Amlodipine medreg

Farmakoterapeutická skupina: Blokátory kalciových kanálů, selektivní blokátory kalciových kanálů s
převážně vaskulárním účinkem.
ATC kód: C08CA01.

Mechanismus účinku
Amlodipin je inhibitor influxu kalciových iontů dihydropyridinové skupiny (blokátor pomalých
kalciových kanálů neboli antagonista kalciových iontů) a inhibuje transmembránový influx kalciových
iontů do srdečního svalu a hladkého svalstva cév.

Mechanismus antihypertenzního účinku amlodipinu vyplývá z jeho přímého relaxačního účinku na
hladké svalstvo cévní stěny. Přesný mechanismus, kterým amlodipin zmírňuje příznaky anginy pectoris,
nebyl dosud zcela objasněn, avšak je známo, že amlodipin snižuje rozsah ischemického poškození
myokardu dvěma mechanismy:

1) Amlodipin dilatuje periferní arterioly a tím snižuje celkovou periferní rezistenci (afterload), proti níž
musí srdce přečerpávat krev. Vzhledem k tomu, že srdeční frekvence zůstává stabilní, snížení zatížení
vede ke snížení spotřeby energie a kyslíkových nároků myokardu.

2) Mechanismus účinku amlodipinu také pravděpodobně zahrnuje dilataci hlavních koronárních artérií
a koronárních arteriol v normálních i ischemií postižených oblastech. Tato dilatace zvyšuje přísun
kyslíku do myokardu u pacientů s koronárními arteriálními spasmy (Prinzmetalovou nebo variantní
anginou pectoris).

U pacientů s hypertenzí dochází při dávkování jednou denně ke klinicky významnému snížení krevního
tlaku vleže i vestoje po dobu celého 24hodinového intervalu. Vzhledem k pomalému nástupu účinku
nevede podání amlodipinu k akutní hypotenzi.

U pacientů s anginou pectoris při dávkování amlodipinu jednou denně dochází ke zvýšení celkové doby
tolerance fyzické zátěže, oddálení nástupu anginózních bolestí, prodloužení doby do vzniku 1 mm
depresí úseku ST a snížení frekvence anginózních atak a spotřeby tablet nitroglycerinu.

Při podání amlodipinu nebyly zjištěny žádné nežádoucí metabolické účinky ani změny koncentrací
lipidů v plazmě; podávání amlodipinu je vhodné i u pacientů s astmatem, diabetem či dnou.

Použití u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS)
Účinnost amlodipinu v prevenci klinických příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS)
byla hodnocena v nezávislé, multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované
studii u 1997 pacientů; Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis
(CAMELOT). Po dobu 2 let bylo léčeno 663 pacientů amlodipinem v dávce 5–10 mg, 673 pacientů
enalaprilem v dávce 10–20 mg a 655 pacientů užívalo placebo, navíc ke standartní léčbě statiny,
beta-blokátory, diuretiky a acetylsalicylovou kyselinou. Klíčové výsledky účinnosti jsou uvedeny
v Tabulce 1. Výsledky ukazují, že léčba amlodipinem vedla k menšímu počtu hospitalizací kvůli angině
pectoris a revaskularizačních operací u pacientů s ICHS.

Tabulka 1. Incidence významných klinických výstupů studie CAMELOT

Počet kardiovaskulárních příhod,
počet (%) Amlodipin vs. placebo
Výstupy Amlodipin Placebo Enalapril Poměr rizik (95% CI) Hodnota P
Primární cílový parametr
Kardiovaskulární
nežádoucí příhoda
110 (16,6) 151 (23,1) 136 (20,2) 0,69 (0,54–0,88) 0,Jednotlivé složky
Koronární revaskularizace 78 (11,8) 103 (15,7) 95 (14,1) 0,73 (0,54–0,98) 0,Hospitalizace kvůli
angině pectoris
51 (7,7) 84 (12,8) 86 (12,8) 0,58 (0,41–0,82) 0,Nefatální MI 14 (2,1) 19 (2,9) 11 (1,6) 0,73 (0,37–1,46) 0,Cévní mozková příhoda
nebo TIA
(0,9) 12 (1,8) 8 (1,2) 0,50 (0,19–1,32) 0,Kardiovaskulární úmrtí 5 (0,8) 2 (0,3) 5 (0,7) 2,46 (0,48–12,7) 0,Hospitalizace kvůli CHF 3 (0,5) 5 (0,8) 4 (0,6) 0,59 (0,14–2,47) 0,Resuscitovaná srdeční
zástava
4 (0,6) 1 (0,1) NA 0,Nový výskyt onemocnění
periferních cév
(0,8) 2 (0,3) 8 (1,2) 2,6 (0,50–13,4) 0,Zkratky: CHF, městnavé srdeční selhání; CI, interval spolehlivosti; MI, infarkt myokardu;
TIA, tranzitorní ischemická ataka.

Použití u pacientů se srdečním selháním
Hemodynamické studie a kontrolované klinické studie, při nichž pacienti se srdečním selháním třídy
II-IV podle NYHA podstoupili zátěžový test, ukázaly, že amlodipin nevede ke zhoršení klinického stavu
hodnoceného pomocí tolerance fyzické zátěže, ejekční frakce levé komory a klinické symptomatologie.

Z placebem kontrolované studie (PRAISE) vyplynulo, že u pacientů s chronickým srdečním selháním
stupně III–IV dle NYHA léčených digoxinem, diuretiky a ACE inhibitory nedošlo po podání amlodipinu
ke zvýšení rizika mortality nebo rizika kombinované mortality a morbidity u pacientů se srdečním
selháním.

V následující, dlouhodobé, placebem kontrolované studii (PRAISE-2) s amlodipinem u pacientů se
srdečním selháním NYHA III a IV bez klinických příznaků nebo bez objektivního nálezu svědčícího
pro probíhající ischemickou chorobu, kteří užívali stabilní dávky ACE inhibitorů, digitalisu nebo
diuretik, neměl amlodipin žádný vliv na celkovou kardiovaskulární mortalitu. Ve stejné skupině
pacientů bylo užívání amlodipinu spojeno s vyšším výskytem plicního edému.

Studie hodnotící preventivní léčbu infarktu myokardu (ALLHAT)
ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial),
randomizovaná dvojitě zaslepená studie morbidity-mortality byla provedena pro srovnání léčby
s novějšími léčivými přípravky: amlodipin 2,5–10 mg/den (blokátor kalciového kanálu) nebo lisinopril
10–40 mg/den (ACE inhibitor), podávanými jako terapie první linie, s thiazidovým diuretikem
chlortalidonem 12,5–25 mg/den při léčbě mírné až středně těžké hypertenze.

Celkem 33 357 pacientů s hypertenzí ve věku 55 let nebo starších bylo randomizováno a následně
sledováno průměrně po dobu 4,9 let. Pacienti měli minimálně jeden další rizikový faktor ICHS, včetně:
infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody v anamnéze (> 6 měsíců před vstupem do studie) nebo
jiného dokumentovaného aterosklerotického onemocnění (celkem 51,5 %), diabetu 2. typu (36,1 %),
HDL cholesterolu < 35 mg/dl (11,6 %), hypertrofie levé komory diagnostikované pomocí
elektrokardiogramu či echokardiografií (20,9 %), kouření cigaret (21,9 %).

Primární cílový parametr byl souborem fatálních ICHS či nefatálních infarktů myokardu. Nebyl zjištěn
žádný významný rozdíl v primárním cílovém parametru mezi léčbou amlodipinem a chlorthalidonem:
RR 0,98 95% CI (0,90–1,07) p = 0,65. Mezi sekundárními cílovými parametry byla incidence srdečního
selhání (součást kombinovaného kardiovaskulárního cílového parametru) významně vyšší ve skupině
užívající amlodipin v porovnání se skupinou užívající chlortalidon (10,2% vs. 7,7%, RR 1,38, 95% CI
[1,25–1,52] p < 0,001). Nicméně, nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v celkové mortalitě při léčbě
amlodipinem a chlortalidonem. RR 0,96 95% CI [0,89–1,02] p = 0,20.

Použití u dětí (ve věku 6 let a starších)
Ve studii s 268 dětmi ve věku 6–17 let s predominantní sekundární hypertenzí bylo prokázáno, že obě
dávky amlodipinu, 2,5 mg a 5 mg, snižovaly systolický krevní tlak významně více než placebo. Rozdíl
mezi oběma dávkami nebyl statisticky významný.

Dlouhodobý účinek amlodipinu na růst, pubertu a celkový rozvoj nebyl studován. Dlouhodobá účinnost
léčby amlodipinem v dětství na snížení kardiovaskulární morbidity a mortality v dospělosti rovněž
nebyla vyhodnocena.