Perindopril tosilate/amlodipin teva b.v.

Související s perindoprilem

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaném užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Léky vyvolávající hyperkalemii
Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, soli draslíku,
draslík šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů pro angiotenzin II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva (jako cyklosporin nebo tacrolimus), trimethoprim a fixní kombinace se
sulfamethoxazolem (kotrimoxazol). Kombinace těchto léků zvyšuje riziko hyperkalemie.

Současné užití je kontraindikováno (viz bod 4.3):


Aliskiren:
U pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie,
zhoršení renální funkce a kardiovaskulární morbidity a mortality.

Mimotělní léčba
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo
hemofiltrace pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza
nízkodenzitních lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných
anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, má být zváženo použití jiných
dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.

Sakubitril/valsartan
Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno, protože může
zvyšovat riziko vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartan nesmí být zahájeno do 36 hodin
po užití poslední dávky perindoprilu. Léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání
poslední dávky sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.4).

Nedoporučuje se současné podávání s následujícími léčivy:

Aliskiren:
U jiných pacientů než diabetiků nebo pacientů s poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko
hyperkalemie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

Současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptorů pro angiotenzin:
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s prokázaným aterosklerotickým onemocněním, srdečním
selháním nebo s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je současná léčba inhibitorem ACE a
blokátorem receptorů pro angiotenzin spojována s vyšší frekvencí hypotenze, hyperkalemie a
zhoršující se renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného
blokátoru systému renin-angiotenzin-aldosteron. Duální blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s
antagonistou receptorů pro angiotenzin II) má být omezena na individuálně definované případy s
pečlivým monitorováním renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.

Estramustin:
Riziko zvýšených nežádoucích účinků, jako je angioneurotický edém (angioedém).

Kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol):
Pacienti užívající souběžně kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol) mohou mít zvýšené riziko
hyperkalemie (viz bod 4.4).

Kalium šetřící diuretika, doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium:
Hyperkalemie (potenciálně letální), zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin (aditivní
hyperkalemické účinky). Kombinace perindoprilu s výše uvedenými léky se nedoporučuje (viz
bod 4.4). Pokud je přesto současné použití indikováno, mají být užívány s opatrností a s častým
monitorováním hladin draslíku v séru. Použití spironolaktonu u srdečního selhání, viz níže.

Lithium:
Při současném podávání s inhibitory ACE bylo hlášeno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací
lithia a jeho toxicity (závažná neurotoxicita). Kombinace perindoprilu s lithiem se nedoporučuje.
Pokud je taková kombinace nezbytná, doporučuje se pečlivé monitorování hladiny lithia v séru (viz
bod 4.4).

Současné užívání, které vyžaduje zvláštní opatrnost:

Antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika):

Podávání inhibitorů ACE může zvýšit hypoglykemický efekt u diabetiků léčených inzulinem nebo
hypoglykemizujícími sulfonamidy. Vznik epizod hypoglykémie je velmi vzácný (je zde
pravděpodobně zvýšení glukózové tolerance vedoucí k redukci požadavků na inzulin).

Draslík nešetřící diuretika:
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Pravděpodobnost hypotenzního účinku
může být snížena vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby
nízkými a postupně vzrůstajícími dávkami perindoprilu.
Při léčbě pacientů s arteriální hypertenzí, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci
elektrolytů nebo tekutin v těle, musí být buď léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby
inhibitorem ACE, v takovém případě může být léčba draslík nešetřícím diuretikem opět zahájena,
nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena nízkými dávkami a postupně zvyšována.
U diuretiky léčeného městnavého srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE má být zahájena velmi
nízkými dávkami, možná po redukci dávky současně podávaného draslík nešetřícího diuretika.
Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních
několika týdnů léčby inhibitorem ACE.

Draslík šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton):
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami
inhibitorů ACE: Při léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí < 40%, a s předchozí
léčbou inhibitory ACE a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zvláště v
případě nedodržování předpisu dávkování v této kombinaci. Před zahájením kombinace, zkontrolujte,
že není přítomná hyperkalemie a porucha funkce ledvin. Zpočátku (během prvního měsíce léčby) se
doporučuje pečlivé sledování draslíku a sodíku jednou týdně ke kontrole hladiny kreatininu v krvi a
poté jednou za měsíc.

Racekadotril:
O inhibitorech ACE (např. perindopril) je známo, že způsobují angioedém. Toto riziko se může zvýšit
při souběžném užívání s racekadotrilem (lék používaný k léčbě akutního průjmu).

Inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus):
Pacienti souběžně užívající terapii inhibitory mTOR mohou mít zvýšené riziko angioedému (viz
bod 4.4).

Nesteroidní antiflogistika (NSAID), včetně aspirinu ≥ 3 g/den:
Při současném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny
acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, COX-2 inhibitorů a neselektivních NSAIDs)
může dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Podávání nesteroidních antiflogistik spolu s inhibitory
ACE může vést ke zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a
zvýšení draslíku v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Kombinaci je
třeba podávat s opatrností, především u starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a je
třeba zvážit monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a periodicky poté.

Současné podávání vyžadující určitou opatrnost:

Gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin):
Zvýšené riziko angioedému z důvodu snížení aktivity dipeptidylpeptidázy IV (DPP-IV) způsobené
gliptinem u pacientů současně léčených inhibitorem ACE.

Sympatomimetika:
Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzivní účinek inhibitorů ACE.

Zlato:

Nitritoidní reakce (symptomy včetně obličejových návalů, nauzey, zvracení a hypotenze) byly hlášeny
vzácně u pacientů léčených injekčním zlatem (natrium-aurothiomalát) a současně inhibitorem ACE
včetně perindoprilu.

Související s amlodipinem

Nedoporučuje se současné podávání s následujícími přípravky:
Dantrolen (infuze):
U zvířat byla ve spojitosti s hyperkalemií po podání verapamilu a dantrolenu i.v. pozorována letální
komorová fibrilace a kardiovaskulární kolaps. Vzhledem k riziku hyperkalemie se nedoporučuje
současné podávání blokátorů kalciových kanálů jako je amlodipin u pacientů náchylných k maligní
hypertermii a léčených na maligní hypertermii.

Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost:
Induktory CYP3A4:
Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické koncentrace
amlodipinu. Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory CYP3A4 (např.
rifampicin, třezalka tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.

Inhibitory CYP3A4:
Současné použití amlodipinu se silnými nebo středně silnými inhibitory CYP3A4 (proteázové
inhibitory, azolová antimykotika, makrolidy jako erytromycin a klarithromycin, verapamil nebo
diltiazem) může způsobit signifikantní zvýšení expozice amlodipinu. Klinická interpretace těchto
farmakokinetických změn může být více zřetelná u starších pacientů. Tedy může být požadováno
klinické monitorování a přizpůsobení dávky.

U pacientů užívajících klarithromycin současně s amlodipinem existuje zvýšené riziko hypotenze.
Pokud je amlodipin podáván současně s klarithromycinem, doporučuje se pečlivě pacienty sledovat.

Kombinace používané po pečlivém uvážení:

Hypotenzivní účinky amlodipinu potencují účinek na snížení krevního tlaku dalších léků
s antihypertenzními vlastnostmi.

Tacrolimus
Při současném užívání tacrolimu s amlodipinem existuje riziko zvýšené hladiny tacrolimu v krvi. Aby
se zamezilo toxicitě tacrolimu, je u pacientů léčených tacrolimem při současném podávání amlodipinu
třeba monitorovat hladiny tacrolimu v krvi a v případě potřeby upravit dávkování tacrolimu.

Působení inhibitorů mTOR (mechanický cíl rapamycinu)
Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus, jsou substráty CYP3A. Amlodipin je
slabým inhibitorem CYP3A. Při souběžném užívání inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit expozici
inhibitorů mTOR.

Cyklosporin
Nebyly provedeny žádné studie interakcí s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých dobrovolníků
nebo u jiných skupin pacientů, s výjimkou pacientů po transplantaci ledviny, u kterých byla
pozorována variabilní zvýšení minimálních koncentrací cyklosporinu (v průměru 0 % až 40 %). Je
třeba uvážit sledování hladin cyklosporinu u pacientů po transplantaci ledviny léčených amlodipinem
a podle potřeby snížit dávku cyklosporinu.

Simvastatin
Současné podávání opakovaných dávek 10 mg amlodipinu a 80 mg simvastatinu vedlo ke zvýšení
expozice simvastatinu o 77 % ve srovnání s jeho samostatným podáváním. Limitovaná dávka
simvastatinu u pacientů léčených amlodipinem je 20 mg denně.


Další kombinace:
V klinických studiích interakcí neovlivňuje amlodipin farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu,
warfarinu nebo cyklosporinu.

Podávání amlodipinu s grapefruitem nebo grapefruitovým džusem není doporučováno, protože u
některých pacientů může být zvýšena biologická dostupnost, která má za následek zvýšení poklesu
krevního tlaku.

Související s kombinací perindoprilu a amlodipinu

Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost:
Baklofen
Zesílení antihypertenzního účinku. V případě potřeby monitorování krevního tlaku a přizpůsobení
dávky antihypertenziva.

Kombinace používané po pečlivém uvážení:
Antihypertenziva (jako beta-blokátory) a vasodilatancia
Souběžné použití těchto látek může zvýšit hypotenzní účinky perindoprilu a amlodipinu. Souběžné
použití s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vasodilatancii může dále snížit krevní tlak,
proto je nutná opatrnost.

Kortikosteroidy, tetrakosaktid
Snížení antihypertenzního účinku (retence solí a vody působením kortikosteroidů).

Alfa-blokátory (prazosin, alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin)
Zvýšení antihypertenzního účinku a zvýšené riziko ortostatické hypotenze.

Amifostin
Může zesílit antihypertenzní účinek amlodipinu.

Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika:
Zvýšení antihypertenzního účinku a zvýšené riziko ortostatické hypotenze.