Mercilon

4.4.1 Upozornění

Pokud jsou přítomné jakékoli stavy nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost
přípravku Mercilon s ženou prodiskutována.

V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo
být ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku
Mercilon ukončit.


1. Oběhové poruchy

Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
• Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují
levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE.
Další přípravky, jako je přípravek Mercilon, mohou mít až dvakrát vyšší úroveň rizika.
Rozhodnutí používat jakýkoli jiný přípravek než ten, který má nejnižší riziko VTE, by
mělo být učiněno pouze po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE
u přípravku Mercilon, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a
že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání. Existují také některé důkazy, že riziko
je zvýšené, když je užívání CHC opětovně zahájeno po pauze v užívání trvající 4 týdny
nebo déle.
• U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu
jednoho roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích
základních rizikových faktorech (viz níže).
• Odhaduje se1, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující desogestrel se u 9 až 12 žen
vyvine VTE během jednoho roku; v porovnání s přibližně 62 případy u žen, které používají
CHC obsahující levonorgestrel.
• V obou případech je tento počet VTE za rok menší než počet očekávaný u žen během
těhotenství nebo v období po porodu.
• VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Počet příhod VTE na 10 000 žen za rok



Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím relativních rizik
pro různé přípravky ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel.
Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující
levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,

Rizikové faktory VTE

Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).

Přípravek Mercilon je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni
představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor,
je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být
zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by
být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se značně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další
rizikové faktory.

Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický zákrok, jakýkoli
chirurgický zákrok na nohách a pánvi,
neurochirurgický zákrok nebo větší
úraz.

Poznámka: Dočasná imobilizace,
včetně cestování letadlem > 4 hodiny
může být také rizikovým faktorem
VTE, zvláště u žen s dalšími
rizikovými faktory

V těchto situacích je doporučeno ukončit
používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě
plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny
předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou týdnů
po kompletní remobilizaci. Měla by se použít jiná
antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému
těhotenství.

Antitrombotická léčba by měla být zvážena, pokud
přípravek Mercilon nebyl předem vysazen.

Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště
v relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).

Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by
být žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus erythematodes,
hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé
onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní
kolitida) a srpkovitá anemie

Vyšší věk Zvláště nad 35 let


Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.

Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro
informaci o „Těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)

V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou pomoc
a informovala zdravotnického pracovníka, že užívá CHC.


Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojen s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať způsobené světlem;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).

Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a namodralé zbarvení končetin.

Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění,
které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)

Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního
tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická
ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE

Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC
se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Mercilon je kontraindikován, pokud má
žena jeden závažný nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují vysoké riziko arteriální
trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je
vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud
je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Kouření Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila, pokud
chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které
dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno, aby
používaly jinou metodu antikoncepce.

Hypertenze


Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se značně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory

Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli
u sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by
být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před
rozhodnutím o používání jakékoli CHC.

věku).

Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
používání CHC (což může být prodromální známka
cévní mozkové příhody) může být důvodem okamžitého
ukončení léčby.
Další onemocnění související
s nežádoucími cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemie, chlopenní
srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinemie
a systémový lupus erythematodes.


Příznaky ATE

V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou pomoc
a informovala zdravotnického pracovníka, že užívá CHC.
Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo mdloby s nebo bez záchvatu.

Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).

Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod
hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

2. Nádory

• Epidemiologické studie uvádějí, že dlouhodobé užívání perorálních kontraceptiv představuje
rizikový faktor pro rozvoj rakoviny děložního čípku u žen infikovaných lidským papilloma
virem (HPV). Stále však není jisté, do jaké míry je tato skutečnost ovlivněna zkreslujícími vlivy
(např. rozdíly v počtu sexuálních partnerů nebo v používání bariérové metody kontracepce).
• Meta-analýza 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku
(RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu v průběhu užívání kombinovaných perorálních
kontraceptiv (COC). Toto zvýšené riziko postupně mizí během 10 let od ukončení užívání
kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC). Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný
u žen do 40 let, zvýšení počtu diagnostikovaných případů karcinomu prsu u současných a
dřívějších uživatelek kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) je nízké ve srovnání
s celkovým rizikem výskytu karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkaz kauzality. Příčinou
pozorovaného zvýšení rizika karcinomu prsu u žen užívajících kombinovaná perorální
kontraceptiva (COC) může být časnější diagnóza, biologický účinek kombinovaných
perorálních kontraceptiv (COC) nebo kombinace obojího. Karcinom prsu diagnostikovaný u
žen užívajících tato kontraceptiva je obvykle klinicky méně pokročilý než u žen, které
kombinovaná orální kontraceptiva nikdy neužívaly.
• U žen užívajících kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) byly vzácně hlášeny benigní
jaterní tumory a ještě vzácněji maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech byly tyto
tumory příčinou život ohrožujícího nitrobřišního krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku,

zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení u ženy užívající kombinovaná hormonální
kontraceptiva (CHC), je třeba vzít v diferenciální diagnóze v úvahu možnost hepatálního
tumoru.

3. Zvýšení hladiny ALT

• Během klinických studií u pacientek léčených pro virovou hepatitidu C (HCV) léčivými
přípravky obsahujícími ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s ribavirinem nebo bez
ribavirinu, došlo k zvýšení aminotransferázy (ALT) na více než pětinásobek horní hranice
normálních hodnot (ULN) výrazně častěji u žen, které užívaly léčivé přípravky obsahující
ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) (viz body 4.3 a 4.5).

3. Ostatní stavy

• U žen, které trpí hypertriglyceridemií, nebo které mají toto onemocnění v rodinné anamnéze,
může být v průběhu užívání kombinovaných hormonálních kontraceptiv zvýšené riziko
pankreatitidy.
• Přestože bylo u mnoha žen užívajících kombinovaná hormonální kontraceptiva hlášeno mírné
zvýšení krevního tlaku, klinicky významný vzestup je vzácný. Souvislost mezi užíváním CHC a
klinickou hypertenzí nebyla stanovena. Pokud se však v průběhu užívání kombinovaných
hormonálních kontraceptiv (CHC) rozvine klinicky signifikantní hypertenze, je lépe, když
v rámci opatrnosti lékař kombinované hormonální kontraceptivum (CHC) vysadí a léčí
hypertenzi. Uzná-li lékař za vhodné, lze kombinované hormonální kontraceptivum (CHC) opět
nasadit po dosažení normálních hodnot krevního tlaku antihypertenzní terapií.
• V průběhu těhotenství nebo v průběhu užívání kombinovaných hormonálních kontraceptiv
(CHC) bylo zaznamenáno zhoršení nebo první projev níže uvedených stavů, důkazy o jejich
souvislosti s užíváním kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC) však nejsou
přesvědčivé: žloutenka nebo svědění související s cholestázou; tvorba žlučových kamenů;
porfyrie; systémový lupus erythematodes; hemolyticko-uremický syndrom; Sydenhamova
chorea; herpes gestationis; ztráta sluchu způsobená otosklerózou, (hereditární) angioedém.
• Přerušení užívání kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC) může být nevyhnutelné
při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí na dobu, než se markery jaterních funkcí
vrátí k normálním hodnotám. Přerušení užívání kombinovaných hormonálních kontraceptiv
(CHC) rovněž vyžaduje recidiva cholestatické žloutenky, která se poprvé objevila v těhotenství
nebo během dřívějšího užívání pohlavních steroidů.
• Přestože kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) mohou mít vliv na periferní
inzulínovou rezistenci a na glukózovou toleranci, neexistuje důkaz, že by bylo u žen s diabetem
užívajících nízkodávková kombinovaná hormonální kontraceptiva nutné změnit terapeutický
režim pro diabetes. Ženy s diabetem, které užívají kombinovaná hormonální kontraceptiva
(CHC), však musí být pečlivě sledovány.
• S užíváním kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC) může mít souvislost Crohnova
choroba a ulcerózní kolitida.
• Občas se může vyskytnout chloasma a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma
gravidarum. Ženy s dispozicí ke vzniku chloasma by se měly během užívání kombinovaných
hormonálních kontraceptiv (CHC) vyhnout slunění a expozici ultrafialovému záření.
• Přípravek Mercilon obsahuje < 80 mg laktózy v jedné tabletě. Pacientky se vzácnými dědičnými
poruchami typu intolerance galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo glukózo-galaktózové
malabsorpce, které dodržují bezlaktózovou dietu, by toto množství měly vzít v úvahu.

Při poskytování poradenství ohledně výběru kontracepční metody/metod, je třeba vzít v úvahu
všechny výše uvedené informace.





4.4.2 Lékařské vyšetření/konzultace

Před zahájením nebo opětovným zahájením užívání přípravku Mercilon by měla být získána
kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit
krevní tlak a mělo by být provedena lékařská prohlídka s ohledem na kontraindikace (viz bod 4.3)
a upozornění (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální
trombóze, včetně rizika přípravku Mercilon v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE
a ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy.

Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených
postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS)
a dalšími sexuálně přenosnými chorobami.

4.4.3 Snížení účinnosti

Účinnost přípravku Mercilon může být snížena v případě např. vynechání tablet (bod 4.2.3),
gastrointestinálních potíží (bod 4.2.4) nebo současného užívání léků, které snižují koncentraci
ethinylestradiolu a/nebo etonogestrelu, aktivního metabolitu desogestrelu v plazmě (bod