). Pokud se ve spojitosti se snížením dávky nebo z důvodu ukončování
léčby objeví nesnesitelné symptomy, je doporučeno vrátit se zpět k původnímu dávkování. Následně
může lékař pokračovat ve snižování dávky, ale mnohem pomaleji.

Způsob podání
Přípravek Citalec se užívá perorálně jednou denně kdykoliv v průběhu dne společně s jídlem nebo též
nalačno. Tablety se zapíjejí dostatečným množstvím tekutiny.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

IMAO (inhibitory monoaminooxidázy)
Některé prezentované případy se podobaly serotoninovému syndromu.
Citalopram se nesmí podávat pacientům léčených inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to včetně
selegilinu, v dávkách vyšších než 10 mg denně.
Citalopram by neměl být podáván po dobu 14 dní od vysazení ireverzibilního IMAO nebo po
stanovenou dobu po vysazení reverzibilního IMAO (RIMA), jak je uvedeno v doporučení pro
předepisování příslušného RIMA.
IMAO by neměly být nasazeny po dobu 7 dní od vysazení citalopramu (viz bod 4.5).
Je zapotřebí dodržet nejméně 1denní přestávku mezi ukončením užívání moklobemidu a zahájením
léčby citalopramem (viz bod 4.5).

Citalopram je kontraindikován v kombinaci s linezolidem, není-li možnost pozorování a monitorování
krevního tlaku (viz bod 4.5).

Citalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.

Je kontraindikováno současné užívání citalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Léčba starších pacientů a pacientů se sníženou funkcí ledvin a jater viz bod 4.2.

Pediatrická populace

Antidepresiva by neměla být použita k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování
(pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a
hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické
potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pak by pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt
sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti
použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních
funkcí.

Paradoxní úzkost
Někteří pacienti s panickou poruchou mohou pozorovat zvýšení panických symptomů na počátku
léčby antidepresivy. Tato paradoxní reakce obvykle odezní v průběhu prvních 2 týdnů léčby.
Aby se snížila pravděpodobnost vzniku paradoxní úzkosti, je doporučeno podání nízké počáteční
dávky (viz bod 4.2).


Hyponatremie
Hyponatremie byla pozorována jako vzácný nežádoucí účinek při užívání SSRI, pravděpodobně
v důsledku nepřiměřeného vylučování antidiuretického hormonu (ADH), a po přerušení léčby obvykle
dojde k úpravě. Ve vysokém riziku jsou zejména starší ženy.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné
remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by
být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou
zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je Citalec předepisován, mohou být doprovázeny
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc se mohou tyto stavy vyskytovat
současně s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto
musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko,
by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid
Užívání SSRIs/SNRIs je spojováno s rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným
nebo stresujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenou s neschopností zůstat v klidu sedět či
stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby. U pacientů s těmito
příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.

Mánie
U pacientů s bipolární poruchou může nastat přesmyk do manické fáze. Jestliže se u pacientů rozvine
manická fáze, citalopram musí být vysazen.

Záchvaty
Záchvaty jsou potencionálním rizikem při léčbě antidepresivy. Jestliže se u pacienta objeví záchvaty,
léčba citalopramem by měla být ukončena. Pacienti s nestabilní epilepsií by se měli vyhnout léčbě
citalopramem a pacienti s kontrolovanou epilepsií by měli být pečlivě sledováni. Jestliže dojde ke
zvýšení frekvence záchvatů, léčba citalopramem by měla být přerušena.

Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI narušit kontrolu glykémie a může nastat potřeba úpravy
dávkování insulinu a/nebo perorálních antidiabetik.


Serotoninový syndrom
Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI hlášen serotoninový syndrom, potenciálně
život ohrožující stav (viz bod 4.5). Na rozvoj tohoto stavu může ukazovat kombinace symptomů jako
jsou změny duševního stavu, autonomní nestabilita, agitovanost, neuromuskulární abnormality (např.:
tremor, myoklonus), gastrointestinální symptomy a hypertermie.
V takovém případě je nutné léčbu citalopramem ihned ukončit, nebo snížit dávku a zahájit
symptomatickou léčbu.

Serotoninergní léky
Citalopram nemá být užíván současně s léky se serotoninergními účinky, jako jsou sumatriptan nebo
jiné triptany, tramadol, buprenorfin, oxitriptan a tryptofan.

Krvácení
Při léčbě SSRI byly popsány případy prodloužené doby krvácení nebo krvácivých poruch, jako jsou
ekchymózy, gynekologická krvácení, gastrointestinální krvácení a jiná kožní nebo slizniční krvácení
(viz bod 4.8). SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
U pacientů léčených SSRI se doporučuje opatrnost, zejména při užívání těchto přípravků společně
s léčivými látkami, které ovlivňují funkce destiček, nebo s jinými látkami, které mohou zvýšit riziko
krvácení, stejně jako u pacientů s anamnézou krvácivých poruch. (viz bod 4.5).

ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Jsou omezené klinické zkušenosti se současným užíváním SSRIs a ECT; proto je v tomto případě
doporučena opatrnost.

Reverzibilně, selektivní inhibitory MAO-A
Kombinace citalopramu s inhibitory MAO-A je kontraindikována z důvodu rizika rozvoje
serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
Bližší informace o konkomitantní léčbě neselektivními ireverzibilními IMAO viz bod 4.5.

Třezalka tečkovaná
Nežádoucí účinky mohou být častější při současném užívání citalopramu a rostlinných přípravků
obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum). Proto citalopram nemá být užíván
současně s přípravky s obsahem třezalky tečkované (viz bod 4.5).

Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI
Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je přerušení léčby náhlé
(viz bod 4.8). V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby
citalopramem u 40 % pacientů ve srovnání s 20 % pacientů, u kterých léčba pokračovala.

Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech včetně délky léčby, dávky užité
během léčby a rychlosti snižování dávky. Nejčastěji byly pozorovány závratě, smyslové poruchy
(včetně parestézie), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost,
nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita,
podrážděnost a poruchy zraku. Tyto symptomy jsou obvykle mírné, ale u některých pacientů mohou
probíhat intenzivněji.

Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se sporadicky
vyskytnout u pacientů, kteří opomněli užít předepsanou dávku.

Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po
delší dobu (2-3 měsíce nebo déle).
Při ukončování léčby se tedy doporučuje vysazovat citalopram postupným snižováním dávky, a to
během několika týdnů nebo měsíců dle individuální potřeby pacienta (viz bod 4.2 „Příznaky
z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI“).


Psychóza
Léčba psychotických pacientů s depresivními epizodami může zhoršit psychotické symptomy.

Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že citalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu.
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, a to převážně u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).

Opatrnost je doporučena u pacientů se signifikantní bradykardií nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.

Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby citalopramem.

U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby citalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a
mělo by být provedeno EKG vyšetření.

Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně citalopramu mohou ovlivnit velikost zornice s následkem mydriázy. Tento mydriatický
účinek má, zejména u predisponovaných pacientů, potenciál k zúžení očního (komorového) úhlu
s následkem zvýšeného nitroočního tlaku a vzniku glaukomu s uzavřeným úhlem.
Citalopram by proto měl být užíván s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo
glaukomem v anamnéze.

Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s
intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento
přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce
Na farmakodynamické úrovni byly hlášeny případy serotoninového syndromu při použití citalopramu
s moklobemidem a buspironem.

Kontraindikované kombinace léčiv
Inhibitory MAO
Simultánní užití citalopramu s inhibitory MAO může způsobit vznik těžkých nežádoucích účinků
včetně serotoninového syndromu (viz bod 4.3).

U pacientů, kteří dostávali SSRI v kombinaci s inhibitorem monoaminooxidázy (IMAO) včetně
ireverzibilního IMAO selegilinu a reverzibilních IMAO linezolidu a moklobemidu, a u pacientů, kteří
v nedávné době vysadili SSRI a zahájili léčbu IMAO, byly pozorovány případy závažných a někdy
fatálních reakcí. Některé případy se podobaly serotoninovému syndromu. Symptomy interakcí léčivé
látky a IMAO zahrnují: agitovanost, tremor, myoklonus a hypertermii.

Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi citalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek citalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné užívání citalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT
interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některá antibiotika (např. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin i. v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol,
mizolastin) atd. kontraindikováno.

Pimozid
Současné podávání jednotlivé dávky 2 mg pimozidu pacientům léčeným racemickým citalopramem v
dávce 40 mg denně po dobu 11 dní způsobilo zvýšení AUC a Cmax pimozidu, třebaže nestejně v celé
studii. Výsledkem současného podávání pimozidu a citalopramu bylo prodloužení QT intervalu
průměrně o 10 ms. Protože interakce byly zaznamenány při nízkých dávkách pimozidu, je současné
podávání citalopramu a pimozidu kontraindikováno.

Kombinace léčiv, které vyžadují opatrnost
Selegilin (selektivní inhibitor MAO-B)
Farmakokinetické/farmakodynamické interakční studie se současně užívaným citalopramem (20 mg
denně) a selegilinem (10 mg denně), selektivním inhibitorem MAO-B, neprokázaly žádné klinicky
relevantní interakce. Současné užívání citalopramu a selegilinu (v dávkách nad 10 mg denně) je
kontraindikováno (viz bod 4.3).

Serotoninergní přípravky (lithium a tryptofan)
V klinických studiích, ve kterých byl citalopram podáván současně s lithiem, nebyly pozorovány
žádné farmakodynamické interakce. Avšak byly zaznamenány zprávy o zvýšených serotoninergních
účincích při podávání SSRI v kombinaci s lithiem nebo tryptofanem, a proto by současné užívání
citalopramu s těmito přípravky mělo probíhat se zvýšenou opatrností. Běžné monitorování hladin
lithia by proto mělo pokračovat jako obvykle.
Současné užívání se serotoninergními přípravky (např. tramadol, sumatriptan, buprenorfine) může vést
k zesílení účinků zprostředkovaných serotoninem. Do doby, než budou k dispozici další informace, se
nedoporučuje současné užívání citalopramu a agonistů 5-HT, jako je sumatriptan a další triptany (viz
bod 4.4).

Třezalka tečkovaná
Může se objevit dynamická interakce a častější výskyt nežádoucích účinků mezi SSRI a rostlinnými
přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) (viz bod 4.4). Farmakokinetické
interakce nebyly sledovány.

Krvácení
Opatrnost je oprávněná u pacientů, kteří jsou současně léčeni antikoagulancii, léčivými přípravky
ovlivňujícími funkci destiček (nesteroidní antirevmatika, kyselina acetylsalicylová, dipyridamol a
tiklopidin) nebo další přípravky (např. atypická antipsychotika), které mohou zvyšovat riziko krvácení
(viz bod 4.4).

ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Nejsou žádné klinické studie, které by prokazovaly rizika nebo výhody kombinace elektrokonvulzivní
terapie (ECT) a užívání citalopramu (viz bod 4.4).


Alkohol
Nebyly pozorovány farmakodynamické nebo farmakokinetické interakce mezi citalopramem a
alkoholem. Kombinace citalopramu a alkoholu se nicméně nedoporučuje.

Léčivé přípravky indukující hypokalémii/hypomagnesémii
Při současném podávání s léčivými přípravky indukujícími hypokalémii a hypomagnesémii se
doporučuje opatrnost, neboť za těchto podmínek může dojít ke zvýšení rizika maligní arytmie (viz bod
4.4).

Přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
Přípravky skupiny SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Je doporučena obezřetnost při
současném užívání jiných přípravků, které snižují práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva
[SSRI], neuroleptika [thioxanteny a butyrofenony], meflochin, bupropion a tramadol).

Farmakokinetické interakce
Biotransformace citalopramu na demethylcitalopram je zprostředkována izoenzymy CYP2C(průměrně z 38 %), CYP3A4 (průměrně z 31 %) a CYP2D6 (průměrně z 31 %) cytochromového
systému P450. Protože je citalopram metabolizován více než 1 CYP, je inhibice jeho biotransformace
méně pravděpodobná, protože tento enzym může být nahrazen jiným enzymem. Proto má užívání
citalopramu s jinými přípravky v klinické praxi velmi nízkou pravděpodobnost výskytu
farmakokinetických interakcí.

Jídlo
Nebylo pozorováno, že by vstřebávání a jiné farmakokinetické vlastnosti citalopramu byly ovlivněny
jídlem.

Účinek jiných látek na farmakokinetiku citalopramu
Užívání spolu s ketokonazolem (silný inhibitor CYP3A4) nemění farmakokinetiku citalopramu.
Farmakokinetické studie lithia a citalopramu neodhalily žádné farmakokinetické interakce (viz také
výše).

Cimetidin
Cimetidin (silný CYP2D6, CYP3A4 a CYP1A2 inhibitor) způsobil mírné zvýšení hladiny citalopramu
v ustáleném stavu. Při podávání citalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost.
Současné podávání escitalopramu (aktivní stereoizomer citalopramu) s 30 mg omeprazolu denně
(inhibitor CYP2C19) mělo za následek mírné (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Proto je při současném užívání s inhibitory CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol,
flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidin doporučována opatrnost. Může být
potřeba úprava dávkování.

Metoprolol
Escitalopram (aktivní stereoizomer citalopramu) je inhibitor izoenzymu CYP2D6. Doporučuje se
proto opatrnost při užívání citalopramu spolu s přípravky, které jsou metabolizovány převážně tímto
enzymem a které mají nízký terapeutický index, např. flekainid, propafenon a metoprolol (pokud jsou
užívány na srdeční selhání), nebo s přípravky působícími na CNS, které jsou zejména metabolizovány
CYP2D6, např. antidepresiva jako je desipramin, clomipramin a nortriptylin nebo antipsychotika jako
je risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být potřeba úprava dávkování. Současné podávání
citalopramu a metoprololu vedlo k dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin metoprololu, avšak
nebylo pozorováno statisticky signifikantní zvýšení účinku metoprololu na krevní tlak nebo srdeční
rytmus.

Účinky citalopramu na jiné látky

Farmakokinetické/farmakodynamické interakční studie se současným užíváním citalopramu a
metoprololu (substrát CYP2D6) ukázaly dvojnásobné zvýšení koncentrace metoprololu, avšak žádné
statisticky významné zvýšení účinku metoprololu na krevní tlak a tepovou frekvenci u zdravých
jedinců.
Citalopram a demethylcitalopram jsou nevýznamnými inhibitory CYP2C9, CYP2E1 a CYP3A4 a
pouze slabými inhibitory CYP1A2, CYP2C19 a CYP2D6 v porovnání s jinými SSRI známými jako
významné inhibitory.

Levomepromazin, digoxin, karbamazepin
Nebyly pozorovány žádné změny nebo pouze velmi malé změny bez klinického významu, pokud byl
podáván se substráty CYP1A2 (klozapin a theofylin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin,
mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) a CYP3A4 (warfarin,
karbamazepin (a jeho metabolit epoxid karbamazepinu) a triazolam).

Mezi citalopramem a levomepromazinem nebo digoxinem nebyly pozorovány žádné farmakokinetické
interakce (což naznačuje, že citalopram neindukuje ani neinhibuje P-glykoprotein).

Desipramin, imipramin
Ve farmakokinetické studii nebyly pozorovány žádné účinky na hladiny citalopramu nebo imipraminu,
i když hladiny desipraminu (primárního metabolitu imipraminu) byly zvýšené. Při kombinaci
desipraminu s citalopramem byl pozorován vzestup plazmatické koncentrace desipraminu.
V takovém případě může být nezbytné snížit dávku desipraminu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Publikovaná data u těhotných žen (více než 2 500 výsledků) neukazují na malformace
plodu/neonatální toxicitu. Přesto by citalopram v průběhu těhotenství neměl být užíván, pokud to není
zcela nezbytné. V takovém případě je nutné pečlivé předchozí zvážení rizika a přínosu.
Novorozenci, jejichž matky užívaly citalopram do pozdní fáze těhotenství, zejména ve třetím
trimestru, by měli být sledováni. V průběhu těhotenství by neměla být léčba citalopramem náhle
ukončena.

U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdní fáze těhotenství, se mohou objevit tyto
symptomy: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, teplotní nestabilita, poruchy příjmu potravy,
zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, třes, nervozita, podrážděnost, letargie,
neustálý pláč, spavost a potíže se spánkem. Tyto symptomy se mohou objevit buď v důsledku
serotoninergního účinku nebo jako symptomy z vysazení léčby. Ve většině případů se symptomy
objeví ihned nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1 000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení
Citalopram se vylučuje do mateřského mléka. Odhaduje se, že kojené dítě obdrží asi 5 % denní dávky
užité matkou v přepočtu na hmotnost (v mg/kg). U kojenců nebyly zaznamenány žádné nebo jen malé
účinky. Dostupné informace však nejsou dostatečné ke stanovení rizika pro dítě. Je doporučena
opatrnost a vždy by měl být zvážen přínos kojení oproti potenciálním nežádoucím účinkům na dítě.

Fertilita

Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Citalopram má bezvýznamný nebo mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Psychoaktivní
přípravky mohou snížit schopnost rozhodovat a reagovat v mimořádných situacích. Pacienti by měli
být informováni a upozorněni na to, že jejich schopnost řídit a obsluhovat stroje může být ovlivněna.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky pozorované při léčbě citalopramem jsou obvykle mírné a vyskytují se pouze
přechodně. Nejčastěji se projevují během prvních 2 týdnů léčby a zpravidla postupně slábnou.
Nežádoucí účinky jsou seřazeny dle MedDRA terminologie.

U následujících účinků byla zjištěna závislost na dávce: zvýšené pocení, sucho v ústech, nespavost,
spavost, průjem, nevolnost a únava.
Ve srovnávacích studiích ve skupinách SSRI léků, nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly ve
skupinách pacientů.

Tabulka ukazuje procento nežádoucích reakcí spojených s léčbou SSRI a/nebo citalopramem, buď u
≥ 1 % pacientů z dvojitě zaslepených studií kontrolovaných placebem a reakcí zjištěných po uvedení
přípravku na trh. Frekvence výskytu je definována následovně: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ až< 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až ≤ 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až ≤ 1/1 000); velmi vzácné (≤
1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Třídy orgánových systémů dle
MeDRA
frekvence nežádoucí účinky
Poruchy krve a lymfatického
systému
není známo trombocytopénie
Poruchy imunitního systému není známo hypersenzitivita, anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy není známo nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a výživy časté snížená chuť k jídlu, snížení tělesné
hmotnosti
méně časté zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné
hmotnosti
vzácné hyponatremie
není známo hypokalemie
Psychiatrické poruchy časté agitovanost, snížení libida, úzkost,
nervozita, stav zmatenosti, abnormální
orgasmus (u žen), abnormální sny
méně časté agrese, depersonalizace, halucinace, mánie
není známo záchvaty paniky, bruxismus, neklid,
sebevražedné představy a sebevražedné
chování2
Poruchy nervového systému velmi časté ospalost, nespavost, bolest hlavy
časté třes, parestézie, závratě, poruchy
pozornosti
méně časté synkopa
vzácné křeče typu grand mal, dyskineze, poruchy
chuti
není známo křeče, serotoninový syndrom,
extrapyramidové poruchy, akatizie,

poruchy pohybu
Oční poruchy méně časté mydriáza
není známo vizuální poruchy
Ušní poruchy a poruchy
labyrintu
časté tinnitus
Srdeční poruchy méně časté bradykardie, tachykardie
není známo prodloužení QT intervalu1 na EKG,
ventrikulární arytmie včetně torsade de
pointesCévní poruchy vzácné krvácení
není známo ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
časté zívání
není známo krvácení z nosu
Gastrointestinální poruchy velmi časté sucho v ústech, nevolnost
časté průjem, zvracení, zácpa
není známo gastrointestinální krvácení (včetně
rektálního krvácení)
Hepatobiliární poruchy vzácné hepatitida
není známo abnormální jaterní testy
Poruchy kůže a podkoží velmi časté zvýšené pocení
časté svědění
méně časté kopřivka, alopecie, vyrážka, purpura,
fotosenzitivní reakce
není známo ekchymóza, angioedém
Poruchy pohybového systému a
pojivové tkáně
časté myalgie, artralgie
Poruchy ledvin a močových cest méně časté retence moči
Poruchy reprodukčního systému
a onemocnění prsů
časté impotence, poruchy ejakulace, selhání
ejakulace
méně časté u žen: menoragie
není známo u žen: metroragie, poporodní krváceníu mužů: priapismus, galaktorea
Celkové onemocnění a reakce
z podání
časté únava
méně časté edém
vzácné horečka
Počty pacientů: Citalopram/ placebo = 1
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
V průběhu léčby citalopramem nebo těsně po ukončení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
představ a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).

Zlomeniny kostí
Epidemiologické studie prováděné zejména u pacientů ve věku 50 let a starších, ukazují na zvýšené
riziko zlomenin kostí u pacientů, kteří užívali SSRI a TCA. Mechanismus vedoucí k tomuto riziku
není znám.

Symptomy z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI

Ukončení léčby citalopramem (zejména náhlé) často vede k příznakům z vysazení. Nejčastěji byly
hlášeny závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých
snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy,
průjem, palpitace, emocionální labilita, podrážděnost a poruchy zraku. Tyto symptomy jsou mírné až
středně těžké a spontánně odezní, avšak u některých pacientů mohou být závažnější a mohou trvat
delší dobu. Pokud není léčba citalopramem déle nutná, je doporučeno ukončování léčby postupným
snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Toxicita
Detailní klinická data o předávkování citalopramem jsou omezená a v mnoha případech zahrnují data
o předávkování jinými léky/alkoholem. Smrtelná předávkování citalopramem byla hlášena i při použití
citalopramu samotného, avšak většina smrtelných případů byla spojena s předávkováním jinými léky.
Citalopram užívají nemocní s potenciálním rizikem sebevražedného chování. U pacientů léčených
citalopramem bylo zaznamenáno několik pokusů o sebevraždu. Bližší podrobnosti ohledně požité
dávky a případné kombinace s jinými léky nebo s alkoholem však často chybí.

Symptomy
Následující příznaky byly pozorovány při předávkování citalopramem: křeče, tachykardie, spavost,
prodloužení QT intervalu, kóma, zvracení, třes, hypotenze, srdeční zástava, nevolnost, serotoninový
syndrom, agitovanost, bradykardie, raménkový blok, prodloužení QRS intervalu, hypertenze,
mydriáza, torsade de pointes, stupor, pocení, cyanóza, hyperventilace, atriální a ventrikulární arytmie.

Léčba
Není k dispozici specifické antidotum citalopramu. Léčba by proto měla být symptomatická a
podpůrná. Je doporučeno užít aktivní uhlí, osmoticky aktivní laxativa (jako je natrium sulfát) a
výplach žaludku. Jestliže je narušeno vědomí, pacient by měl být intubován. Dále je doporučeno
monitorování EKG a životních funkcí. Křeče lze zvládnout diazepamem. Prodloužený QRS komplex
lze normalizovat infúzí hypertonického roztoku chloridu sodného.

Dospělý přežil intoxikaci požitím 5 200 mg citalopramu perorálně.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku

Biochemické a behaviorální studie prokázaly, že citalopram je účinný inhibitor zpětného vychytávání
serotoninu (5-HT). Tolerance na inhibici zpětného vychytávání serotoninu se nevyvíjí ani při
dlouhodobé léčbě citalopramem.
Citalopram je nejselektivnější z dosud známých selektivních inhibitorů zpětného vychytávání
serotoninu (SSRI) s žádným nebo minimálním účinkem na zpětné vychytávání noradrenalinu (NA),
dopaminu (DA) a kyseliny γ-aminomáselné (GABA).

Na rozdíl od mnoha tricyklických antidepresiv a některých novějších SSRI nemá citalopram žádnou
nebo jen nízkou afinitu k receptorům serotoninovým 5-HT1A, 5-HT2, dopaminovým D1, D2,
adrenergním α1, α2, β, histaminovým H1, cholinergním muskarinovým, benzodiazepinovým a
opioidním. Série funkčních testů in vitro na izolovaných orgánech i funkční testy in vivo prokázaly
nepatrnou nebo žádnou afinitu ke zmíněným receptorům. Chybění účinku na tyto receptory vysvětluje,
proč se při léčbě citalopramem projevuje méně obvyklých nežádoucích účinků jako je sucho v ústech,
poruchy funkce žlučníku a trávení, porucha akomodace zraku, sedace, kardiotoxicita a ortostatická
hypotenze.

Farmakodynamické účinky
Prodloužení doby před nástupem první REM fáze spánku po usnutí se považuje za prediktor
antidepresivní aktivity. Podobně jako tricyklická antidepresiva, ostatní SSRI a inhibitory MAO
prodlužuje citalopram tuto dobu a zvyšuje podíl hlubokého spánku s pomalými vlnami.

Ačkoli se citalopram neváže na opioidní receptory, potencuje antinociceptivní účinek běžných anodyn.
Hlavní metabolity citalopramu jsou též SSRI, i když s nižším účinkem a selektivitou než citalopram.
Přesto jsou metabolity selektivnější než mnohé novější SSRI. Metabolity citalopramu se nepodílejí na
antidepresivním účinku mateřské látky.
Citalopram nenarušuje kognitivní funkce ani psychomotoriku člověka, nemá žádné nebo jen
minimální sedativní účinky, ať již podán samostatně nebo v kombinaci s alkoholem.

Klinická účinnost a bezpečnost
Citalopram neovlivňuje vylučování slin při podání jednotlivé dávky zdravým dobrovolníkům. V žádné
z klinických studií neovlivnil citalopram statisticky významně kardiovaskulární parametry zdravých
dobrovolníků. Citalopram nemá žádný vliv na hladiny růstového hormonu v séru. Citalopram podobně
jako ostatní SSRI může zvýšit plazmatickou hladinu prolaktinu jako sekundární důsledek stimulačního
působení serotoninu, avšak bez klinického významu.

Ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna oproti
počáteční hodnotě QTcF (měřena s korekcí dle Fridericia) 7,5 (90% CI 5,9-9,1) msec při dávce mg/den a 16,7 (90% CI 15,0-18,4) ms při dávce 60 mg/den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Citalopram se vstřebává téměř úplně a nezávisle na příjmu potravy. Po perorálním podání dosahuje
citalopram maximální hladiny (Tmax) za přibližně 3 hodiny. Biologická dostupnost po perorálním
podání je přibližně 80 %.

Distribuce
Zdánlivý distribuční objem citalopramu (Vd) β je přibližně 12-17 l/kg. Citalopram a jeho hlavní
metabolity se váží z méně než 80 % na plazmatické bílkoviny.

Biotransformace
Citalopram se metabolizuje na účinný demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid
a neúčinný deaminovaný derivát propionové kyseliny. Všechny účinné metabolity jsou též SSRI, i
když slaběji působící ve srovnání s citalopramem. Hlavní podíl v plazmě představuje nezměněný
citalopram. Koncentrace demethylcitalopramu dosahuje obvykle 30–50 % a didemethylcitalopramu
10 % z koncentrace citalopramu. Biotransformace citalopramu na demethylcitalopram je
zprostředkována enzymy CYP2C19 (ze zhruba 60 %), CYP3A4 (asi 30 %) a CYP2D6 (10 %).

Eliminace
Eliminační poločas T0.5 β = 1,5 dne, systémová plazmatická clearance Cls leží v rozmezí 0,3-0,4 l/min,
perorální plazmatická clearance Cloral = 0,4 l/min.
Citalopram se vyloučí z 85 % játry, zbylých 15 % ledvinami. Přibližně 12 až 23 % denní dávky se
vyloučí močí jako nezměněný citalopram. Hepatální (reziduální) clearance je přibližně 0,3 l/min,
renální clearance v rozmezí 0,05–0,08 l/min.
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1-2 týdnů. Při
podávání denní dávky 40 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 300 nmol/l s rozmezím
165-405 nmol/l. Nebyl nalezen jednoznačný vztah mezi plazmatickou hladinou citalopramu a
terapeutickým účinkem nebo nežádoucími účinky.

Starší pacienti (nad 65 let)
U starších pacientů byl zjištěn delší biologický poločas (1,5-3,75 dne) a nižší hodnoty clearance (0,0,3 l/min) vlivem pomalejšího metabolismu. Hodnoty dosažené v ustáleném stavu jsou u starších
pacientů zhruba dvojnásobné v porovnání s hodnotami u mladších pacientů léčených stejnou dávkou.

Porucha funkce jater
Citalopram se vylučuje pomaleji u pacientů se sníženou funkcí jater. Biologický poločas citalopramu
je přibližně dvojnásobný a ustálený stav plazmatické hladiny citalopramu se ustaví na zhruba
dvojnásobných hodnotách ve srovnání s pacienty s normální funkcí jater při podání stejné dávky.

Porucha funkce ledvin
Citalopram se eliminuje pomaleji u pacientů s mírně až středně sníženou renální funkcí,
farmakokinetika není významně ovlivněna. Zatím chybí zkušenosti s léčbou pacientů, kteří mají vážně
narušenou funkci ledvin (clearance kreatininu < 20 ml/min).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Citalopram má nízkou akutní toxicitu. Ve studiích chronické toxicity se nevyskytly žádné nálezy,
které by měly vliv na terapeutické užití citalopramu.

Při studiích toxicity po opakované dávce u potkanů byla pozorována fosfolipidóza některých orgánů.
Tento reverzibilní účinek je známý u některých lipofilních aminů a nebyl spojen s žádnými
morfologickými ani funkčními změnami. Klinická závažnost tohoto zjištění není jasná.

Studie embryotoxicity u potkanů při vysokých dávkách ukázaly kostní anomálie. Tyto účinky mohou
souviset s farmakologickou aktivitou nebo mohou být nepřímým důsledkem toxicity pro březí samici.
Potenciální riziko pro člověka není známo.

Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při hladinách vyšších, než jaké odpovídají expozici u
lidí.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro
Monohydrát laktózy,
mikrokrystalická celulosa,
předbobtnalý kukuřičný škrob,

sodná sůl kroskarmelosy,
koloidní bezvodý oxid křemičitý,
magnesium-stearát.

Potahová vrstva
Potahová soustava Sepifilm 752 bílá (hypromelosa, mikrokrystalická celulosa, makrogol-2000-stearát,
oxid titaničitý),
makrogol 6000.

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Neprůhledný, bílý, PVC/PVDC/Al blistr, papírová krabička.
Velikost balení: 20, 30, 50, 60, 90, 100 potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

10 mg: 30/552/05-C
20 mg: 30/553/05-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 14. 12. Datum posledního prodloužení registrace: 16. 12.

10. DATUM REVIZE TEXTU

26. 3.