Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Dexamethasone Noridem 4 mg/ml injekční roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
ml injekčního roztoku obsahuje dexamethasonum 3,32 mg (jako dexamethasoni natrii phosphas),
což odpovídá dexamethasoni phosphas 4,00 mg nebo dexamethasoni natrii phosphas 4,37 mg.
ml injekčního roztoku obsahují dexamethasonum 6,64 mg (jako dexamethasoni natrii phosphas), což
odpovídá dexamethasoni phosphas 8,00 mg nebo dexamethasoni natrii phosphas 8,74 mg.
ml injekčního roztoku obsahuje dexamethasonum 16,6 mg (jako dexamethasoni natrii phosphas),
což odpovídá dexamethasoni phosphas 20,00 mg nebo dexamethasoni natrii phosphas 21,85 mg.
Pomocné látky se známým účinkem
Sodík: Jedna ampulka s 1 ml injekčního roztoku obsahuje 0,575 mg sodíku. Jedna ampulka se 2 ml
injekčního roztoku obsahuje 1,150 mg sodíku. Jedna ampulka s 5 ml injekčního roztoku obsahuje
2,875 mg sodíku.
Propylenglykol: Tento léčivý přípravek obsahuje 20 mg propylenglykolu (E 1520) v jednom ml
injekčního roztoku.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Injekční roztok.
Čirý a bezbarvý roztok.
pH: 7,00–8,Osmolalita: přibližně 300 mosm/kg
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Kortikosteroid.
Pro použití při léčbě některých endokrinních a neendokrinních poruch reagujících na léčbu
kortikosteroidy.
Intravenózní nebo intramuskulární podání
Přípravek Dexamethasone Noridem se doporučuje k systémovému podání intravenózní nebo
intramuskulární injekcí, pokud u níže vyjmenovaných stavů není perorální léčba možná nebo není
vhodná.
Endokrinní poruchy
Primární nebo sekundární adrenokortikální insuficience
(Hydrokortison nebo kortison jsou první volbou v léčbě primární nebo sekundární adrenokortikální
insuficience, ale syntetická analoga mohou být použita s mineralokortikoidy, pokud je to vhodné,
v dětství je obzvlášť důležitá suplementace mineralokortikoidy.)
Neendokrinní poruchy
Dexamethasone Noridem lze použít k léčbě neendokrinních stavů reagujících na kortikosteroidy,
včetně následujících onemocnění:
Alergie a anafylaxe
Angioneurotický edém a anafylaxe.
Gastrointestinální poruchy
Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida.
Infekce (s vhodnou antimikrobiální léčbou)
Miliární tuberkulóza a endotoxinový šok.
Neurologické poruchy
Sekundárně zvýšený intrakarniální tlak v souvislosti s nádory mozku a s infantilními spazmy.
Respirační poruchy
Bronchiální astma a aspirační pneumonie.
Poruchy kůže
Toxická epidermální nekrolýza.
Šok
Přídatná léčba tam, kde jsou zapotřebí vysoké farmakologické dávky. Léčba je doplňkem, a nikoli
náhradou konkrétních a podpůrných opatření, která může pacient vyžadovat. Ukázalo se, že
dexamethason je prospěšný, pokud se používá k včasné léčbě šoku, ale nemusí ovlivnit celkové
přežití.
Onemocnění způsobené koronavirem 2019 (COVID-19)
Dexamethasone Noridem je indikován k léčbě onemocnění způsobeného koronavirem (COVID—19) u dospělých a dospívajících pacientů (ve věku 12 let a starších s tělesnou hmotností
nejméně 40 kg), kteří vyžadují podpůrnou kyslíkovou terapii.
Subkutánní podání
Pacientům v průběhu paliativní péče, kteří dostávají kortikosteroidy pro příznaky, jako jsou únava,
anorexie, refrakterní nauzea a zvracení nebo adjuvantní analgezie a symptomatická léčba komprese
míchy nebo zvýšeného intrakraniálního tlaku, může být přípravek Dexamethasone Noridem podáván
subkutánně (viz bod 4.2) jako alternativa k perorálnímu podání, pokud už je takové podání
nepřijatelné nebo není vůbec možné.
Lokální podání
Přípravek Dexamethasone Noridem je vhodný pro aplikaci jako intraartikulární injekce nebo injekce
do měkkých tkání jako doplňková léčba pro krátkodobé podání při těchto onemocněních:
Poruchy měkkých tkání
Například syndrom karpálního tunelu a tenosynovitida.
Intraartikulární poruchy
Například revmatoidní artritida a osteoartritida se zánětlivou složkou.
Přípravek Dexamethasone Noridem může být při vybraných kožních onemocněních, jako jsou
cystické acne vulgaris, lokalizovaný lichen simplex a keloidy, injektován intralezionálně.
4.2 Dávkování a způsob podání
Přípravek Dexamethasone Noridem lze podat bez mísení nebo ředění.
Alternativně se může bez ztráty účinnosti smísit s chloridem sodným nebo glukózou a může být podán
intravenózní infuzí.
U novorozenců, zvláště u předčasně narozených dětí, mají být podávány pouze roztoky bez
konzervačních látek.
V paliativní péči je možné přípravek Dexamethasone Noridem zředit injekcí chloridu sodného a podat
pomocí kontinuální subkutánní infuze (CSCI).
Infuzní směsi mají být použity do 24 hodin a je třeba dodržet obvyklé aseptické postupy pro přípravu
injekce.
Všechna dávkovací doporučení jsou uvedena pro jednotky dexamethason-fosfátu.
Obecná kritéria
Dávkování musí být stanoveno individuálně na základě onemocnění a odpovědi pacienta. Aby se
minimalizovaly nežádoucí účinky, má se použít nejnižší možná dávka adekvátní ke zvládnutí
onemocnění (viz „Nežádoucí účinky“).
Intravenózní a intramuskulární injekce
Rozsahy parenterálních dávek představují obvykle jednu třetinu až polovinu perorální dávky podávané
každých 12 hodin.
Obvyklá počáteční dávka je 0,5–20 mg (0,125–5,0 ml) denně. V méně závažných případech obvykle
postačují nižší dávky. Avšak v určitých závažných, akutních, život ohrožujících situacích může být
podání v dávkách přesahujících obvyklé dávkování oprávněné. Za těchto okolností má být vzata
v úvahu pomalejší rychlost absorpce při intramuskulárním podání.
Večerní dávka, která je užitečná pro zmírnění ranní ztuhlosti, a režim rozděleného dávkování souvisejí
s větším potlačením osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny. Pokud je zaznamenána příznivá odpověď,
dávka má být pomalu, postupně a v pravidelných intervalech snižována až k dosažení nejnižší ještě
účinné dávky. Dlouhodobé dávkování by pokud možno nemělo přesáhnout 500 mikrogramů (0,5 mg)
dexamethasonu denně. Je třeba pečlivě sledovat dávkování léku.
Aby se zabránilo insuficienci kůry nadledvin a/nebo relapsu základního onemocnění, je nutné
ukončovat léčbu postupně (viz Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Pokud je to možné, má se intravenózní cesta podání použít na úvodní dávku a dále pouze u pacienta
v šoku (kvůli nepravidelné rychlosti absorpce jakéhokoli léku podávaného jakýmkoli jiným způsobem
těmto pacientům). Když reaguje krevní tlak, používejte intramuskulární podání, dokud není možné jej
nahradit perorální léčbou. Pro pohodlí pacienta nemají být do jednoho místa intramuskulárně podány
více než 2 ml.
V případě nouze je obvyklá dávka přípravku Dexamethasone Noridem pro intravenózní nebo
intramuskulární injekci 4–20 mg (1,0–5,0 ml) – v případě šoku podávejte pouze intravenózně. Tato
dávka se může opakovat, dokud se neprokáže adekvátní odpověď.
Po počátečním zlepšení by měly stačit jednotlivé dávky 2–4 mg (0,5–1,0 ml), podávané opakovaně
podle potřeby. Celková denní dávka obvykle nemusí překročit 80 mg (20,0 ml), a to ani u těžkých
stavů.
Pokud je požadován stálý maximální účinek, dávka se musí opakovat v tříhodinových nebo
čtyřhodinových intervalech nebo se má udržovat pomalým intravenózním podáním.
Při akutních onemocněních se doporučují intravenózní nebo intramuskulární injekce. Když akutní
stádium pomine, má se injekční léčba co nejdříve nahradit perorálním podáváním kortikosteroidů.
Šok (hemoragického, traumatického nebo chirurgického původu):
Obvykle 2–6 mg/kg (0,5–1,5 ml/kg) tělesné hmotnosti jako jednorázová intravenózní injekce. Pokud
šok přetrvává, může se dávka opakovat za dvě až šest hodin. Alternativně může následovat okamžitě
stejná dávka intravenózní infuzí. Léčba přípravkem Dexamethasone Noridem je doplňkem konvenční
léčby, a ne její náhradou.
V podávání těchto vysokých dávek se má pokračovat pouze tak dlouho, dokud není stav pacienta
stabilizován, a obvykle ne déle než 48–72 hodin.
Edém mozku:
Edém mozku související s primárním nebo metastazujícím mozkovým nádorem, předoperační
příprava pacientů se sekundárně zvýšeným intrakraniálním tlakem v souvislosti s mozkovým
nádorem: zpočátku 10 mg (2,5 ml) intravenózně, následně 4 mg (1,0 ml) intramuskulárně každých šest
hodin, dokud příznaky mozkového edému neustoupí. Odpověď je obvykle zaznamenána do 12–hodin; dávku lze snížit po dvou až čtyřech dnech a postupně léčbu ukončit během pěti až sedmi dní.
Pro zahájení krátkodobé intenzivní léčby akutního život ohrožujícího mozkového edému se doporučují
vysoké dávky přípravku Dexamethasone Noridem. V souladu s harmonogramem podávání vysokých
dávek se dávka první den léčby během sedmidenního až desetidenního období intenzivní léčby zmenší
a následně se v průběhu následujících sedmi až deseti dní sníží na nulu. Pokud je nutná udržovací
léčba, co nejdříve přejděte na podávání perorální formy dexamethasonu (viz tabulku níže).
Opatření u rekurentních nebo inoperabilních nádorů mozku:
Udržovací léčba má být stanovena individuálně pro každého pacienta; účinné mohou být 2 mg
(0,5 ml) dvakrát nebo třikrát denně.
Má se použít nejmenší dávka nezbytná pro zvládnutí mozkového edému.
Navrhovaný režim vysokých dávek při edému mozku:
Dospělí:
Úvodní dávka 50 mg (12,5 ml) i.v.
1. den 8 mg (2 ml) i.v. každé 2 hodiny
2. den 8 mg (2 ml) i.v. každé 2 hodiny
3. den 8 mg (2 ml) i.v. každé 2 hodiny
4. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 2 hodiny
5.–8. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 4 hodiny
Potom denní snížení o 4 mg (1 ml)
Děti (35 kg a více):
Úvodní dávka 25 mg (6,25 ml) i.v.
1. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 2 hodiny
2. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 2 hodiny
3. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 2 hodiny
4. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 4 hodiny
5.–8. den 4 mg (1 ml) i.v. každých 6 hodin
Potom denní snížení o 2 mg (0,5 ml)
Děti (méně než 35 kg):
Úvodní dávka 20 mg (5 ml) i.v.
1. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 3 hodiny
2. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 3 hodiny
3. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 3 hodiny
4. den 4 mg (1 ml) i.v. každých 6 hodin
5.–8. den 2 mg (0,5 ml) i.v. každých 6 hodin
Potom denní snížení o 1 mg (0,25 ml)
Duální léčba:
Při akutních samolimitujících alergických poruchách nebo akutním zhoršení chronických alergických
onemocnění se doporučuje následující rozvrh kombinující perorální a parenterální léčbu:
První den: Dexamethasone Noridem 4–8 mg (1–2 ml) intramuskulárně
Druhý den: Dvě 500mikrogramové tablety dexamethasonu dvakrát denně
Třetí den: Dvě 500mikrogramové tablety dexamethasonu dvakrát denně
Čtvrtý den: Jedna 500mikrogramová tableta dexamethasonu dvakrát denně
Pátý den: Jedna 500mikrogramová tableta dexamethasonu dvakrát denně
Šestý den: Jedna 500mikrogramová tableta dexamethasonu jednou denně
Sedmý den: Jedna 500mikrogramová tableta dexamethasonu jednou denně
Osmý den: Den přehodnocení
K léčbě onemocnění Covid-Dospělí pacienti 6 mg intravenózně jednou denně po dobu až 10 dní.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů (dospívajících ve věku 12 let a starších) je doporučeno podávat 6 mg/dávka
intravenózně jednou denně po dobu až 10 dní.
Délka léčby má být upravena dle klinické odpovědi a individuálních požadavků pacienta.
Starší pacienti, pacienti s poruchou funkce ledvin, pacienti s poruchou funkce jater
Není nutná úprava dávky.
Subkutánní podání
V paliativní péči je možné přípravek Dexamethasone Noridem zředit injekcí chloridu sodného a podat
pomocí kontinuální subkutánní infuze (CSCI). Dávky se obvykle pohybují mezi 4,8 mg až 19,3 mg
během 24 hodin, v úvahu se mají vzít místní klinické pokyny a dávka se má titrovat podle odpovědi
pacienta.
Intraartikulární nebo intralezionální injekce
Obecně se tyto injekce používají, když jsou postiženy pouze jeden nebo dva klouby nebo oblasti.
Některé obvyklé jednotlivé dávky jsou:
MÍSTO PODÁNÍ INJEKCE DÁVKA DEXAMETHASONU
Velký kloub (např. koleno) 2 mg – 4 mg (0,5 ml – 1 ml)
Malé klouby (např. interfalangeální, temporomandibulární) 0,8 mg – 1 mg (0,2 ml – 0,25 ml)
Šlachová pouzdra* 0,4 mg – 1 mg (0,1 ml – 0,25 ml)
Infiltrace měkkých tkání 2 mg – 6 mg (0,5 ml – 1,5 ml)
Ganglia 1 mg – 2 mg (0,25 ml – 0,5 ml)
* Injekce se má podat do šlachového pouzdra, nikoli přímo do šlachy.
Frekvence injekcí: jednou za tři až pět dní až jednou za dva až tři týdny, v závislosti na odpovědi.
Pediatrická populace:
Dávkování se má omezit na jednu dávku podanou každé dva dny, aby se snížilo zpomalení růstu
a minimalizovalo se potlačení osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny.
Starší pacienti:
Léčba starších pacientů, zejména pokud je dlouhodobá, se má plánovat s přihlédnutím k vážnějším
následkům běžných nežádoucích účinků kortikosteroidů ve stáří, zejména osteoporózy, diabetu,
hypertenze, hypokalemie, náchylnosti k infekcím a ke ztenčení kůže. Aby se zabránilo život
ohrožujícím reakcím, je nutný důkladný klinický dohled (viz bod „Nežádoucí účinky“).
4.3 Kontraindikace
- Systémová plísňová infekce; systémová infekce, pokud není použita specifická protiinfekční
terapie.
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli jinou složku tohoto přípravku.
- Podávání živých virových vakcín (viz bod „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“).
- Peptický vřed.
- Aktivní tuberkulóza.
- Akutní psychóza.
- Lokální injekce v případě:
• bakteriemie,
• systémové mykotické infekce,
• nestabilní klouby,
• infekce v místě vpichu, např. septická artritida způsobená kapavkou nebo
tuberkulózou.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Z postmarketingového sledování byl hlášen syndrom nádorového rozpadu (TLS) u pacientů
s hematologickými malignitami po použití samotného dexamethasonu nebo v kombinaci s jinými
chemoterapeutiky. Pacienty s velkým rizikem TLS, jako jsou pacienti s vysokou proliferativní
rychlostí, velkou nádorovou zátěží a velkou citlivostí na cytotoxické látky, je třeba pečlivě sledovat
a přijmout příslušná opatření.
Pacienti a/nebo pečující osoby mají být upozorněni, že při podávání systémových steroidů se mohou
vyskytnout potenciálně závažné psychické nežádoucí účinky (viz bod 4.8). Příznaky se obvykle
projeví během několika dnů nebo týdnů od začátku léčby. Rizika mohou být vyšší při vysokých
dávkách/systémové expozici (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy
interakce), i když úrovně dávky neumožňují předpovědět nástup, typ, závažnost nebo trvání reakcí.
Většina reakcí se obnoví buď po snížení dávky nebo po ukončení léčby, i když může být nutná
specifická léčba. Pacienti/pečující osoby mají být upozorněni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud
se objeví znepokojující psychické příznaky, zejména pokud existuje podezření na depresivní náladu
nebo sebevražedné myšlenky. Pacienti/pečující osoby mají být také upozorněni na možné
psychiatrické poruchy, které se mohou vyskytnout buď během snižování dávky/ukončování léčby
systémovými steroidy, nebo bezprostředně po nich, i když byly tyto reakce hlášeny zřídka.
Zvláštní opatrnosti je třeba při zvažování použití systémových kortikosteroidů u pacientů s existující
anamnézou závažných afektivních poruch u nich samotných nebo u jejich příbuzných prvního stupně.
Patří sem depresivní nebo maniodepresivní onemocnění a předchozí steroidní psychózy.
Časté intraartikulární injekce během delšího období mohou vést k destrukci kloubů s nekrózou kostí.
Intraartikulární injekce kortikosteroidů může způsobit systémové nežádoucí reakce včetně suprese
nadledvin.
Nežádoucí účinky lze minimalizovat použitím nejnižší účinné dávky a podáváním po minimální dobu.
Časté sledování pacienta je nutné k určení správné titrace dávky podle aktivity onemocnění. Pokud je
možné snížení dávky, snížení má být postupné (viz bod „Dávkování a způsob podání“).
Kortikosteroidy mohou zhoršit systémové plísňové infekce, a proto se nemají používat v případě
výskytu takových infekcí, pokud nejsou potřebné pro kontrolu lékových reakcí způsobených
amfotericinem. Dále byly hlášeny případy, kdy po současném užití amfotericinu a hydrokortisonu
došlo ke zvětšení srdce a městnavému srdečnímu selhání.
Průměrné a velké dávky hydrokortisonu nebo kortisonu mohou způsobit zvýšení krevního tlaku,
retenci solí a vody a zvýšenou exkreci draslíku, ale tyto účinky se s menší pravděpodobností vyskytují
u syntetických derivátů, pokud se nepoužívají ve velkých dávkách. Může být potřebné omezit příjem
soli ve stravě a doplnit draslík. Všechny kortikosteroidy zvyšují vylučování vápníku.
Má se vzít v úvahu pomalejší rychlost absorpce intramuskulárním podáním.
U pacientů léčených kortikosteroidy, kteří jsou vystaveni neobvyklému stresu (např. souběžné
onemocnění, trauma nebo chirurgické výkony), se má dávka zvýšit před stresovou situací, během ní
a po stresové situaci. Sekundární adrenokortikální insuficience vyvolaná lékem může být výsledkem
příliš rychlého ukončení léčby kortikosteroidy a může se minimalizovat postupným snižováním dávky
v průběhu týdnů a měsíců, v závislosti na dávce a trvání léčby, ale může přetrvávat až jeden rok po
ukončení léčby. V každé stresové situaci během tohoto období proto má být znovu zavedena léčba
kortikosteroidy. Pokud pacient již dostává kortikosteroidy, současné dávka se musí dočasně zvýšit. Sůl
a/nebo mineralokortikoidy se mají podávat současně, protože může být narušena sekrece
mineralokortikoidů.
Ukončení dlouhodobé léčby kortikosteroidy může způsobit abstinenční příznaky včetně horečky,
myalgie, artralgie a malátnosti. K tomu může dojít u pacientů i bez známek adrenokortikální
insuficience.
U pacientů, kteří dostávali více než fyziologické dávky systémových kortikosteroidů (přibližně 1 mg
dexamethasonu) po dobu delší než tři týdny, nemá být ukončení léčby náhlé. To, jak by mělo být
provedeno snížení dávky, závisí ve velké míře na tom, zda je pravděpodobné, že dojde k relapsu
onemocnění v důsledku snížení dávky systémově podávaných kortikosteroidů.
Během ukončování léčby může být nutné klinické zhodnocení aktivity onemocnění. Pokud je
nepravděpodobné, že dojde k relapsu choroby po vysazení systémových kortikosteroidů, ale není jisté,
zda dojde k supresi osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA), dávka systémových kortikosteroidů
se může rychle snížit na fyziologické dávky. Jakmile se dosáhne denní dávky 1 mg dexamethasonu,
snižování dávky má být pomalejší, aby se osa HPA mohla zotavit.
Náhlé přerušení léčby systémově podávanými kortikosteroidy po léčebném cyklu trvajícím tři týdny je
vhodné za předpokladu, že je nepravděpodobné, že dojde k relapsu onemocnění.
Je nepravděpodobné, že náhlé odnětí dávek až 6 mg dexamethasonu denně po dobu tří týdnů povede
u většiny pacientů ke klinicky významné supresi osy HPA. U následujících skupin pacientů je třeba
zvážit postupné ukončování léčby systémovými kortikosteroidy i po cyklech trvajících tři týdny nebo
méně:
• pacienti, kteří opakovaně dostávali systémové kortikosteroidy, zejména pokud je užívali déle než
tři týdny,
• pokud byla předepsána léčba kratší než jeden rok od ukončení dlouhodobé léčby (měsíce nebo
roky),
• pacienti, jejichž adrenokortikální insuficience je způsobena jinými příčinami, např. léčbou
exogenními kortikosteroidy
• pacienti užívající dávky systémových kortikosteroidů vyšší než 6 mg dexamethasonu denně,
• pacienti opakovaně užívající dávky večer.
Pacienti mají mít u sebe karty „léčba steroidy“, které poskytují jasný návod na preventivní
opatření, jež je třeba přijmout k minimalizaci rizika, a které poskytují detailní informace
o předepisujícím lékaři, léku, dávkování a délce trvání léčby.
Protože se u pacientů léčených parenterálními kortikosteroidy vzácně vyskytly anafylaktoidní reakce,
je třeba před podáním těchto přípravků učinit příslušná preventivní opatření, zvláště pokud měl pacient
v minulosti alergii na jakýkoli lék.
Podávání živých virových vakcín je kontraindikováno u jedinců dostávajících imunosupresivní dávky
kortikosteroidů. Pokud se inaktivované virové nebo bakteriální vakcíny podávají jednotlivcům, kteří
dostávají imunosupresivní dávky kortikosteroidů, je možné, že nebude dosaženo očekávané odpovědi
na sérové protilátky. Mohou se však uplatnit imunizační postupy u pacientů, kteří dostávají
kortikosteroidy jako substituční léčbu, např. pacienti s Addisonovu chorobou.
Zprávy z literatury naznačují zjevnou souvislost mezi použitím kortikosteroidů a prasknutím volné
stěny levé komory srdeční po infarktu myokardu; proto má být léčba kortikosteroidy u těchto pacientů
zvažována s velkou opatrností.
Použití přípravku Dexamethasone Noridem při aktivní tuberkulóze se má omezit na ty případy
fulminující nebo diseminované tuberkulózy, při kterých se kortikosteroid používá k léčbě tohoto
onemocnění ve spojení s vhodným antituberkulózním režimem. Pokud jsou kortikosteroidy
indikovány u pacientů s latentní tuberkulózou nebo tuberkulinovou reaktivitou, je třeba je pečlivě
sledovat, protože může dojít k reaktivaci tuberkulózy. Během dlouhodobé léčby kortikosteroidy mají
tito pacienti dostávat profylaktickou antimikrobiální léčbu.
Kortikosteroidy mohou maskovat některé příznaky infekce a během jejich používání se mohou objevit
nové infekce. Potlačení zánětlivé reakce a imunitních funkcí zvyšuje náchylnost k infekcím a jejich
závažnost. Klinický obraz může být často atypický a závažné infekce, jako je septikemie
a tuberkulóza, mohou být maskovány a před rozpoznáním přerůst do pokročilého stádia.
Může dojít ke snížené odolnosti a neschopnosti lokalizovat infekci.
Výsledky studií ukazují, že použití kortikosteroidů při cerebrální malárii je spojeno s dlouhotrvajícím
kómatem a se zvýšeným výskytem zánětu plic a gastrointestinálního krvácení.
Zvláštní pozornost se má věnovat planým neštovicím, protože toto obvykle méně časté
onemocnění může být u imunosuprimovaných pacientů fatální. Pacienty (nebo rodiče dětí), kteří
nemají v anamnéze onemocnění planými neštovicemi, je třeba upozornit, aby se vyhýbali kontaktu
s osobami trpícími planými neštovicemi nebo infekcí herpes zoster, pokud jsou jim vystaveni, mají
okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. U exponovaných neimunních pacientů užívajících systémové
kortikosteroidy nebo u těch, kteří je užívali během předchozích tří měsíců, je nutná pasivní imunizace
imunoglobulinem proti viru varicella/zoster (VZIG); toto má být podáno do deseti dní po kontaktu
s planými neštovicemi. Pokud se potvrdí diagnóza planých neštovic, onemocnění vyžaduje odbornou
péči a neodkladnou léčbu. Léčba kortikosteroidy nemá být přerušena a může být zapotřebí dávku
zvýšit.
Spalničky mohou mít u pacientů s oslabenou imunitou vážnější, nebo dokonce fatální průběh. U těchto
dětí nebo dospělých je třeba zvlášť dbát na to, aby se zabránilo expozici spalničkám. Pokud je pacient
exponován, může být indikována profylaxe intramuskulárně poolovaným imunoglobulinem (IG).
Exponovaným pacientům se má doporučit, aby neprodleně vyhledali lékařskou pomoc.
Kortikosteroidy mohou aktivovat latentní amebiázu nebo strongyloidiázu nebo zhoršovat aktivní
onemocnění. Proto se doporučuje vyloučit latentní nebo aktivní amebiázu a strongyloidiázu před
zahájením léčby kortikosteroidy u každého pacienta s rizikem nebo s příznaky některého z těchto
stavů.
Dlouhodobé používání kortikosteroidů může způsobit zadní subkapsulární kataraktu, glaukom
s možným poškozením zrakového nervu a může zvýšit vznik sekundárních očních infekcí
způsobených plísněmi nebo viry.
Kortikosteroidy mohou zvyšovat nebo snižovat pohyblivost a počet spermií.
Očekává se, že současná léčba inhibitory CYP3A, včetně přípravků obsahujících kobicistat, zvyšuje
riziko systémových nežádoucích účinků. Je třeba se vyhnout kombinaci těchto léčiv, pokud přínos
nepřeváží nad zvýšeným rizikem systémových nežádoucích účinků kortikosteroidů. V takovém
případě mají být pacienti sledováni kvůli možným nežádoucím účinkům systémově podávaných
kortikosteroidů.
U pacientů s onemocněním COVID-19, kteří jsou již léčeni systémovými (perorálními)
kortikosteroidy z jiných důvodů (např. pacienti s CHOPN (chronickou obstrukční plicní nemocí)),
kteří však nevyžadují podpůrnou kyslíkovou terapii, nemají být systémové kortikosteroidy vysazeny.
Feochromocytomová krize
Po podání systémových kortikosteroidů byla hlášena feochromocytomová krize, která může být
fatální. Kortikosteroidy mohou být podány pacientům se suspektním nebo zjištěným
feochromocytomem pouze po náležitém vyhodnocení poměru přínosu a rizika.
Speciální opatření:
Zvláštní opatrnosti a častější sledování pacientů je třeba při podávání systémových kortikosteroidů
u pacientů s následujícími stavy: renální insuficience, hypertenze, diabetes nebo diabetes v rodinné
anamnéze, městnavé srdeční selhání, osteoporóza, předchozí steroidní myopatie, glaukom (nebo
glaukom v rodinné anamnéze), myasthenia gravis, nespecifická ulcerózní kolitida, divertikulitida,
čerstvé anastomózy střeva, aktivní nebo latentní peptický vřed, stávající nebo předchozí anamnézy
závažných afektivních poruch (zejména předchozí steroidní psychóza), selhání jater a epilepsie.
Známky peritoneálního podráždění po gastrointestinální perforaci u pacientů užívajících velké dávky
kortikosteroidů mohou být minimální nebo mohou chybět. Tuková embolie se uvádí jako možná
komplikace hyperkortisolismu.
Kortikosteroidy mají zvýšený účinek u pacientů s hypotyreózou a u pacientů s cirhózou.
Kortikosteroidy se mají používat opatrně u pacientů s oční formou onemocnění herpes simplex
z důvodu možné perforace rohovky.
Lokální injekce steroidů má probíhat v aseptickém prostředí, aby se snížilo konkrétní riziko bakteriální
infekce, a je třeba se vyhnout injekci steroidu do infikovaného místa.
Pro vyloučení septického procesu je třeba provést příslušné vyšetření kloubních tekutin.
Výrazné zvýšení bolesti doprovázené lokálním otokem, další omezení pohybu kloubů, horečka
a malátnost naznačují septickou artritidu. Pokud se tato komplikace vyskytne a diagnóza sepse se
potvrdí, má se zahájit vhodná antimikrobiální léčba.
Pacienti mají pochopit význam toho, aby navzdory symptomatickému zlepšení nadměrně nezatěžovali
nemocné klouby.
Kortikosteroidy se nemají injikovat do nestabilních kloubů.
Bylo hlášeno, že časté intraartikulární injekce způsobují rozvoj charcotských artropatií.
Pediatrická populace
Předčasně narození novorozenci:
Dostupné důkazy naznačují dlouhodobé nežádoucí účinky na vývoj nervového systému po časné léčbě
(< 96 hodin) předčasně narozených dětí s chronickým onemocněním plic při počátečních dávkách
0,25 mg/kg dvakrát denně.
Hypertrofická kardiomyopatie
Po systémovém podávání kortikosteroidů včetně dexamethasonu předčasně narozeným dětem byla
hlášena hypertrofická kardiomyopatie. Ve většině hlášených případů byla po vysazení léčby
reverzibilní. U předčasně narozených dětí léčených systémově podávaným dexamethasonem je třeba
provést diagnostické vyhodnocení a sledovat srdeční funkce a struktury (bod 4.8).
Děti:
Kortikosteroidy způsobují zpomalení růstu v raném dětství, dětství a dospívání, což může být
nevratné. Léčba má být omezena na minimální dávkování po co nejkratší dobu. Aby se
minimalizovalo potlačení osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny a zpomalení růstu, léčba má být,
pokud je to možné, omezena na jednu dávku obden.
Je třeba pečlivě sledovat růst a vývoj kojenců a dětí dlouhodobě léčených kortikosteroidy.
Dexamethason se používal k léčbě a prevenci chronických onemocnění plic u předčasně narozených
dětí (off-label použití). Klinické studie neprokázaly žádný dlouhodobý přínos ve zkrácení doby do
výdechu incidenci chronických plicních chorob nebo mortality. Poslední studie naznačují souvislost
mezi používáním dexamethasonu u předčasně narozených dětí a rozvojem dětské mozkové obrny.
Z hlediska těchto možných obav o bezpečnost se má posouzení přínosů a rizik provádět u každého
pacienta jednotlivě.
Obsah sodíku
Tento léčivý přípravek obsahuje 241,5 mg sodíku při maximální jednorázové dávce, což odpovídá
12,075 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého,
který činí 2 g sodíku.
Obsah propylenglykolu
Tento léčivý přípravek obsahuje 20 mg propylenglykolu (E1520) v jednom ml.
U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin nebo jater je třeba lékařské sledování, protože byly hlášeny
různé nežádoucí události připisované propylenglykolu, jako je renální dysfunkce (akutní tubulární
nekróza), akutní selhání ledvin a dysfunkce jater.
Současné podávání s jakýmkoli substrátem pro alkoholdehydrogenázu, jako je ethanol, může vyvolat
nežádoucí účinky u dětí mladších 5 let.
Současné podávání s jakýmkoli substrátem pro alkoholdehydrogenázu, jako je ethanol, může vyvolat
závažné nežádoucí účinky u novorozenců.
Také viz bod 4.6 – Fertilita, těhotenství a kojení.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kyselina acetylsalicylová se má v kombinaci s kortikosteroidy při hypoprotrombinemii používat
opatrně.
Kortikosteroidy zvyšují renální clearance salicylátů, a proto se má dávka salicylátů snižovat spolu
s ukončením léčby kortikosteroidy.
Protože fenytoin, barbituráty, efedrin, rifabutin, karbamazepin, rifampicin a aminoglutetimid mohou
zvyšovat metabolickou clearance kortikosteroidů, což vede ke snížení koncentrace kortikosteroidů
v krvi a ke snížení fyziologické aktivity, bude pravděpodobně nutné upravit dávkování. Tyto
interakce interferují s výsledkem dexamethasonového supresního testu, který je třeba při podávání
kortikosteroidů interpretovat s opatrností.
Byly hlášeny falešně negativní výsledky dexamethasonového supresního testu u pacientů léčených
indometacinem.
Účinnost kumarinových antikoagulancií se může při současné léčbě kortikosteroidy měnit. U pacientů,
kteří současně užívají kortikosteroidy a kumarinová antikoagulancia, je třeba často kontrolovat
protrombinový čas, aby se zabránilo spontánnímu krvácení.
Požadované účinky hypoglykemických látek (včetně inzulinu) jsou kortikosteroidy antagonizovány.
Pokud se kortikosteroidy podávají souběžně s diuretiky snižujícími hladinu draslíku, je třeba pacienty
pečlivě sledovat kvůli riziku vzniku hypokalemie.
Kortikosteroidy mohou ovlivňovat výsledky NBT (nitrotetrazoliová modř) testu na bakteriální infekce
a mohou vyvolat falešně negativní výsledek.
Inhibitory antiretrovirové proteázy (ritonavir, darunavir, indinavir, lopinavir, sachinavir a efavirenz)
jsou metabolizovány prostřednictvím CYP3A. Léky, které indukují aktivitu CYP3A, jako je
dexamethason, mohou zvyšovat clearance léků metabolizovaných CYP3A, což vede ke snížení
plazmatických koncentrací.
Některé inhibitory antiretrovirové proteázy (ritonavir, indinavir) mohou být také samotnými inhibitory
CYP3A, což může vést ke zvýšení plazmatické koncentrace dexamethasonu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Schopnost kortikosteroidů procházet placentou se liší podle druhu kortikosteroidu, dexamethason však
přestupuje placentou snadno.
Podávání kortikosteroidů březím zvířatům může způsobit abnormality vývoje plodu včetně rozštěpu
patra, zpomalení intrauterinního růstu a nežádoucích účinků na růst a vývoj mozku. Nejsou důkazy
o tom, že kortikosteroidy vedou u člověka ke zvýšenému výskytu vrozených abnormalit, jako je
rozštěp patra/rtů. Viz také bod 5.3 Preklinické údaje o bezpečnosti.
Pokud se však kortikosteroidy podávají déle nebo opakovaně během těhotenství, mohou zvýšit riziko
zpomalení nitroděložního růstu. Hypoadrenalismus se teoreticky může vyskytnout u novorozenců po
prenatální expozici kortikosteroidům, ale obvykle ustoupí spontánně po narození a je zřídka klinicky
důležitý. Tak jako všechny léky, i kortikosteroidy se mají předepisovat pouze tehdy, pokud přínos
léčby pro matku a dítě převáží rizika.
Pokud jsou však kortikosteroidy nezbytné, s pacientkami s normálním těhotenstvím lze zacházet, jako
by nebyly těhotné. Studie prokázaly zvýšené riziko neonatální hypoglykemie po krátkodobém
podávání kortikosteroidů včetně dexamethasonu v prenatálním období ženám, kterým hrozí předčasný
porod v pozdním stadiu těhotenství.
Kojení
Kortikosteroidy mohou přecházet do mateřského mléka, přestože o dexamethasonu nejsou k dispozici
žádné údaje. Kojenci matek, které dlouhodobě užívají vysoké dávky systémových kortikosteroidů,
mohou mít určitý stupeň adrenální suprese.
Zatím se neprokázalo, že by propylenglykol způsoboval reprodukční nebo vývojovou toxicitu u zvířat
nebo lidí, ale existují důkazy o tom, že se může dostat k plodu, a byl nalezen v mateřském mléce.
V této souvislosti je podávání léčiv s obsahem propylenglykolu těhotným nebo kojícím pacientkám
nutno posoudit individuálně.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Žádné hlášené.
4.8 Nežádoucí účinky
Výskyt předvídatelných nežádoucích účinků, včetně potlačení osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny,
koreluje s relativní účinností léku, dávkováním, načasováním podávání a délkou léčby (viz bod
Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Poruchy rovnováhy tekutin a elektrolytů:
Retence sodíku, retence tekutin, městnavé srdeční selhání u vnímavých pacientů, ztráta draslíku,
hypokalemická alkalóza, hypertenze, zvýšené vylučování vápníku (viz bod Zvláštní upozornění
a opatření pro použití).
Poruchy muskuloskeletálního systému:
Svalová slabost, steroidní myopatie, ztráta svalové hmoty, osteoporóza (zejména u žen po
menopauze), kompresivní zlomeniny obratlů, aseptická nekróza hlav femuru a humeru, patologické
zlomeniny dlouhých kostí, prasknutí šlachy a postinjekční vzplanutí původního onemocnění (po
intraartikulárním použití).
Gastrointestinální poruchy:
Peptický vřed s možnou perforací a krvácením, perforace tenkého a tlustého střeva, zejména
u pacientů se zánětlivým onemocněním střev, pankreatitida, distenze břicha, ulcerózní ezofagitida,
dyspepsie, kandidóza jícnu.
Dermatologické poruchy:
Poruchy hojení ran, tenká křehká pokožka, petechie a ekchymózy, erytém, strie, teleangiektazie, akné,
zvýšené pocení, snížená odpověď na kožní testy, pálení nebo brnění zejména v perineální oblasti (po
intravenózní injekci), jiné kožní reakce jako alergická dermatitida, kopřivka, angioneurotický edém
a hypopigmentace nebo hyperpigmentace.
Neurologické poruchy:
Křeče, zvýšený intrakraniální tlak s otokem papily (pseudotumor cerebri) obvykle po léčbě, vertigo,
bolest hlavy, dětská mozková obrna u předčasně narozených dětí.
Psychiatrické poruchy:
Široká škála psychiatrických reakcí včetně afektivních poruch (například podrážděná, euforická,
depresivní a labilní nálada a sebevražedné myšlenky), psychotické reakce (včetně mánie, bludů,
halucinací a zhoršení příznaků schizofrenie), poruchy chování, podrážděnost, úzkost, poruchy spánku.
Byly hlášeny poruchy a kognitivní dysfunkce včetně zmatenosti a amnézie. Reakce jsou časté
a mohou se vyskytnout u dospělých i u dětí. U dospělých se frekvence závažných reakcí odhaduje na
5—6 %. Byly zaznamenány psychické poruchy při ukončení léčby kortikosteroidy, frekvence není
známa.
Endokrinní poruchy:
Nepravidelná menstruace, amenorea, vývoj cushingoidního stavu, potlačení růstu u dětí
a dospívajících, sekundární adrenokortikální a hypofyzární nedostatečnost (zejména v obdobích stresu
jako při úrazu, chirurgickém výkonu nebo nemoci), snížená glukózová tolerance, projev latentního
diabetu mellitu, zvýšené požadavky na inzulin nebo perorální antidiabetika, hirsutismus.
Protizánětlivé a imunosupresivní účinky:
Zvýšená vnímavost k infekcím a závažnost infekcí s potlačením klinických příznaků a známek;
oportunní infekce, recidiva latentní tuberkulózy (viz bod Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Oční poruchy:
Zadní subkapsulární katarakta, zvýšený nitrooční tlak, edém papily, ztenčení rohovky nebo skléry,
exacerbace očního virového onemocnění, exoftalmus, vzácné případy slepoty spojené s intralezionální
léčbou v oblasti obličeje a hlavy, retinopatie u nedonošených dětí, chorioretinopatie.
Metabolické poruchy:
Negativní bilance dusíku v důsledku katabolismu bílkovin, negativní bilance vápníku.
Kardiovaskulární poruchy:
Ruptura myokardu po prodělaném infarktu myokardu (viz bod Zvláštní upozornění a opatření pro
použití), hypertrofická kardiomyopatie u kojenců s nízkou porodní hmotností, hypertrofická
kardiomyopatie u předčasně narozených dětí (viz bod 4.4).
Jiné:
Byly hlášeny hypersenzitivní reakce včetně anafylaxe, leukocytóza, tromboembolie, zvýšení tělesné
hmotnosti, zvýšená chuť k jídlu, nauzea, malátnost, škytavka a sterilní absces.
Pacienti s mnohočetným myelomem léčení lenalidomidem nebo talidomidem v kombinaci
s dexamethasonem mají zvýšené riziko tromboembolických příhod včetně hluboké žilní trombózy
a plicní embolie.
Příznaky a projevy syndromu z odnětí
Příliš rychlé snížení dávky kortikosteroidů po dlouhodobé léčbě může vést k akutní adrenální
insuficienci, hypotenzi a k úmrtí (viz bod Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
V některých případech mohou abstinenční příznaky simulovat klinický relaps onemocnění, pro které
byl pacient léčen.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Česká republika
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
Zprávy o akutní toxicitě a/nebo úmrtích po předávkování glukokortikoidy jsou vzácné. Není
k dispozici žádné antidotum. Léčba pravděpodobně není indikována při reakcích způsobených
chronickou otravou, pokud pacient není neobvykle vnímavý k rozvoji nežádoucích účinků
kortikosteroidů. V takovém případě se má podle potřeby zahájit symptomatická léčba.
Anafylaktické a hypersenzitivní reakce je možné léčit adrenalinem, umělým přetlakovým dýcháním
a aminofylinem. Pacient má být udržován v teple a v tichu.
Biologický poločas dexamethasonu v plazmě je asi 190 minut.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Kortikosteroidy pro systémovou aplikaci, samotné, glukokortikoidy.
ATC kód: H02AB02.
Dexamethason působí jako jiné základní glukokortikoidy a patří k nejaktivnějším ve své skupině.
Glukokortikoidy jsou adrenokortikální steroidy, přirozeně se vyskytující i syntetické, které se snadno
vstřebávají z gastrointestinálního traktu. Mají široké a různé metabolické účinky, a navíc modifikují
imunitní reakce těla na různé podněty. Přirozeně se vyskytující glukokortikoidy (hydrokortison
a kortison), které mají také schopnost zadržovat sůl, se používají především pro jejich silné
protizánětlivé účinky při poruchách mnoha orgánových systémů.
Dexamethason má převládající glukokortikoidní aktivitu s malou tendencí podporovat retenci sodíku
a vody v ledvinách. Proto není vhodný pro kompletní substituční léčbu a v tomto případě musí být
doplněn solí nebo deoxykortikosteronem.
Studie RECOVERY (Randomized Evaluation of COVid-19 thERapY)1 je zkoušejícím iniciovaná,
individuálně randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, adaptivní klinická studie k posouzení účinků
potenciální léčby u pacientů hospitalizovaných s onemocněním COVID-19.
Studie byla provedena ve 176 nemocnicích ve Velké Británii. Bylo randomizováno 6 425 pacientů,
kteří byli léčeni buď dexamethasonem (2 104 pacientů), nebo samotnou standardní péčí
(4 321 pacientů). 89 % pacientů mělo laboratorně potvrzenou infekci SARS-CoV-2.
Při randomizaci vyžadovalo 16 % pacientů invazivní mechanickou ventilaci nebo extrakorporální
membránovou oxygenaci, 60 % pacientů dostávalo pouze kyslík (s neinvazivní ventilací nebo bez ní)
a 24 % pacientů nevyžadovalo nic z výše uvedeného.
Průměrný věk pacientů byl 66,1±15,7 let. 36 % pacientů byly ženy. 24 % pacientů mělo v anamnéze
diabetes, 27 % pacientů srdeční onemocnění a 21 % pacientů chronické plicní onemocnění.
www.recoverytrial.net
Primární cílový parametr
Mortalita po 28 dnech byla významně nižší ve skupině s dexamethasonem než ve skupině se
standardní péčí, přičemž úmrtí bylo hlášeno u 482 z 2 104 pacientů (22,9 %) a u 1 110 ze 321 pacientů (25,7 %) (relativní riziko 0,83; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,75 až 0,93; P < 0,001).
Ve skupině s dexamethasonem byl výskyt úmrtí nižší než ve skupině se standardní péčí u pacientů
vyžadujících invazivní mechanickou ventilací (29,3 % vs. 41,4 %; relativní riziko 0,64; 95% CI 0,až 0,81) a u pacientů s léčbou suplementárním kyslíkem bez invazivní mechanické ventilace (23,3 %
vs. 26,2 %; relativní riziko 0,82; 95% CI 0,72 až 0,94).
U pacientů, kteří při randomizaci nedostávali žádnou respirační podporu, nebyl účinek dexamethasonu
zřejmý (17,8 % vs. 14,0 %; relativní riziko 1,19; 95% CI 0,91 až 1,55).
Sekundární cílové parametry
U pacientů ve skupině s dexamethasonem byla kratší doba hospitalizace než u pacientů ve skupině se
standardní péčí (medián 12 dní vs. 13 dní) a větší pravděpodobnost přežití do 28 dní (relativní riziko
1,10; 95% CI 1,03 až 1,17).
V souladu s primárním cílovým parametrem byl nejvýznamnější účinek na ukončení hospitalizace do
28 dní pozorován u pacientů, kteří v randomizaci dostávali invazivní mechanickou ventilaci (relativní
riziko 1,48; 95% CI, 1,16; 1,90), následovaný pacienty dostávajícími pouze kyslík (relativní riziko
1,15; 95% CI, 1,06; 1,24), přičemž u pacientů bez léčby kyslíkem nebyl pozorován žádný prospěšný
efekt (relativní riziko 0,96; 95% CI 0,85 – 1,08).
Cílový parametr Dexamethason
(n = 2 104)
Standardní péče
(n = 4 321)
Relativní riziko
(95% CI)*
počet pacientů/celkový počet pacientů (%)
Primární cílový
parametr
Mortalita po 28 dnech 482/2 104 (22,9) 1 110/4 321 (25,7) 0,83 (0,75–0,93)
Sekundární cílový
parametr
Ukončení hospitalizace
do 28 dní
413/2 104 (67,2) 2 745/4 321 (63,5) 1,1 (1,03–1,17)
Invazivní mechanická
ventilace nebo úmrtí†
456/1 780 (25,6) 994/3 638 (27,3) 0,92 (0,84–1,01)
Invazivní mechanická
ventilace
102/1 780 (5,7) 285/3 638 (7,8) 0,77 (0,62–0,95)
Úmrtí 3 87/1 780 (21,7) 827/3 638 (22,7) 0,93 (0,84–1,03)
* Relativní riziko bylo upraveno podle věku pacientů s ohledem na výsledky mortality a ukončení
hospitalizace pod 28 dnech, a také pokud jde o výsledek zavedení invazivní mechanické ventilace
nebo úmrtí a jeho dílčích komponent.
† Z této kategorie byli vyloučeni pacienti, kteří již byli na invazivní mechanické ventilaci v okamžiku
randomizace.
Bezpečnost
V souvislosti s hodnocenou léčbou se vyskytly čtyři závažné nežádoucí příhody (SAE): dvakrát byla
hlášena hyperglykemie, jednou psychóza vyvolaná steroidy a jednou krvácení do horní části
gastrointestinálního traktu. Všechny příhody se upravily.
Analýzy podskupin
Účinky přiřazené k DEXAMETHASONU v závislosti na 28denní mortalitě podle věku a respirační
podpory podávané při randomizaci
Dexamethason Standardní péče RR (95% CI)
Bez kyslíku (χ12 = 0,70; p = 0,40)
< 70 10/197 (5,1 %) 18/462 (3,9 %) 1,31 (0,60–2,83)
≥ 70 < 80 25/114 (21,9 %) 35/224 (15,6 %) 1,46 (0,88–2,45)
≥ 80 54/190 (28,4 %) 92/348 (26,4 %) 1,06 (0,76–1,49)
Mezisoučet 89/501 (17,8 %) 145/1 034 (14 %) 1,19 (0,91–1,55)
Pouze kyslík (χ12 = 2,54; p = 0,11)
< 70 53/675 (7,9 %) 193/1473 (13,1 %) 0,58 (0,43–0,78)
≥ 70 < 80 104/306 (34 %) 178/531 (33,5 %) 0,98 (0,77–1,25)
≥ 80 141/298 (47,3 %) 311/600 (51,8 %) 0,85 (0,70–1,04)
Mezisoučet 298/1 279 (23,3 %) 682/2 604 (26,2 %) 0,82 (0,72–0,94)
Mechanická ventilace (χ12 = 0,28; p = 0,60)
< 70 66/269 (24,5 %) 217/569 (38,1 %) 0,61 (0,46–0,81)
≥ 70 < 80 26/49 (53,1 %) 58/104 (55,8 %) 0,85 (0,53–1,34)
≥ 80 3/6 (50 %) 8/10 (80 %) 0,39 (0,10–1,47)
Mezisoučet 95/324 (29,3 %) 283/683 (41,4 %) 0,64 (0,51–0,81)
Všichni
účastníci
482/2 104 (22,9 %) 1110/4 321 (25,7 %) 0,83 (0,75–0,93)
p < 0, Dexamethasone
zlepšení
Standardní péče
zlepšení
Účinky přiřazené DEXAMETHASONU v závislosti na 28denní mortalitě podle respirační podpory
při randomizaci a anamnézy jakéhokoli chronického onemocnění.
Dexamethaso
n
Standardní péče RR (95% CI)
Bez kyslíku (χ12 = 0,08; p = 0,78)
S předchozím onemocněním 65/313 (20,8 %) 100/598 (16,7 %) 1,22 (0,89–1,66)
Bez předchozího onemocnění 24/188 (12,8 %) 45/436 (10,3 %) 1,12 (0,68–1,83)
Mezisoučet 89/501 (17,8 %) 145/1 034 (14 %) 1,19 (0,91–1,55)
Pouze kyslík (χ12 = 2,05; p = 0,15)
S předchozím onemocněním 221/702 (31,5 %) 481/1 473 (32,7 %) 0,88 (0,75–1,03)
Bez předchozího onemocnění 77/577 (13,3 %) 201/1 131 (17,8 %) 0,70 (0,54–0,91)
Mezisoučet 298/1 (23,3 %)
682/2 604 (26,2 %) 0,82 (0,72–0,94)
Mechanická ventilace (χ12 = 1,52; p = 0,22)
S předchozím onemocněním 51/159 (32,1 %) 150/346 (43,4 %) 0,75 (0,54–1,02)
Bez předchozího onemocnění 44/165 (26,7 %) 133/337 (39,5 %) 0,56 (0,40–0,78)
Mezisoučet 95/324 (29,3 %) 283/683 (41,4 %) 0,64 (0,51–0,81)
Všichni účastníci 482/2 (22,9 %)
110/4 (25,7 %)
0,83 (0,0,93)
p < 0, Dexamethasone
zlepšení
Standardní péče
zlepšení
2, 3 (zdroj: Horby P, et al., 2020; https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20137273v1;
doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.22.20137273)
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Biologický poločas dexamethasonu v plazmě je asi 190 minut.
Vazba dexamethasonu na plazmatické bílkoviny je menší než u většiny ostatních kortikosteroidů
a odhaduje se asi na 77 %.
Až 65 % dávky se vyloučí močí za 24 hodin, rychlost vylučování se zvýší po současném podání
fenytoinu.
Zdá se, že účinnější halogenované kortikosteroidy, jako je dexamethason, procházejí placentární
bariérou s minimální inaktivací.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích na zvířatech byl pozorován rozštěp patra u potkanů, myší, křečků, králíků, psů a primátů;
nebyl pozorován u koní a ovcí. V některých případech byly tyto odchylky kombinovány s poruchami
centrálního nervového systému a srdce. U primátů byly po expozici pozorovány účinky na mozek.
Intrauterinní růst se navíc může zpozdit. Všechny tyto účinky byly pozorovány při podávání vysokých
dávek.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Propylenglykol (E1520)
Dinatrium-edetát
Hydroxid sodný (pro úpravu pH)
Voda pro injekci
6.2 Inkompatibility
Dexamethason je fyzikálně nekompatibilní s daunorubicinem, doxorubicinem, vankomycinem,
difenhydraminem (s lorazepamem a metoklopramidem) a metaraminol-tartarátem a nemá se míchat
s roztoky obsahujícími tato léčiva. Je také nekompatibilní s doxapramem a glykopyrolátem v injekční
stříkačce a s ciprofloxacinem, idarubicinem a midazolamem v injekcích v místě Y (směs 1 :1).
6.3 Doba použitelnosti
Prodejní balení: 24 měsíců.
Před použitím: Chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím byla prokázána na dobu
24 hodin při teplotě 25 °C, chráněno před světlem, po zředění rozpouštědly uvedenými v části 6.Naředěný roztok se má použít do 24 hodin a nespotřebovaná část po použití se má zlikvidovat.
Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě po otevření. Není-li použit okamžitě,
doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele
a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2 až 8 °C, pokud ředění neproběhlo za
kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.
Veškerá nepoužitá část produktu má být zlikvidována ihned po použití.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25°C.
Chraňte před chladem nebo mrazem.
Uchovávejte ampulku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.
Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho naředění jsou uvedeny v bodě 6.3.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Ampulka z čirého skla třídy I obsahující 1 ml injekčního roztoku.
Ampulka z čirého skla třídy I obsahující 2 ml injekčního roztoku.
Ampulka z čirého skla třídy I obsahující 5 ml injekčního roztoku.
Velikosti balení po 1, 5, 10, 20, 50 a 100 ampulkách s 1 ml injekčního roztoku.
Velikosti balení po 1, 5, 10, 20, 50 a 100 ampulkách s 2 ml injekčního roztoku.
Velikosti balení po 1, 5, 10, 20, 50 a 100 ampulkách s 5 ml injekčního roztoku.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Pokud je přípravek Dexamethasone Noridem podáván intravenózní infuzí, jako rozpouštědla se
doporučují roztoky 5% glukózy ve vodě a 0,9% chlorid sodný. Přesná koncentrace dexamethasonu
v jedné infuzi by měla být stanovena podle požadované dávky, příjmu tekutin u pacienta a požadované
rychlosti odkapávání.
Tento přípravek neobsahuje konzervační látky.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Noridem Enterprises Limited, Evagorou & Makariou, Mitsi Building 3, Office 115, 1065 Nicosia,
Kypr
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
56/613/17-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 11. 5.
10. DATUM REVIZE TEXTU
11.03.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Dexamethasone Noridem 4 mg/ml injekční roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
ml injekčního roztoku obsahuje dexamethasonum 3,32 mg (jako dexamethasoni natrii phosphas),
což odpovídá dexamethasoni phosphas 4,00 mg nebo dexamethasoni natrii phosphas 4,37 mg.
ml injekčního roztoku obsahují dexamethasonum 6,64 mg (jako dexamethasoni natrii phosphas), což
odpovídá dexamethasoni phosphas 8,00 mg nebo dexamethasoni natrii phosphas 8,74 mg.
ml injekčního roztoku obsahuje dexamethasonum 16,6 mg (jako dexamethasoni natrii phosphas),
což odpovídá dexamethasoni phosphas 20,00 mg nebo dexamethasoni natrii phosphas 21,85 mg.
Pomocné látky se známým účinkem
Sodík: Jedna ampulka s 1 ml injekčního roztoku obsahuje 0,575 mg sodíku. Jedna ampulka se 2 ml
injekčního roztoku obsahuje 1,150 mg sodíku. Jedna ampulka s 5 ml injekčního roztoku obsahuje
2,875 mg sodíku.
Propylenglykol: Tento léčivý přípravek obsahuje 20 mg propylenglykolu (E 1520) v jednom ml
injekčního roztoku.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Injekční roztok.
Čirý a bezbarvý roztok.
pH: 7,00–8,Osmolalita: přibližně 300 mosm/kg
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Kortikosteroid.
Pro použití při léčbě některých endokrinních a neendokrinních poruch reagujících na léčbu
kortikosteroidy.
Intravenózní nebo intramuskulární podání
Přípravek Dexamethasone Noridem se doporučuje k systémovému podání intravenózní nebo
intramuskulární injekcí, pokud u níže vyjmenovaných stavů není perorální léčba možná nebo není
vhodná.
Endokrinní poruchy
Primární nebo sekundární adrenokortikální insuficience
(Hydrokortison nebo kortison jsou první volbou v léčbě primární nebo sekundární adrenokortikální
insuficience, ale syntetická analoga mohou být použita s mineralokortikoidy, pokud je to vhodné,
v dětství je obzvlášť důležitá suplementace mineralokortikoidy.)
Neendokrinní poruchy
Dexamethasone Noridem lze použít k léčbě neendokrinních stavů reagujících na kortikosteroidy,
včetně následujících onemocnění:
Alergie a anafylaxe
Angioneurotický edém a anafylaxe.
Gastrointestinální poruchy
Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida.
Infekce (s vhodnou antimikrobiální léčbou)
Miliární tuberkulóza a endotoxinový šok.
Neurologické poruchy
Sekundárně zvýšený intrakarniální tlak v souvislosti s nádory mozku a s infantilními spazmy.
Respirační poruchy
Bronchiální astma a aspirační pneumonie.
Poruchy kůže
Toxická epidermální nekrolýza.
Šok
Přídatná léčba tam, kde jsou zapotřebí vysoké farmakologické dávky. Léčba je doplňkem, a nikoli
náhradou konkrétních a podpůrných opatření, která může pacient vyžadovat. Ukázalo se, že
dexamethason je prospěšný, pokud se používá k včasné léčbě šoku, ale nemusí ovlivnit celkové
přežití.
Onemocnění způsobené koronavirem 2019 (COVID-19)
Dexamethasone Noridem je indikován k léčbě onemocnění způsobeného koronavirem (COVID—19) u dospělých a dospívajících pacientů (ve věku 12 let a starších s tělesnou hmotností
nejméně 40 kg), kteří vyžadují podpůrnou kyslíkovou terapii.
Subkutánní podání
Pacientům v průběhu paliativní péče, kteří dostávají kortikosteroidy pro příznaky, jako jsou únava,
anorexie, refrakterní nauzea a zvracení nebo adjuvantní analgezie a symptomatická léčba komprese
míchy nebo zvýšeného intrakraniálního tlaku, může být přípravek Dexamethasone Noridem podáván
subkutánně (viz bod 4.2) jako alternativa k perorálnímu podání, pokud už je takové podání
nepřijatelné nebo není vůbec možné.
Lokální podání
Přípravek Dexamethasone Noridem je vhodný pro aplikaci jako intraartikulární injekce nebo injekce
do měkkých tkání jako doplňková léčba pro krátkodobé podání při těchto onemocněních:
Poruchy měkkých tkání
Například syndrom karpálního tunelu a tenosynovitida.
Intraartikulární poruchy
Například revmatoidní artritida a osteoartritida se zánětlivou složkou.
Přípravek Dexamethasone Noridem může být při vybraných kožních onemocněních, jako jsou
cystické acne vulgaris, lokalizovaný lichen simplex a keloidy, injektován intralezionálně.
4.2 Dávkování a způsob podání
Přípravek Dexamethasone Noridem lze podat bez mísení nebo ředění.
Alternativně se může bez ztráty účinnosti smísit s chloridem sodným nebo glukózou a může být podán
intravenózní infuzí.
U novorozenců, zvláště u předčasně narozených dětí, mají být podávány pouze roztoky bez
konzervačních látek.
V paliativní péči je možné přípravek Dexamethasone Noridem zředit injekcí chloridu sodného a podat
pomocí kontinuální subkutánní infuze (CSCI).
Infuzní směsi mají být použity do 24 hodin a je třeba dodržet obvyklé aseptické postupy pro přípravu
injekce.
Všechna dávkovací doporučení jsou uvedena pro jednotky dexamethason-fosfátu.
Obecná kritéria
Dávkování musí být stanoveno individuálně na základě onemocnění a odpovědi pacienta. Aby se
minimalizovaly nežádoucí účinky, má se použít nejnižší možná dávka adekvátní ke zvládnutí
onemocnění (viz „Nežádoucí účinky“).
Intravenózní a intramuskulární injekce
Rozsahy parenterálních dávek představují obvykle jednu třetinu až polovinu perorální dávky podávané
každých 12 hodin.
Obvyklá počáteční dávka je 0,5–20 mg (0,125–5,0 ml) denně. V méně závažných případech obvykle
postačují nižší dávky. Avšak v určitých závažných, akutních, život ohrožujících situacích může být
podání v dávkách přesahujících obvyklé dávkování oprávněné. Za těchto okolností má být vzata
v úvahu pomalejší rychlost absorpce při intramuskulárním podání.
Večerní dávka, která je užitečná pro zmírnění ranní ztuhlosti, a režim rozděleného dávkování souvisejí
s větším potlačením osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny. Pokud je zaznamenána příznivá odpověď,
dávka má být pomalu, postupně a v pravidelných intervalech snižována až k dosažení nejnižší ještě
účinné dávky. Dlouhodobé dávkování by pokud možno nemělo přesáhnout 500 mikrogramů (0,5 mg)
dexamethasonu denně. Je třeba pečlivě sledovat dávkování léku.
Aby se zabránilo insuficienci kůry nadledvin a/nebo relapsu základního onemocnění, je nutné
ukončovat léčbu postupně (viz Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Pokud je to možné, má se intravenózní cesta podání použít na úvodní dávku a dále pouze u pacienta
v šoku (kvůli nepravidelné rychlosti absorpce jakéhokoli léku podávaného jakýmkoli jiným způsobem
těmto pacientům). Když reaguje krevní tlak, používejte intramuskulární podání, dokud není možné jej
nahradit perorální léčbou. Pro pohodlí pacienta nemají být do jednoho místa intramuskulárně podány
více než 2 ml.
V případě nouze je obvyklá dávka přípravku Dexamethasone Noridem pro intravenózní nebo
intramuskulární injekci 4–20 mg (1,0–5,0 ml) – v případě šoku podávejte pouze intravenózně. Tato
dávka se může opakovat, dokud se neprokáže adekvátní odpověď.
Po počátečním zlepšení by měly stačit jednotlivé dávky 2–4 mg (0,5–1,0 ml), podávané opakovaně
podle potřeby. Celková denní dávka obvykle nemusí překročit 80 mg (20,0 ml), a to ani u těžkých
stavů.
Pokud je požadován stálý maximální účinek, dávka se musí opakovat v tříhodinových nebo
čtyřhodinových intervalech nebo se má udržovat pomalým intravenózním podáním.
Při akutních onemocněních se doporučují intravenózní nebo intramuskulární injekce. Když akutní
stádium pomine, má se injekční léčba co nejdříve nahradit perorálním podáváním kortikosteroidů.
Šok (hemoragického, traumatického nebo chirurgického původu):
Obvykle 2–6 mg/kg (0,5–1,5 ml/kg) tělesné hmotnosti jako jednorázová intravenózní injekce. Pokud
šok přetrvává, může se dávka opakovat za dvě až šest hodin. Alternativně může následovat okamžitě
stejná dávka intravenózní infuzí. Léčba přípravkem Dexamethasone Noridem je doplňkem konvenční
léčby, a ne její náhradou.
V podávání těchto vysokých dávek se má pokračovat pouze tak dlouho, dokud není stav pacienta
stabilizován, a obvykle ne déle než 48–72 hodin.
Edém mozku:
Edém mozku související s primárním nebo metastazujícím mozkovým nádorem, předoperační
příprava pacientů se sekundárně zvýšeným intrakraniálním tlakem v souvislosti s mozkovým
nádorem: zpočátku 10 mg (2,5 ml) intravenózně, následně 4 mg (1,0 ml) intramuskulárně každých šest
hodin, dokud příznaky mozkového edému neustoupí. Odpověď je obvykle zaznamenána do 12–hodin; dávku lze snížit po dvou až čtyřech dnech a postupně léčbu ukončit během pěti až sedmi dní.
Pro zahájení krátkodobé intenzivní léčby akutního život ohrožujícího mozkového edému se doporučují
vysoké dávky přípravku Dexamethasone Noridem. V souladu s harmonogramem podávání vysokých
dávek se dávka první den léčby během sedmidenního až desetidenního období intenzivní léčby zmenší
a následně se v průběhu následujících sedmi až deseti dní sníží na nulu. Pokud je nutná udržovací
léčba, co nejdříve přejděte na podávání perorální formy dexamethasonu (viz tabulku níže).
Opatření u rekurentních nebo inoperabilních nádorů mozku:
Udržovací léčba má být stanovena individuálně pro každého pacienta; účinné mohou být 2 mg
(0,5 ml) dvakrát nebo třikrát denně.
Má se použít nejmenší dávka nezbytná pro zvládnutí mozkového edému.
Navrhovaný režim vysokých dávek při edému mozku:
Dospělí:
Úvodní dávka 50 mg (12,5 ml) i.v.
1. den 8 mg (2 ml) i.v. každé 2 hodiny
2. den 8 mg (2 ml) i.v. každé 2 hodiny
3. den 8 mg (2 ml) i.v. každé 2 hodiny
4. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 2 hodiny
5.–8. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 4 hodiny
Potom denní snížení o 4 mg (1 ml)
Děti (35 kg a více):
Úvodní dávka 25 mg (6,25 ml) i.v.
1. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 2 hodiny
2. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 2 hodiny
3. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 2 hodiny
4. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 4 hodiny
5.–8. den 4 mg (1 ml) i.v. každých 6 hodin
Potom denní snížení o 2 mg (0,5 ml)
Děti (méně než 35 kg):
Úvodní dávka 20 mg (5 ml) i.v.
1. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 3 hodiny
2. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 3 hodiny
3. den 4 mg (1 ml) i.v. každé 3 hodiny
4. den 4 mg (1 ml) i.v. každých 6 hodin
5.–8. den 2 mg (0,5 ml) i.v. každých 6 hodin
Potom denní snížení o 1 mg (0,25 ml)
Duální léčba:
Při akutních samolimitujících alergických poruchách nebo akutním zhoršení chronických alergických
onemocnění se doporučuje následující rozvrh kombinující perorální a parenterální léčbu:
První den: Dexamethasone Noridem 4–8 mg (1–2 ml) intramuskulárně
Druhý den: Dvě 500mikrogramové tablety dexamethasonu dvakrát denně
Třetí den: Dvě 500mikrogramové tablety dexamethasonu dvakrát denně
Čtvrtý den: Jedna 500mikrogramová tableta dexamethasonu dvakrát denně
Pátý den: Jedna 500mikrogramová tableta dexamethasonu dvakrát denně
Šestý den: Jedna 500mikrogramová tableta dexamethasonu jednou denně
Sedmý den: Jedna 500mikrogramová tableta dexamethasonu jednou denně
Osmý den: Den přehodnocení
K léčbě onemocnění Covid-Dospělí pacienti 6 mg intravenózně jednou denně po dobu až 10 dní.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů (dospívajících ve věku 12 let a starších) je doporučeno podávat 6 mg/dávka
intravenózně jednou denně po dobu až 10 dní.
Délka léčby má být upravena dle klinické odpovědi a individuálních požadavků pacienta.
Starší pacienti, pacienti s poruchou funkce ledvin, pacienti s poruchou funkce jater
Není nutná úprava dávky.
Subkutánní podání
V paliativní péči je možné přípravek Dexamethasone Noridem zředit injekcí chloridu sodného a podat
pomocí kontinuální subkutánní infuze (CSCI). Dávky se obvykle pohybují mezi 4,8 mg až 19,3 mg
během 24 hodin, v úvahu se mají vzít místní klinické pokyny a dávka se má titrovat podle odpovědi
pacienta.
Intraartikulární nebo intralezionální injekce
Obecně se tyto injekce používají, když jsou postiženy pouze jeden nebo dva klouby nebo oblasti.
Některé obvyklé jednotlivé dávky jsou:
MÍSTO PODÁNÍ INJEKCE DÁVKA DEXAMETHASONU
Velký kloub (např. koleno) 2 mg – 4 mg (0,5 ml – 1 ml)
Malé klouby (např. interfalangeální, temporomandibulární) 0,8 mg – 1 mg (0,2 ml – 0,25 ml)
Šlachová pouzdra* 0,4 mg – 1 mg (0,1 ml – 0,25 ml)
Infiltrace měkkých tkání 2 mg – 6 mg (0,5 ml – 1,5 ml)
Ganglia 1 mg – 2 mg (0,25 ml – 0,5 ml)
* Injekce se má podat do šlachového pouzdra, nikoli přímo do šlachy.
Frekvence injekcí: jednou za tři až pět dní až jednou za dva až tři týdny, v závislosti na odpovědi.
Pediatrická populace:
Dávkování se má omezit na jednu dávku podanou každé dva dny, aby se snížilo zpomalení růstu
a minimalizovalo se potlačení osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny.
Starší pacienti:
Léčba starších pacientů, zejména pokud je dlouhodobá, se má plánovat s přihlédnutím k vážnějším
následkům běžných nežádoucích účinků kortikosteroidů ve stáří, zejména osteoporózy, diabetu,
hypertenze, hypokalemie, náchylnosti k infekcím a ke ztenčení kůže. Aby se zabránilo život
ohrožujícím reakcím, je nutný důkladný klinický dohled (viz bod „Nežádoucí účinky“).
4.3 Kontraindikace
- Systémová plísňová infekce; systémová infekce, pokud není použita specifická protiinfekční
terapie.
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli jinou složku tohoto přípravku.
- Podávání živých virových vakcín (viz bod „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“).
- Peptický vřed.
- Aktivní tuberkulóza.
- Akutní psychóza.
- Lokální injekce v případě:
• bakteriemie,
• systémové mykotické infekce,
• nestabilní klouby,
• infekce v místě vpichu, např. septická artritida způsobená kapavkou nebo
tuberkulózou.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Z postmarketingového sledování byl hlášen syndrom nádorového rozpadu (TLS) u pacientů
s hematologickými malignitami po použití samotného dexamethasonu nebo v kombinaci s jinými
chemoterapeutiky. Pacienty s velkým rizikem TLS, jako jsou pacienti s vysokou proliferativní
rychlostí, velkou nádorovou zátěží a velkou citlivostí na cytotoxické látky, je třeba pečlivě sledovat
a přijmout příslušná opatření.
Pacienti a/nebo pečující osoby mají být upozorněni, že při podávání systémových steroidů se mohou
vyskytnout potenciálně závažné psychické nežádoucí účinky (viz bod 4.8). Příznaky se obvykle
projeví během několika dnů nebo týdnů od začátku léčby. Rizika mohou být vyšší při vysokých
dávkách/systémové expozici (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy
interakce), i když úrovně dávky neumožňují předpovědět nástup, typ, závažnost nebo trvání reakcí.
Většina reakcí se obnoví buď po snížení dávky nebo po ukončení léčby, i když může být nutná
specifická léčba. Pacienti/pečující osoby mají být upozorněni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud
se objeví znepokojující psychické příznaky, zejména pokud existuje podezření na depresivní náladu
nebo sebevražedné myšlenky. Pacienti/pečující osoby mají být také upozorněni na možné
psychiatrické poruchy, které se mohou vyskytnout buď během snižování dávky/ukončování léčby
systémovými steroidy, nebo bezprostředně po nich, i když byly tyto reakce hlášeny zřídka.
Zvláštní opatrnosti je třeba při zvažování použití systémových kortikosteroidů u pacientů s existující
anamnézou závažných afektivních poruch u nich samotných nebo u jejich příbuzných prvního stupně.
Patří sem depresivní nebo maniodepresivní onemocnění a předchozí steroidní psychózy.
Časté intraartikulární injekce během delšího období mohou vést k destrukci kloubů s nekrózou kostí.
Intraartikulární injekce kortikosteroidů může způsobit systémové nežádoucí reakce včetně suprese
nadledvin.
Nežádoucí účinky lze minimalizovat použitím nejnižší účinné dávky a podáváním po minimální dobu.
Časté sledování pacienta je nutné k určení správné titrace dávky podle aktivity onemocnění. Pokud je
možné snížení dávky, snížení má být postupné (viz bod „Dávkování a způsob podání“).
Kortikosteroidy mohou zhoršit systémové plísňové infekce, a proto se nemají používat v případě
výskytu takových infekcí, pokud nejsou potřebné pro kontrolu lékových reakcí způsobených
amfotericinem. Dále byly hlášeny případy, kdy po současném užití amfotericinu a hydrokortisonu
došlo ke zvětšení srdce a městnavému srdečnímu selhání.
Průměrné a velké dávky hydrokortisonu nebo kortisonu mohou způsobit zvýšení krevního tlaku,
retenci solí a vody a zvýšenou exkreci draslíku, ale tyto účinky se s menší pravděpodobností vyskytují
u syntetických derivátů, pokud se nepoužívají ve velkých dávkách. Může být potřebné omezit příjem
soli ve stravě a doplnit draslík. Všechny kortikosteroidy zvyšují vylučování vápníku.
Má se vzít v úvahu pomalejší rychlost absorpce intramuskulárním podáním.
U pacientů léčených kortikosteroidy, kteří jsou vystaveni neobvyklému stresu (např. souběžné
onemocnění, trauma nebo chirurgické výkony), se má dávka zvýšit před stresovou situací, během ní
a po stresové situaci. Sekundární adrenokortikální insuficience vyvolaná lékem může být výsledkem
příliš rychlého ukončení léčby kortikosteroidy a může se minimalizovat postupným snižováním dávky
v průběhu týdnů a měsíců, v závislosti na dávce a trvání léčby, ale může přetrvávat až jeden rok po
ukončení léčby. V každé stresové situaci během tohoto období proto má být znovu zavedena léčba
kortikosteroidy. Pokud pacient již dostává kortikosteroidy, současné dávka se musí dočasně zvýšit. Sůl
a/nebo mineralokortikoidy se mají podávat současně, protože může být narušena sekrece
mineralokortikoidů.
Ukončení dlouhodobé léčby kortikosteroidy může způsobit abstinenční příznaky včetně horečky,
myalgie, artralgie a malátnosti. K tomu může dojít u pacientů i bez známek adrenokortikální
insuficience.
U pacientů, kteří dostávali více než fyziologické dávky systémových kortikosteroidů (přibližně 1 mg
dexamethasonu) po dobu delší než tři týdny, nemá být ukončení léčby náhlé. To, jak by mělo být
provedeno snížení dávky, závisí ve velké míře na tom, zda je pravděpodobné, že dojde k relapsu
onemocnění v důsledku snížení dávky systémově podávaných kortikosteroidů.
Během ukončování léčby může být nutné klinické zhodnocení aktivity onemocnění. Pokud je
nepravděpodobné, že dojde k relapsu choroby po vysazení systémových kortikosteroidů, ale není jisté,
zda dojde k supresi osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA), dávka systémových kortikosteroidů
se může rychle snížit na fyziologické dávky. Jakmile se dosáhne denní dávky 1 mg dexamethasonu,
snižování dávky má být pomalejší, aby se osa HPA mohla zotavit.
Náhlé přerušení léčby systémově podávanými kortikosteroidy po léčebném cyklu trvajícím tři týdny je
vhodné za předpokladu, že je nepravděpodobné, že dojde k relapsu onemocnění.
Je nepravděpodobné, že náhlé odnětí dávek až 6 mg dexamethasonu denně po dobu tří týdnů povede
u většiny pacientů ke klinicky významné supresi osy HPA. U následujících skupin pacientů je třeba
zvážit postupné ukončování léčby systémovými kortikosteroidy i po cyklech trvajících tři týdny nebo
méně:
• pacienti, kteří opakovaně dostávali systémové kortikosteroidy, zejména pokud je užívali déle než
tři týdny,
• pokud byla předepsána léčba kratší než jeden rok od ukončení dlouhodobé léčby (měsíce nebo
roky),
• pacienti, jejichž adrenokortikální insuficience je způsobena jinými příčinami, např. léčbou
exogenními kortikosteroidy
• pacienti užívající dávky systémových kortikosteroidů vyšší než 6 mg dexamethasonu denně,
• pacienti opakovaně užívající dávky večer.
Pacienti mají mít u sebe karty „léčba steroidy“, které poskytují jasný návod na preventivní
opatření, jež je třeba přijmout k minimalizaci rizika, a které poskytují detailní informace
o předepisujícím lékaři, léku, dávkování a délce trvání léčby.
Protože se u pacientů léčených parenterálními kortikosteroidy vzácně vyskytly anafylaktoidní reakce,
je třeba před podáním těchto přípravků učinit příslušná preventivní opatření, zvláště pokud měl pacient
v minulosti alergii na jakýkoli lék.
Podávání živých virových vakcín je kontraindikováno u jedinců dostávajících imunosupresivní dávky
kortikosteroidů. Pokud se inaktivované virové nebo bakteriální vakcíny podávají jednotlivcům, kteří
dostávají imunosupresivní dávky kortikosteroidů, je možné, že nebude dosaženo očekávané odpovědi
na sérové protilátky. Mohou se však uplatnit imunizační postupy u pacientů, kteří dostávají
kortikosteroidy jako substituční léčbu, např. pacienti s Addisonovu chorobou.
Zprávy z literatury naznačují zjevnou souvislost mezi použitím kortikosteroidů a prasknutím volné
stěny levé komory srdeční po infarktu myokardu; proto má být léčba kortikosteroidy u těchto pacientů
zvažována s velkou opatrností.
Použití přípravku Dexamethasone Noridem při aktivní tuberkulóze se má omezit na ty případy
fulminující nebo diseminované tuberkulózy, při kterých se kortikosteroid používá k léčbě tohoto
onemocnění ve spojení s vhodným antituberkulózním režimem. Pokud jsou kortikosteroidy
indikovány u pacientů s latentní tuberkulózou nebo tuberkulinovou reaktivitou, je třeba je pečlivě
sledovat, protože může dojít k reaktivaci tuberkulózy. Během dlouhodobé léčby kortikosteroidy mají
tito pacienti dostávat profylaktickou antimikrobiální léčbu.
Kortikosteroidy mohou maskovat některé příznaky infekce a během jejich používání se mohou objevit
nové infekce. Potlačení zánětlivé reakce a imunitních funkcí zvyšuje náchylnost k infekcím a jejich
závažnost. Klinický obraz může být často atypický a závažné infekce, jako je septikemie
a tuberkulóza, mohou být maskovány a před rozpoznáním přerůst do pokročilého stádia.
Může dojít ke snížené odolnosti a neschopnosti lokalizovat infekci.
Výsledky studií ukazují, že použití kortikosteroidů při cerebrální malárii je spojeno s dlouhotrvajícím
kómatem a se zvýšeným výskytem zánětu plic a gastrointestinálního krvácení.
Zvláštní pozornost se má věnovat planým neštovicím, protože toto obvykle méně časté
onemocnění může být u imunosuprimovaných pacientů fatální. Pacienty (nebo rodiče dětí), kteří
nemají v anamnéze onemocnění planými neštovicemi, je třeba upozornit, aby se vyhýbali kontaktu
s osobami trpícími planými neštovicemi nebo infekcí herpes zoster, pokud jsou jim vystaveni, mají
okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. U exponovaných neimunních pacientů užívajících systémové
kortikosteroidy nebo u těch, kteří je užívali během předchozích tří měsíců, je nutná pasivní imunizace
imunoglobulinem proti viru varicella/zoster (VZIG); toto má být podáno do deseti dní po kontaktu
s planými neštovicemi. Pokud se potvrdí diagnóza planých neštovic, onemocnění vyžaduje odbornou
péči a neodkladnou léčbu. Léčba kortikosteroidy nemá být přerušena a může být zapotřebí dávku
zvýšit.
Spalničky mohou mít u pacientů s oslabenou imunitou vážnější, nebo dokonce fatální průběh. U těchto
dětí nebo dospělých je třeba zvlášť dbát na to, aby se zabránilo expozici spalničkám. Pokud je pacient
exponován, může být indikována profylaxe intramuskulárně poolovaným imunoglobulinem (IG).
Exponovaným pacientům se má doporučit, aby neprodleně vyhledali lékařskou pomoc.
Kortikosteroidy mohou aktivovat latentní amebiázu nebo strongyloidiázu nebo zhoršovat aktivní
onemocnění. Proto se doporučuje vyloučit latentní nebo aktivní amebiázu a strongyloidiázu před
zahájením léčby kortikosteroidy u každého pacienta s rizikem nebo s příznaky některého z těchto
stavů.
Dlouhodobé používání kortikosteroidů může způsobit zadní subkapsulární kataraktu, glaukom
s možným poškozením zrakového nervu a může zvýšit vznik sekundárních očních infekcí
způsobených plísněmi nebo viry.
Kortikosteroidy mohou zvyšovat nebo snižovat pohyblivost a počet spermií.
Očekává se, že současná léčba inhibitory CYP3A, včetně přípravků obsahujících kobicistat, zvyšuje
riziko systémových nežádoucích účinků. Je třeba se vyhnout kombinaci těchto léčiv, pokud přínos
nepřeváží nad zvýšeným rizikem systémových nežádoucích účinků kortikosteroidů. V takovém
případě mají být pacienti sledováni kvůli možným nežádoucím účinkům systémově podávaných
kortikosteroidů.
U pacientů s onemocněním COVID-19, kteří jsou již léčeni systémovými (perorálními)
kortikosteroidy z jiných důvodů (např. pacienti s CHOPN (chronickou obstrukční plicní nemocí)),
kteří však nevyžadují podpůrnou kyslíkovou terapii, nemají být systémové kortikosteroidy vysazeny.
Feochromocytomová krize
Po podání systémových kortikosteroidů byla hlášena feochromocytomová krize, která může být
fatální. Kortikosteroidy mohou být podány pacientům se suspektním nebo zjištěným
feochromocytomem pouze po náležitém vyhodnocení poměru přínosu a rizika.
Speciální opatření:
Zvláštní opatrnosti a častější sledování pacientů je třeba při podávání systémových kortikosteroidů
u pacientů s následujícími stavy: renální insuficience, hypertenze, diabetes nebo diabetes v rodinné
anamnéze, městnavé srdeční selhání, osteoporóza, předchozí steroidní myopatie, glaukom (nebo
glaukom v rodinné anamnéze), myasthenia gravis, nespecifická ulcerózní kolitida, divertikulitida,
čerstvé anastomózy střeva, aktivní nebo latentní peptický vřed, stávající nebo předchozí anamnézy
závažných afektivních poruch (zejména předchozí steroidní psychóza), selhání jater a epilepsie.
Známky peritoneálního podráždění po gastrointestinální perforaci u pacientů užívajících velké dávky
kortikosteroidů mohou být minimální nebo mohou chybět. Tuková embolie se uvádí jako možná
komplikace hyperkortisolismu.
Kortikosteroidy mají zvýšený účinek u pacientů s hypotyreózou a u pacientů s cirhózou.
Kortikosteroidy se mají používat opatrně u pacientů s oční formou onemocnění herpes simplex
z důvodu možné perforace rohovky.
Lokální injekce steroidů má probíhat v aseptickém prostředí, aby se snížilo konkrétní riziko bakteriální
infekce, a je třeba se vyhnout injekci steroidu do infikovaného místa.
Pro vyloučení septického procesu je třeba provést příslušné vyšetření kloubních tekutin.
Výrazné zvýšení bolesti doprovázené lokálním otokem, další omezení pohybu kloubů, horečka
a malátnost naznačují septickou artritidu. Pokud se tato komplikace vyskytne a diagnóza sepse se
potvrdí, má se zahájit vhodná antimikrobiální léčba.
Pacienti mají pochopit význam toho, aby navzdory symptomatickému zlepšení nadměrně nezatěžovali
nemocné klouby.
Kortikosteroidy se nemají injikovat do nestabilních kloubů.
Bylo hlášeno, že časté intraartikulární injekce způsobují rozvoj charcotských artropatií.
Pediatrická populace
Předčasně narození novorozenci:
Dostupné důkazy naznačují dlouhodobé nežádoucí účinky na vývoj nervového systému po časné léčbě
(< 96 hodin) předčasně narozených dětí s chronickým onemocněním plic při počátečních dávkách
0,25 mg/kg dvakrát denně.
Hypertrofická kardiomyopatie
Po systémovém podávání kortikosteroidů včetně dexamethasonu předčasně narozeným dětem byla
hlášena hypertrofická kardiomyopatie. Ve většině hlášených případů byla po vysazení léčby
reverzibilní. U předčasně narozených dětí léčených systémově podávaným dexamethasonem je třeba
provést diagnostické vyhodnocení a sledovat srdeční funkce a struktury (bod 4.8).
Děti:
Kortikosteroidy způsobují zpomalení růstu v raném dětství, dětství a dospívání, což může být
nevratné. Léčba má být omezena na minimální dávkování po co nejkratší dobu. Aby se
minimalizovalo potlačení osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny a zpomalení růstu, léčba má být,
pokud je to možné, omezena na jednu dávku obden.
Je třeba pečlivě sledovat růst a vývoj kojenců a dětí dlouhodobě léčených kortikosteroidy.
Dexamethason se používal k léčbě a prevenci chronických onemocnění plic u předčasně narozených
dětí (off-label použití). Klinické studie neprokázaly žádný dlouhodobý přínos ve zkrácení doby do
výdechu incidenci chronických plicních chorob nebo mortality. Poslední studie naznačují souvislost
mezi používáním dexamethasonu u předčasně narozených dětí a rozvojem dětské mozkové obrny.
Z hlediska těchto možných obav o bezpečnost se má posouzení přínosů a rizik provádět u každého
pacienta jednotlivě.
Obsah sodíku
Tento léčivý přípravek obsahuje 241,5 mg sodíku při maximální jednorázové dávce, což odpovídá
12,075 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého,
který činí 2 g sodíku.
Obsah propylenglykolu
Tento léčivý přípravek obsahuje 20 mg propylenglykolu (E1520) v jednom ml.
U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin nebo jater je třeba lékařské sledování, protože byly hlášeny
různé nežádoucí události připisované propylenglykolu, jako je renální dysfunkce (akutní tubulární
nekróza), akutní selhání ledvin a dysfunkce jater.
Současné podávání s jakýmkoli substrátem pro alkoholdehydrogenázu, jako je ethanol, může vyvolat
nežádoucí účinky u dětí mladších 5 let.
Současné podávání s jakýmkoli substrátem pro alkoholdehydrogenázu, jako je ethanol, může vyvolat
závažné nežádoucí účinky u novorozenců.
Také viz bod 4.6 – Fertilita, těhotenství a kojení.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kyselina acetylsalicylová se má v kombinaci s kortikosteroidy při hypoprotrombinemii používat
opatrně.
Kortikosteroidy zvyšují renální clearance salicylátů, a proto se má dávka salicylátů snižovat spolu
s ukončením léčby kortikosteroidy.
Protože fenytoin, barbituráty, efedrin, rifabutin, karbamazepin, rifampicin a aminoglutetimid mohou
zvyšovat metabolickou clearance kortikosteroidů, což vede ke snížení koncentrace kortikosteroidů
v krvi a ke snížení fyziologické aktivity, bude pravděpodobně nutné upravit dávkování. Tyto
interakce interferují s výsledkem dexamethasonového supresního testu, který je třeba při podávání
kortikosteroidů interpretovat s opatrností.
Byly hlášeny falešně negativní výsledky dexamethasonového supresního testu u pacientů léčených
indometacinem.
Účinnost kumarinových antikoagulancií se může při současné léčbě kortikosteroidy měnit. U pacientů,
kteří současně užívají kortikosteroidy a kumarinová antikoagulancia, je třeba často kontrolovat
protrombinový čas, aby se zabránilo spontánnímu krvácení.
Požadované účinky hypoglykemických látek (včetně inzulinu) jsou kortikosteroidy antagonizovány.
Pokud se kortikosteroidy podávají souběžně s diuretiky snižujícími hladinu draslíku, je třeba pacienty
pečlivě sledovat kvůli riziku vzniku hypokalemie.
Kortikosteroidy mohou ovlivňovat výsledky NBT (nitrotetrazoliová modř) testu na bakteriální infekce
a mohou vyvolat falešně negativní výsledek.
Inhibitory antiretrovirové proteázy (ritonavir, darunavir, indinavir, lopinavir, sachinavir a efavirenz)
jsou metabolizovány prostřednictvím CYP3A. Léky, které indukují aktivitu CYP3A, jako je
dexamethason, mohou zvyšovat clearance léků metabolizovaných CYP3A, což vede ke snížení
plazmatických koncentrací.
Některé inhibitory antiretrovirové proteázy (ritonavir, indinavir) mohou být také samotnými inhibitory
CYP3A, což může vést ke zvýšení plazmatické koncentrace dexamethasonu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Schopnost kortikosteroidů procházet placentou se liší podle druhu kortikosteroidu, dexamethason však
přestupuje placentou snadno.
Podávání kortikosteroidů březím zvířatům může způsobit abnormality vývoje plodu včetně rozštěpu
patra, zpomalení intrauterinního růstu a nežádoucích účinků na růst a vývoj mozku. Nejsou důkazy
o tom, že kortikosteroidy vedou u člověka ke zvýšenému výskytu vrozených abnormalit, jako je
rozštěp patra/rtů. Viz také bod 5.3 Preklinické údaje o bezpečnosti.
Pokud se však kortikosteroidy podávají déle nebo opakovaně během těhotenství, mohou zvýšit riziko
zpomalení nitroděložního růstu. Hypoadrenalismus se teoreticky může vyskytnout u novorozenců po
prenatální expozici kortikosteroidům, ale obvykle ustoupí spontánně po narození a je zřídka klinicky
důležitý. Tak jako všechny léky, i kortikosteroidy se mají předepisovat pouze tehdy, pokud přínos
léčby pro matku a dítě převáží rizika.
Pokud jsou však kortikosteroidy nezbytné, s pacientkami s normálním těhotenstvím lze zacházet, jako
by nebyly těhotné. Studie prokázaly zvýšené riziko neonatální hypoglykemie po krátkodobém
podávání kortikosteroidů včetně dexamethasonu v prenatálním období ženám, kterým hrozí předčasný
porod v pozdním stadiu těhotenství.
Kojení
Kortikosteroidy mohou přecházet do mateřského mléka, přestože o dexamethasonu nejsou k dispozici
žádné údaje. Kojenci matek, které dlouhodobě užívají vysoké dávky systémových kortikosteroidů,
mohou mít určitý stupeň adrenální suprese.
Zatím se neprokázalo, že by propylenglykol způsoboval reprodukční nebo vývojovou toxicitu u zvířat
nebo lidí, ale existují důkazy o tom, že se může dostat k plodu, a byl nalezen v mateřském mléce.
V této souvislosti je podávání léčiv s obsahem propylenglykolu těhotným nebo kojícím pacientkám
nutno posoudit individuálně.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Žádné hlášené.
4.8 Nežádoucí účinky
Výskyt předvídatelných nežádoucích účinků, včetně potlačení osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny,
koreluje s relativní účinností léku, dávkováním, načasováním podávání a délkou léčby (viz bod
Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Poruchy rovnováhy tekutin a elektrolytů:
Retence sodíku, retence tekutin, městnavé srdeční selhání u vnímavých pacientů, ztráta draslíku,
hypokalemická alkalóza, hypertenze, zvýšené vylučování vápníku (viz bod Zvláštní upozornění
a opatření pro použití).
Poruchy muskuloskeletálního systému:
Svalová slabost, steroidní myopatie, ztráta svalové hmoty, osteoporóza (zejména u žen po
menopauze), kompresivní zlomeniny obratlů, aseptická nekróza hlav femuru a humeru, patologické
zlomeniny dlouhých kostí, prasknutí šlachy a postinjekční vzplanutí původního onemocnění (po
intraartikulárním použití).
Gastrointestinální poruchy:
Peptický vřed s možnou perforací a krvácením, perforace tenkého a tlustého střeva, zejména
u pacientů se zánětlivým onemocněním střev, pankreatitida, distenze břicha, ulcerózní ezofagitida,
dyspepsie, kandidóza jícnu.
Dermatologické poruchy:
Poruchy hojení ran, tenká křehká pokožka, petechie a ekchymózy, erytém, strie, teleangiektazie, akné,
zvýšené pocení, snížená odpověď na kožní testy, pálení nebo brnění zejména v perineální oblasti (po
intravenózní injekci), jiné kožní reakce jako alergická dermatitida, kopřivka, angioneurotický edém
a hypopigmentace nebo hyperpigmentace.
Neurologické poruchy:
Křeče, zvýšený intrakraniální tlak s otokem papily (pseudotumor cerebri) obvykle po léčbě, vertigo,
bolest hlavy, dětská mozková obrna u předčasně narozených dětí.
Psychiatrické poruchy:
Široká škála psychiatrických reakcí včetně afektivních poruch (například podrážděná, euforická,
depresivní a labilní nálada a sebevražedné myšlenky), psychotické reakce (včetně mánie, bludů,
halucinací a zhoršení příznaků schizofrenie), poruchy chování, podrážděnost, úzkost, poruchy spánku.
Byly hlášeny poruchy a kognitivní dysfunkce včetně zmatenosti a amnézie. Reakce jsou časté
a mohou se vyskytnout u dospělých i u dětí. U dospělých se frekvence závažných reakcí odhaduje na
5—6 %. Byly zaznamenány psychické poruchy při ukončení léčby kortikosteroidy, frekvence není
známa.
Endokrinní poruchy:
Nepravidelná menstruace, amenorea, vývoj cushingoidního stavu, potlačení růstu u dětí
a dospívajících, sekundární adrenokortikální a hypofyzární nedostatečnost (zejména v obdobích stresu
jako při úrazu, chirurgickém výkonu nebo nemoci), snížená glukózová tolerance, projev latentního
diabetu mellitu, zvýšené požadavky na inzulin nebo perorální antidiabetika, hirsutismus.
Protizánětlivé a imunosupresivní účinky:
Zvýšená vnímavost k infekcím a závažnost infekcí s potlačením klinických příznaků a známek;
oportunní infekce, recidiva latentní tuberkulózy (viz bod Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Oční poruchy:
Zadní subkapsulární katarakta, zvýšený nitrooční tlak, edém papily, ztenčení rohovky nebo skléry,
exacerbace očního virového onemocnění, exoftalmus, vzácné případy slepoty spojené s intralezionální
léčbou v oblasti obličeje a hlavy, retinopatie u nedonošených dětí, chorioretinopatie.
Metabolické poruchy:
Negativní bilance dusíku v důsledku katabolismu bílkovin, negativní bilance vápníku.
Kardiovaskulární poruchy:
Ruptura myokardu po prodělaném infarktu myokardu (viz bod Zvláštní upozornění a opatření pro
použití), hypertrofická kardiomyopatie u kojenců s nízkou porodní hmotností, hypertrofická
kardiomyopatie u předčasně narozených dětí (viz bod 4.4).
Jiné:
Byly hlášeny hypersenzitivní reakce včetně anafylaxe, leukocytóza, tromboembolie, zvýšení tělesné
hmotnosti, zvýšená chuť k jídlu, nauzea, malátnost, škytavka a sterilní absces.
Pacienti s mnohočetným myelomem léčení lenalidomidem nebo talidomidem v kombinaci
s dexamethasonem mají zvýšené riziko tromboembolických příhod včetně hluboké žilní trombózy
a plicní embolie.
Příznaky a projevy syndromu z odnětí
Příliš rychlé snížení dávky kortikosteroidů po dlouhodobé léčbě může vést k akutní adrenální
insuficienci, hypotenzi a k úmrtí (viz bod Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
V některých případech mohou abstinenční příznaky simulovat klinický relaps onemocnění, pro které
byl pacient léčen.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Česká republika
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
Zprávy o akutní toxicitě a/nebo úmrtích po předávkování glukokortikoidy jsou vzácné. Není
k dispozici žádné antidotum. Léčba pravděpodobně není indikována při reakcích způsobených
chronickou otravou, pokud pacient není neobvykle vnímavý k rozvoji nežádoucích účinků
kortikosteroidů. V takovém případě se má podle potřeby zahájit symptomatická léčba.
Anafylaktické a hypersenzitivní reakce je možné léčit adrenalinem, umělým přetlakovým dýcháním
a aminofylinem. Pacient má být udržován v teple a v tichu.
Biologický poločas dexamethasonu v plazmě je asi 190 minut.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Kortikosteroidy pro systémovou aplikaci, samotné, glukokortikoidy.
ATC kód: H02AB02.
Dexamethason působí jako jiné základní glukokortikoidy a patří k nejaktivnějším ve své skupině.
Glukokortikoidy jsou adrenokortikální steroidy, přirozeně se vyskytující i syntetické, které se snadno
vstřebávají z gastrointestinálního traktu. Mají široké a různé metabolické účinky, a navíc modifikují
imunitní reakce těla na různé podněty. Přirozeně se vyskytující glukokortikoidy (hydrokortison
a kortison), které mají také schopnost zadržovat sůl, se používají především pro jejich silné
protizánětlivé účinky při poruchách mnoha orgánových systémů.
Dexamethason má převládající glukokortikoidní aktivitu s malou tendencí podporovat retenci sodíku
a vody v ledvinách. Proto není vhodný pro kompletní substituční léčbu a v tomto případě musí být
doplněn solí nebo deoxykortikosteronem.
Studie RECOVERY (Randomized Evaluation of COVid-19 thERapY)1 je zkoušejícím iniciovaná,
individuálně randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, adaptivní klinická studie k posouzení účinků
potenciální léčby u pacientů hospitalizovaných s onemocněním COVID-19.
Studie byla provedena ve 176 nemocnicích ve Velké Británii. Bylo randomizováno 6 425 pacientů,
kteří byli léčeni buď dexamethasonem (2 104 pacientů), nebo samotnou standardní péčí
(4 321 pacientů). 89 % pacientů mělo laboratorně potvrzenou infekci SARS-CoV-2.
Při randomizaci vyžadovalo 16 % pacientů invazivní mechanickou ventilaci nebo extrakorporální
membránovou oxygenaci, 60 % pacientů dostávalo pouze kyslík (s neinvazivní ventilací nebo bez ní)
a 24 % pacientů nevyžadovalo nic z výše uvedeného.
Průměrný věk pacientů byl 66,1±15,7 let. 36 % pacientů byly ženy. 24 % pacientů mělo v anamnéze
diabetes, 27 % pacientů srdeční onemocnění a 21 % pacientů chronické plicní onemocnění.
www.recoverytrial.net
Primární cílový parametr
Mortalita po 28 dnech byla významně nižší ve skupině s dexamethasonem než ve skupině se
standardní péčí, přičemž úmrtí bylo hlášeno u 482 z 2 104 pacientů (22,9 %) a u 1 110 ze 321 pacientů (25,7 %) (relativní riziko 0,83; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,75 až 0,93; P < 0,001).
Ve skupině s dexamethasonem byl výskyt úmrtí nižší než ve skupině se standardní péčí u pacientů
vyžadujících invazivní mechanickou ventilací (29,3 % vs. 41,4 %; relativní riziko 0,64; 95% CI 0,až 0,81) a u pacientů s léčbou suplementárním kyslíkem bez invazivní mechanické ventilace (23,3 %
vs. 26,2 %; relativní riziko 0,82; 95% CI 0,72 až 0,94).
U pacientů, kteří při randomizaci nedostávali žádnou respirační podporu, nebyl účinek dexamethasonu
zřejmý (17,8 % vs. 14,0 %; relativní riziko 1,19; 95% CI 0,91 až 1,55).
Sekundární cílové parametry
U pacientů ve skupině s dexamethasonem byla kratší doba hospitalizace než u pacientů ve skupině se
standardní péčí (medián 12 dní vs. 13 dní) a větší pravděpodobnost přežití do 28 dní (relativní riziko
1,10; 95% CI 1,03 až 1,17).
V souladu s primárním cílovým parametrem byl nejvýznamnější účinek na ukončení hospitalizace do
28 dní pozorován u pacientů, kteří v randomizaci dostávali invazivní mechanickou ventilaci (relativní
riziko 1,48; 95% CI, 1,16; 1,90), následovaný pacienty dostávajícími pouze kyslík (relativní riziko
1,15; 95% CI, 1,06; 1,24), přičemž u pacientů bez léčby kyslíkem nebyl pozorován žádný prospěšný
efekt (relativní riziko 0,96; 95% CI 0,85 – 1,08).
Cílový parametr Dexamethason
(n = 2 104)
Standardní péče
(n = 4 321)
Relativní riziko
(95% CI)*
počet pacientů/celkový počet pacientů (%)
Primární cílový
parametr
Mortalita po 28 dnech 482/2 104 (22,9) 1 110/4 321 (25,7) 0,83 (0,75–0,93)
Sekundární cílový
parametr
Ukončení hospitalizace
do 28 dní
413/2 104 (67,2) 2 745/4 321 (63,5) 1,1 (1,03–1,17)
Invazivní mechanická
ventilace nebo úmrtí†
456/1 780 (25,6) 994/3 638 (27,3) 0,92 (0,84–1,01)
Invazivní mechanická
ventilace
102/1 780 (5,7) 285/3 638 (7,8) 0,77 (0,62–0,95)
Úmrtí 3 87/1 780 (21,7) 827/3 638 (22,7) 0,93 (0,84–1,03)
* Relativní riziko bylo upraveno podle věku pacientů s ohledem na výsledky mortality a ukončení
hospitalizace pod 28 dnech, a také pokud jde o výsledek zavedení invazivní mechanické ventilace
nebo úmrtí a jeho dílčích komponent.
† Z této kategorie byli vyloučeni pacienti, kteří již byli na invazivní mechanické ventilaci v okamžiku
randomizace.
Bezpečnost
V souvislosti s hodnocenou léčbou se vyskytly čtyři závažné nežádoucí příhody (SAE): dvakrát byla
hlášena hyperglykemie, jednou psychóza vyvolaná steroidy a jednou krvácení do horní části
gastrointestinálního traktu. Všechny příhody se upravily.
Analýzy podskupin
Účinky přiřazené k DEXAMETHASONU v závislosti na 28denní mortalitě podle věku a respirační
podpory podávané při randomizaci
Dexamethason Standardní péče RR (95% CI)
Bez kyslíku (χ12 = 0,70; p = 0,40)
< 70 10/197 (5,1 %) 18/462 (3,9 %) 1,31 (0,60–2,83)
≥ 70 < 80 25/114 (21,9 %) 35/224 (15,6 %) 1,46 (0,88–2,45)
≥ 80 54/190 (28,4 %) 92/348 (26,4 %) 1,06 (0,76–1,49)
Mezisoučet 89/501 (17,8 %) 145/1 034 (14 %) 1,19 (0,91–1,55)
Pouze kyslík (χ12 = 2,54; p = 0,11)
< 70 53/675 (7,9 %) 193/1473 (13,1 %) 0,58 (0,43–0,78)
≥ 70 < 80 104/306 (34 %) 178/531 (33,5 %) 0,98 (0,77–1,25)
≥ 80 141/298 (47,3 %) 311/600 (51,8 %) 0,85 (0,70–1,04)
Mezisoučet 298/1 279 (23,3 %) 682/2 604 (26,2 %) 0,82 (0,72–0,94)
Mechanická ventilace (χ12 = 0,28; p = 0,60)
< 70 66/269 (24,5 %) 217/569 (38,1 %) 0,61 (0,46–0,81)
≥ 70 < 80 26/49 (53,1 %) 58/104 (55,8 %) 0,85 (0,53–1,34)
≥ 80 3/6 (50 %) 8/10 (80 %) 0,39 (0,10–1,47)
Mezisoučet 95/324 (29,3 %) 283/683 (41,4 %) 0,64 (0,51–0,81)
Všichni
účastníci
482/2 104 (22,9 %) 1110/4 321 (25,7 %) 0,83 (0,75–0,93)
p < 0, Dexamethasone
zlepšení
Standardní péče
zlepšení
Účinky přiřazené DEXAMETHASONU v závislosti na 28denní mortalitě podle respirační podpory
při randomizaci a anamnézy jakéhokoli chronického onemocnění.
Dexamethaso
n
Standardní péče RR (95% CI)
Bez kyslíku (χ12 = 0,08; p = 0,78)
S předchozím onemocněním 65/313 (20,8 %) 100/598 (16,7 %) 1,22 (0,89–1,66)
Bez předchozího onemocnění 24/188 (12,8 %) 45/436 (10,3 %) 1,12 (0,68–1,83)
Mezisoučet 89/501 (17,8 %) 145/1 034 (14 %) 1,19 (0,91–1,55)
Pouze kyslík (χ12 = 2,05; p = 0,15)
S předchozím onemocněním 221/702 (31,5 %) 481/1 473 (32,7 %) 0,88 (0,75–1,03)
Bez předchozího onemocnění 77/577 (13,3 %) 201/1 131 (17,8 %) 0,70 (0,54–0,91)
Mezisoučet 298/1 (23,3 %)
682/2 604 (26,2 %) 0,82 (0,72–0,94)
Mechanická ventilace (χ12 = 1,52; p = 0,22)
S předchozím onemocněním 51/159 (32,1 %) 150/346 (43,4 %) 0,75 (0,54–1,02)
Bez předchozího onemocnění 44/165 (26,7 %) 133/337 (39,5 %) 0,56 (0,40–0,78)
Mezisoučet 95/324 (29,3 %) 283/683 (41,4 %) 0,64 (0,51–0,81)
Všichni účastníci 482/2 (22,9 %)
110/4 (25,7 %)
0,83 (0,0,93)
p < 0, Dexamethasone
zlepšení
Standardní péče
zlepšení
2, 3 (zdroj: Horby P, et al., 2020; https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20137273v1;
doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.22.20137273)
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Biologický poločas dexamethasonu v plazmě je asi 190 minut.
Vazba dexamethasonu na plazmatické bílkoviny je menší než u většiny ostatních kortikosteroidů
a odhaduje se asi na 77 %.
Až 65 % dávky se vyloučí močí za 24 hodin, rychlost vylučování se zvýší po současném podání
fenytoinu.
Zdá se, že účinnější halogenované kortikosteroidy, jako je dexamethason, procházejí placentární
bariérou s minimální inaktivací.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích na zvířatech byl pozorován rozštěp patra u potkanů, myší, křečků, králíků, psů a primátů;
nebyl pozorován u koní a ovcí. V některých případech byly tyto odchylky kombinovány s poruchami
centrálního nervového systému a srdce. U primátů byly po expozici pozorovány účinky na mozek.
Intrauterinní růst se navíc může zpozdit. Všechny tyto účinky byly pozorovány při podávání vysokých
dávek.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Propylenglykol (E1520)
Dinatrium-edetát
Hydroxid sodný (pro úpravu pH)
Voda pro injekci
6.2 Inkompatibility
Dexamethason je fyzikálně nekompatibilní s daunorubicinem, doxorubicinem, vankomycinem,
difenhydraminem (s lorazepamem a metoklopramidem) a metaraminol-tartarátem a nemá se míchat
s roztoky obsahujícími tato léčiva. Je také nekompatibilní s doxapramem a glykopyrolátem v injekční
stříkačce a s ciprofloxacinem, idarubicinem a midazolamem v injekcích v místě Y (směs 1 :1).
6.3 Doba použitelnosti
Prodejní balení: 24 měsíců.
Před použitím: Chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím byla prokázána na dobu
24 hodin při teplotě 25 °C, chráněno před světlem, po zředění rozpouštědly uvedenými v části 6.Naředěný roztok se má použít do 24 hodin a nespotřebovaná část po použití se má zlikvidovat.
Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě po otevření. Není-li použit okamžitě,
doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele
a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2 až 8 °C, pokud ředění neproběhlo za
kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.
Veškerá nepoužitá část produktu má být zlikvidována ihned po použití.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25°C.
Chraňte před chladem nebo mrazem.
Uchovávejte ampulku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.
Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho naředění jsou uvedeny v bodě 6.3.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Ampulka z čirého skla třídy I obsahující 1 ml injekčního roztoku.
Ampulka z čirého skla třídy I obsahující 2 ml injekčního roztoku.
Ampulka z čirého skla třídy I obsahující 5 ml injekčního roztoku.
Velikosti balení po 1, 5, 10, 20, 50 a 100 ampulkách s 1 ml injekčního roztoku.
Velikosti balení po 1, 5, 10, 20, 50 a 100 ampulkách s 2 ml injekčního roztoku.
Velikosti balení po 1, 5, 10, 20, 50 a 100 ampulkách s 5 ml injekčního roztoku.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Pokud je přípravek Dexamethasone Noridem podáván intravenózní infuzí, jako rozpouštědla se
doporučují roztoky 5% glukózy ve vodě a 0,9% chlorid sodný. Přesná koncentrace dexamethasonu
v jedné infuzi by měla být stanovena podle požadované dávky, příjmu tekutin u pacienta a požadované
rychlosti odkapávání.
Tento přípravek neobsahuje konzervační látky.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Noridem Enterprises Limited, Evagorou & Makariou, Mitsi Building 3, Office 115, 1065 Nicosia,
Kypr
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
56/613/17-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 11. 5.
10. DATUM REVIZE TEXTU
11.03.
Více o léku Dexamethasone noridem
Dexamethasone noridem
Výber produktov v našej ponuke z našej lekárne
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 735 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 135 CZK |
