Dexamethasone noridem

interakce), i když úrovně dávky neumožňují předpovědět nástup, typ, závažnost nebo trvání reakcí.
Většina reakcí se obnoví buď po snížení dávky nebo po ukončení léčby, i když může být nutná
specifická léčba. Pacienti/pečující osoby mají být upozorněni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud
se objeví znepokojující psychické příznaky, zejména pokud existuje podezření na depresivní náladu
nebo sebevražedné myšlenky. Pacienti/pečující osoby mají být také upozorněni na možné
psychiatrické poruchy, které se mohou vyskytnout buď během snižování dávky/ukončování léčby
systémovými steroidy, nebo bezprostředně po nich, i když byly tyto reakce hlášeny zřídka.
Zvláštní opatrnosti je třeba při zvažování použití systémových kortikosteroidů u pacientů s existující
anamnézou závažných afektivních poruch u nich samotných nebo u jejich příbuzných prvního stupně.
Patří sem depresivní nebo maniodepresivní onemocnění a předchozí steroidní psychózy.

Časté intraartikulární injekce během delšího období mohou vést k destrukci kloubů s nekrózou kostí.
Intraartikulární injekce kortikosteroidů může způsobit systémové nežádoucí reakce včetně suprese
nadledvin.

Nežádoucí účinky lze minimalizovat použitím nejnižší účinné dávky a podáváním po minimální dobu.
Časté sledování pacienta je nutné k určení správné titrace dávky podle aktivity onemocnění. Pokud je
možné snížení dávky, snížení má být postupné (viz bod „Dávkování a způsob podání“).

Kortikosteroidy mohou zhoršit systémové plísňové infekce, a proto se nemají používat v případě
výskytu takových infekcí, pokud nejsou potřebné pro kontrolu lékových reakcí způsobených
amfotericinem. Dále byly hlášeny případy, kdy po současném užití amfotericinu a hydrokortisonu
došlo ke zvětšení srdce a městnavému srdečnímu selhání.

Průměrné a velké dávky hydrokortisonu nebo kortisonu mohou způsobit zvýšení krevního tlaku,
retenci solí a vody a zvýšenou exkreci draslíku, ale tyto účinky se s menší pravděpodobností vyskytují
u syntetických derivátů, pokud se nepoužívají ve velkých dávkách. Může být potřebné omezit příjem
soli ve stravě a doplnit draslík. Všechny kortikosteroidy zvyšují vylučování vápníku.

Má se vzít v úvahu pomalejší rychlost absorpce intramuskulárním podáním.

U pacientů léčených kortikosteroidy, kteří jsou vystaveni neobvyklému stresu (např. souběžné
onemocnění, trauma nebo chirurgické výkony), se má dávka zvýšit před stresovou situací, během ní
a po stresové situaci. Sekundární adrenokortikální insuficience vyvolaná lékem může být výsledkem
příliš rychlého ukončení léčby kortikosteroidy a může se minimalizovat postupným snižováním dávky
v průběhu týdnů a měsíců, v závislosti na dávce a trvání léčby, ale může přetrvávat až jeden rok po
ukončení léčby. V každé stresové situaci během tohoto období proto má být znovu zavedena léčba
kortikosteroidy. Pokud pacient již dostává kortikosteroidy, současné dávka se musí dočasně zvýšit. Sůl
a/nebo mineralokortikoidy se mají podávat současně, protože může být narušena sekrece
mineralokortikoidů.

Ukončení dlouhodobé léčby kortikosteroidy může způsobit abstinenční příznaky včetně horečky,
myalgie, artralgie a malátnosti. K tomu může dojít u pacientů i bez známek adrenokortikální
insuficience.

U pacientů, kteří dostávali více než fyziologické dávky systémových kortikosteroidů (přibližně 1 mg
dexamethasonu) po dobu delší než tři týdny, nemá být ukončení léčby náhlé. To, jak by mělo být
provedeno snížení dávky, závisí ve velké míře na tom, zda je pravděpodobné, že dojde k relapsu
onemocnění v důsledku snížení dávky systémově podávaných kortikosteroidů.
Během ukončování léčby může být nutné klinické zhodnocení aktivity onemocnění. Pokud je
nepravděpodobné, že dojde k relapsu choroby po vysazení systémových kortikosteroidů, ale není jisté,
zda dojde k supresi osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA), dávka systémových kortikosteroidů
se může rychle snížit na fyziologické dávky. Jakmile se dosáhne denní dávky 1 mg dexamethasonu,
snižování dávky má být pomalejší, aby se osa HPA mohla zotavit.

Náhlé přerušení léčby systémově podávanými kortikosteroidy po léčebném cyklu trvajícím tři týdny je
vhodné za předpokladu, že je nepravděpodobné, že dojde k relapsu onemocnění.
Je nepravděpodobné, že náhlé odnětí dávek až 6 mg dexamethasonu denně po dobu tří týdnů povede
u většiny pacientů ke klinicky významné supresi osy HPA. U následujících skupin pacientů je třeba
zvážit postupné ukončování léčby systémovými kortikosteroidy i po cyklech trvajících tři týdny nebo
méně:

• pacienti, kteří opakovaně dostávali systémové kortikosteroidy, zejména pokud je užívali déle než
tři týdny,
• pokud byla předepsána léčba kratší než jeden rok od ukončení dlouhodobé léčby (měsíce nebo
roky),
• pacienti, jejichž adrenokortikální insuficience je způsobena jinými příčinami, např. léčbou
exogenními kortikosteroidy
• pacienti užívající dávky systémových kortikosteroidů vyšší než 6 mg dexamethasonu denně,
• pacienti opakovaně užívající dávky večer.

Pacienti mají mít u sebe karty „léčba steroidy“, které poskytují jasný návod na preventivní
opatření, jež je třeba přijmout k minimalizaci rizika, a které poskytují detailní informace
o předepisujícím lékaři, léku, dávkování a délce trvání léčby.

Protože se u pacientů léčených parenterálními kortikosteroidy vzácně vyskytly anafylaktoidní reakce,
je třeba před podáním těchto přípravků učinit příslušná preventivní opatření, zvláště pokud měl pacient
v minulosti alergii na jakýkoli lék.
Podávání živých virových vakcín je kontraindikováno u jedinců dostávajících imunosupresivní dávky
kortikosteroidů. Pokud se inaktivované virové nebo bakteriální vakcíny podávají jednotlivcům, kteří
dostávají imunosupresivní dávky kortikosteroidů, je možné, že nebude dosaženo očekávané odpovědi
na sérové protilátky. Mohou se však uplatnit imunizační postupy u pacientů, kteří dostávají
kortikosteroidy jako substituční léčbu, např. pacienti s Addisonovu chorobou.

Zprávy z literatury naznačují zjevnou souvislost mezi použitím kortikosteroidů a prasknutím volné
stěny levé komory srdeční po infarktu myokardu; proto má být léčba kortikosteroidy u těchto pacientů
zvažována s velkou opatrností.

Použití přípravku Dexamethasone Noridem při aktivní tuberkulóze se má omezit na ty případy
fulminující nebo diseminované tuberkulózy, při kterých se kortikosteroid používá k léčbě tohoto
onemocnění ve spojení s vhodným antituberkulózním režimem. Pokud jsou kortikosteroidy
indikovány u pacientů s latentní tuberkulózou nebo tuberkulinovou reaktivitou, je třeba je pečlivě
sledovat, protože může dojít k reaktivaci tuberkulózy. Během dlouhodobé léčby kortikosteroidy mají
tito pacienti dostávat profylaktickou antimikrobiální léčbu.
Kortikosteroidy mohou maskovat některé příznaky infekce a během jejich používání se mohou objevit
nové infekce. Potlačení zánětlivé reakce a imunitních funkcí zvyšuje náchylnost k infekcím a jejich
závažnost. Klinický obraz může být často atypický a závažné infekce, jako je septikemie
a tuberkulóza, mohou být maskovány a před rozpoznáním přerůst do pokročilého stádia.
Může dojít ke snížené odolnosti a neschopnosti lokalizovat infekci.

Výsledky studií ukazují, že použití kortikosteroidů při cerebrální malárii je spojeno s dlouhotrvajícím
kómatem a se zvýšeným výskytem zánětu plic a gastrointestinálního krvácení.

Zvláštní pozornost se má věnovat planým neštovicím, protože toto obvykle méně časté
onemocnění může být u imunosuprimovaných pacientů fatální. Pacienty (nebo rodiče dětí), kteří
nemají v anamnéze onemocnění planými neštovicemi, je třeba upozornit, aby se vyhýbali kontaktu
s osobami trpícími planými neštovicemi nebo infekcí herpes zoster, pokud jsou jim vystaveni, mají
okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. U exponovaných neimunních pacientů užívajících systémové
kortikosteroidy nebo u těch, kteří je užívali během předchozích tří měsíců, je nutná pasivní imunizace
imunoglobulinem proti viru varicella/zoster (VZIG); toto má být podáno do deseti dní po kontaktu
s planými neštovicemi. Pokud se potvrdí diagnóza planých neštovic, onemocnění vyžaduje odbornou
péči a neodkladnou léčbu. Léčba kortikosteroidy nemá být přerušena a může být zapotřebí dávku
zvýšit.

Spalničky mohou mít u pacientů s oslabenou imunitou vážnější, nebo dokonce fatální průběh. U těchto
dětí nebo dospělých je třeba zvlášť dbát na to, aby se zabránilo expozici spalničkám. Pokud je pacient
exponován, může být indikována profylaxe intramuskulárně poolovaným imunoglobulinem (IG).
Exponovaným pacientům se má doporučit, aby neprodleně vyhledali lékařskou pomoc.

Kortikosteroidy mohou aktivovat latentní amebiázu nebo strongyloidiázu nebo zhoršovat aktivní
onemocnění. Proto se doporučuje vyloučit latentní nebo aktivní amebiázu a strongyloidiázu před
zahájením léčby kortikosteroidy u každého pacienta s rizikem nebo s příznaky některého z těchto
stavů.

Dlouhodobé používání kortikosteroidů může způsobit zadní subkapsulární kataraktu, glaukom
s možným poškozením zrakového nervu a může zvýšit vznik sekundárních očních infekcí
způsobených plísněmi nebo viry.

Kortikosteroidy mohou zvyšovat nebo snižovat pohyblivost a počet spermií.

Očekává se, že současná léčba inhibitory CYP3A, včetně přípravků obsahujících kobicistat, zvyšuje
riziko systémových nežádoucích účinků. Je třeba se vyhnout kombinaci těchto léčiv, pokud přínos
nepřeváží nad zvýšeným rizikem systémových nežádoucích účinků kortikosteroidů. V takovém
případě mají být pacienti sledováni kvůli možným nežádoucím účinkům systémově podávaných
kortikosteroidů.

U pacientů s onemocněním COVID-19, kteří jsou již léčeni systémovými (perorálními)
kortikosteroidy z jiných důvodů (např. pacienti s CHOPN (chronickou obstrukční plicní nemocí)),
kteří však nevyžadují podpůrnou kyslíkovou terapii, nemají být systémové kortikosteroidy vysazeny.

Feochromocytomová krize
Po podání systémových kortikosteroidů byla hlášena feochromocytomová krize, která může být
fatální. Kortikosteroidy mohou být podány pacientům se suspektním nebo zjištěným
feochromocytomem pouze po náležitém vyhodnocení poměru přínosu a rizika.

Speciální opatření:

Zvláštní opatrnosti a častější sledování pacientů je třeba při podávání systémových kortikosteroidů
u pacientů s následujícími stavy: renální insuficience, hypertenze, diabetes nebo diabetes v rodinné
anamnéze, městnavé srdeční selhání, osteoporóza, předchozí steroidní myopatie, glaukom (nebo
glaukom v rodinné anamnéze), myasthenia gravis, nespecifická ulcerózní kolitida, divertikulitida,
čerstvé anastomózy střeva, aktivní nebo latentní peptický vřed, stávající nebo předchozí anamnézy
závažných afektivních poruch (zejména předchozí steroidní psychóza), selhání jater a epilepsie.
Známky peritoneálního podráždění po gastrointestinální perforaci u pacientů užívajících velké dávky
kortikosteroidů mohou být minimální nebo mohou chybět. Tuková embolie se uvádí jako možná
komplikace hyperkortisolismu.

Kortikosteroidy mají zvýšený účinek u pacientů s hypotyreózou a u pacientů s cirhózou.

Kortikosteroidy se mají používat opatrně u pacientů s oční formou onemocnění herpes simplex
z důvodu možné perforace rohovky.

Lokální injekce steroidů má probíhat v aseptickém prostředí, aby se snížilo konkrétní riziko bakteriální
infekce, a je třeba se vyhnout injekci steroidu do infikovaného místa.

Pro vyloučení septického procesu je třeba provést příslušné vyšetření kloubních tekutin.

Výrazné zvýšení bolesti doprovázené lokálním otokem, další omezení pohybu kloubů, horečka
a malátnost naznačují septickou artritidu. Pokud se tato komplikace vyskytne a diagnóza sepse se
potvrdí, má se zahájit vhodná antimikrobiální léčba.

Pacienti mají pochopit význam toho, aby navzdory symptomatickému zlepšení nadměrně nezatěžovali
nemocné klouby.

Kortikosteroidy se nemají injikovat do nestabilních kloubů.

Bylo hlášeno, že časté intraartikulární injekce způsobují rozvoj charcotských artropatií.

Pediatrická populace

Předčasně narození novorozenci:
Dostupné důkazy naznačují dlouhodobé nežádoucí účinky na vývoj nervového systému po časné léčbě
(< 96 hodin) předčasně narozených dětí s chronickým onemocněním plic při počátečních dávkách
0,25 mg/kg dvakrát denně.

Hypertrofická kardiomyopatie
Po systémovém podávání kortikosteroidů včetně dexamethasonu předčasně narozeným dětem byla
hlášena hypertrofická kardiomyopatie. Ve většině hlášených případů byla po vysazení léčby
reverzibilní. U předčasně narozených dětí léčených systémově podávaným dexamethasonem je třeba
provést diagnostické vyhodnocení a sledovat srdeční funkce a struktury (bod 4.8).

Děti:
Kortikosteroidy způsobují zpomalení růstu v raném dětství, dětství a dospívání, což může být
nevratné. Léčba má být omezena na minimální dávkování po co nejkratší dobu. Aby se
minimalizovalo potlačení osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny a zpomalení růstu, léčba má být,
pokud je to možné, omezena na jednu dávku obden.

Je třeba pečlivě sledovat růst a vývoj kojenců a dětí dlouhodobě léčených kortikosteroidy.

Dexamethason se používal k léčbě a prevenci chronických onemocnění plic u předčasně narozených
dětí (off-label použití). Klinické studie neprokázaly žádný dlouhodobý přínos ve zkrácení doby do
výdechu incidenci chronických plicních chorob nebo mortality. Poslední studie naznačují souvislost
mezi používáním dexamethasonu u předčasně narozených dětí a rozvojem dětské mozkové obrny.
Z hlediska těchto možných obav o bezpečnost se má posouzení přínosů a rizik provádět u každého
pacienta jednotlivě.

Obsah sodíku
Tento léčivý přípravek obsahuje 241,5 mg sodíku při maximální jednorázové dávce, což odpovídá
12,075 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého,
který činí 2 g sodíku.

Obsah propylenglykolu
Tento léčivý přípravek obsahuje 20 mg propylenglykolu (E1520) v jednom ml.
U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin nebo jater je třeba lékařské sledování, protože byly hlášeny
různé nežádoucí události připisované propylenglykolu, jako je renální dysfunkce (akutní tubulární
nekróza), akutní selhání ledvin a dysfunkce jater.
Současné podávání s jakýmkoli substrátem pro alkoholdehydrogenázu, jako je ethanol, může vyvolat
nežádoucí účinky u dětí mladších 5 let.
Současné podávání s jakýmkoli substrátem pro alkoholdehydrogenázu, jako je ethanol, může vyvolat
závažné nežádoucí účinky u novorozenců.
Také viz bod 4.6 – Fertilita, těhotenství a kojení.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Kyselina acetylsalicylová se má v kombinaci s kortikosteroidy při hypoprotrombinemii používat
opatrně.

Kortikosteroidy zvyšují renální clearance salicylátů, a proto se má dávka salicylátů snižovat spolu
s ukončením léčby kortikosteroidy.

Protože fenytoin, barbituráty, efedrin, rifabutin, karbamazepin, rifampicin a aminoglutetimid mohou
zvyšovat metabolickou clearance kortikosteroidů, což vede ke snížení koncentrace kortikosteroidů
v krvi a ke snížení fyziologické aktivity, bude pravděpodobně nutné upravit dávkování. Tyto
interakce interferují s výsledkem dexamethasonového supresního testu, který je třeba při podávání
kortikosteroidů interpretovat s opatrností.

Byly hlášeny falešně negativní výsledky dexamethasonového supresního testu u pacientů léčených
indometacinem.

Účinnost kumarinových antikoagulancií se může při současné léčbě kortikosteroidy měnit. U pacientů,
kteří současně užívají kortikosteroidy a kumarinová antikoagulancia, je třeba často kontrolovat
protrombinový čas, aby se zabránilo spontánnímu krvácení.

Požadované účinky hypoglykemických látek (včetně inzulinu) jsou kortikosteroidy antagonizovány.

Pokud se kortikosteroidy podávají souběžně s diuretiky snižujícími hladinu draslíku, je třeba pacienty
pečlivě sledovat kvůli riziku vzniku hypokalemie.

Kortikosteroidy mohou ovlivňovat výsledky NBT (nitrotetrazoliová modř) testu na bakteriální infekce
a mohou vyvolat falešně negativní výsledek.

Inhibitory antiretrovirové proteázy (ritonavir, darunavir, indinavir, lopinavir, sachinavir a efavirenz)
jsou metabolizovány prostřednictvím CYP3A. Léky, které indukují aktivitu CYP3A, jako je
dexamethason, mohou zvyšovat clearance léků metabolizovaných CYP3A, což vede ke snížení
plazmatických koncentrací.

Některé inhibitory antiretrovirové proteázy (ritonavir, indinavir) mohou být také samotnými inhibitory
CYP3A, což může vést ke zvýšení plazmatické koncentrace dexamethasonu.