PRAM -

sp.zn. suklsSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

PRAM 20 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna potahovaná tableta obsahuje citaloprami hydrobromidum 24,99 mg, což odpovídá citalopramum
20 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta
Bílé kulaté bikonvexní tablety s půlicí rýhou na obou stranách o průměru 8 mm. Tabletu lze rozdělit
na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba deprese, prevence relapsu a rekurence onemocnění.
Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD).

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování
Dospělí
Léčba deprese
Citalopram by měl být podáván v jedné perorální denní dávce 20 mg. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 40 mg.

Léčba panické poruchy
Během prvního týdne je doporučená perorální denní dávka 10 mg, poté se dávka zvýší na 20 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku
40 mg.

Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy
Doporučená úvodní dávka je 20 mg citalopramu denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku
40 mg.

Starší pacienti (nad 65 let)
Dávka pro starší pacienty by měla být snížena na polovinu doporučené dávky, tj. 10-20 mg denně.
Maximální doporučená denní dávka pro starší pacienty je 20 mg.

Pediatrická populace

Pram by neměl být používán k terapii dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin
U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávkování.
Informace o léčbě pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nejsou k dispozici (clearance kreatininu
< 30 ml/min).


Porucha funkce jater
Pro pacienty s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater je úvodní doporučená denní dávka mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit
dávku až na maximální denní dávku 20 mg. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se doporučuje
opatrnost a pečlivá titrace dávky (viz bod 5.2).

Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2CPro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19 je
doporučená úvodní denní dávka 10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku
20 mg (viz bod 5.2).

Délka terapie
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Léčba antidepresivy je symptomatická
a musí probíhat přiměřeně dlouhou dobu, obvykle 6 měsíců po ústupu příznaků, aby se předešlo
relapsu. U pacientů s rekurentní depresivní (unipolární) poruchou může být zapotřebí udržovací terapie
po dobu několika let z důvodu prevence dalších epizod.
Nástup účinku při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy nastává po 2-4 týdnech a při pokračování
léčby dochází k dalšímu zlepšení.
Při ukončování léčby se doporučuje snižovat dávku postupně po dobu několika týdnů.

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby citalopramem by měla být
dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz
bod 4.4 a 4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby příznaky z vysazení
vyskytnou, je třeba zvážit návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve
snižování dávky, které by ale mělo probíhat mnohem pomaleji.

Způsob podání
Perorální podání.
Potahované tablety se užívají jednou denně, polykají se celé a zapijí se sklenicí vody.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Současné užívání s IMAO (inhibitory monoaminooxidázy). Některé případy vykazovaly příznaky
serotoninového syndromu.
- Citalopram se nesmí podávat pacientům, kteří užívají inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
včetně selegilinu v dávce vyšší než 10 mg/den.
- Citalopram se nesmí podávat po dobu 14 dnů po vysazení ireverzibilního inhibitoru
monoaminooxidázy nebo po určenou dobu po vysazení reverzibilního inhibitoru
monoaminooxidázy (RIMA); tato doba je specifikována v souhrnu údajů k reverzibilnímu
inhibitoru monoaminooxidázy. Inhibitory monoaminooxidázy nesmí být nasazeny po dobu sedmi
dnů po přerušení léčby citalopramem (viz také bod 4.5).
- Citalopram je kontraindikován v kombinaci s linezolidem, pokud není k dispozici vybavení k
pečlivému sledování a monitorování krevního tlaku (viz bod 4.5).
- Citalopram je kontraindikován u pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
- Je kontraindikováno současné užívání citalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
- Současná léčba s pimozidem.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Léčba starších pacientů a pacientů se sníženou funkcí ledvin a jater viz bod 4.2.

Pediatrická populace

Antidepresiva by neměla být používána k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování

(pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a
hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Nicméně jestliže je rozhodnutí o léčbě
založeno na klinické potřebě, pak by pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a
dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu paradoxního anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní
dávkou (viz bod 4.2).

Hyponatremie
Při léčbě SSRI byla vzácně pozorována hyponatremie, pravděpodobně v důsledku nepřiměřené sekrece
antidiuretického hormonu (syndrom SIADH). Po přerušení léčby obvykle došlo k úpravě stavu. Riziko
je pravděpodobně vyšší u starších žen.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být
pacienti během tohoto období pečlivě monitorováni. Je obecnou klinickou zkušeností, že se riziko
sebevraždy může zvýšit v časných stadiích zotavování.

Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je citalopram předepisován, mohou být spojena se
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s depresivními poruchami platit
stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě jiných psychiatrických poruch.

Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, mají vyšší riziko sebevražedných
myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a měli by být během léčby pečlivě monitorováni.
Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u
mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkostným neklidem, potřebou stále se pohybovat, často spojenými s neschopností
sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu těchto projevů je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby.
U pacientů, u kterých se rozvinuly příznaky, může být zvýšení dávky škodlivé.

Mánie
U pacientů s anamnézou bipolární afektivní poruchy může dojít k přesmyku do manické fáze. Pokud
pacient přejde do manické fáze, citalopram musí být vysazen.

Epileptické záchvaty
Vznik záchvatů je potenciálním rizikem při podávání antidepresiv.
Pokud u pacienta dojde ke vzniku záchvatů, musí být léčba citalopramem přerušena. Citalopram se
nemá podávat pacientům s nestabilní epilepsií a pacienti s léčebně zvládanou epilepsií musí být pečlivě
sledováni. Pokud se četnost záchvatů zvýší, musí být citalopram vysazen.


Diabetes
U pacientů s diabetes mellitus může léčba přípravkem z řady SSRI narušit glykemickou kontrolu.
Může být nutná úprava dávkování inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.

Serotoninový syndrom
V ojedinělých případech byl u pacientů užívajících SSRI hlášen serotoninový syndrom. Vznik tohoto
stavu může indikovat kombinace příznaků, jako je agitovanost, třes, myoklonus a hypertermie. Léčba
citalopramem musí být okamžitě přerušena a musí být zahájena symptomatická léčba.

Serotonergní látky
Citalopram se nemá souběžně užívat s léčivými přípravky se serotonergními účinky, jako je
sumatriptan nebo jiné triptany, tramadol, buprenorfin, oxitriptan a tryptofan.

Krvácení
Při užívání SSRI byla hlášena prodloužená doba krvácení a/nebo poruchy krvácení, včetně
ekchymózy, gynekologického krvácení, krvácení do gastrointestinálního traktu a jiných kožních nebo
slizničních krvácení (viz bod 4.8). Při podávání SSRI pacientům je nutná opatrnost zejména při
souběžném podávání léčivých látek, které ovlivňují funkci trombocytů nebo jiných léčivých látek
zvyšujících riziko krvácení, stejně jako u pacientů s poruchami krvácení v anamnéze (viz bod 4.5).
SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).

ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT jsou omezené, je tedy
zapotřebí zvýšené opatrnosti.

Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích účinků. Proto se nemá citalopram a
přípravky z třezalky tečkované užívat souběžně (viz bod 4.5).

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je přerušení náhlé (viz
bod 4.8). V klinických studiích prevence rekurence se vyskytovaly nežádoucí účinky po ukončení
léčby citalopramem u 40 % pacientů a u 20 % pacientů, kteří v léčbě citalopramem pokračovali.

Riziko výskytu příznaků z vysazení může záviset na několika faktorech zahrnujících délku léčby,
dávkování během léčby a rychlost snižování dávky. Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy
(včetně parestezie), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo anxieta, nauzea
a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita,
podrážděnost a zrakové poruchy. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně těžké, ale u některých
pacientů může být jejich intenzita vysoká.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale velmi zřídka se vyskytly u
pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po
delší dobu (2-3 měsíce nebo déle). Proto se doporučuje při ukončování léčby vysazovat citalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců dle individuální potřeby pacienta
(viz Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI, bod 4.2).

Psychóza
Léčba psychotických pacientů s depresí může zesílit psychotické symptomy.

Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že citalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu.
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).

Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie nebo hypomagnezemie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby citalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním se má před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby citalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba má být přerušena a mělo
by být provedeno EKG vyšetření.

Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně citalopramu mohou mít vliv na velikost pupily s následnou mydriázou. Tento mydriatický
účinek může zúžit úhel oka a tím způsobit zvýšení nitroočního tlaku a vznik glaukomu s uzavřeným
úhlem, zejména u pacientů s predispozicemi. Citalopram se proto musí užívat s opatrností u pacientů
s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.

Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce
Na farmakodynamické úrovni byly zaznamenány případy výskytu serotoninového syndromu při
současném užití citalopramu, moklobemidu, buspironu nebo buprenorfinu.

Kontraindikované kombinace
Inhibitory MAO
Důsledkem souběžného podávání citalopramu a inhibitorů MAO může být vznik závažných
nežádoucích účinků, včetně serotoninového syndromu (viz bod 4.3).
Byly hlášeny závažné reakce, někdy s fatálním zakončením, při současném užívání SSRI a inhibitoru
monoaminooxidázy (IMAO), včetně ireverzibilního MAO inhibitoru selegilinu, reverzibilních MAO
inhibitorů linezolidu a moklobemidu, a to i v případě nedávného ukončení léčby SSRI a zahájením
léčby přípravkem ze skupiny IMAO.
Vyskytly se případy svými příznaky podobné serotoninovému syndromu. Symptomy interakce léčivé
látky s IMAO zahrnují: agitovanost, tremor, myoklonus a hypertermii.

Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi citalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek citalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné podávání citalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT
interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin,
moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá
antihistaminika (astemizol, mizolastin) kontraindikováno.

Pimozid
Současné podání jednotlivé dávky 2 mg pimozidu pacientům léčeným racemickým citalopramem mg/den po dobu 11 dní vyvolalo zvýšení AUC a Cmax pimozidu, avšak nerovnoměrně v celé studii.
Současné podání pimozidu a citalopramu vyvolalo prodloužení QT intervalu přibližně o 10 ms.
Způsobená interakce byla zaznamenána už při nízkých dávkách pimozidu, proto je současné podávání
citalopramu a pimozidu kontraindikováno (viz bod 4.3).

Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Selegilin (selektivní MAO-B inhibitor)
Farmakokineticko/farmakodynamická interakční studie současného podávání citalopramu (20 mg
denně) a selegilinu (10 mg denně) (selektivní inhibitor MAO-B) neprokázala klinicky významné

interakce. Souběžné užívání citalopramu a selegilinu (v dávkách nad 10 mg denně) je
kontraindikováno (viz bod 4.3).

Serotonergně působící přípravky
Lithium a tryptofan
V klinických studiích, ve kterých byl citalopram podáván současně s lithiem, nebyly zjištěny žádné
farmakodynamické interakce. Při podání SSRI v kombinaci s lithiem nebo tryptofanem však byly
hlášeny zesílené účinky. Při podávání citalopramu s těmito přípravky je proto třeba zvýšené opatrnosti.
Hladina lithia má být kontrolována jako obvykle.

Souběžné podávání serotonergních léčivých přípravků (např. tramadol, sumatriptan) může vést ke
zvýšení účinků spojených s 5-HT. Dokud nebudou známy další informace, nedoporučuje se souběžné
podávání citalopramu a 5-HT agonistů, jako je sumatriptan a jiné triptany (viz bod 4.4).

Třezalka tečkovaná
Mezi přípravky ze skupiny SSRI a rostlinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) mohou nastat dynamické interakce, které mohou zvýšit výskyt nežádoucích
účinků (viz bod 4.4). Farmakokinetické interakce nebyly studovány.

Krvácení
Opatrnost je nutná u pacientů souběžně léčených perorálními antikoagulancii a přípravky
ovlivňujícími funkci trombocytů, jako jsou například nesteroidní antirevmatika (NSAID), kyselina
acetylsalicylová, dipyridamol a tiklopidin či jiné přípravky zvyšující riziko krvácení (například
atypická antipsychotika) (viz bod 4.4).

ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Nebyly provedeny klinické studie, které by zhodnotily poměr rizika a přínosu současného použití
elektrokonvulzivní terapie a citalopramu (viz bod 4.4).

Alkohol
Nebyly prokázány žádné farmakodynamické ani farmakokinetické interakce mezi citalopramem a
alkoholem. Požívání alkoholu při léčbě citalopramem se však nedoporučuje.

Léčivé přípravky indukující hypokalemii/hypomagnesemii
Při souběžném používání léčivých přípravků indukujících hypokalemii/hypomagnesemii se
doporučuje opatrnost, protože tyto podmínky mohou zvýšit riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání citalopramu s léčivými
přípravky, které také mohou snižovat práh pro vznik záchvatů např. tricyklická antidepresiva, SSRI,
neuroleptika (fenothiaziny, thioxanteny, butyrofenony); meflochin, bupropion a tramadol, je zapotřebí
zvýšené opatrnosti.

Desipramin, imipramin
Ve farmakokinetické studii nebyl prokázán účinek na hladiny citalopramu nebo imipraminu, ačkoli
hladina desipraminu, primárního metabolitu imipraminu, byla zvýšena. Při současném podávání
desipraminu a citalopramu bylo zaznamenáno zvýšení plazmatické koncentrace desipraminu. Může
být potřebné snížení dávky desipraminu.

Farmakokinetické interakce
Metabolismus citalopramu na demethylcitalopram je zprostředkován izoenzymy cytochromového
systému P450, a to CYP2C19 (přibližně 38%), CYP3A4 (přibližně 31%) a CYP2D6 (přibližně 31%).
Skutečnost, že je citalopram metabolizován více než jedním izoenzymem, znamená nižší
pravděpodobnost inhibice jeho biotransformace, protože inhibice jednoho enzymu může být
kompenzována aktivitou enzymu jiného. Při současném podávání citalopramu s jinými léčivými
přípravky v klinické praxi je proto velmi nízká pravděpodobnost farmakokinetických interakcí.


Jídlo
Nebylo zjištěno, že by absorpce a jiné farmakokinetické vlastnosti citalopramu byly ovlivněny jídlem.

Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku citalopramu
Při současném podávání s ketokonazolem (silný inhibitor subsystému CYP3A4) se farmakokinetické
parametry citalopramu neměnily.

Farmakokinetická interakční studie lithia a citalopramu neprokázala žádné farmakokinetické interakce
(viz také výše).

Cimetidin
Cimetidin, známý enzymový inhibitor, způsobil nepatrný vzestup hladiny citalopramu v ustáleném
stavu. Při podávání citalopramu v kombinaci s cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. Při
současném podávání escitalopramu (aktivního enantiomeru citalopramu) s omeprazolem v dávce mg jednou denně (omeprazol je inhibitor CYP2C19) došlo ke střednímu (přibližně 50%) nárůstu
plazmatických koncentrací escitalopramu. Proto je třeba opatrnosti při souběžném užívání s
inhibitory CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol,flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin)
nebo s cimetidinem. Na základě monitorování nežádoucích účinků při souběžné léčbě může být
nutné snížit dávku citalopramu (viz bod 4.4).

Metoprolol
Opatrnost se doporučuje, pokud je citalopram podáván současně s léčivými přípravky, které jsou
metabolizované převážně tímto enzymem a mají úzký terapeutický index, například flekainid,
propafenon a metoprolol (pokud je použit při srdečním selhání), nebo některými léčivými přípravky
působícími na CNS, které jsou metabolizované převážně CYP2D6 (například antidepresiva jako
desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo antipsychotika jako risperidon, thioridazin a haloperidol).
Může být nutná úprava dávky. Souběžné podávání s metoprololem vedlo k dvojnásobnému zvýšení
plazmatických hladin metoprololu, ale nezpůsobilo statisticky významné zvýšení účinku metoprololu
na krevní tlak a srdeční rytmus.

Vliv citalopramu na jiné léčivé přípravky
Studie farmakokinetických/farmakodynamických interakcí ukázala, že při současném podávání
citalopramu a metoprololu (substrát izoenzymu CYP2D6) došlo k dvojnásobnému zvýšení
koncentrace metoprololu, ale statisticky významně se neprohloubil účinek metoprololu na krevní tlak
a srdeční frekvenci zdravých dobrovolníků.

Citalopram a demethylcitalopram jsou zanedbatelnými inhibitory CYP2C9, CYP2E1 a CYP3A4 a
pouze slabými inhibitory subsystémů CYP1A2, CYP2C19 a CYP2D6 v porovnání s ostatními
přípravky ze skupiny SSRI, které jsou silnými inhibitory.

Levomepromazin, digoxin, karbamazepin
Žádné změny, nebo jen velmi malé změny bez klinického významu byly pozorovány, pokud byl
citalopram podáván společně se substráty CYP1A2 (klozapin a theofylin), CYP2C9 (warfarin),
CYP2C19 (imipramin a mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) a
CYP3A4 (warfarin, karbamazepin (a jeho metabolit karbamazepin epoxid) a triazolam).

Žádné farmakokinetické interakce nebyly pozorovány mezi citalopramem a levomepromazinem,
nebo digoxinem (což naznačuje, že citalopram neindukuje ani neinhibuje P-glykoprotein).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Publikované údaje o těhotných ženách nenaznačují žádnou malformační feto/neonatální toxicitu.
Avšak citalopram se nemá během těhotenství užívat, pokud to není nezbytně nutné a pouze po
pečlivém zvážení poměru rizika a prospěšnosti.
Novorozenci matek, které užívaly citalopram do pozdních stadií těhotenství a zejména ve třetím
trimestru, by měli být sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlému ukončení léčby během těhotenství.


U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stadií těhotenství, se mohou
vyskytnout následující příznaky: respirační nedostatečnost, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní
tělesná teplota, obtíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie,
hyperreflexie, tremor, neklid, podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a obtíže se spánkem.
Tyto symptomy mohou být způsobeny serotonergními účinky nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve
většině případů se tyto komplikace vyskytnou okamžitě nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.

Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení
Citalopram je vylučován do mateřského mléka. Odhaduje se, že dávka požitá kojencem je přibližně % z dávky podané matce, vztaženo k její hmotnosti (mg/kg). U novorozenců nebyly pozorovány žádné
nebo jen minimální reakce. Dostupné informace však nejsou dostačující ke zhodnocení rizika pro dítě.
Doporučuje se zvýšená opatrnost.

Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Citalopram má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
Psychoaktivní léčivé přípravky mohou omezit schopnost úsudku a schopnost reagovat na nebezpečí.
Pacienti musí být o těchto účincích informováni a musí být varováni, že jejich schopnost řídit a
obsluhovat stroje může být ovlivněna.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky pozorované při léčbě citalopramem jsou obvykle mírné a vyskytují se pouze
přechodně. Nejčastěji se projevují během prvního či druhého týdne léčby a obvykle postupně slábnou.
Nežádoucí účinky jsou popsány dle MedDRA klasifikace dle tříd orgánových systémů a frekvence
výskytu.
Pro následující nežádoucí účinky byla nalezena souvislost s podanou dávkou: zvýšené pocení, sucho
v ústech, insomnie, somnolence, diarea, nauzea a únava.
V následující tabulce je vyjádřeno procento výskytu nežádoucích účinků související s léčbou SSRI
a/nebo citalopramem zaznamenané buď u ≥ 1 % pacientů v dvojitě zaslepených studiích
kontrolovaných placebem nebo po uvedení přípravku na trh. Frekvence jsou definovány jako: velmi
časté ( ≥1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až <
1/1000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Třídy orgánových
systémů dle MedDRA

Frekvence výskytu

Nežádoucí účinky

Poruchy krve a
lymfatického systému

Není známo


Trombocytopenie


Poruchy imunitního
systému

Není známo


Hypersenzitivita,
anafylaktická reakce

Endokrinní poruchy
Není známo

Nepřiměřená sekrece
ADH

Poruchy metabolismu a
výživy
Časté

Snížená chuť k
jídlu,
snížení tělesné hmotnosti
Méně časté

Zvýšená chuť k jídlu,
zvýšení tělesné hmotnosti
Vzácné


Hyponatremie
Není známo


Hypokalemie


Psychiatrické poruchy


Časté

Agitovanost,
pokles libida, anxieta,
nervozita, stavy zmatenosti,
abnormální orgasmus u žen,
abnormální sny

Méně časté

Agresivita,
depersonalizace,
halucinace, mánie
Není známo


Záchvaty paniky, bruxismus, neklid,
sebevražedné myšlenky, sebevražedné
chování Poruchy nervového
systému
Velmi časté Somnolence, insomnie,
bolest hlavy
Časté

Tremor, parestezie,
závratě, porucha pozornosti
Méně časté

Synkopa
Vzácné


Záchvat grand mal, dyskineze, porucha
chuti

Není známo

Křeče, serotoninový
syndrom, extrapyramidové
poruchy, akatizie,
porucha hybnosti
Poruchy oka Méně časté


Mydriáza
Není známo


Zrakové poruchy
Poruchy ucha a labyrintu Časté


Tinitus

Srdeční poruchy Méně časté


Bradykardie, tachykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu na EKG,
ventrikulární arytmie včetně torsade de
pointes
Cévní poruchy Vzácné

Krvácení
Není známo

Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté


Zívání
Není známo

Epistaxe
Gastrointestinální
poruchy
Velmi časté Sucho v ústech, nauzea
Časté

Diarea, zvracení, zácpa
Není známo

Gastrointestinální krvácení
(včetně krvácení z rekta)
Poruchy jater a
žlučových cest
Vzácné

Hepatitida
Není známo

Abnormální jaterní testy

Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Velmi časté Zvýšené pocení
Časté

Pruritus
Méně časté

Urtika, alopecie, vyrážka,
purpura, fotosenzitivní reakce
Není známo

Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové tkáně
Časté

Myalgie, artralgie
Poruchy ledvin a
močových cest
Méně časté

Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté

Impotence, porucha
ejakulace, selhání
ejakulace
Méně časté

Ženy: Menoragie
Není známo

Ženy: Metroragie, poporodní krvácení2)
Muži: priapismus, galaktorea

Celkové poruchy a
reakce v místě aplikace
Časté

Únava
Méně časté

Edém
Vzácné

Pyrexie

1) Případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování byly hlášeny během léčby citalopramem nebo brzy po ukončení léčby (viz bod 4.4).
2) Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Fraktury kostí
Epidemiologické studie především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše, ukázaly
zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není
znám.

Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI
Ukončení léčby citalopramem (obzvláště náhlé) vede často k výskytu příznaků z vysazení.
Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně insomnie a intenzivních snů),
agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, diarea,
palpitace, emoční labilita, podrážděnost a zrakové poruchy se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou
obvykle mírné až střední intenzity a spontánně odezní. U některých pacientů ale mohou být závažnější
a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba citalopramem dále nutná, doporučuje se její ukončení
postupným snižováním dávky (viz body 4.2 a 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Toxicita
Komplexní klinické údaje o předávkování citalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo
způsobeno současným předávkováním jinými přípravky/alkoholem. Případy fatálního zakončení při
požití samotného citalopramu se ojediněle vyskytly, nicméně u většiny fatálních případů zahrnovalo
předávkování společné užití jiných přípravků.

Symptomy
Při předávkování byly zaznamenány následující symptomy: křeče, tachykardie, somnolence,
prodloužení QT intervalu, kóma, zvracení, tremor, hypotenze, zástava srdce, nauzea, serotoninový
syndrom, agitovanost, bradykardie, závratě, blok raménka, rozšíření QRS komplexu, hypertenze,
mydriáza, torsade de pointes, stupor, pocení, cyanóza, hyperventilace a síňová či ventrikulární arytmie.

Léčba při předávkování
Není k dispozici specifické antidotum. Léčba má být symptomatická a podpůrná. Doporučuje se
zvážit podání aktivního uhlí a osmotického projímadla (jako je síran sodný) a provedení výplachu

žaludku. Při poruše vědomí musí být pacient intubován. Musí být monitorovány vitální funkce a
EKG.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají přípravky,
které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce
jater se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antidepresivum, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu.

ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku
Biochemické a behaviorální studie prokázaly, že citalopram je silný inhibitor zpětného vychytávání
serotoninu (5-HT). Tolerance k inhibici zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) se nevyvíjí ani při
dlouhodobé léčbě citalopramem.

Citalopram je velmi účinný selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), s žádným
nebo minimálním účinkem na zpětné vychytávání noradrenalinu (NA), dopaminu (DA) a kyseliny
gama-aminomáselné (GABA).

Citalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminových D1, D2, adrenergních α1, α2, β, histaminových H1, cholinergních muskarinových,
benzodiazepinových a opioidních receptorů.

Hlavní metabolity citalopramu jsou též SSRI, i když s nižším účinkem a selektivitou než citalopram.
Přesto jsou metabolity selektivnější než mnohé novější SSRI. Metabolity citalopramu se nepodílí na
celkovém antidepresivním účinku.

Farmakodynamické účinky
Potlačení nástupu REM fáze spánku se považuje za prediktor antidepresivní aktivity. Podobně jako
tricyklická antidepresiva, ostatní SSRI a inhibitory MAO, citalopram tuto dobu zkracuje a zvyšuje
podíl hlubokého spánku s pomalými vlnami.

Ačkoli se citalopram neváže na opioidní receptory, potencuje antinociceptivní účinek běžných
opioidních analgetik.

Při klinickém užití citalopram nenarušuje kognitivní (intelektové) funkce ani psychomotorické
schopnosti, nemá žádné nebo jen minimální sedativní účinky ani v kombinaci s alkoholem.

Citalopram neovlivňoval vylučování slin při podání jednotlivé dávky dobrovolníkům a v žádné z
klinických studií u zdravých dobrovolníků signifikantně neovlivnil kardiovaskulární parametry.
Citalopram nemá žádný vliv na hladiny růstového hormonu v séru. Citalopram podobně jako ostatní
SSRI může zvýšit plazmatickou hladinu prolaktinu jako sekundární účinek stimulačního působení
serotoninu, avšak bez klinické významnosti.

V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna oproti
počáteční hodnotě QTc (měřena s korekcí dle Fridericia) 7,5 ms (90% CI 5,9-9,1) při dávce 20 mg/den
a 16,7 ms (90% CI 15,0-18,4) při dávce 60 mg/den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy (Tmax = 3 hodiny). Biologická dostupnost je
přibližně 80%.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem citalopramu (Vd)ᵝ je přibližně 12-17 l/kg. Citalopram a jeho hlavní

metabolity se váží z méně než 80 % na plazmatické bílkoviny.
Biotransformace
Citalopram se metabolizuje na účinný demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid
a neúčinný deaminovaný derivát kyseliny propionové. Všechny účinné metabolity jsou také SSRI, i
když slaběji působící v porovnání s citalopramem. Hlavní podíl v plazmě představuje nezměněný
citalopram. Koncentrace demethylcitalopramu dosahuje obvykle 30-50 % koncentrace citalopramu,
didemethylcitalopramu 5-10 %. Biotransformace citalopramu na demethylcitalopram je
zprostředkována subsystémem CYP2C19 (asi 38 %), CYP3A4 (asi 31 %) a CYP2D6 (asi 31 %).
Eliminace
Eliminační poločas (T½β) je přibližně 1,5 dne; systémová plazmatická clearance Cls leží v rozmezí
0,3-0,4 l/min; perorální plazmatická clearance Cloral=0,4 l/min.
Citalopram se vyloučí z 85 % játry, zbylých 15 % ledvinami. 12-23 % denní dávky se vyloučí močí
jako nezměněný citalopram. Hepatální (reziduální) clearance je přibližně 0,3 l/min, renální clearance
v rozmezí 0,05 – 0,08 l/min.
Linearita/nelinearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1-2 týdnů. Při
podávání denní dávky 40 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 300 nmol/l (165-nmol/l).

Starší pacienti (> 65 let)
U starších pacientů byl zjištěn delší biologický poločas (1,5-3,75 dne) a nižší hodnoty clearance (0,0,3 l/min) vlivem pomalejšího metabolismu. Hodnoty dosažené v ustáleném stavu jsou u starších
pacientů zhruba dvojnásobné v porovnání s hodnotami u mladších pacientů léčených stejnou dávkou.

Porucha funkce jater
Citalopram se vylučuje pomaleji u pacientů se sníženou funkcí jater. Biologický poločas a ustálený
stav plazmatické hladiny citalopramu je přibližně dvojnásobný v porovnání s pacienty s normální
funkcí jater při podání stejné dávky.

Porucha funkce ledvin
Citalopram se eliminuje mnohem pomaleji u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce
ledvin, bez významného vlivu na farmakokinetiku citalopramu. Zatím chybí zkušenosti s léčbou
pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min).

Polymorfismus
In vivo provedené výzkumy prokázaly, že metabolismus citalopramu podléhá klinicky nevýznamnému
polymorfismu oxidace sparteinu/debrisochinu (CYP2D6). Jako prevence pro pomalé metabolizátory
enzymového systému CYP2C19 by měla být zvážena úvodní dávka 10 mg denně (viz bod 4.2).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Akutní toxicita
Citalopram má nízkou akutní toxicitu.

Chronická toxicita
Ve studiích chronické toxicity nebyly zaznamenány nálezy, které by měly vliv na terapeutické užití
citalopramu.

Reprodukční toxicita
Údaje získané v reprodukčních studiích (část I., II. a III.) nesvědčí pro nutnost zvláštních opatření při
léčbě žen ve fertilním věku citalopramem.
Citalopram se vylučuje do mateřského mléka v nízkých koncentracích.

Ve studiích embryotoxicity u laboratorních potkanů se vyskytly kostní anomálie v oblasti páteře a
žeber při dávce 56 mg/kg/den způsobené mateřskou toxicitou. Plazmatická hladina u březích samic
byla 2-3x vyšší než je plazmatická hladina u člověka. U potkanů neměl citalopram žádný vliv na
plodnost, graviditu a postnatální vývoj, vyjma nižší porodní hmotnosti mláďat. Citalopram a jeho

metabolity dosáhly fetálních koncentrací, které byly 10-15x vyšší než plazmatická hladina zjištěná u
samic. Zkušenosti s užitím v klinické praxi u těhotných a kojících žen jsou omezené.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při hladinách vyšších, než jaké odpovídají expozici u
člověka.

Mutagenita a kancerogenita
Citalopram nepůsobí mutagenně ani kancerogenně.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek
Manitol, mikrokrystalická celulóza, koloidní bezvodý oxid křemičitý, magnesium-stearát,
hypromelóza, oxid titaničitý, makrogol 6000.

6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti
roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení
Transparentní PVC/ PVDC/ Al blistr, krabička

Velikost balení: 14, 28, 98 a 100 potahovaných tablet

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

G.L. Pharma GmbH, Schlossplatz 1, 8502, Lannach, Rakousko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

30/109/04-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 30. 4. Datum posledního prodloužení registrace: 22. 12.


10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU

29. 11.