Loette

Zvláštní upozornění

Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a
sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na
svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.

Pokud je některý z následujících níže uvedených případů/rizikových faktorů přítomen, je třeba
zhodnotit výhody užívání COC s ohledem na možná rizika individuálně, a informovat o nich každou
ženu, než se rozhodne užívat COC. V případě zhoršení, exacerbace nebo prvního příznaku některého
z těchto případů nebo rizikových faktorů, žena musí kontaktovat svého lékaře. Lékař musí rozhodnout,
zda užívání COC má být přerušeno.

• Poruchy oběhového systému

Epidemiologické studie prokázaly, že výskyt venózních tromboembolických příhod (VTE) u pacientek
užívajících kontraceptiva s nízkou dávkou estrogenu (do 50 mcg ethinylestradiolu) se pohybuje od do 40 případů na 100 tisíc žen, které užívají kontraceptiva jeden rok. Toto riziko odhadu se liší
v závislosti na progestinu. Pro srovnání u žen, které přípravky neužívají, je riziko 5 až 10 případů na
100 tisíc žen za jeden rok. Užívání jakékoli kombinované orální antikoncepce s sebou nese zvýšené
riziko venózních tromboembolických příhod (VTE) ve srovnání se ženami, které perorální
antikoncepci neužívají.

Zvýšené riziko VTE je nejvyšší u ženy v průběhu prvního roku užívání kombinované orální
antikoncepce. Toto zvýšené riziko je menší než riziko VTE v těhotenství, kdy se odhaduje ve výši asi
60 případů na 100 000 těhotenství. 1−2 % případů VTE končí fatálně.

Celkový absolutní výskyt VTE v případě levonorgestrelu, který obsahují kombinované orální
antikoncepce obsahující 30 mcg ethinylestradiolu, je přibližně 20 případů na 100 tisíc žen za jeden
rok. Epidemiologické studie prokázaly souvislost mezi užíváním kombinovaných COC a zvýšeným
rizikem vzniku infarktu myokardu, tranzitorní ischemické ataky a mozkové příhody.

Velmi vzácně byl u uživatelek hormonální antikoncepce (pilulek) hlášen výskyt trombózy v jiných
cévách, např.: jaterní, mezentrické, cévy ledvin, cévy a arterie sítnice. Neexistuje však shoda na tom,
zda je výskyt těchto příhod spojen s užíváním hormonální antikoncepce.

Symptomy (příznaky) venózních nebo arteriálních trombotických/tromboembolických příhod nebo
cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
• nezvyklou unilaterální bolest nohou a/nebo otok
• náhlou silnou bolest na hrudníku, bez ohledu na to, zda vystřeluje do levé paže
• náhlou dušnost
• náhlý záchvat kašle
• závrať
• kolaps s nebo bez fokálních záchvatů
• slabost nebo velmi výrazné ochromení náhle postihující jednu část těla
• motorické poruchy
• akutní bolest břicha


Riziko tromboembolických komplikací u uživatelek COC se dále zvyšuje s následujícími rizikovými
faktory:
• vyšší věk
• pozitivní rodinná anamnéza (venózní tromboembolie u sourozenců nebo rodičů v relativně
mladém věku). Pokud je dědičná predispozice, měla by být žena doporučena ke specialistovi, než
se rozhodne užívat jakékoli COC.
• delší imobilizace, velký chirurgický výkon, jakýkoli chirurgický výkon na nohách nebo rozsáhlé
poranění. V těchto případech je vhodné přerušit užívání COC (v případě plánované operace
nejméně čtyři týdny předem) a užívání znovu zahájit až dva týdny po úplném zotavení.
• obezita (body mass index vyšší 30 kg/m2).
• neexistuje shoda na možnou roli křečových žil a povrchové tromboflebitidy v případě počátku
nebo progrese trombózy žil.

Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulárních příhod u uživatelek
COC se dále zvyšuje s následujícími rizikovými faktory:
• vyšší věk
• kouření (ženám ve věku nad 35 let, které chtějí COC užívat, je třeba důrazně doporučit, aby
přestaly kouřit).
• dyslipoproteinemie
• hypertenze
• migréna
• onemocnění srdečních chlopní
• fibrilace síní

Je třeba vzít v úvahu zvýšené riziko tromboembolie v době šestinedělí (viz bod 4.6 Těhotenství a
kojení).

K dalším onemocněním, která jsou spojena s nežádoucími cévními účinky, patří diabetes mellitus,
systémový lupus erythematosus, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé onemocnění
střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anémie.
Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během COC užívání (což mohou být prodromální
cerebrovaskulární příhody) může být důvodem k okamžitému přerušení užívání COC.

Biochemické faktory, které mohou indikovat dědičnou nebo získanou predispozici k venózní nebo
arteriální trombóze, zahrnují rezistence k aktivovanému proteinu C (APC), uhyperhomocysteinémie,
antitrombin-III deficience, protein C deficience, protein S deficience, antifosfolipidové protilátky
(antikardiolipinové protilátky, lupusové protilátky).

• Karcinomy

Zvýšené riziko rakoviny děložního čípku u dlouhodobých uživatelek COC bylo hlášeno v některých
epidemiologických studiích, stále však přetrvávají polemiky o tom, do jaké míry jsou tyto nálezy
způsobeny rozdíly v sexuálním chování a dalšími faktory, jako je přetrvávající infekce lidským
papilomavirem (HPV).

Metaanalýza výsledků 54 epidemiologických studií prokazuje mírně zvýšené relativní riziko (1,24)
diagnostikované rakoviny prsu u žen užívajících COC. Zvýšené riziko postupně mizí v průběhu 10 let
po ukončení užívání. Protože rakovina prsu je u žen do 40 let věku vzácná, převýšení počtu
diagnostikovaných případů u žen, které užívají nebo užívaly COC je malé v porovnání s celoživotním
rizikem rozvoje rakoviny prsu. Tyto studie neposkytují průkaz příčiny.

Pozorované zvýšení rizika diagnostikované rakoviny prsu může být důsledkem časnějšího odhalení
rakoviny prsu u uživatelek COC, biologickými účinky COC nebo důsledkem obou kombinací. U
uživatelek perorální antikoncepce je diagnostikovaná rakovina prsu klinicky méně rozvinutá než u
žen, které nikdy perorální antikoncepci neužívaly


Užívání COC je spojeno ve velmi vzácných případech s benigním tumorem jater, a v extrémně
vzácných případech s maligním karcinomem. V ojedinělých případech tyto karcinomy vedly k životu
ohrožující abdominální hemoragii. Možnost jaterního karcinomu by měla být zvážena v diferenciální
diagnostice silné bolesti v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky intraabdominální hemoragie u žen
užívajících COC.

• Ostatní

Ženy s hypertriglyceridemií nebo s rodinnou anamnézou mohou být vystaveny vyššímu riziku
pankreatitidy během užívání COC.

Ačkoliv bylo pozorováno malé zvýšení krevního tlaku u mnoha žen užívajících COC, klinicky
relevantní zvýšení je vzácné. Pouze v těchto vzácných případech je nutné okamžité přerušení užívání
COC. Jestliže během užívání COC již existující hypertenze, stále zvýšený krevní tlak nebo významně
zvýšený krevní tlak neodpovídají adekvátně na antihypertenzní léčbu, užívání COC musí být
přerušeno. Pokud je to považováno za vhodné, v užívání COC může být opět pokračováno v případě,
že normotenzivních hodnot je dosaženo po antihypertenzní léčbě.

Následující případy, které byly hlášeny, se vyskytly nebo zhoršily jak během těhotenství, tak během
užívání COC, avšak neexistuje shoda na tom, zda je výskyt těchto případů spojen s užíváním COC:
žloutenka a/nebo pruritus související s cholestázou; žlučové kameny; porfyrie; systémový lupus
erythematodes; hemolytický uremický syndrom; Sydenhamova chorea; herpes gestationis; otoskleróza
ztráta sluchu.

Angioedém
Exogenní estrogeny vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného nebo získaného angioedému.

Akutní nebo chronické poruchy jaterních funkcí si mohou vynutit přerušení užívání COC, dokud se
funkce jater nevrátí k normálu. Recidiva cholestatické žloutenky a/nebo pruritus související
s cholestázou, které se vyskytly během těhotenství nebo během dřívějšího užívání hormonální
antikoncepce, vyžaduje přerušení užívání COC.

Ačkoliv COC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a glukózovou toleranci, neexistuje
žádný materiál o nutnosti změny léčebného režimu u žen s diabetem, které užívají nízké dávky COC.
Avšak ženy s diabetem mají být pečlivě monitorovány, zejména v počáteční fázi užívání COC.

Během užívání COC bylo hlášeno zhoršení Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy.

Příležitostně se může vyskytnout chloasma, především u žen s chloasma gravidarum v anamnéze.
Ženám s náchylností k chloasma se během užívání COC doporučuje vyhnout se přímému slunečnímu
nebo ultrafialovému záření.

Tento přípravek obsahuje laktosu. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek
užívat.

Lékařské vyšetření/konzultace
Před zahájením užívání ethinylestradiolu/levonorgestrelu má být vypracována kompletní osobní
anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by být změřen krevní
tlak a ženy by měly být celkově vyšetřeny, zejména s ohledem na kontraindikace (viz bod 4.Kontraindikace) a zvláštní upozornění (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). Ženy
by také měly být informovány o tom, aby si pečlivě přečetly příbalovou informaci a dodržovaly
uvedené pokyny. Četnost a povaha těchto vyšetření by měly být založeny na zavedených praktických
postupech a přizpůsobeny individuálním potřebám každé ženy.


Ženy mají být poučeny, že perorální kontraceptiva nechrání proti HIV infekci (AIDS) ani před dalšími
chorobami přenášenými pohlavním stykem.

Snížená účinnost
V případě vynechání tablet, zvracení nebo průjmu nebo souběžné medikace může dojít ke snížení
účinnosti COC.

Snížení kontroly cyklu
U všech COC se může vyskytnout nepravidelné krvácení (krvácení z průniku/špinění), a to zvláště v
průběhu prvních měsíců užívání. Proto hodnocení každého nepravidelného krvácení má smysl až po
adaptačním intervalu přibližně tří cyklů.

Jestliže tyto stavy přetrvávají nebo se opakují, je třeba uvažovat o nehormonální příčině a využít k
tomu přiměřené diagnostické metody, aby se vyloučily malignity nebo těhotenství. Ty mohou
zahrnovat i kyretáž.

U některých žen se v době intervalu bez užívání tablet nemusí dostavit krvácení z hormonálního
spádu. Pokud byla COC správně užívána podle pokynů uvedených v bodu 4.2 Dávkování a způsob
podání, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Pokud nebyla COC správně užívána podle těchto
pokynů předtím, než došlo k prvnímu vynechání krvácení z hormonálního spádu, nebo pokud se
nedostaví krvácení z hormonálního spádu dvakrát za sebou, je třeba ihned přerušit užívání tablet a
vyloučit možné těhotenství.