Valtricom

Bezpečnost a účinnost amlodipinu při hypertenzní krizi nebyla stanovena.

Pacienti s deplecí sodíku a/nebo deplecí objemu
Nadměrná hypotenze, včetně ortostatické hypotenze, byla v kontrolované studii na pacientech se středně
těžkou až těžkou nekomplikovanou hypertenzí pozorována u 1,7 % pacientů léčených maximální dávkou
amlodipinu/valsartanu/hydrochlorothiazidu (10 mg/320 mg/25 mg) ve srovnání s 1,8 % pacientů
léčených kombinací valsartan/hydrochlorothiazid (320 mg/25 mg), 0,4 % léčených kombinací
amlodipin/valsartan (10 mg/320 mg) a 0,2 % léčených kombinací hydrochlorothiazid/amlodipin
(25 mg/10 mg).

U pacientů s deplecí sodíku a/nebo u pacientů s hypovolemií, jako například pacienti dostávající vysoké
dávky diuretik, se může vyskytnout symptomatická hypotenze po zahájení léčby
amlodipinem/valsartanem/hydrochlorothiazidem. Amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid má být
užíván pouze po úpravě hladiny sodíku a/nebo hypovolemie.

Jestliže se u pacienta užívajícího amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid objeví nadměrná hypotenze,
má být uložen do polohy vleže, a pokud je to nutné, má dostat intravenózní infuzi fyziologického
roztoku. Jakmile je krevní tlak stabilizován, je možné pokračovat v léčbě.

Změny sérových elektrolytů

Amlodipin/Valsartan/Hydrochlorothiazid

V kontrolované studii amlodipinu/valsartanu/hydrochlorothiazidu se u mnoha pacientů opačné účinky
320 mg valsartanu a 25 mg hydrochlorothiazidu na sérovou hladinu draslíku přibližně vyrovnaly.
U jiných pacientů mohl být dominantní jeden či druhý účinek. Pravidelné stanovení sérových elektrolytů
má být prováděno ve vhodných intervalech k detekci elektrolytové nerovnováhy.




Pravidelné stanovení elektrolytů a především draslíku v séru má být prováděno ve vhodných intervalech
tak, aby byla detekována možná elektrolytová nerovnováha, a to zvláště u pacientů s jinými rizikovými
faktory, jako jsou zhoršená funkce ledvin, léčba jinými léčivými přípravky nebo anamnéza elektrolytové
nerovnováhy v minulosti.

Valsartan

Souběžné použití s doplňky stravy obsahující kalium, kalium šetřícími diuretiky, náhražkami soli
obsahujícími kalium nebo jinými léčivými přípravky, které mohou zvýšit hladiny draslíku (heparin, atd.),
není doporučeno. Monitorování hladin draslíku by mělo být prováděno podle potřeby.

Hydrochlorothiazid

Léčba amlodipinem/valsartanem/hydrochlorothiazidem má být zahájena pouze po úpravě hypokalemie
a hypomagnesemie. Thiazidová diuretika mohou urychlit vznik hypokalemie nebo zhoršit již existující
hypokalemii. U pacientů se zvýšenou ztrátou draslíku, například s nefropatiemi se ztrátami solí a prerenální
(kardiogenní) poruchou funkce ledvin, má být podávána thiazidová diuretika s opatrností. Pokud se během
léčby hydrochlorothiazidem vyvine hypokalemie, má být podávání kombinace
amlodipinu/valsartanu/hydrochlorothiazidu přerušeno až do dosažení stabilní korekce hladiny draslíku.

Thiazidová diuretika mohou urychlit vznik hyponatremie a hypochloremické alkalózy nebo zhoršit již
existující hyponatremii. Byla pozorována hyponatremie doprovázená neurologickými příznaky (nauzea,
progresivní dezorientace, apatie). Léčba hydrochlorothiazidem má být zahájena pouze po úpravě již
existující hyponatremie. V případě závažné nebo rychlé hyponatremie, vyvíjející se během léčby kombinací
amlodipinu/valsartanu/hydrochlorothiazidu, má být léčba přerušena, dokud nedojde k normalizaci natremie.

U všech pacientů léčených thiazidovými diuretiky má být pravidelně monitorována hladina elektrolytů,
zejména draslíku, sodíku a hořčíku.

Porucha funkce ledvin

Thiazidová diuretika mohou u pacientů s chronickým onemocněním ledvin vyvolat azotemii. Při léčbě
kombinací amlodipinu/valsartanu/hydrochlorothiazidu je u pacientů s poruchou funkce ledvin doporučeno
pravidelné monitorování sérových elektrolytů (včetně draslíku), kreatininu a kyseliny močové. Kombinace
amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin,
anurií nebo u pacientů podstupujících dialýzu (viz bod 4.3).

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (GFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2) není nutná úprava
dávky kombinace amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid.

Stenóza renální arterie

Kombinace amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid má být používána s opatrností při léčbě hypertenze
u pacientů s jednostrannou nebo oboustrannou stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie
u solitérní ledviny, vzhledem k tomu, že u těchto pacientů může dojít k nárůstu hladiny močoviny v krvi
a kreatininu v séru.

Transplantace ledvin

Dosud nejsou zkušenosti s bezpečným podáváním kombinace amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid
pacientům po nedávné transplantaci ledvin.

Porucha funkce jater

Valsartan je převážně vylučován v nezměněné formě žlučí. Hodnoty plazmatického poločasu amlodipinu



a AUC jsou u pacientů s poruchou funkce jater vyšší, doporučená dávka u těchto pacientů nebyla stanovena.
U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater bez cholestázy je maximální doporučená dávka
80 mg valsartanu, z tohoto důvodu není kombinace amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid vhodná pro tuto
skupinu pacientů (viz body 4.2, 4.3 a 5.2).

Angioedém

U pacientů léčených valsartanem byl hlášen angioedém včetně otoku hrtanu a hlasivek, který způsobuje
obstrukci dýchacích cest a/nebo otok obličeje, rtů, hltanu a/nebo jazyka. Někteří z těchto pacientů již
prodělali angioedém s jinými léčivými přípravky, včetně ACE inhibitorů. Pokud se objeví angioedém, léčba
kombinací amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid má být okamžitě přerušena a přípravek nemá být znovu
podáván.

Srdeční selhání a ischemická choroba srdeční/stav po infarktu myokardu

U citlivých jedinců je možné předpokládat změny funkce ledvin jako důsledek inhibice renin- angiotensin-
aldosteronového systému. Léčba ACE inhibitory a antagonisty angiotensinových receptorů byla u pacientů
s těžkým srdečním selháním, jejichž funkce ledvin závisí na aktivitě renin-angiotensin-aldosteronového
systému, doprovázena oligurií a/nebo progresivní azotémií a (vzácně) akutním selháním ledvin a/nebo
úmrtím. Podobné výsledky byly hlášeny s valsartanem. Hodnocení pacientů se srdečním selháním nebo po
infarktu myokardu má vždy zahrnovat posouzení funkce ledvin.

V dlouhodobé, placebem kontrolované studii (PRAISE-2) s amlodipinem u pacientů se srdečním selháním
neischemické etiologie třídy III a IV dle NYHA (New York Heart Association Classification) byl amlodipin
spojen se zvýšeným hlášením plicního edému navzdory nesignifikantnímu rozdílu v incidenci zhoršení
srdečního selhání ve srovnání s placebem.

Blokátory kalciových kanálů, včetně amlodipinu, musí být podávány s opatrností pacientům se srdečním
selháním, z důvodu zvýšeného rizika dalších kardiovaskulárních příhod a mortality.

Opatrnost se doporučuje u pacientů se srdečním selháním a ischemickou chorobou srdeční, především při
použití maximální dávky kombinace amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid, 10 mg/320 mg/25 mg,
protože pro tuto skupinu pacientů jsou dostupná jen omezená data.

Stenóza aortální a mitrální chlopně

Jako u všech ostatních vasodilatačních přípravků je u pacientů s mitrální stenózou nebo signifikantní aortální
stenózou, která není vysokého stupně, zapotřebí zvláštní opatrnosti.

Těhotenství

Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II nesmí být během těhotenství zahájena. Pokud není
pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotensinu II považováno za nezbytné, pacientky plánující
těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má ověřený bezpečnostní
profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je zjištěno těhotenství, léčba pomocí antagonistů
receptoru angiotensinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit jiný způsob léčby
(viz body 4.3 a 4.6).

Primární hyperaldosteronismus

Pacienti s primárním hyperaldosteronismem nemají být léčeni valsartanem, antagonistou angiotensinu II,
protože jejich renin-angiotensinový systém není aktivován. Proto není užívání kombinace
amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid u této skupiny pacientů doporučeno.

Systémový lupus erythematodes




U thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla popsána exacerbace či aktivace systémového
lupus erythematodes.

Jiné metabolické poruchy

Thiazidová diuretika, včetně hydrochlorothiazidu, mohou změnit glukosovou toleranci a zvýšit sérové
hladiny cholesterolu, triacylglycerolů a kyseliny močové. U diabetických pacientů může být zapotřebí
úprava dávek insulinu či perorálních antidiabetik.

S ohledem na obsah hydrochlorothiazidu je kombinace amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid
kontraindikována u symptomatické hyperurikemie. Hydrochlorothiazid může zvýšit sérové hladiny
kyseliny močové v důsledku snížené clearance kyseliny močové a může způsobit nebo zhoršit hyperurikemii
stejně jako vyvolat dnu u vnímavých pacientů.

Thiazidy snižují exkreci vápníku močí a mohou způsobovat intermitentní a mírnou elevaci sérových hladin
vápníku bez přítomnosti známých poruch metabolismu vápníku. Kombinace
amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid je kontraindikována u pacientů s hyperkalcemií a má být užívána
pouze po úpravě již existující hyperkalcemie. Podávání kombinace amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid
má být přerušeno, pokud se během léčby vyvine hyperkalcemie. Sérové hladiny vápníku mají být během
léčby thiazidy pravidelně monitorovány. Výrazná hyperkalcemie může být průkazem skryté
hyperparatyreózy. Podávání thiazidů má být před vyšetřením funkce příštítných tělísek přerušeno.

Fotosenzitivita

Při léčbě thiazidovými diuretiky byly popsány případy fotosenzitivity (viz bod 4.8). Pokud se během léčby
kombinací amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid objeví fotosenzitivita, doporučuje se léčbu přerušit.
Pokud je opětovné podání diuretika považováno za nezbytné, doporučuje se chránit exponovaná místa před
sluncem a umělým UVA zářením.

Choroidální efuze, akutní myopie a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem

Sulfonamidy nebo deriváty sulfonamidů mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidální
efuzi s defektem zorného pole, přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem. Příznaky
zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během hodin až týdnů po
zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé ztrátě zraku. Primární
léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení léčiva. Pokud se nitrooční tlak nepodaří dostat pod kontrolu, je
třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Rizikové faktory pro rozvoj akutního
glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie na sulfonamidy nebo peniciliny v anamnéze.

Obecné

Opatrnosti je zapotřebí u pacientů, kteří mají v anamnéze hypersenzitivitu k jiným antagonistům receptoru
pro angiotensin II. Hypersenzitivní reakce vůči hydrochlorothiazidu je pravděpodobnější u pacientů
s alergiemi a astmatem.

Starší osoby (65 let a starší)

U starších jedinců je doporučena opatrnost, včetně častějšího monitorování krevního tlaku, a to především
při použití maximální dávky kombinace amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid, 10 mg/320 mg/25 mg,
protože dostupná data v této skupině pacientů jsou omezená.

Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že souběžné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin).
Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro



angiotensin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body