Perindopril/indapamid/amlodipin zentiva

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Léky vyvolávající hyperkalemii
Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, soli draslíku,
kalium šetřící diuretika, inhibitory ACE, blokátory receptorů pro angiotenzin-II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva, jako je cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim. Kombinace těchto léků zvyšuje
riziko hyperkalemie.

Současné užívání je kontraindikováno (viz bod 4.3)

Léčivá látka Interakce s Popis interakce
perindopril aliskiren

U pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin se
zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršují se renální funkce, a
zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
sakubitril/valsartan Současné užití inhibitorů ACE s kombinací
sakubitril/valsartan je kvůli zvýšenému riziku angioedému
kontraindikováno (viz bod 4.3 a 4.4).


mimotělní léčba Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně
nabitými povrchy jako je dialýza nebo hemofiltrace pomocí
vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové
membrány) a aferéza nízkodenzitních lipoproteinů pomocí
dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných
anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato
léčba, má být zváženo použití jiných dialyzačních membrán
nebo jiných skupin antihypertenziv.


Současné užívání se nedoporučuje

Léčivá látka Interakce s Popis interakce
perindopril aliskiren U jiných pacientů než diabetiků nebo u pacientů s poruchou
funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršují se
renální funkce, zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a
mortality (viz bod 4.4).
současná léčba
inhibitorem ACE a
blokátorem
receptoru pro
angiotenzin
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s aterosklerotickým
onemocněním, srdečním selháním nebo s diabetem
s poškozením cílových orgánů, je současná léčba inhibitorem
ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin spojována s vyšší
frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a zhoršením
renálních funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání
s užitím samotného blokátoru systému renin-angiotenzin-
aldosteron. Duální blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s
antagonistou receptoru pro angiotenzin II) má být omezena na
individuální definované případy s pečlivým monitorováním
renálních funkcí, hladin draslíku a krevního tlaku (viz bod
4.4).
estramustin Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický
edém (angioedém).
kalium šetřící
diuretika (např.
triamteren,
amilorid), doplňky
stravy obsahující
kalium nebo
náhražky soli
obsahující kalium
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale
u některých pacientů se může při léčbě perindoprilem objevit
hyperkalemie, zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin
(aditivní účinky hyperkalemie). Kalium šetřící diuretika (např.
spironolakton, triamteren nebo amilorid), doplňky stravy
obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium
mohou vést k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru.
Proto není kombinace perindoprilu s výše zmíněnými
přípravky doporučena. Pokud je současné podávání
indikováno, je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými
kontrolami hladin draslíku v séru. Použití spironolaktonu
u srdečního selhání, viz „Současná léčba, která vyžaduje
zvláštní opatrnost“.
perindopril/
indapamid
lithium

Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo
zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací a
toxicity lithia. Použití perindoprilu v kombinaci
s indapamidem a lithia se nedoporučuje, ale pokud je taková
kombinace nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin
lithia (viz bod 4.4).


amlodipin dantrolen (infuze)

U zvířat byla po podání verapamilu a dantrolenu i.v.
pozorována letální ventrikulární fibrilace a kardiovaskulární
kolaps v souvislosti s hyperkalemií. Vzhledem k riziku
hyperkalemie se nedoporučuje současné podávání blokátorů
kalciových kanálů, jako je amlodipin, u pacientů náchylných
k maligní hypertermii a při léčbě maligní hypertermie.


Současné užívání, které vyžaduje opatrnost

Léčivá látka Interakce s Popis interakce
perindopril antidiabetika (inzulin,
perorální antidiabetika)
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání
inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulin, perorální
antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení
krevní glukózy s rizikem hypoglykemie. Tento účinek se
zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů
kombinované léčby a u pacientů s poruchou funkce ledvin.
kalium nešetřící
diuretika
U pacientů užívajících diuretika, zvláště u pacientů s
deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE.
Možnost hypotenzního účinku může být snížena vysazením
diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před
zahájením léčby nízkými a postupně vzrůstajícími dávkami
perindoprilu.
U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba
může způsobit depleci soli/objemu, musí být buď léčba
diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem
ACE, v takovém případě může být léčba kalium nešetřícím
diuretikem opět zahájena nebo musí být léčba inhibitorem
ACE zahájena nízkými dávkami a postupně zvyšována.
U diuretiky léčeného městnavého srdečního selhání má být
léčba inhibitorem ACE zahájena velmi nízkými dávkami,
pouze po redukci dávky současně podávaného kalium
nešetřícího diuretika.
Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce
(hladiny kreatininu) během prvních několika týdnů léčby
inhibitorem ACE.
kalium šetřící diuretika
(eplerenon,
spironolakton)
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami inhibitorů ACE:
V léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční
frakcí < 40 %, a s předchozí léčbou inhibitory ACE a
kličkovými diuretiky, riziko hyperkalemie, potenciálně
letální, zvláště v případě nedodržování předpisu dávkování
v této kombinaci.
Před zahájením léčby touto kombinací zkontrolujte, že není
přítomná hyperkalemie a porucha funkce ledvin.
Pečlivé monitorování kalemie a kreatininemie je
doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním měsíci
léčby a poté jednou za měsíc.
racekadotril, inhibitory
mTOR (např.
sirolimus, everolimus,
temsirolimus)
Souběžné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem a
inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) může vést ke zvýšenému riziku angioedému
(viz bod 4.4).




trimethoprim,
kotrimoxazol
(trimethoprim/sulfamet
hoxazol)
Při podávání perindoprilu společně s dalšími látkami, které
zvyšují sérové kalium, jako je trimethoprim a kotrimoxazol
(trimethoprim/sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost,
protože o trimethoprimu je známo, že se chová jako kalium
šetřící diuretikum jako amilorid (viz bod 4.4).
cyklosporin Při souběžném užívání inhibitorů ACE a cyklosporinu se
může objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat
hladinu draslíku v séru.
heparin Při souběžném užívání inhibitorů ACE a heparinu se může
objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat hladinu
draslíku v séru.
indapamid léky vyvolávající
torsade de pointes

Vzhledem k riziku hypokalemie má být indapamid užíván
s opatrností ve spojení s léčivými přípravky, které
vyvolávají torsade de pointes, jako jsou: antiarytmika třídy
IA (chinidin, hydrochinidin, disopyramid); antiarytmika
třídy III (amiodaron, dofetilid, ibutilid, bretylium, sotalol);
některá neuroleptika (chlorpromazin, cyamemazin,
levomepromazin, thioridazin, trifluoperazin); benzamidy
(amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid); butyrofenony
(droperidol, haloperidol); jiná neuroleptika (pimozid);
ostatní látky jako je bepridil, cisaprid, difemanilium,
erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, moxifloxacin,
pentamidin, sparfloxacin, vinkamin i.v., metadon,
astemizol, terfenadin. Prevence nízkých hladin draslíku a
v případě potřeby korekce: monitorování QT intervalu.
léky snižující hladiny
draslíku
Amfotericin B (i.v.), glukokortikoidy a mineralokortikoidy
(systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa:
Zvýšené riziko nízkých hladin draslíku (aditivní účinek).
Sledování hladin draslíku a korekce v případě potřeby;
zvláštní opatrnosti je zapotřebí v případech léčby srdečními
glykosidy.
Mají se používat nestimulační laxativa.
digitalisové přípravky Nízké hladiny draslíku podporují toxické účinky digitalisu.
Hladiny draslíku a EKG mají být monitorovány a léčba,
pokud je to nezbytné, znovu zvážena.
alopurinol Současná léčba s indapamidem může zvýšit výskyt
hypersenzitivních reakcí na alopurinol.
perindopril
/indapamid
baklofen Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a v
případě potřeby upravte dávku antihypertenziva.
nesteroidní
antiflogistika (NSAID)
(včetně kyseliny
acetylsalicylové v
dávce ≥ 3 g/den)

Pokud jsou inhibitory ACE podávány současně
s nesteroidními antiflogistiky (tj. kyselina acetylsalicylová
v protizánětlivých dávkách, inhibitory COX-2 a
neselektivní NSAID) může se projevit zeslabení
antihypertenzního účinku. Současné podávání inhibitorů
ACE a NSAID může způsobovat zvýšené riziko zhoršení
renálních funkcí včetně možného akutního renálního
selhání a zvýšení hladiny draslíku v krevním séru, zejména
u pacientů, u kterých již byla renální funkce zhoršená. Tato
kombinace se má podávat s opatrností, zejména u starších
osob. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a je třeba
pravidelně monitorovat renální funkce při zahajování léčby
a pravidelně v průběhu léčby.


amlodipin inhibitory CYP3A4

Současné užívání amlodipinu se silnými nebo středně
silnými inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteázy, azolová
antimykotika, makrolidy jako erythromycin nebo
klarithromycin, verapamil nebo diltiazem) mohou vyvolat
signifikantní zvýšení expozice amlodipinu, což vede
k zvýšenému riziku hypotenze. Klinický projev těchto
farmakokinetických změn může být výraznější u starších
osob. Proto může být zapotřebí klinické monitorování a
úprava dávky.
takrolimus

Při současném užívání takrolimu s amlodipinem existuje
riziko zvýšené hladiny takrolimu v krvi. Aby se zamezilo
toxicitě takrolimu, je u pacientů léčených takrolimem při
současném podávání amlodipinu třeba monitorovat hladiny
takrolimu v krvi a v případě potřeby upravit dávkování
takrolimu.
inhibitory mTOR
(mechanistic target of
rapamycin)
Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a
everolimus, jsou substráty CYP3A. Amlodipin je slabým
inhibitorem CYP3A. Při souběžném použití inhibitorů
mTOR může amlodipin zvýšit expozici inhibitorům
mTOR.


Současné užívání, které vyžaduje opatrnost

Léčivá látka Interakce s Popis interakce
perindopril antihypertenziva a
vazodilatancia

Současné užívání těchto látek může zvýšit hypotenzivní
účinek perindoprilu. Současné užití s nitroglycerinem a
dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může dále snížit
krevní tlak.
alopurinol,
cytostatika nebo
imunosupresiva,
systémové
kortikosteroidy nebo
prokainamid
Současné podávání s inhibitory ACE může vést ke zvýšení
rizika leukopenie (viz bod 4.4).


anestetika

Inhibitory ACE mohou zesílit hypotenzivní působení
některých anestetik (viz bod 4.4).

gliptiny (linagliptin,
saxagliptin,
sitagliptin,
vildagliptin)
Zvýšené riziko angioedému u pacientů léčených současně
i inhibitorem ACE kvůli gliptinem snížené aktivitě
dipeptidylpeptidázy IV (DPP-IV).

sympatomimetika

Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzivní účinky
inhibitorů ACE.
zlato

Nitritoidní reakce (se symptomy jako zčervenání v obličeji,
nauzea, zvracení a hypotenze) byly vzácně zaznamenány
u pacientů léčených injekcemi zlata (natrium-aurothiomalát)
a současně inhibitorem ACE včetně perindoprilu.
indapamid kalium šetřící
diuretika (amilorid,
spironolakton,
triamteren)
I když jsou racionální kombinace u některých pacientů
užitečné, hypokalemie nebo hyperkalemie se mohou i tak
vyskytnout (zejména u pacientů s renálním selháním nebo
diabetem). Plazmatické hladiny draslíku a EKG mají být
monitorovány, a v případě potřeby překontrolovány.


metformin Zvýšené riziko laktátové acidózy po podání metforminu,
navozené možnou poruchou funkce ledvin v souvislosti
s podáváním diuretik, zvláště kličkových diuretik.
Nepoužívejte metformin, pokud plazmatické hladiny
kreatininu překročí 15 mg/l (135 μmol/l) u mužů a 12 mg/l
(110 μmol/l) u žen.
jodované kontrastní
látky

Při dehydrataci způsobené diuretiky existuje zvýšené riziko
akutního renálního selhání, zvláště pokud se použijí vysoké
dávky jodovaných kontrastních látek. Před podáním jodované
látky je nutná rehydratace.
vápník (soli)

Riziko zvýšených hladin vápníku následkem snížené
eliminace vápníku močí.
cyklosporin,
takrolimus

Riziko zvýšených hladin kreatininu beze změny hladin
cyklosporinu v oběhu, i v nepřítomnosti deplece solí a vody.
kortikosteroidy,
tetrakosaktid
(systémové podání)
Snížení antihypertenzivního účinku (retence soli a vody
vyvolaná kortikosteroidy).

perindopril/
indapamid
antidepresiva
imipraminového
typu (tricyklická),
neuroleptika
Zvýšení antihypertenzivního účinku a rizika ortostatické
hypotenze (aditivní účinek).

amlodipin induktory CYP3A4

Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou
měnit plazmatické koncentrace amlodipinu. Proto je
zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory
CYP3A4 (např. rifampicin, třezalka tečkovaná), a po ní
monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.
Užívání amlodipinu s grapefruitem či grapefruitovou šťávou
není doporučeno, protože u některých pacientů může vést
k vyšší biologické dostupnosti amlodipinu působící větší
pokles krevního tlaku.
jiná antihypertenziva Účinky amlodipinu na snížení krevního tlaku mohou zesílit
účinky na snížení krevního tlaku jiných léčivých přípravků
s antihypertenzními vlastnostmi.
cyklosporin

Nebyly provedeny žádné studie interakcí s cyklosporinem a
amlodipinem u zdravých dobrovolníků nebo jiných populací
vyjma pacientů po transplantaci ledvin, u nichž bylo
pozorováno variabilní zvýšení minimálních koncentrací
cyklosporinu (v průměru 0–40 %). Je třeba uvážit sledování
hladin cyklosporinu u pacientů po transplantaci ledvin
léčených amlodipinem a podle potřeby snížit dávku
cyklosporinu.
simvastatin Společné podání násobných dávek 10 mg amlodipinu s mg simvastatinu vedlo k 77% nárůstu v expozici
simvastatinu ve srovnání se simvastatinem podávaným
samostatně. Omezte dávku simvastatinu na 20 mg denně
u pacientů užívajících amlodipin.
atorvastatin, digoxin,
warfarin
V klinických studiích interakcí neovlivnil amlodipin
farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu ani warfarinu.