Ramipril/amlodipine/hydrochlorothiazide adamed

Ramipril

Absorpce
Ramipril se po perorálním podání rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu: maximální plazmatické
koncentrace ramiprilu je dosaženo v průběhu jedné hodiny. Na základě údajů analýzy moče je rozsah
absorpce nejméně 56 % a absorpce není významně ovlivněna přítomností potravy v gastrointestinálním
traktu. Biologická dostupnost aktivního metabolitu ramiprilátu po perorálním podání 2,5 mg a 5 mg
ramiprilu dosahuje 45 %.
Maximální plazmatické koncentrace ramiprilátu, jediného aktivního metabolitu ramiprilu, je dosaženo
2–4 hodiny po užití ramiprilu. Rovnovážného stavu plazmatické koncentrace ramiprilátu po užití
obvyklých dávek ramiprilu jednou denně je dosaženo přibližně čtvrtý den léčby.

Distribuce
Na sérové proteiny se váže přibližně 73 % ramiprilu a asi 56 % ramiprilátu.

Biotransormace
Ramipril se téměř úplně metabolizuje na ramiprilát a ester diketopiperazinu, kyselinu
diketopiperazinovou a glukuronidy ramiprilu a ramiprilátu.

Eliminace
Metabolity jsou primárně vylučovány ledvinami.
Pokles plazmatické koncentrace ramiprilátu je vícefázový. Pro svou silnou saturovatelnou vazbu na
ACE a slabou disociaci z enzymu má ramiprilát prodlouženou terminální eliminační fázi při velmi
nízkých plazmatických koncentracích.
Po vícenásobných dávkách ramiprilu podávaných jednou denně byl účinný poločas koncentrace
ramiprilátu 13–17 hodin po dávkách 5–10 mg a delší po nižších dávkách 1,25–2,5 mg. Tento rozdíl
souvisí se saturační kapacitou enzymu vázat ramiprilát.
Při jednorázové perorální dávce 10 mg ramiprilu je jeho hladina v mateřském mléku nedetekovatelná.
Účinek při opakovaném podání však není znám.

Pacienti s poruchou funkce ledvin (viz bod 4.2)
U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin je renální exkrece ramiprilátu snížená a renální clearance
ramiprilátu proporčně souvisí s clearance kreatininu. To má za následek zvýšenou plazmatickou
koncentraci ramiprilátu, která klesá pomaleji než u pacientů s normální funkcí ledvin.

Pacienti s poruchou funkce jater (viz bod 4.2)
U pacientů se zhoršenou funkcí jater je metabolismus ramiprilu na ramiprilát opožděný kvůli snížené
aktivitě jaterních esteráz a plazmatická hladina ramiprilu je u těchto pacientů zvýšená. Maximální
koncentrace ramiprilátu u těchto pacientů se však neliší od pacientů s normální funkcí jater.

Amlodipin


Absorpce, distribuce a vazba na plazmatické proteiny
Po perorálním podání v terapeutických dávkách je amlodipin dobře absorbován s dosažením vrcholové
plazmatické koncentrace za 6–12 hodin po podání. Absolutní biologická dostupnost se pohybuje v
rozmezí 64 a 80 %, Distribuční objem je přibližně 21 l/kg. In vitro studie ukázaly, že přibližně 97 %
cirkulujícího amlodipinu je vázáno na plazmatické proteiny.
Biologická dostupnost amlodipinu není ovlivněna potravou.

Biotransformace/eliminace
Terminální eliminační poločas z plazmy je asi je přibližně 30–50 hodin a odpovídá dávkování jednou
denně.

Amlodipin je ve značné míře metabolizován na inaktivní metabolity v játrech a močí se vylučuje z 10 %
v podobě nezměněné substance a ze 60 % ve formě metabolitů.

Porucha funkce jater
O podávání amlodipinu pacientům s poruchou funkce jater existují pouze velmi omezené údaje.
Pacienti s jaterní nedostatečností mají sníženou clearance amlodipinu, což má za následek delší poločas
a nárůst AUC o přibližně 40–60 %.

Použití u starších pacientů
Doba potřebná k dosažení vrcholových plazmatických koncentrací amlodipinu je u starších a mladších
subjektů obdobná. Clearance amlodipinu má tendenci se snižovat, což má za následek zvýšení AUC a
prodloužení eliminačního poločasu u starších pacientů. Podle očekávání došlo v závislosti na věku
studované skupiny u nemocných s městnavým srdečním selháním ke zvýšení AUC a eliminačního
poločasu.

Hydrochlorothiazid

Absorpce
Po perorálním podání hydrochlorothiazidu je absorpce rychlá (Tmax asi 2 hodiny). Zvýšení průměrné
AUC je lineární a úměrné dávce v terapeutickém rozmezí.
Účinek potravy na absorpci hydrochlorothiazidu má malý klinický dopad. Po perorálním podání je
absolutní biologická dostupnost hydrochlorothiazidu 70 %,
U pacientů s městnavým srdečním selháním je absorpce hydrochlorothiazidu porušená.
Kontinuální podávání nemění metabolismus hydrochlorothiazidu. Po 3 měsících léčby denní dávkou mg hydrochlorothiazidu je absorpce, eliminace nebo vylučování podobné jako během krátkodobé léčby.

Distribuce
Hydrochlorothiazid se akumuluje v erytrocytech a dosahuje maximální koncentrace 4 hodiny po
perorálním podání. Po 10 hodinách je koncentrace v erytrocytech přibližně trojnásobná než v plazmě.
Byla popsána vazba na plazmatické proteiny asi 40–70 % a zdánlivý distribuční objem se odhaduje na
4–8 l/kg.
Eliminační poločas s se u jednotlivých osob velmi liší: pohybuje se mezi 6 a 25 hodinami.

Biotransformace
Hydrochlorothiazid podstupuje zanedbatelný hepatální metabolismus a nebylo pozorováno, že indukuje
nebo inhibuje jakékoli isoenzymy CYP450.

Eliminace
Hydrochlorothiazid je vylučován z plazmy hlavně v nezměněné formě s poločasem přibližně 6 až
15 hodin v terminální eliminační fázi. Za 72 hodin se 60 až 80 % jedné perorální dávky vyloučí močí,
95 % v nezměněné podobě a 4 % jako hydrolyzát 2-amino-4-chlor-m-benzendisulfonamidu (ABCS).
Až ve 24 % perorální dávky je vyloučeno ve stolici a zanedbatelné množství je vyloučeno žlučí. Při
selhání ledvin a srdce je snížena renální clearance hydrochlorothiazidu a je prodloužený eliminační
poločas. U starších pacientů je to stejné s dalším zvýšením maximální plazmatické koncentrace.


Kardiovaskulární insuficience
Clearance hydrochlorothiazidu může být snížena u pacientů s městnavým srdečním selháním.

Porucha funkce jater
U cirhózy jater nebyly zaznamenány žádné významné změny ve farmakokinetice hydrochlorothiazidu.
Hydrochlorothiazid by neměl být podáván při jaterním kómatu nebo prekómatu. U pacientů s
progresivním onemocněním jater by měl být používán pouze s opatrností (viz bod 4.4).