Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Escitalopram +pharma 10 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (jako escitaloprami oxalas).
Pomocná látka se známým účinkem
Tento přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg)
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta.
Bílé až téměř bílé, oválné, potahované tablety (o rozměrech přibližně 8,1 x 5,6 mm) s půlicí rýhou na
jedné straně.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba generalizované úzkostné poruchy.
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg denně nebyla prokázána.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s agorafobií nebo bez ní
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů. Poté
může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na
maximálně 20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k
upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondérů byla studována po dobu měsíců a může být individuálně zvážena k prevenci relapsu onemocnění. Přínos léčby by měl být
přehodnocován v pravidelných intervalech.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění,
které by nemělo být zaměňováno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze
tehdy, pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen.
Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondérů užívajících 20 mg denně byla hodnocena po dobu nejméně 6 měsíců.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Obsedantně-kompulzivní porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
OCD patří mezi chronická onemocnění. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, aby
došlo k plnému uzdravení. Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných
intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (nad 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit
dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost escitalopramu v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zkoumána.
Pediatrická populace
Escitalopram nemá být používán k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Snížená funkce ledvin
Dávkování u pacientů s mírnou a středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat.
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CLCR méně než 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené
opatrnosti (viz bod 5.2).
Snížená funkce jater
Pacienti s mírnou a středně těžkou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně po
dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit
na 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů s těžkou poruchou funkce
jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku.
Při ukončování léčby escitalopramem by měla být dávka postupně snižována během nejméně 1-týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a bod 4.8). Pokud se po snížení dávky
nebo ukončení léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky, může být zvážen návrat k předchozí
předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, které by ale mělo probíhat
mnohem pomaleji.
Způsob podání
Escitalopram +pharma se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je
kontraindikována z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu s agitovaností, třesem, hypertermií
atd. (viz body 4.4 a 4.5).
- Kombinace escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemid) nebo
reverzibilního neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikována z důvodu rizika vzniku
serotoninového syndromu (viz body 4.4 a 4.5).
- Escitalopram je kontraindikován u pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
- Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
- Současné užívání escitalopramu a ireverzibilních, selektivních inhibitorů MAO-B, viz bod 4.5.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).
Pediatrická populace
Escitalopram +pharma nemá být používán k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné
chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a nepřátelství (převážně agresivita, opoziční
chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Nicméně jestliže je na základě klinické
potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pacient by měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
symptomů. Navíc nejsou k dispozici údaje o dlouhodobé bezpečnosti u dětí a dospívajících týkající se
růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu
nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost je doporučena u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elekrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena
a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou úzkostnou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou
zvýraznit symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke
snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní
dávkou (viz bod 4.2).
Záchvaty
Podávání přípravku Escitalopram +pharma je třeba ukončit, pokud se u pacienta objeví záchvaty. U
pacientů s nestabilní epilepsií je třeba se vyhnout podávání přípravků SSRI a pacienti s kontrolovanou
epilepsií musí být pečlivě sledováni. Podávání přípravků SSRI je třeba ukončit, jestliže se zvýší
frekvence záchvatů.
Mánie
Přípravky SSRI je třeba používat s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U všech
pacientů, kteří během léčby vstoupí do manické fáze, je nutno přípravky SSRI vysadit.
Psychózy
Při léčbě psychotických pacientů s depresivními epizodami se mohou zhoršovat psychotické
symptomy.
Selhání ledvin a jater
Viz body 4.2 a 5.2.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykemie (hypoglykemie nebo
hyperglykemie). Může být zapotřebí upravit dávkování inzulinu a/nebo perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou).
Toto riziko přetrvává, dokud nedojde k významnému zlepšení příznaků deprese. Jelikož se zlepšení
stavu nemusí projevit během několika prvních týdnů léčby, měli by být pacienti pečlivě sledováni,
dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v
časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je Escitalopram +pharma předepisován, mohou být
doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění
probíhat společně s depresivní poruchou (depresivními epizodami).
Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí dodržovat stejná opatření,
jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných
myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a měli by být během léčby pečlivě sledováni. Meta-analýza
placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých
dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena výskytem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat
sedět či stát v klidu. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby.
U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatremie
Hyponatremie, pravděpodobně způsobená nepřiměřeným uvolňováním antidiuretického hormonu
(syndrom SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI a zpravidla se upraví po ukončení léčby.
U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatremie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti nebo pacienti s
cirhózou nebo při současné léčbě s přípravky, které mohou způsobit hyponatremii).
Krvácení
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy krvácení do kůže jako je ekchymóza a purpura. U pacientů
užívajících SSRI se doručuje opatrnost, zejména při současném užívání perorálních antikoagulancií
nebo jiných přípravků ovlivňujících funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika,
fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika
(NSAID), tiklopidin, dipyridamol) a u pacientů se známou poruchou koagulace (viz bod 4.5).
SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT jsou omezené, a proto je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Pokud se escitalopram podává současně s léčivými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je
sumatriptan nebo jiné triptany, tryptofan a tramadol nebo buprenorfin, je zapotřebí opatrnosti. Ve
vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI současně se serotonergně působícími léčivými
přípravky hlášen serotoninový syndrom. Kombinace symptomů jako agitovanost, tremor, myoklonus a
hypertermie může naznačovat rozvoj tohoto stavu. V takovém případě musí být léčba SSRI a
serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení jsou při ukončování léčby časté, obzvláště pokud je ukončení náhlé (viz bod 4.8).
V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 % pacientů
léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech, k nimž patří délka léčby, dávka
užívaná během léčby a rychlost snižování dávky.
Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně
insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení,
bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji.
Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední intenzity, ale u některých pacientů může být jejich
intenzita závažná.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se též velmi vzácně
vyskytnout u pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat
delší dobu (2-3 měsíce či déle). Při ukončování léčby se proto doporučuje vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz bod 4.2 „Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”, a bod 4.8).
Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se doporučuje zvýšená
opatrnost (viz bod 5.3).
Glaukom s uzavřeným úhlem
Přípravky ze skupiny SSRI, včetně escitalopramu, mohou mít vliv na velikost zornice s výslednou
mydriázou. Tento mydriatický účinek může zúžit zorný úhel s výsledným zvýšením nitroočního tlaku
a glaukomem s uzavřeným úhlem obzvláště u predisponovaných pacientů. Proto musí být
escitalopram užíván s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v
anamnéze.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvaly i po přerušení
léčby SSRI/SNRI.
Sodík
Tento přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace:
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky u pacientů léčených SSRI v kombinaci s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz body 4.4 a 4.8). V některých
případech došlo ke vzniku serotoninového syndromu.
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Léčba escitalopramem může být zahájena 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Mezi
ukončením léčby escitalopramem a začátkem léčby neselektivními ireverzibilními IMAO je třeba
zachovat interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání
reverzibilního selektivního inhibitoru MAO-A (moklobemid) a escitalopramu (viz body 4.3, 4.4 a 4.8).
Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a
pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní inhibitor MAO (linezolid)
Současné užívání escitalopramu a reverzibilního neselektivního inhibitoru MAO jako je linezolid je
kontraindikováno z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu (viz body 4.3, 4.4 a 4.8).
Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a
pečlivě sledovat pacienta.
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při kombinaci se selegilinem, ireverzibilním inhibitorem MAO-B, je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu (viz body 4.3, 4.4 a 4.8).
Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a
pečlivě sledovat pacienta.
Dávky selegilinu nepřesahující 10 mg denně byly bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT
interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol,
mizolastin) kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost:
Serotonergně působící léčivé přípravky
Současné podávání se serotonergními léčivými přípravky (např. tramadol nebo buprenorfin,
sumatriptan a jiné triptany) může vést ke vzniku serotoninového syndromu (potenciálně život
ohrožující onemocnění).
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání s léčivými přípravky, které také
mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva (tricyklická antidepresiva, SSRI),
neuroleptika (fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony), meflochin, bupropion a tramadol), je
zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny případy zvýšení účinku SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, proto
musí současné podávání SSRI s těmito přípravky probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Neuroleptika
Zkušenosti s racemickým citalopramem neukázaly žádné relevantní interakce s neuroleptiky.
Nicméně, možnost farmakodynamických interakcí nelze vyloučit, stejně jako v případě jiných SSRI.
Koagulace
Při kombinaci escitalopramu a perorálních antikoagulancií může dojít k ovlivnění jejich
antikoagulačního účinku. Koagulační faktory u pacientů užívajících perorální antikoagulancia musí
být při zahájení a ukončení léčby escitalopramem pečlivě sledovány. Opatrnost je také třeba u
pacientů, kteří současně užívají léky ovlivňující funkci krevních destiček (jako nesteroidní
antirevmatika (NSAID), kyselina acetylsalicylová, dipyridamol a tiklopidin) nebo jiné léčivé
přípravky, které zvyšují riziko krvácení (např. atypická antipsychotika, fenothiaziny, tricyklická
antidepresiva) (viz bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce. Avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky způsobující hypokalemii/hypomagnesemii
Opatrnost se doporučuje při současném použití léčivých přípravků, které způsobují
hypokalemii/hypomagnesemii, protože tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19. Menší měrou se
mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu S-DCT
(demethylovaný escitalopram) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při současném podávání escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor CYP2C19) došlo
k mírnému (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.
Při současném podávání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol,
fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo cimetidinu se proto doporučuje opatrnost. V závislosti na
výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení dávky
escitalopramu (viz bod 4.4.).
Vliv escitalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se opatrnost při současném
podávání escitalopramu s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány převážně tímto enzymovým
systémem a které mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon, metoprolol (pokud se
užívá při srdečním selhání) nebo s některými přípravky působícími na CNS, které se metabolizují
převážně systémem CYP2D6, např. antidepresiva jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo
antipsychotika jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být zapotřebí upravit dávkování
užívaných přípravků.
Při současném podávání s desipraminem nebo metoprololem došlo v obou případech k
dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může způsobit slabou inhibici CYP2C19. V případě
současného užívání léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému
CYP2C19, se doporučuje opatrnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické údaje s užíváním escitalopramu v těhotenství jsou pouze omezené.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Escitalopram nemá být během
těhotenství užíván, pokud to není nezbytně nutné, a má být užíván pouze po pečlivém zvážení poměru
rizika a prospěšnosti.
Novorozenci matek, které užívaly escitalopram do pozdních stadií těhotenství a obzvláště v posledním
trimestru, mají být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během
těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stadií těhotenství, se mohou
vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní tělesná teplota,
obtíže s krmením, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, agitovanost,
podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být
způsobeny serotonergními účinky nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů se tyto
komplikace vyskytnou okamžitě nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu) během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující
plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1000 těhotenství.
V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka. Proto se kojení během léčby
nedoporučuje.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo na psychomotorické schopnosti, je
třeba vzít v úvahu, že kterékoli psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienti by měli být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
frekvence se zpravidla v průběhu léčby snižuje.
Nežádoucí účinky známé pro skupinu SSRI a hlášené také po podávání escitalopramu v klinických
studiích kontrolovaných placebem nebo po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže podle třídy
orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny vůči placebu.
Četnosti jsou definovány jako:
Velmi časté: (≥ 1/10)
Časté: (≥ 1/100 až < 1/10)
Méně časté: (≥ 1/1 000 až < 1/100)
Vzácné: (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)
Velmi vzácné: (< 1/10 000)
Není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Třída orgánových
systémů MedDRA Četnost Nežádoucí účinek
Poruchy krve a
lymfatického systému Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního
獹獴洀甀 Vzácné Anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a
výživy
Časté Pokles chuti k jídlu, zvýšení chuti k jídlu, nárůst tělesné hmotnosti
Méně časté Úbytek tělesné hmotnosti
Není známo Hyponatrémie, anorexiePsychiatrické poruchy Časté Úzkost, neklid, abnormální sny
Ženy i muži: pokles libida
Ženy: anorgasmie
Méně časté Bruxismus, agitovanost, nervozita, záchvaty paniky, stavy zmatenosti
Vzácné Agresivita, depersonalizace, halucinace
Není známo Mánie, sebevražedné představy, sebevražedné chováníPoruchy nervového
systému
Velmi časté Bolest hlavy
Časté Insomnie, somnolence, závrať, parestézie, tremor
Méně časté Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa
Vzácné Serotoninový syndrom
Není známo Dyskineze, poruchy pohybu, záchvaty křečí, 愀歡琀椀稀椀攀一灳祣桯洀潴潲椀挀毽攀歬椀搀2
Poruchy oka Méně časté Mydriáza, poruchy vidění
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinnitus
Srdeční poruchy
Méně časté Tachykardie
Vzácné Bradykardie
Není známo Prodloužení intervalu QT, ventrikulární arytmie, včetně torsade de pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Sinusitida, zívání
Méně časté Epistaxe
Gastrointestinální
poruchy
Velmi časté Nauzea
Časté Průjem, zácpa, zvracení, sucho v ústech
Méně časté Gastrointestinální krvácení (včetně krvácení z rekta)
Poruchy jater a
žlučových cest Není známo Hepatitida, abnormální výsledky testů jaterních funkcí
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Časté Zvýšené pocení
Méně časté Kopřivka, alopecie, vyrážka, pruritus
Není známo Ekchymóza, angioedémy
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové W N i Q
ý D V W p Artralgie, myalgie
Poruchy ledvin a
močových cest Není známo Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté Muži: poruchy ejakulace, impotence
Méně časté Ženy: metroragie, menoragie
Není známo
Galaktorea, poporodní krvácení3
Muži: priapismus
Celkové poruchy a
reakce v místě aplikace
Časté Únava, pyrexie
Méně časté Edém
Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinky terapeutické skupiny
Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše –
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická antidepresiva (TCA). Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (zejména je-li náhlé) vede obvykle ke vzniku příznaků z vysazení.
Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů),
poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení,
tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a zrakové
poruchy.
Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední intenzity a spontánně odezní, avšak u některých
pacientů mohou být závažné a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná,
doporučuje se proto její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Klinické údaje o předávkování escitalopramem jsou omezené a v mnoha případech zahrnují současné
předávkování jinými přípravky. Ve většině případů byly hlášeny mírné nebo žádné symptomy.
Fatální případy předávkování escitalopramem byly pro samotný escitalopram hlášeny vzácně; většina
případů zahrnovala předávkování souběžnou medikací. Dávky v rozmezí 400 a 800 mg samotného
escitalopramu byly užity bez závažných symptomů.
Příznaky
Symptomy pozorované při předávkování escitalopramem zahrnují příznaky, které se vztahují
především k centrální nervové soustavě (od závratě, tremoru a agitovanosti až ke vzácným
případům serotoninového syndromu, křečí a kómatu), ke gastrointestinálnímu systému
(nevolnost/zvracení), ke kardiovaskulárnímu systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení
intervalu QT a arytmie) a k poruše rovnováhy elektrolytů/tekutin (hypokalémie, hyponatrémie).
Léčba
Specifické antidotum není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet volné dýchací cesty, zajistit
odpovídající oxygenaci a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a podání aktivního uhlí.
Výplach žaludku je nutno provést co nejdříve po zjištěném perorálním požití. Doporučuje se sledovat
srdeční a životně důležité funkce a zavést obecná symptomatická podpůrná opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Váže se také na alosterické místo serotoninového transportéru s
1000krát nižší afinitou.
Escitalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminových D1 a D2, α1, α2, β-adrenoreceptorů, histaminových H1, cholinergních muskarinových,
benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů, kteří reagovali na léčbu v úvodní 8týdenní otevřené fázi studie s
escitalopramem v dávce 10 nebo 20 mg denně, následně randomizováno do dvou skupin. V jedné
skupině léčba pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie
trvala 36 týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem
významně později ve srovnání s pacienty, kteří dostávali ve druhé fázi studie placebo.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé
studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů)
prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studiích.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním zahrnující 421 pacientů léčených
escitalopramem a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 -
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkový skór na škále Y-
BOCS po 12 týdnech odlišoval od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší ve srovnání s placebem.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg
escitalopramu denně.
Prodloužení QT-intervalu
V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. Střední doba k dosažení maximální
koncentrace (Tmax) je 4 hodiny po opakovaném podávání. Absolutní biologickou dostupnost
escitalopramu lze očekávat kolem 80 %, podobně jako je tomu pro racemický citalopram.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakovaném podávání jsou střední
koncentrace demethylovaného metabolitu obvykle 28-31 % a didemethylovaného < 5 % koncentrace
escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována
systémem CYP2C19. Do určité míry se také mohou podílet enzymy CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakovaném podávání (t1/2) je zhruba 30 hodin a perorální plazmatická
clearance (Cloral) je zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas eliminace.
Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž větší část užité
dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při
podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím
20-125 nmol/l.
Starší pacienti (nad 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Systémová expozice
(AUC) je zhruba o 50 % vyšší u starších pacientů ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky (viz
bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-
Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvakrát delší a expozice přibližně o 60 % vyšší oproti osobám s
normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn delší
biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a
citalopramem u potkanů prokázaly podobný profil, nebyla prováděna úplná obvyklá série neklinických
studií. Proto mohou být všechny údaje o citalopramu použity pro escitalopram.
Ve srovnávacích toxikologických studiích s potkany vykázaly escitalopram a citalopram po
několikatýdenní léčbě v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu včetně kongestivního srdečního
selhání. Kardiotoxicita souvisí spíše s maximálními plazmatickými koncentracemi než se
systémovými expozicemi (AUC). Maximální plazmatické koncentrace při hladinách nezpůsobujících
žádný účinek převyšovaly 8krát hodnoty dosahované při klinickém použití, zatímco AUC pro
escitalopram byla pouze 3-4krát vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Hodnoty AUC
pro S-enantiomer citalopramu byly 6-7x vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Toto
zjištění pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů, tj. sekundárně k primárním
farmakologickým účinkům způsobujícím hemodynamické účinky ve smyslu snížení průtoku
koronárními cévami a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám.
Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem nenaznačují, že
by uvedená zjištění měla vliv na klinické užití.
Po dlouhodobém podávání escitalopramu a citalopramu potkanům byl v některých tkáních (plíce,
nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po
ukončení podávání. Akumulace fosfolipidů (fosfolipidóza) byla u zvířat pozorována při podávání
mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda je tento jev významný pro člověka.
V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u potkanů byly pozorovány
embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty dosahované při klinickém použití. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt
malformací. Pre- a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách AUC
přesahujících hodnoty při klinickém použití.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro
escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety:
mikrokrystalická celulosa (E 460)
sodná sůl kroskarmelosy (E 468)
koloidní bezvodý oxid křemičitý
magnesium-stearát (E 470b)
Potahová vrstva:
hypromelosa (E 464)
oxid titaničitý (E171)
makrogol
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Al-Al blistry obsahující
7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100 tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
+pharma arzneimittel gmbh, Hafnerstrasse 211, A-8054 Graz, Rakousko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Escitalopram +pharma: 30/462/13-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 20. 11. Datum posledního prodloužení registrace: 5. 6.
10. DATUM REVIZE TEXTU
17. 4.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Escitalopram +pharma 10 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (jako escitaloprami oxalas).
Pomocná látka se známým účinkem
Tento přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg)
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta.
Bílé až téměř bílé, oválné, potahované tablety (o rozměrech přibližně 8,1 x 5,6 mm) s půlicí rýhou na
jedné straně.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba generalizované úzkostné poruchy.
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg denně nebyla prokázána.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s agorafobií nebo bez ní
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů. Poté
může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na
maximálně 20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k
upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondérů byla studována po dobu měsíců a může být individuálně zvážena k prevenci relapsu onemocnění. Přínos léčby by měl být
přehodnocován v pravidelných intervalech.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění,
které by nemělo být zaměňováno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze
tehdy, pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen.
Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondérů užívajících 20 mg denně byla hodnocena po dobu nejméně 6 měsíců.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Obsedantně-kompulzivní porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
OCD patří mezi chronická onemocnění. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, aby
došlo k plnému uzdravení. Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných
intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (nad 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit
dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost escitalopramu v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zkoumána.
Pediatrická populace
Escitalopram nemá být používán k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Snížená funkce ledvin
Dávkování u pacientů s mírnou a středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat.
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CLCR méně než 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené
opatrnosti (viz bod 5.2).
Snížená funkce jater
Pacienti s mírnou a středně těžkou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně po
dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit
na 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů s těžkou poruchou funkce
jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku.
Při ukončování léčby escitalopramem by měla být dávka postupně snižována během nejméně 1-týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a bod 4.8). Pokud se po snížení dávky
nebo ukončení léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky, může být zvážen návrat k předchozí
předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, které by ale mělo probíhat
mnohem pomaleji.
Způsob podání
Escitalopram +pharma se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je
kontraindikována z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu s agitovaností, třesem, hypertermií
atd. (viz body 4.4 a 4.5).
- Kombinace escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemid) nebo
reverzibilního neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikována z důvodu rizika vzniku
serotoninového syndromu (viz body 4.4 a 4.5).
- Escitalopram je kontraindikován u pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
- Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
- Současné užívání escitalopramu a ireverzibilních, selektivních inhibitorů MAO-B, viz bod 4.5.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).
Pediatrická populace
Escitalopram +pharma nemá být používán k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné
chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a nepřátelství (převážně agresivita, opoziční
chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Nicméně jestliže je na základě klinické
potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pacient by měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
symptomů. Navíc nejsou k dispozici údaje o dlouhodobé bezpečnosti u dětí a dospívajících týkající se
růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu
nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost je doporučena u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elekrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena
a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou úzkostnou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou
zvýraznit symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke
snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní
dávkou (viz bod 4.2).
Záchvaty
Podávání přípravku Escitalopram +pharma je třeba ukončit, pokud se u pacienta objeví záchvaty. U
pacientů s nestabilní epilepsií je třeba se vyhnout podávání přípravků SSRI a pacienti s kontrolovanou
epilepsií musí být pečlivě sledováni. Podávání přípravků SSRI je třeba ukončit, jestliže se zvýší
frekvence záchvatů.
Mánie
Přípravky SSRI je třeba používat s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U všech
pacientů, kteří během léčby vstoupí do manické fáze, je nutno přípravky SSRI vysadit.
Psychózy
Při léčbě psychotických pacientů s depresivními epizodami se mohou zhoršovat psychotické
symptomy.
Selhání ledvin a jater
Viz body 4.2 a 5.2.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykemie (hypoglykemie nebo
hyperglykemie). Může být zapotřebí upravit dávkování inzulinu a/nebo perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou).
Toto riziko přetrvává, dokud nedojde k významnému zlepšení příznaků deprese. Jelikož se zlepšení
stavu nemusí projevit během několika prvních týdnů léčby, měli by být pacienti pečlivě sledováni,
dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v
časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je Escitalopram +pharma předepisován, mohou být
doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění
probíhat společně s depresivní poruchou (depresivními epizodami).
Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí dodržovat stejná opatření,
jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných
myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a měli by být během léčby pečlivě sledováni. Meta-analýza
placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých
dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena výskytem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat
sedět či stát v klidu. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby.
U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatremie
Hyponatremie, pravděpodobně způsobená nepřiměřeným uvolňováním antidiuretického hormonu
(syndrom SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI a zpravidla se upraví po ukončení léčby.
U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatremie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti nebo pacienti s
cirhózou nebo při současné léčbě s přípravky, které mohou způsobit hyponatremii).
Krvácení
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy krvácení do kůže jako je ekchymóza a purpura. U pacientů
užívajících SSRI se doručuje opatrnost, zejména při současném užívání perorálních antikoagulancií
nebo jiných přípravků ovlivňujících funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika,
fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika
(NSAID), tiklopidin, dipyridamol) a u pacientů se známou poruchou koagulace (viz bod 4.5).
SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT jsou omezené, a proto je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Pokud se escitalopram podává současně s léčivými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je
sumatriptan nebo jiné triptany, tryptofan a tramadol nebo buprenorfin, je zapotřebí opatrnosti. Ve
vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI současně se serotonergně působícími léčivými
přípravky hlášen serotoninový syndrom. Kombinace symptomů jako agitovanost, tremor, myoklonus a
hypertermie může naznačovat rozvoj tohoto stavu. V takovém případě musí být léčba SSRI a
serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení jsou při ukončování léčby časté, obzvláště pokud je ukončení náhlé (viz bod 4.8).
V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 % pacientů
léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech, k nimž patří délka léčby, dávka
užívaná během léčby a rychlost snižování dávky.
Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně
insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení,
bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji.
Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední intenzity, ale u některých pacientů může být jejich
intenzita závažná.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se též velmi vzácně
vyskytnout u pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat
delší dobu (2-3 měsíce či déle). Při ukončování léčby se proto doporučuje vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz bod 4.2 „Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”, a bod 4.8).
Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se doporučuje zvýšená
opatrnost (viz bod 5.3).
Glaukom s uzavřeným úhlem
Přípravky ze skupiny SSRI, včetně escitalopramu, mohou mít vliv na velikost zornice s výslednou
mydriázou. Tento mydriatický účinek může zúžit zorný úhel s výsledným zvýšením nitroočního tlaku
a glaukomem s uzavřeným úhlem obzvláště u predisponovaných pacientů. Proto musí být
escitalopram užíván s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v
anamnéze.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvaly i po přerušení
léčby SSRI/SNRI.
Sodík
Tento přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace:
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky u pacientů léčených SSRI v kombinaci s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz body 4.4 a 4.8). V některých
případech došlo ke vzniku serotoninového syndromu.
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Léčba escitalopramem může být zahájena 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Mezi
ukončením léčby escitalopramem a začátkem léčby neselektivními ireverzibilními IMAO je třeba
zachovat interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání
reverzibilního selektivního inhibitoru MAO-A (moklobemid) a escitalopramu (viz body 4.3, 4.4 a 4.8).
Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a
pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní inhibitor MAO (linezolid)
Současné užívání escitalopramu a reverzibilního neselektivního inhibitoru MAO jako je linezolid je
kontraindikováno z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu (viz body 4.3, 4.4 a 4.8).
Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a
pečlivě sledovat pacienta.
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při kombinaci se selegilinem, ireverzibilním inhibitorem MAO-B, je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu (viz body 4.3, 4.4 a 4.8).
Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a
pečlivě sledovat pacienta.
Dávky selegilinu nepřesahující 10 mg denně byly bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT
interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol,
mizolastin) kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost:
Serotonergně působící léčivé přípravky
Současné podávání se serotonergními léčivými přípravky (např. tramadol nebo buprenorfin,
sumatriptan a jiné triptany) může vést ke vzniku serotoninového syndromu (potenciálně život
ohrožující onemocnění).
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání s léčivými přípravky, které také
mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva (tricyklická antidepresiva, SSRI),
neuroleptika (fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony), meflochin, bupropion a tramadol), je
zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny případy zvýšení účinku SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, proto
musí současné podávání SSRI s těmito přípravky probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Neuroleptika
Zkušenosti s racemickým citalopramem neukázaly žádné relevantní interakce s neuroleptiky.
Nicméně, možnost farmakodynamických interakcí nelze vyloučit, stejně jako v případě jiných SSRI.
Koagulace
Při kombinaci escitalopramu a perorálních antikoagulancií může dojít k ovlivnění jejich
antikoagulačního účinku. Koagulační faktory u pacientů užívajících perorální antikoagulancia musí
být při zahájení a ukončení léčby escitalopramem pečlivě sledovány. Opatrnost je také třeba u
pacientů, kteří současně užívají léky ovlivňující funkci krevních destiček (jako nesteroidní
antirevmatika (NSAID), kyselina acetylsalicylová, dipyridamol a tiklopidin) nebo jiné léčivé
přípravky, které zvyšují riziko krvácení (např. atypická antipsychotika, fenothiaziny, tricyklická
antidepresiva) (viz bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce. Avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky způsobující hypokalemii/hypomagnesemii
Opatrnost se doporučuje při současném použití léčivých přípravků, které způsobují
hypokalemii/hypomagnesemii, protože tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19. Menší měrou se
mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu S-DCT
(demethylovaný escitalopram) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při současném podávání escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor CYP2C19) došlo
k mírnému (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.
Při současném podávání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol,
fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo cimetidinu se proto doporučuje opatrnost. V závislosti na
výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení dávky
escitalopramu (viz bod 4.4.).
Vliv escitalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se opatrnost při současném
podávání escitalopramu s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány převážně tímto enzymovým
systémem a které mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon, metoprolol (pokud se
užívá při srdečním selhání) nebo s některými přípravky působícími na CNS, které se metabolizují
převážně systémem CYP2D6, např. antidepresiva jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo
antipsychotika jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být zapotřebí upravit dávkování
užívaných přípravků.
Při současném podávání s desipraminem nebo metoprololem došlo v obou případech k
dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může způsobit slabou inhibici CYP2C19. V případě
současného užívání léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému
CYP2C19, se doporučuje opatrnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické údaje s užíváním escitalopramu v těhotenství jsou pouze omezené.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Escitalopram nemá být během
těhotenství užíván, pokud to není nezbytně nutné, a má být užíván pouze po pečlivém zvážení poměru
rizika a prospěšnosti.
Novorozenci matek, které užívaly escitalopram do pozdních stadií těhotenství a obzvláště v posledním
trimestru, mají být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během
těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stadií těhotenství, se mohou
vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní tělesná teplota,
obtíže s krmením, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, agitovanost,
podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být
způsobeny serotonergními účinky nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů se tyto
komplikace vyskytnou okamžitě nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu) během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující
plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1000 těhotenství.
V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka. Proto se kojení během léčby
nedoporučuje.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo na psychomotorické schopnosti, je
třeba vzít v úvahu, že kterékoli psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienti by měli být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
frekvence se zpravidla v průběhu léčby snižuje.
Nežádoucí účinky známé pro skupinu SSRI a hlášené také po podávání escitalopramu v klinických
studiích kontrolovaných placebem nebo po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže podle třídy
orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny vůči placebu.
Četnosti jsou definovány jako:
Velmi časté: (≥ 1/10)
Časté: (≥ 1/100 až < 1/10)
Méně časté: (≥ 1/1 000 až < 1/100)
Vzácné: (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)
Velmi vzácné: (< 1/10 000)
Není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Třída orgánových
systémů MedDRA Četnost Nežádoucí účinek
Poruchy krve a
lymfatického systému Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního
獹獴洀甀 Vzácné Anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a
výživy
Časté Pokles chuti k jídlu, zvýšení chuti k jídlu, nárůst tělesné hmotnosti
Méně časté Úbytek tělesné hmotnosti
Není známo Hyponatrémie, anorexiePsychiatrické poruchy Časté Úzkost, neklid, abnormální sny
Ženy i muži: pokles libida
Ženy: anorgasmie
Méně časté Bruxismus, agitovanost, nervozita, záchvaty paniky, stavy zmatenosti
Vzácné Agresivita, depersonalizace, halucinace
Není známo Mánie, sebevražedné představy, sebevražedné chováníPoruchy nervového
systému
Velmi časté Bolest hlavy
Časté Insomnie, somnolence, závrať, parestézie, tremor
Méně časté Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa
Vzácné Serotoninový syndrom
Není známo Dyskineze, poruchy pohybu, záchvaty křečí, 愀歡琀椀稀椀攀一灳祣桯洀潴潲椀挀毽攀歬椀搀2
Poruchy oka Méně časté Mydriáza, poruchy vidění
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinnitus
Srdeční poruchy
Méně časté Tachykardie
Vzácné Bradykardie
Není známo Prodloužení intervalu QT, ventrikulární arytmie, včetně torsade de pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Sinusitida, zívání
Méně časté Epistaxe
Gastrointestinální
poruchy
Velmi časté Nauzea
Časté Průjem, zácpa, zvracení, sucho v ústech
Méně časté Gastrointestinální krvácení (včetně krvácení z rekta)
Poruchy jater a
žlučových cest Není známo Hepatitida, abnormální výsledky testů jaterních funkcí
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Časté Zvýšené pocení
Méně časté Kopřivka, alopecie, vyrážka, pruritus
Není známo Ekchymóza, angioedémy
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové W N i Q
ý D V W p Artralgie, myalgie
Poruchy ledvin a
močových cest Není známo Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté Muži: poruchy ejakulace, impotence
Méně časté Ženy: metroragie, menoragie
Není známo
Galaktorea, poporodní krvácení3
Muži: priapismus
Celkové poruchy a
reakce v místě aplikace
Časté Únava, pyrexie
Méně časté Edém
Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinky terapeutické skupiny
Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše –
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická antidepresiva (TCA). Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (zejména je-li náhlé) vede obvykle ke vzniku příznaků z vysazení.
Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů),
poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení,
tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a zrakové
poruchy.
Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední intenzity a spontánně odezní, avšak u některých
pacientů mohou být závažné a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná,
doporučuje se proto její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Klinické údaje o předávkování escitalopramem jsou omezené a v mnoha případech zahrnují současné
předávkování jinými přípravky. Ve většině případů byly hlášeny mírné nebo žádné symptomy.
Fatální případy předávkování escitalopramem byly pro samotný escitalopram hlášeny vzácně; většina
případů zahrnovala předávkování souběžnou medikací. Dávky v rozmezí 400 a 800 mg samotného
escitalopramu byly užity bez závažných symptomů.
Příznaky
Symptomy pozorované při předávkování escitalopramem zahrnují příznaky, které se vztahují
především k centrální nervové soustavě (od závratě, tremoru a agitovanosti až ke vzácným
případům serotoninového syndromu, křečí a kómatu), ke gastrointestinálnímu systému
(nevolnost/zvracení), ke kardiovaskulárnímu systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení
intervalu QT a arytmie) a k poruše rovnováhy elektrolytů/tekutin (hypokalémie, hyponatrémie).
Léčba
Specifické antidotum není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet volné dýchací cesty, zajistit
odpovídající oxygenaci a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a podání aktivního uhlí.
Výplach žaludku je nutno provést co nejdříve po zjištěném perorálním požití. Doporučuje se sledovat
srdeční a životně důležité funkce a zavést obecná symptomatická podpůrná opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Váže se také na alosterické místo serotoninového transportéru s
1000krát nižší afinitou.
Escitalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminových D1 a D2, α1, α2, β-adrenoreceptorů, histaminových H1, cholinergních muskarinových,
benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů, kteří reagovali na léčbu v úvodní 8týdenní otevřené fázi studie s
escitalopramem v dávce 10 nebo 20 mg denně, následně randomizováno do dvou skupin. V jedné
skupině léčba pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie
trvala 36 týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem
významně později ve srovnání s pacienty, kteří dostávali ve druhé fázi studie placebo.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé
studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů)
prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studiích.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním zahrnující 421 pacientů léčených
escitalopramem a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 -
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkový skór na škále Y-
BOCS po 12 týdnech odlišoval od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší ve srovnání s placebem.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg
escitalopramu denně.
Prodloužení QT-intervalu
V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. Střední doba k dosažení maximální
koncentrace (Tmax) je 4 hodiny po opakovaném podávání. Absolutní biologickou dostupnost
escitalopramu lze očekávat kolem 80 %, podobně jako je tomu pro racemický citalopram.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakovaném podávání jsou střední
koncentrace demethylovaného metabolitu obvykle 28-31 % a didemethylovaného < 5 % koncentrace
escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována
systémem CYP2C19. Do určité míry se také mohou podílet enzymy CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakovaném podávání (t1/2) je zhruba 30 hodin a perorální plazmatická
clearance (Cloral) je zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas eliminace.
Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž větší část užité
dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při
podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím
20-125 nmol/l.
Starší pacienti (nad 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Systémová expozice
(AUC) je zhruba o 50 % vyšší u starších pacientů ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky (viz
bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-
Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvakrát delší a expozice přibližně o 60 % vyšší oproti osobám s
normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn delší
biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a
citalopramem u potkanů prokázaly podobný profil, nebyla prováděna úplná obvyklá série neklinických
studií. Proto mohou být všechny údaje o citalopramu použity pro escitalopram.
Ve srovnávacích toxikologických studiích s potkany vykázaly escitalopram a citalopram po
několikatýdenní léčbě v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu včetně kongestivního srdečního
selhání. Kardiotoxicita souvisí spíše s maximálními plazmatickými koncentracemi než se
systémovými expozicemi (AUC). Maximální plazmatické koncentrace při hladinách nezpůsobujících
žádný účinek převyšovaly 8krát hodnoty dosahované při klinickém použití, zatímco AUC pro
escitalopram byla pouze 3-4krát vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Hodnoty AUC
pro S-enantiomer citalopramu byly 6-7x vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Toto
zjištění pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů, tj. sekundárně k primárním
farmakologickým účinkům způsobujícím hemodynamické účinky ve smyslu snížení průtoku
koronárními cévami a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám.
Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem nenaznačují, že
by uvedená zjištění měla vliv na klinické užití.
Po dlouhodobém podávání escitalopramu a citalopramu potkanům byl v některých tkáních (plíce,
nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po
ukončení podávání. Akumulace fosfolipidů (fosfolipidóza) byla u zvířat pozorována při podávání
mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda je tento jev významný pro člověka.
V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u potkanů byly pozorovány
embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty dosahované při klinickém použití. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt
malformací. Pre- a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách AUC
přesahujících hodnoty při klinickém použití.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro
escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety:
mikrokrystalická celulosa (E 460)
sodná sůl kroskarmelosy (E 468)
koloidní bezvodý oxid křemičitý
magnesium-stearát (E 470b)
Potahová vrstva:
hypromelosa (E 464)
oxid titaničitý (E171)
makrogol
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Al-Al blistry obsahující
7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100 tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
+pharma arzneimittel gmbh, Hafnerstrasse 211, A-8054 Graz, Rakousko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Escitalopram +pharma: 30/462/13-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 20. 11. Datum posledního prodloužení registrace: 5. 6.
10. DATUM REVIZE TEXTU
17. 4.
Více o léku Escitalopram +pharma
Escitalopram +pharma
Výber produktov v našej ponuke z našej lekárne
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 135 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 69 CZK |