Diphereline s.r.

Předčasná puberta (před 8. rokem věku u dívek a před 10. rokem věku u chlapců)
Léčba přípravkem Diphereline S.R. 22,5 mg má u dětí probíhat pod všeobecným dohledem pediatrického
endokrinologa nebo pediatra nebo endokrinologa s odborností v léčbě centrální předčasné puberty.
Léčba má být ukončena přibližně ve věku fyziologické puberty u chlapců a dívek a nemá se v ní
pokračovat u dívek s kostním věkem více než 12-13 let. Jsou k dispozici omezené údaje u chlapců týkající
se optimální doby ukončení léčby s ohledem na kostní věk, nicméně se doporučuje ukončovat léčbu u
chlapců s kostním věkem 13-14 let.

Způsob podání
Stejně jako u jiných přípravků podávaných injekčně se má místo injekce pravidelně střídat.
Po rekonstituci se má suspenze přípravku Diphereline S.R. 22,5 mg podat intramuskulárně relativně rychle
a nepřerušovaně, aby se předešlo možnému ucpání jehly.

Opatření, která musí být přijata před zacházením s přípravkem nebo před jeho podáním
Přípravek Diphereline S.R. 22,5 mg je určen pouze pro intramuskulární podání.
Jelikož je Diphereline S.R. 22,5 mg suspenze mikrogranulí, je třeba se striktně vyvarovat nechtěné
intravaskulární aplikaci.

Diphereline S.R. 22,5 mg se musí podávat pod dohledem lékaře.

Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na GnRH, jeho analoga nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 (viz též
bod 4.8).
Triptorelin je kontraindikován v těhotenství a v období kojení (viz bod 4.6).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Použití GnRH agonistů může způsobit snížení kostní minerální denzity. U mužů předběžná data naznačují,
že užití bifosfonátů v kombinaci s GnRH agonistou může redukovat ztrátu kostních minerálů. Zvláštní
pozornosti je třeba věnovat u pacientů s dalšími rizikovými faktory pro osteoporózu (např. chronický
abusus alkoholu, kuřáci, dlouhodobá léčba léčivými látkami, které snižují kostní minerální denzitu, např.
antikonvulziva nebo kortikoidy, osteoporóza v rodinné anamnéze, malnutrice).

Vzácně může léčba agonisty GnRH odhalit přítomnost dříve nezjištěného adenomu hypofýzy
z gonadotropních buněk. U těchto pacientů se může vyskytnout pituitární apoplexie, charakterizována
náhlou bolestí hlavy, zvracením, poruchou zraku a oftalmoplegií.

U pacientů léčených agonisty GnRH, jako je např. triptorelin, je zvýšené riziko rozvoje deprese, která
může být i závažná. Pacienti mají být s ohledem na toto riziko informováni a v případě výskytu
depresivních symptomů léčeni odpovídajícím způsobem. Pacienti se známou depresí mají být během
terapie pozorně sledováni.
Pozornosti při intramuskulární injekci je třeba u pacientů léčených antikoagulancii z důvodu možného
rizika hematomu v místě injekce. Účinnost a bezpečnost přípravku Diphereline S.R. 22,5 mg byla
prokázána pouze při intramuskulárním podání. Subkutánní podání se nedoporučuje.
3/13
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je v
podstatě je „bez sodíku“.

Karcinom prostaty
Triptorelin, tak jako jiní agonisté GnRH, nejprve působí přechodné zvýšení hladiny sérového testosteronu.
Jako následek může dojít v prvních týdnech léčby v izolovaných případech k přechodnému zhoršení
známek a symptomů spojených s karcinomem prostaty. Během iniciální fáze léčby by se mělo zvážit
přidání vhodného anti-androgenu za účelem zamezení počátečního vzestupu hladin sérového testosteronu
a zamezení zhoršení klinických příznaků.

Malé množství pacientů může prodělat dočasné zhoršení známek a příznaků karcinomu prostaty (vzplanutí
tumoru) a dočasný vzestup bolestí souvisejících s tumorem (metastatická bolest), což může být zvládnuto
symptomaticky.

Stejně jako u jiných agonistů GnRH byly pozorovány izolované případy komprese míchy a uretrální
obstrukce.
Pokud se vyvine komprese míchy nebo porucha funkce ledvin, má se zahájit standardní léčba těchto
komplikací a v extrémních případech se má zvážit bezprostřední orchiektomie (chirurgická kastrace).
Pozorné sledování je indikováno během prvních týdnů léčby zvláště u pacientů s metastázemi obratlů,
s rizikem komprese míchy a u pacientů s obstrukcí močových cest.

Po chirurgické kastraci nenavodí triptorelin žádný další pokles sérových hladin testosteronu. Jakmile se na
konci prvního měsíce dosáhne kastrační hladiny testosteronu, sérové hladiny testosteronu se dále udržují
tak dlouho, dokud pacienti dostávají injekce každých 6 měsíců (dvacet čtyři týdnů).

Účinnost léčby může být monitorována měřením sérových hladin testosteronu a prostatického specifického
antigenu.

Dlouhodobá androgenní deprivace ať již bilaterální orchiektomií nebo podáváním analog GnRH je spojena
se zvýšeným rizikem ztráty kostní hmoty, což může vést k osteoporóze a zvýšenému riziku fraktury kostí.

Androgen-deprivační léčba může prodlužovat QT interval.
Před zahájením léčby přípravkem Diphereline S.R. 22,5 mg má lékař zvážit profil přínosů a rizik, včetně
rizika torsade de pointes, u pacientů s rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu v anamnéze a u
pacientů souběžně užívajících léčivé přípravky, které mohou prodlužovat QT interval (viz bod 4.5).

Kromě toho bylo z epidemiologických dat pozorováno, že pacienti mohou mít metabolické změny
(například intoleranci glukózy) nebo zvýšené riziko kardiovaskulární nemoci během léčebné androgenní
deprivace. Avšak prospektivní data nepotvrdila spojení mezi léčbou analogy GnRH a zvýšením
kardiovaskulární mortality. Pacienti se zvýšeným rizikem metabolických nebo kardiovaskulárních nemocí
mají být pozorně vyhodnoceni před započetím léčby a adekvátně monitorováni během léčebné androgenní
deprivace.

Podání triptorelinu v terapeutických dávkách má za následek potlačení hypofyzárního-gonadálního
systému. Normální funkce je obvykle obnovena po zastavení léčby. Diagnostické testy hypofyzárních-
gonadálních funkcí prováděné během léčby a po přerušení léčby analogy GnRH mohou proto být
zavádějící.

Předčasná puberta
Léčba dětí s progresivním tumorem mozku se má řídit pečlivým individuálním posouzením rizik a přínosů.
Je třeba vyloučit předčasnou pseudopubertu (gonadální nebo adrenální tumor nebo hyperplazie) a
předčasnou pubertu nezávislou na gonadotropinu (testikulární toxikóza, familiární hyperplazie
Leydigových buněk).
4/13
U dívek může počáteční stimulace ovarií na začátku léčby následovaná snížením estrogenů navozeným
léčbou v prvním měsíci vést k vaginálnímu krvácení lehké nebo střední intenzity.
Terapie je dlouhodobá, délka léčby je stanovena individuálně. Přípravek Diphereline S.R. 22,5 mg se má
podávat co nejpřesněji v pravidelných 6měsíčních intervalech. Výjimečné opoždění termínu podání injekce
o několik dní (169 ± 3 dny) nemá vliv na výsledky léčby.
Po ukončení léčby se objeví znaky charakteristické pro pubertu.
Informace týkající se budoucí fertility jsou zatím omezené, ale zdá se, že reprodukční funkce a fertilita
v budoucnosti není léčbou GnRH ovlivněna. U většiny dívek začne pravidelný menstruační cyklus
průměrně jeden rok po ukončení léčby.
Během léčby centrální předčasné puberty agonistou GnRH může dojít ke snížení kostní minerální denzity
v důsledku očekávaných účinků suprese estrogenu. Nicméně po ukončení léčby zůstává zachován následný
přírůstek kostní hmoty a vrchol kostní hmoty v pozdní dospělosti se nezdá být léčbou ovlivněn.
Po přerušení léčby agonistou GnRH může být pozorováno sklouznutí hlavice femorální epifýzy. Je
navržena teorie, že nízká koncentrace estrogenu během léčby agonistou GnRH oslabuje epifyzární
ploténku. Zvýšení rychlosti růstu po zastavení léčby má za následek snížení posouvací síly potřebné
k posunutí epifýzy.