Aubagio

Farmakoterapeutická skupina: imunosupresiva, selektivní imunosupresiva, ATC kód: L04AA
Mechanismus účinku

Teriflunomid je imunomodulační látka s protizánětlivými účinky, která selektivně a reverzibilně inhibuje
mitochondriální enzym dihydroorotátdehydrogenázu řetězcem. Teriflunomid následkem inhibice obecně redukuje proliferaci rychle se dělících buněk, které jsou
závislé na syntéze pyrimidinu de novo potřebné k růstu. Přesný mechanismus, na kterém je založen
terapeutický účinek teriflunomidu u RS, není zcela znám, je však založen na snížení počtu lymfocytů.

Farmakodynamické účinky

Imunitní systém
Účinky na počet imunitních buněk v krvi: V placebem kontrolovaných studiích vedlo podávání
teriflunomidu v dávce 14 mg jednou denně k mírnému průměrnému snížení počtu lymfocytů o méně než
0,3 x 109/l, které se vyskytlo v průběhu prvních 3 měsíců léčby a hladiny byly udržovány až do konce léčby.

Potenciál způsobit prodloužení QT intervalu
V placebem kontrolované komplexní studii QT intervalu na zdravých subjektech nevykazoval teriflunomid
při průměrných koncentracích v ustáleném stavu ve srovnání s placebem žádný potenciál k prodloužení
QTcF intervalu: nejvýraznější průměrný časový rozdíl mezi teriflunomidem a placebem byl 3,45 ms, horní
hranice 90% CI byla 6,45 ms.

Účinek na renální tubulární funkce
V placebem kontrolovaných studiích byla u pacientů léčených teriflunomidem pozorována ve srovnání s
placebem průměrná snížení hladiny kyseliny močové v séru v rozmezí 20 až 30 %. Průměrné snížení hladiny
fosforu v séru bylo ve skupině léčené teriflunomidem ve srovnání s placebem kolem 10 %. Tyto účinky jsou
považovány za důsledek zvýšení renální tubulární exkrece; neměly by být spojeny se změnami v
glomerulární filtraci.

Klinická účinnost a bezpečnost

Účinnost přípravku AUBAGIO byla prokázána ve dvou placebem kontrolovaných studiích, TEMSO a
TOWER, které u dospělých pacientů s RRS hodnotily účinek teriflunomidu v dávkách 7 mg a 14 mg
podávaných jednou denně.

Ve studii TEMSO bylo randomizováno celkem 1088 pacientů s RRS do následujících skupin: 7 mg nebo 14 mg definitivně stanovenou diagnózu RS průběh s progresí nebo bez ní a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za rok předcházející studii nebo alespoň ke relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu do studie měli pacienti skóre v EDSS škále Disability Status ScalePrůměrný věk studované populace byl 37,9 roku. Většina pacientů měla relabující-remitující roztroušenou
sklerózu relabující 1,4, přičemž 36,2 % pacientů měly na snímcích sytících se gadoliniem léze ve výchozím bodě studie.
Medián EDSS skóre byl 2,50 ve výchozím bodě studie; 249 pacientů skóre › 3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla 8,7 roku. Většina pacientů nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou léčbu modifikující onemocnění. Výsledky studie
jsou uvedeny v tabulce 1.

Následné dlouhodobé výsledky z prodloužené dlouhodobé studie bezpečnosti TEMSO délky léčby přibližně 5 let, maximální doba léčby přibližně 8,5 letneočekávaná zjištění.

Ve studii TOWER bylo randomizováno celkem 1169 pacientů s RRS do následujících skupin: 7 mg 408po randomizaci posledního pacienta. Všichni pacienti měli definitivně stanovenou diagnózu RS dle McDonalda k 1 relapsu za rok předcházející studii nebo alespoň ke 2 relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu
do studie měli pacienti skóre v EDSS škále ≤5,5.
Průměrný věk studované populace byl 37,9 let. Většina pacientů měla relabující-remitující roztroušenou
sklerózu relabující 1,4. Údaje o lézích ze snímků sytících se gadoliniem nejsou k dispozici. Na začátku studie byl medián skóre
EDSS 2,50; 298 pacientů onemocnění od prvních příznaků byla 8,0 roku. Většina pacientů vstupem do studie žádnou léčbu modifikující onemocnění. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka 1 – hlavní výsledky
Studie TEMSO Teriflunomid 14 mg Placebo Teriflunomid n 358 363 370 Klinické cílové
parametry Roční míra䈀敺⁲Poměr rizika 楮Poměr rizika Progrese 6měsíční trv慬
楮Poměr rizika
Endpointy na MR
Nebylo měřeno
Změna 䈀佄Změna oproti placebu 67%∗∗∗ 
Průměrný počv týdnu 1,38 1,Změna oproti placebu
Počet ohraniče滽aktivní捨∗∗∗∗ p<0,0001 ∗∗∗ p<0,001 ∗∗ p<0,01 ∗ p<0,05 ve srovnání s placebem

Účinnost u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění:
Ve studii TEMSO byl v podskupině pacientů s vysokou aktivitou onemocnění konzistentní léčebný efekt na relapsy a dobu do 3měsíční progrese trvalé invalidity. Vzhledem k designu
studie byla vysoká aktivita onemocnění definována jako 2 nebo více relapsů během jednoho roku a jedna
nebo více Gd-zvýrazněných lézí na MR mozku. Ve studii TOWER nebyla podobná analýza podskupin
provedena, proto nejsou MR data dostupná.
Nejsou k dispozici data od pacientů, kteří nedokončili úplný a adekvátní cyklus léčby interferonem beta
a alespoň 9 T2 hyperintenzních lézí na MR mozku nebo alespoň 1 Gd-zvýrazněnou lézi, nebo měli
nezměněný či zvýšený počet relapsů v předchozím roce při srovnání předchozími 2 roky.

Studie TOPIC je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící dávky teriflunomidu 7 mg a
14 mg jednou denně až po 108 týdnů u pacientů s první příhodou demyelinizace Primární cílový parametr byl čas k dosažení druhé klinické epizody randomizováno do následujících skupin: 7 mg skupině 14 mg teriflunomidu Výsledky ze studie TOPIC potvrzují účinnost teriflunomidu u RRMS klinickou příhodou demyelinizace a MRI lézí rozšířených v čase a prostoru
Účinnost teriflunomidu oproti interferonu beta-1a podávanému subkutánně třikrát týdnětrvala minimálně 48 týdnů teriflunomidem v dávce 14 mg byla léčba trvale ukončena u 22 pacientů ze 111 nežádoucích účinků sledování po léčbě u 30 ze 104 pacientů důvodů 14 mg denně nedosahoval v primárním cílovém parametru statisticky významně vyšší hodnoty než interferon
beta-1a: odhadovaný procentuální podíl pacientů se selháním léčby v 96. týdnu pomocí Kaplanovy-Meierovy
metody byl 41,1 % ve srovnání se 44,4 % interferonem beta-1a, p = 0,595
Pediatrická populace

Děti a dospívající Studie EFC11759/TERIKIDS byla mezinárodní dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie u
pediatrických pacientů ve věku 10 až 17 let s relaps-remitentní RS, která hodnotila dávky teriflunomidu
podávané jednou denně až 96 týdnů s následným otevřeným prodloužením. Všichni pacienti zaznamenali před zařazením do studie
alespoň 1 relaps v průběhu 1 roku nebo alespoň 2 relapsy v průběhu 2 let. Neurologická vyhodnocení byla
prováděna při screeningu a každých 24 týdnů až do ukončení a při neplánovaných návštěvách pro podezření
na relaps. Pacienti s klinickým relapsem nebo vysokou MR aktivitou s minimálně 5 novými nebo
zvětšujícími se T2 lézemi na 2 následných snímcích byli před 96 týdnem převedeni do následného
otevřeného prodloužení, aby byla zajištěna aktivní léčba. Primárním cílovým parametrem byl čas do
prvního klinického relapsu po randomizaci. Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké
aktivity MR, podle toho, co nastalo dříve, byla předem definována jako analýza citlivosti, protože zahrnuje
klinické i MR podmínky, umožňující přechod do otevřené části studie.

Celkem 166 pacientů bylo randomizováno v poměru 2:1 k podávání teriflunomidu hmotnost činila 58,1 kg; průměrná doba trvání onemocnění od stanovení diagnózy byla 1,4 roku; a průměr
T1 u Gd-zvýrazněných lézí na snímku MR byl 3,9 lézí na počátku léčby. Všichni pacienti měli relaps-
remitentní RS s mediánem skóre EDSS 1,5 při zahájení léčby. Průměrná doba léčby s placebem byla 362 dní
a u léčby teriflunomidem 488 dní. Přechod z dvojitě zaslepené fáze do otevřené fáze léčby z důvodu vysoké
aktivity při MR byl častější, než se očekávalo a ještě častější a dřívější ve skupině s placebem než ve skupině
s teriflunomidem
Teriflunomid snižoval riziko klinického relapsu o 34 % oproti placebu, bez dosažení statistické významnosti
snížení kombinovaného rizika klinického relapsu nebo vysoké aktivity při MR o 43 % oproti placebu 0,04
Teriflunomid významně snižoval počet nových a zvětšujících se T2 lézí na 1 snímek o 55 % zvýšením kontrastu pomocí gadolinia na 1 snímek o 75 % Tabulka 2 – Klinické výsledky a výsledky MR u EFC11759/TERIKIDS
EFC11759 ITT populace Teriflunomid
Placebo
Klinické cílové parametry
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu
Pravděpodobnost Pravděpodobnost
0,39 0,30
0,53 0,39 Poměr rizika Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké
aktivity při MR, Pravděpodobnost nebo vysoké aktivity při MR v 96. týdnu
Pravděpodobnost při MR ve 48. týdnu

0,51
0,38
0,72
0,56 Poměr rizika Klíčové cílové parametry MR
Upravený počet nových nebo zvětšených T2 lézí,
Odhad Odhad hodnoty počtu T
4,74 3,57
10,52 5,37 Relativní riziko Relativní riziko výchozí hodnoty počtu T0,45 0,67 Upravený počet T1 Gd-obohacených lézí,
Odhad
1,90
7,51 Relativní riziko ^p≥0,05 ve srovnání s placebem, ∗ p<0,05, ∗∗ p<0,001, ∗∗∗ p<0,Pravděpodobnost je založena na Kaplan-Meierově odhadu a 96. týdnem skončila léčebná studie
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s přípravkem AUBAGIO u dětí od narození do 10 let v léčbě roztroušené sklerózy dětí viz bod 4.2