Vapress

Farmakoterapeutická skupina: antagonisté angiotenzinu II, samotní, ATC kód: C09CAValsartan je perorálně účinný, silný a specifický antagonista receptoru pro angiotenzin II (Ang II).
Působí selektivně na poddruh receptoru AT1, který je zodpovědný za známé účinky angiotenzinu II.
Zvýšené hladiny Ang II v plazmě po blokádě receptoru AT1 valsartanem může stimulovat
nezablokovaný receptor AT2, který pravděpodobně vyvažuje účinek receptoru AT1. Valsartan
neprojevuje žádnou částečnou agonistickou aktivitu na receptor AT1 a má mnohem (asi 20 000krát)
vyšší afinitu pro receptor AT1 než pro receptor AT2. Není známo, že by se valsartan vázal na jiné
receptory hormonů nebo je blokoval nebo se vázal nebo blokoval iontové kanály, o nichž je známo, že
jsou důležité při regulaci kardiovaskulárního systému.
Valsartan neinhibuje ACE (také známý jako kinináza II), který mění Ang I na Ang II a degraduje
bradykinin. Protože nemají vliv na ACE a nepotencují bradykinin nebo substanci P, je
nepravděpodobné, že by antagonisté angiotenzinu II byli asociováni s kašláním. V klinických studiích,
kde byl porovnáván valsartan s inhibitorem ACE byla incidence suchého kašle signifikantně (p<0,05)
nižší u pacientů léčených valsartanem než u pacientů léčených inhibitorem ACE (2,6 % oproti 7,9 %).
V klinické studii pacientů, kteří prodělali suchý kašel během léčby inhibitorem ACE 19,5 % subjektů
studie léčených valsartanem a 19,0 % subjektů léčených thiazidovým diuretikem kašlalo v porovnání
s 68,5 % subjektů, které byly léčeny inhibitorem ACE (p<0,05).
Hypertenze (pouze 80 mg a 160 mg)
Podání valsartanu pacientům s hypertenzí vyústilo v redukci krevního tlaku bez ovlivnění tepové
frekvence.
U většiny pacientů dochází po podání jednorázové perorální dávky k nástupu antihypertenzního účinku
během 2 hodin a nejvyššího snížení krevního tlaku je dosaženo během 4–6 hodin. Antihypertenzní
účinek přetrvává po dobu 24 hodin po podání dávky. Během opakovaného podávání je zřetelný
antihypertenzní účinek dosažen v průběhu 2 týdnů a maximálního účinku je dosaženo během 4 týdnů, a
ten při dlouhodobé léčbě přetrvává. Při kombinaci s hydrochlorothiazidem je dosaženo signifikantního
navýšení redukce krevního tlaku. Náhlé vysazení valsartanu nebylo spojeno s návratem hypertenze
(rebound) nebo jinými nežádoucími klinickými účinky.
U pacientů s hypertenzí, diabetem 2 typu a mikroalbuminurií valsartan způsobil redukci vylučování
albuminu močí. Ve studii MARVAL (Micro Albuminuria Reduction with Valsartan) bylo dosaženo
redukce vylučování albuminu močí (UAE) u valsartanu (80–160 mg/jednou denně) oproti amlodipinu
(5–10 mg/jednou denně) u 332 pacientů s diabetem 2. typu (průměrný věk: 58 let; 265 mužů)
a s mikroalbuminurií (valsartan: 58 μg/min; amlodipin: 55,4 μg/min), s normálním nebo vysokým
krevním tlakem a se zachovanou funkcí ledvin (kreatinin v krvi <120 μmol/l). Za 24 týdnů bylo UAE
sníženo (p<0,001) o 42 % (-24,2 μg/min; 95% interval spolehlivosti: -40,4 až -19,1) u valsartanu
a přibližně o 3 % (-1,7 μg/min; 95% interval spolehlivosti: -5,6 až 14,9) u amlodipinu, a to i přesto, že
byly u obou skupin obdobné hodnoty snížení krevního tlaku.
Studie redukce proteinurie pomocí valsartanu (DROP) dále zkoumala účinnost valsartanu v redukci
UAE u 391 pacientů s hypertenzí (krevní tlak=150/88 mm Hg) a s diabetem 2. typu, albuminurií
(průměr=102 μg/min; 20–700 μg/min) a zachovanou funkcí ledvin (průměrná hladina kreatininu v séru
= 80 μmol/l). Pacienti byli randomizováni do skupin užívajících jednu ze tří dávek valsartanu (160, a 640 mg/jednou denně) a léčeni po dobu 30 týdnů. Účelem této studie bylo určení optimální dávky
valsartanu pro redukci UAE u pacientů s hypertenzí a s diabetem 2. typu. Za 30 týdnů došlo
k signifikantnímu snížení procentuální změny u UAE o 36 % oproti počáteční hodnotě u valsartanu
160 mg (95% interval spolehlivosti: 22 až 47 %) a o 44 % u valsartanu 320 mg (95% interval
spolehlivosti: 31 až 54 %). Shrnutím byl fakt, že 160–320 mg valsartanu způsobilo klinicky relevantní
redukci UAE u pacientů s hypertenzí a s diabetem 2. typu.
Recentní infarkt myokardu (40 mg, 80 mg a 160 mg)
Studie VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion trial) byla randomizovanou,
kontrolovanou, mezinárodní, dvojitě zaslepenou studií 14 703 pacientů s akutním infarktem myokardu
a známkami, symptomy nebo radiologickým průkazem kongestivního srdečního selhání a/nebo
průkazem dysfunkce systoly levé komory (manifestované jako ejekční frakce ≤ 40 % pomocí
radionuklidové ventrikulografie nebo ≤ 35 % pomocí echokardiografie nebo ventrikulární kontrastní
angiografie). Pacienti byli randomizováni během 12 hodin až 10 dní po vzniku symptomů infarktu
myokardu k léčbě valsartanem, kaptoprilem nebo kombinací obou. Průměrná doba léčby byla dva roky.
Primárním parametrem účinnosti byla doba do mortality z jakékoliv příčiny.
Valsartan byl stejně účinný jako kaptopril při snížení mortality z jakékoliv příčiny po infarktu
myokardu. Mortalita z jakékoliv příčiny byla podobná u skupiny užívající valsartan (19,9 %), kaptopril
(19,5 %) a kombinaci valsartanu s kaptoprilem (19,3 %). Kombinace valsartanu s kaptoprilem
nepřinesla další přínos oproti samotnému kaptoprilu. Nebyl zjištěn rozdíl mezi valsartanem a
kaptoprilem u mortality z jakékoliv příčiny na základě věku, pohlaví, rasy, základní léčbě nebo
základním onemocnění. Valsartan byl účinný také při prodloužení doby dožití a při poklesu
kardiovaskulární mortality, hospitalizace pro srdeční selhání, recidivujícího infarktu myokardu,
resuscitované zástavy srdce a nefatální cévní mozkové příhody (sekundární složený parametr účinnosti).
Bezpečnostní profil valsartanu byl konzistentní s klinickým průběhem u pacientů léčených pro stav po
infarktu myokardu. Při zjišťování funkce ledvin bylo zaznamenáno zdvojnásobení hladiny kreatininu
v séru u 4,2 % pacientů léčených valsartanem, u 4,8 % pacientů léčených kombinací valsartanu
s kaptoprilem a u 3,4 % pacientů léčených kaptoprilem. K přerušení léčby z důvodu různých typů
dysfunkce ledvin došlo u 1,1 % pacientů léčených valsartanem, u 1,3 % pacientů léčených kombinací
valsartanu s kaptoprilem a u 0,8 % pacientů léčených kaptoprilem. Vyšetření funkce ledvin má být
součástí hodnocení stavu pacientů po infarktu myokardu.
Nebyl zjištěn rozdíl v mortalitě z jakékoliv příčiny, kardiovaskulární mortalitě nebo morbiditě při
podání beta-blokátorů společně s kombinací valsartanu s kaptoprilem, samotného valsartanu nebo
samotného kaptoprilu. Bez ohledu na léčbu byla nižší mortalita ve skupině pacientů léčených beta-
blokátorem, což naznačuje, že byl v této studii dosažen známý přínos beta-blokátoru v této populaci.
Srdeční selhání (40 mg, 80 mg, 160 mg)
Val-HeFT byl randomizovanou, kontrolovanou, mezinárodní klinickou studií valsartanu v porovnání
s placebem na morbiditu a mortalitu u 5 010 pacientů se srdečním selháním klasifikovaným podle
NYHA na třídu II (62 %), III (36 %) a IV (2 %), kteří užívali obvyklou terapii s LVEF <40 % a měli
vnitřní diastolický průměr levé komory (LVIDD) >2,9 cm/m2. Základní terapie zahrnovala inhibitory
ACE (93 %), diuretika (86 %), digoxin (67 %) a beta-blokátory (36 %). Průměrná doba sledování byla
téměř dva roky. Průměrná denní dávka valsartanu ve studii Val-HeFT byla 254 mg. Studie měla dva
primární parametry účinnosti: mortalitu z jakékoliv příčiny (doba do úmrtí) a kombinovanou morbiditu
mortality a srdečního selhání (doba k první morbidní události) definovanou jako smrt, náhlou smrt
s resuscitací, hospitalizaci pro srdeční selhání nebo podání intravenózních inotropních nebo
vazodilatačních látek po dobu čtyř a více hodin bez hospitalizace.
Mortalita z jakékoliv příčiny byla obdobná (p=NS) u skupiny užívající valsartan (19,7 %) a u skupiny
užívající placebo (19,4 %). Hlavním přínosem bylo 27,5 % (95% interval spolehlivosti: 17 až 37 %)
snížení rizika pro dobu k první hospitalizaci pro srdeční selhání (13,9 % oproti 18,5 %). Výsledky, které
naznačují upřednostnění placeba (kombinovaná mortalita a morbidita byla 21,9 % u placeba oproti
25,4 % u skupiny užívající valsartan) byly pozorovány u pacientů, kteří užívali trojkombinaci inhibitoru
ACE, beta-blokátoru a valsartanu.
Přínosy u morbidity byly největší u podskupiny pacientů, kteří neužívali inhibitor ACE (n=366). V této
podskupině byla mortalita z jakékoliv příčiny signifikantně snížena u valsartanu v porovnání s placebem
o 33 % (95% interval spolehlivosti: -6 % až 58 %) (17,3 % u valsartanu oproti 27,1 % u placeba) a
kombinované riziko mortality a morbidity bylo signifikantně sníženo o 44 % (24,9 % u valsartanu oproti
42,5 % u placeba).
U pacientů užívajících inhibitor ACE bez beta-blokátoru byla mortalita z jakékoliv příčiny obdobná
(p=nestanoveno) u skupiny užívající valsartan (21,8 %) a u placeba (22,5 %). Kombinované riziko
mortality a morbidity bylo signifikantně sníženo o 18,3 % (95% interval spolehlivosti: 8 % až 28 %)
u valsartanu v porovnání s placebem (31,0 % oproti 36,3 %).
V celé populaci studie Val-HeFT bylo prokázáno signifikantní zlepšení v třídách NYHA a známek
a symptomů srdečního selhání včetně dušnosti, únavy, edému a chropů u pacientů léčených valsartanem
v porovnání s placebem. Pacienti léčení valsartanem měli v porovnání s placebem lepší kvalitu života,
což bylo prokázáno změnou ve Stupnici kvality života osob se srdečním selháním státu Minnesota
v průběhu studie. Ejekční frakce byla u pacientů léčených valsartanem v porovnání s placebem
signifikantně zvýšena a LVIDD signifikantně snížen při porovnání hodnot ze začátku a konce studie.
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans
Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem
receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního
onemocnění nebo u pacientů s diabetem mellitem 2. typu se známkami poškození cílových orgánů.
Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a na mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností,
jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem
ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a chronickým
onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena
z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly
numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a
sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny
ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
Pediatrická populace
Hypertenze
Antihypertenzní účinek valsartanu byl hodnocen ve čtyřech randomizovaných, dvojitě zaslepených
klinických studiích u 561 pacientů ve věku 6 až 18 let a u 165 pacientů ve věku 1 roku až 6 let.
Onemocnění ledvin a močového systému, a obezita byly nejčastějšími základními stavy, které
potenciálně přispívaly k hypertenzi dětí zařazených do těchto studií.
Klinická zkušenost u dětí ve věku 6 let a více
V klinické studii zahrnující 261 dětí s hypertenzí ve věku 6 až 16 let dostávali pacienti vážící <35 kg
10, 40 nebo 80 mg valsartanu denně (nízká, střední a vysoká dávka), a pacienti vážící ≥35 kg dostávali
20, 80 a 160 mg valsartanu denně (nízká, střední a vysoká dávka). Po 2 týdnech valsartan snížil
systolický i diastolický tlak v závislosti na dávce. Obecně tři dávkovací stupně valsartanu (nízká, střední
a vysoká) významně snížily systolický tlak o 8, 10, respektive o 12 mm Hg z výchozí hodnoty. Pacienti
byli přerandomizováni tak, že buď pokračovali v užívání stejné dávky valsartanu nebo byli převedeni
na placebo. U pacientů, kteří pokračovali v léčbě střední nebo vysokou dávkou valsartanu, byl
systolický tlak o -4 a -7 mm Hg nižší než u pacientů, kteří dostávali placebo. Pacienti, kteří užívali
nízkou dávku valsartanu bylo snížení systolického tlaku podobné jako u pacientů, kterým bylo podáváno
placebo. Obecně byl na dávce závislý antihypertenzní účinek valsartanu konzistentní napříč všemi
demografickými podskupinami.
Ve druhé klinické studii zahrnující 300 pediatrických pacientů s hypertenzí od 6 do 18 let, byli vhodní
pacienti randomizováni tak, aby dostávali valsartan nebo enalapril po dobu 12 týdnů. Děti vážící
mezi ≥18 kg a <35 kg užívali 80 mg valsartanu nebo 10 mg enalaprilu; pacienti mezi ≥35 kg a <80 kg
dostávali 160 mg valsartanu nebo 20 mg enalaprilu; pacienti vážící ≥80 kg užívali 320 mg valsartanu
nebo 40 mg enalaprilu. Snížení systolického krevního tlaku bylo srovnatelné u pacientů, kteří užívali
valsartan (15 mm Hg) a enalapril (14 mm Hg) (u non-inferioritního testu p <0,0001). Konzistentní
výsledky byly pozorovány u snížení diastolického krevního tlaku o 9,1 mm Hg a 8,5 mm Hg
u valsartanu, respektive enalaprilu.
Ve třetí otevřené klinické studii zahrnující 150 pediatrických hypertenzních pacientů ve věku 6 až let, byl valsartan podáván vhodným pacientům (systolický krevní tlak ≥95 percentil pro věk, pohlaví a
výšku) po dobu 18 měsíců, pro vyhodnocení bezpečnosti a snášenlivosti. Z celkového počtu pacientů, kteří se účastnili této studie, byly současně podány antihypertenzní léky 41 pacientům.
Pacientům byla podána dávka pro počáteční a udržovací léčbu na základě jejich hmotnostní kategorie.
Pacienti s tělesnou hmotností od 18 do <35 kg dostali dávku 40 mg, pacienti s tělesnou hmotností ≥ až <80 kg dostali dávku 80 mg a pacienti s tělesnou hmotností ≥ 80 až <160 kg dostali dávku 160 mg.
Po jednom týdnu léčby byly dávky příslušným způsobem titrovány na 80 mg, 160 mg a 320 mg.
Polovina pacientů zařazených do studie (50,0 %; n = 75) měla CKD, z nichž 29,3 % (pacientů) 44 mělo
CKD 2. stupně (GFR 60-89 ml / min / 1,73 m2) nebo 3. stupně (GFR 30-59 ml / min / 1,73 m2). Průměrné
snížení systolického krevního tlaku u všech pacientů bylo 14.9 mmHg (výchozí hodnota 133,5 mmHg),
18,4 mmHg u pacientů s CKD (výchozí hodnota 131,9 mmHg) a 11,5 mmHg u pacientů bez CKD
(výchozí hodnota 135,1 mmHg). Procento pacientů, kteří dosáhli celkové kontroly krevního tlaku
(systolického a diastolického BP <95 percentilu), bylo mírně vyšší u skupiny CKD (79,5 %) ve srovnání
se skupinou bez CKD (72,2 %).
Klinická zkušenost u dětí mladších 6 let
Byly provedeny tři klinické studie u 291 pacientů od 1 roku do 6 let. Do těchto studií nebylo zařazeno
žádné dítě mladší 1 roku.
V první studii s 90 pacienty nebyla prokázána odpověď na dávku, ale ve druhé studii se 75 pacienty byla
vyšší dávka valsartanu spojována s vyšším snížením krevního tlaku.
Třetí studie byla 6týdenní randomizovaná dvojitě zaslepená studie k vyhodnocení odpovědi na dávku
valsartanu u 126 dětí ve věku 1 až 5 let s hypertenzí, s nebo bez CKD randomizovanou buď na 0,mg/kg nebo 4 mg/kg tělesné hmotnosti. V cílovém parametru bylo snížení průměrného systolického
krevního tlaku (MSBP)/ průměrného diastolického krevního tlaku (MSDBP) u valsartanu 4,0 mg/kg v
porovnání s valsartanem 0,25 mg/kg 8,5/6,8 mmHg oproti 4,1/0,3 mmHg; (p = 0,0157/p < 0,0001).
Podobně podskupina CKD také vykázala snížení MSBP/MDBP s valsartanem 4,0 mg/kg v porovnání s
0,25 mg/kg (9,2/6,5 mmHg vs 1,2/+1,3 mmHg).
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s valsartanem u všech podskupin pediatrické populace se srdečním selháním po infarktu myokardu. Viz
bod 4.2 informující o použití u dětí.