Skudexa

Klinické studie k vyhodnocení potenciálního dopadu mezilékové interakce na bezpečnostní profil
přípravku Skudexa nebyly provedeny. Nicméně by měly být vzaty v úvahu interakce, které byly
hlášeny pro dexketoprofen a tramadol jako jednotlivé látky.

Dexketoprofen
Následující interakce se týkají obecně léčby NSA:

Nevhodné kombinace
• Jiná NSA (včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2) včetně vysokých dávek
salicylátů (≥ 3 g/den): užívání několika NSA dohromady může zvyšovat synergicky
riziko gastrointestinálních ulcerací a krvácení.
• Antikoagulancia: NSA mohou zvyšovat účinek antikoagulancií, např. warfarinu, příčinou
je vysoká vazba dexketoprofenu na plasmatické bílkoviny a inhibice funkce krevních
destiček a poškození gastroduodenální sliznice. Pokud se nelze této kombinaci vyhnout,
má být pečlivě sledován klinický stav pacienta a hodnoty laboratorních vyšetření.
• Hepariny: zvýšené riziko krvácení (jako důsledek inhibice funkce krevních destiček a
poškození gastroduodenální sliznice). Pokud se nelze této kombinaci vyhnout, má být
pečlivě sledován klinický stav pacienta a hodnoty laboratorních vyšetření.
• Kortikoidy: zvyšují riziko gastrointestinálních ulcerací nebo krvácení.
• Lithium (popsáno u několika NSA): NSA zvyšují hladinu lithia v krvi, která tak může
dosáhnout až toxických hodnot (snížené vylučování lithia ledvinami). Proto je nutné tento
parametr sledovat při zahajování, úpravě i ukončování léčby dexketoprofenem.
• Methotrexát ve vysokých dávkách 15 mg/týden nebo více: zvýšení hematologické
toxicity methotrexátu v důsledku snížení jeho renální clearance způsobeného obecně
NSA

• Hydantoiny (včetně fenytoinu) a sulfonamidy: mohou být zvýšeny toxické účinky těchto
látek.

Kombinace vyžadující opatrnost
• Diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory),
aminoglykosidová antibiotika a antagonisté angiotensinu II: Dexketoprofen může snižovat
účinek diuretik a antihypertenziv. U některých pacientů s oslabenými funkcemi ledvin (např.
dehydratovaných pacientů nebo starších lidí s poruchou funkce ledvin) by současné podávání
látek, které inhibují cyklooxygenázu a ACE inhibitorů, antagonistů angiotensinu II nebo
aminoglykosidových antibiotik, mohlo vyústit v další zhoršení funkcí ledvin, které je obvykle
reverzibilní. V případě kombinované preskripce diuretik a dexketoprofenu je nezbytné ujistit
se, že pacient je dostatečně hydratován, a funkce ledvin při zahájení léčby a poté
v pravidelných intervalech sledovat. Současné podávání dexketoprofenu s kalium-šetřícími
diuretiky může vést k hyperkalemii. Je nutné sledování koncentrace draslíku v krvi. (viz bod
4.4).
• Methotrexát užívaný v dávkách nižších než 15 mg/týden: zvýšená hematologická toxicita
methotrexátu v důsledku snížení jeho renální clearance způsobeného NSA. Při této kombinaci
je nutné v prvních týdnech léčby týdně sledovat krevní obraz. Zvýšený dohled je nutný nejen
u pacientů s mírně poškozenou funkcí ledvin, ale i u starších lidí.
• Pentoxifylin: zvýšené riziko krvácení. Je nutné častější sledování klinického stavu a kontrola
krvácivosti.
• Zidovudin: riziko zvýšené toxicity v červené krevní řadě působením na retikulocyty, závažná
anemie vyskytující se týden po zahájení terapie NSA. Kontrola kompletního krevního obrazu
a počtu retikulocytů je nutná během prvního až druhého týdne po zahájení léčby NSA.
• Deriváty sulfonylmočoviny: NSA mohou zvyšovat hypoglykemický účinek derivátů
sulfonylmočoviny, a to vytěsňováním z vazebných míst na plasmatických proteinech.

Kombinace, které je nutné brát v úvahu
• Beta-blokátory: léčba NSA může snižovat jejich antihypertenzní působení v důsledku
inhibice syntézy prostaglandinů
• Cyklosporin a takrolimus: NSA mohou zvyšovat nefrotoxicitu skrze účinky zprostředkované
prostaglandiny v ledvinách. V průběhu kombinované léčby je nutné sledovat funkce ledvin.
• Trombolytika: zvýšené riziko krvácení
• Antiagregancia a SSRI: zvyšují riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4)
• Probenecid: koncentrace dexketoprofenu v plasmě může být zvýšena; tato interakce může být
způsobena inhibicí renální tubulární sekrece a konjugací s kyselinou glukuronovou a
vyžaduje úpravu dávky dexketoprofenu.
• Kardioglykosidy: NSA mohou zvyšovat koncentrace kardioglykosidů v plasmě
• Mifepriston: vzhledem k teoretickému riziku změny účinnosti mifepristonu inhibitory
syntézy prostaglandinů, NSA nemají být užívána 8–12 dnů po podání mifepristonu. Omezené
důkazy prokazují, že podání NSA ve stejný den jako je podán prostaglandin neovlivňuje
účinek mifepristonu nebo prostaglandinu na zrání hrdla nebo kontraktilitu dělohy a nesnižuje
účinnost lékařského ukončení těhotenství.
• Chinolonová chemoterapeutika: z údajů získaných u zvířat vyplývá, že vysoké dávky
chinolonů v kombinaci s NSA mohou zvyšovat riziko vzniku křečí.
• Tenofovir: současné užívání s NSA může vést ke zvýšení kreatininu a dusíku močoviny
v plazmě, renální funkce by měly být monitorovány za účelem kontroly synergického vlivu
na ledvinné funkce
• Deferasirox: současné užívání s NSA může zvýšit riziko gastrointestinální toxicity. Pokud je
deferasirox kombinován s těmito léky, je nutné pečlivé klinické sledování.
• Pemetrexed: současné použití s NSA může snížit eliminaci pemetrexedu, proto při podávání
vyšších dávek NSA má být postupováno opatrně. Je třeba se vyhnout současnému užívání
pemetrexedu s NSA u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin

(clearance kreatininu 45–79 ml/min) dva dny před a dva dny po podání pemetrexedu.

Tramadol

Nevhodné kombinace
• Tramadol nemá být kombinován s inhibitory MAO (viz bod 4.3). U pacientů léčených
inhibitory MAO v předcházejících 14 dnech před užitím opioidu pethidinu bylo
pozorováno život ohrožující ovlivnění centrálního nervového systému, funkcí dýchacího
a kardiovaskulárního aparátu. Stejné interakce s inhibitory MAO nelze vyloučit během
léčby tramadolem.
• Opatrnost má být při současné léčbě tramadolem a kumarinovými deriváty (např.
warfarin) v důsledku hlášení zvýšeného mezinárodního normalizovaného poměru (INR)
projevující se u některých pacientů závažným krvácením a ekchymózou.
• Kombinace smíšených agonistů/antagonistů opioidních receptorů (např. buprenorfin,
nalbufin, pentazocin) s tramadolem není vhodná, protože analgetický efekt čistých
agonistů může být za těchto okolností teoreticky snížen.

Kombinace vyžadující opatrnost
• Tramadol může vyvolat křeče a zvýšit možnost vzniku křečí u inhibitorů zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a
noradrenalinu (SNRI), tricyklických antidepresiv, antipsychotik a další léků snižující
práh pro vznik křečí (jako je bupropion, mirtazapin, tetrahydrokanabinol).
• Současné terapeutické použití tramadolu a serotonergních léků, jako jsou inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a
noradrenalinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická antidepresiva a
mirtazapin, můžou vyvolat serotoninový syndrom, což je potenciálně život ohrožující stav
(viz body 4.4 a 4.8).
• Současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné
látky, zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a smrti v důsledku aditivního
tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání
(viz bod 4.4).

Kombinace, které je nutné brát v úvahu
• Současné podávání tramadolu s jinými centrálně tlumícími léčivými látkami nebo
alkoholem může zesilovat účinky na centrální nervový systém (viz bod 4.8).
• Výsledky farmakokinetických studií dosud prokázaly, že při současném nebo předchozím
podání cimetidinu (enzymatický inhibitor) nejsou pravděpodobné klinicky významné
interakce.
• Současné nebo přechozí podávání karbamazepinu (enzymatický induktor) může snížit
analgetický efekt a zkrátit dobu účinku.
• Pre- nebo postoperační podání antiemetického antagonisty 5-HT3 ondansetronu zvýšilo
v omezeném počtu studií potřebu tramadolu u pacientů s postoperační bolestí.
• Další léčivé látky známé inhibicí CYP3A4, jako je ketokonazol a erythromycin, by mohly
inhibovat metabolismus tramadolu (N-demetylace) a pravděpodobně také metabolismus
aktivního O-demetylovaného metabolitu. Klinický význam této interakce nebyl
zkoumán.