Novapio

Bezpečnost a účinnost Novapiou u dětí a mladistvých do 18 let nebyla stanovena. Nejsou dostupné
žádné údaje.

Způsob podání
Tablety pioglitazonu se užívají perorálně jednou denně nezávisle na jídle. Tablety mají být
polknuty a zapity sklenicí vody.

4.3 Kontraindikace
Pioglitazon je kontraindikován u pacientů:
- s hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.- se srdečním selháním nebo anamnézou srdečního selhání (NYHA funkční třída I až IV)
- s poruchou funkce jater
- s diabetickou ketoacidózou
- s probíhající nebo prodělanou rakovinou močového měchýře
- s nevyšetřenou makroskopickou hematurií

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Retence tekutin a srdeční selhání
Pioglitazon může vyvolat retenci tekutin, která může vést k exacerbaci nebo prohloubení srdečního
selhání. Při léčbě pacientů s alespoň jedním rizikovým faktorem pro rozvoj srdečního selhávání (např.
předchozí infarkt myokardu nebo symptomatická ischemická choroba srdeční nebo u starších
pacientů) by lékaři měli zahájit léčbu nejnižší možnou dávkou a její zvyšování by mělo být postupné.

U pacientů by měly být sledovány možné symptomy srdečního selhávání, přírůstek váhy nebo edémy,
obzvlášť pokud mají sníženou srdeční rezervu. Z postmarketingového období byly hlášeny případy
srdečního selhání u pacientů léčených pioglitazonem v kombinaci s inzulínem nebo u pacientů se
selháním srdce v anamnéze. Pokud je pioglitazon podáván společně s inzulínem, měly by být u
pacientů sledovány možné symptomy srdečního selhávání, přírůstek váhy nebo edémy. Vzhledem
k tomu, že oba léky, inzulín a pioglitazon, mohou způsobovat retenci tekutin, může jejich současné
užívání zvyšovat riziko edémů. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy periferního edému a
srdečního selhání u pacientů užívajících souběžně pioglitazon a nesteroidní antirevmatika včetně
selektivních inhibitorů COX-2.V případě zhoršení srdečních funkcí je třeba léčbu pioglitazonem
přerušit.

U pacientů mladších 75 let s diabetes mellitus II. typu a pre-existujícím makrovaskulárním
onemocněním byla provedena studie zaměřená na hodnocení kardiovaskulárních výsledků léčby. K
existující antidiabetické a kardiovaskulární terapii byl až po dobu 3,5 let přidán pioglitazon nebo
placebo. Tato studie ukázala zvýšený počet hlášení srdečního selhání, nicméně tato skutečnost nevedla
ke zvýšení mortality ve studii.

Starší pacienti
Pouze s opatrností by mělo být zváženo současné podání pioglitazonu s inzulínem u starších pacientů,
protože tato kombinace zvyšuje riziko vážného srdečního selhání.

Před zahájením léčby a v jejím průběhu by u starších pacientů měl být vzhledem k rizikům
souvisejícím s věkem (zvláště rakovina močového měchýře, zlomeniny a srdeční selhání) pečlivě
zvážen přínos a rizika léčby.

Rakovina močového měchýře
Případy karcinomu močového měchýře byly zjištěny v metaanalýze kontrolovaných klinických
hodnocení častěji s pioglitazonem (19 případů z 12 506 pacientů, 0,15 %) než v kontrolních skupinách
(7 případů z 10 212 pacientů, 0,07 %), HR=2,64 (95 % CI 1,11-6,31, P=0,029).

Po vyloučení pacientů, u kterých byla expozice studijnímu přípravku kratší než 1 rok v okamžiku
diagnózy karcinomu močového měchýře, bylo 7 případů (0,06 %) ve skupině pioglitazonu a 2 případy
(0,02 %) v kontrolní skupině. Epidemiologické studie také naznačily malé zvýšení rizika karcinomu
močového měchýře u diabetických pacientů léčených pioglitazonem, přestože ne ve všech studiích
bylo zjištěno statisticky významné zvýšené riziko.

Před zahájením léčby pioglitazonem by měly být posouzeny rizikové faktory pro vznik rakoviny
močového měchýře (rizika včetně věku, kouření v anamnéze, expozice některým profesním nebo
chemoterapeutickým látkám, např. cyklofosfamid nebo předchozí ozařování v pánevní oblasti).
Před zahájením léčby pioglitazonem by měla být vyšetřena případná makroskopická hematurie.
Pacienti by měli být poučeni, že by měli okamžitě hlásit svému lékaři makroskopickou hematurii nebo
jiné symptomy jako dysurii nebo náhlé nucení na močení, které se objeví během léčby.


Sledování jaterních funkcí
Při postmarketingovém sledování byly vzácně hlášeny poruchy funkce jater (viz bod 4.8). Proto se
u pacientů léčených pioglitazonem doporučuje pravidelná kontrola jaterních testů. Kontrola jaterních
transamináz by měla být provedena u všech pacientů před zahájením léčby. Léčbu pioglitazonem není
možno zahájit u pacientů se zvýšenou hladinou jaterních transamináz (ALT > 2,5násobek horní
hranice normy) nebo s jinými příznaky onemocnění jater.

Po zahájení léčby pioglitazonem je doporučena kontrola hladiny jaterních enzymů v pravidelných
intervalech dle posouzení klinického stavu. Dojde-li během léčby ke zvýšení hodnot ALT
na trojnásobek horní hranice, je třeba jaterní testy co nejdříve zopakovat. Pokud je i nadále
hodnota ALT trojnásobně vyšší oproti normě, musí být léčba pioglitazonem přerušena. Při výskytu
příznaků onemocnění jater, jako jsou např. nevysvětlitelná nevolnost, zvracení, bolesti břicha, únava,
nechutenství a/nebo tmavá moč, musí být jaterní testy rovněž vyšetřeny. Rozhodnutí, zda pokračovat
v léčbě pioglitazonem, by mělo být podloženo klinickým zhodnocením stavu pacienta a výsledky
laboratorních testů. Objeví-li se žloutenka, musí být léčba léčivým přípravkem přerušena.

Zvýšení tělesné hmotnosti
V klinických studiích bylo prokázáno zvýšení tělesné hmotnosti v závislosti na dávce, které může být
způsobeno hromaděním tuku a v některých případech spojeno s retencí tekutin. V některých případech
může být zvýšení hmotnosti symptomem srdečního selhání, a proto by měla být hmotnost pečlivě
kontrolována. Součástí léčby cukrovky je i dieta. Pacienti mají být poučeni o nutnosti dodržovat dietu
s kontrolovaným přísunem kalorií.

Hematologie
V průběhu léčby pioglitazonem došlo k mírnému snížení průměrného hemoglobinu (relativní snížení o
%) a hematokritu (relativní snížení o 4,1 %) v souhlase s hemodilucí. Podobné změny byly
pozorovány u metforminu (relativní snížení hemoglobinu o 3-4 % a hematokritu o 3,6-4,1 %) a v
menším rozsahu i u derivátu sulfonylurey a inzulínu (relativní snížení hemoglobinu o 1-2 % a
hematokritu o 1-3,2 %) při srovnávacích studiích s pioglitazonem.

Hypoglykemie
Jako důsledek zvýšené senzitivity k inzulínu může být u pacientů užívajících pioglitazon
v dvojkombinaci nebo trojkombinaci s derivátem sulfonylurey nebo v dvojkombinaci s inzulínem
přítomno vyšší riziko hypoglykemie související s dávkou léků. Může být nezbytná redukce dávky
derivátu sulfonylurey nebo inzulínu.

Oční poruchy
Při léčbě thiazolidindiony, včetně pioglitazonu, byly v rámci postmarketingového sledování hlášeny
případy nového vzniku, případně zhoršení diabetického makulárního edému se snížením zrakové
ostrosti. Mnozí z těchto pacientů hlásili současný výskyt periferních otoků. Není jasné, zda existuje
přímá souvislost mezi pioglitazonem a makulárním edémem, předepisující lékaři by si však měli být
vědomi možnosti vzniku makulárního edému, pokud pacienti udávají poruchy zrakové ostrosti.

V těchto případech by měla být zvážena příslušná oftalmologická péče.

Ostatní
Zvýšený výskyt zlomenin u žen byl pozorován v souhrnné analýze hlášení zlomenin jako nežádoucích
účinků z randomizovaných, kontrolovaných dvojitě zaslepených klinických studií, které zahrnovaly
8100 pacientů léčených pioglitazonem a 7400 pacientů léčených komparátorem po dobu až 3,5 let.

Zlomeniny byly pozorovány u 2,6 % žen léčených pioglitazonem ve srovnání s 1,7 % žen léčených
komparátorem. Zvýšení četnosti výskytu zlomenin nebylo pozorováno u mužů léčených
pioglitazonem (1,3 %) oproti komparátoru (1,5 %).

Vypočítaná incidence zlomenin byla 1,9 fraktur na 100 pacientoroků u žen léčených pioglitazonem
oproti 1,1 fraktur na 100 pacientoroků u žen léčených komparátorem. Pozorované navýšení rizika
zlomenin u žen léčených pioglitazonem v tomto souboru je tedy 0,8 fraktur na 100 pacientoroků.

V 3,5leté studii kardiovaskulárního rizika PROactive došlo ke zlomeninám u 44 z 870 pacientek
léčených pioglitazonem (5,1 %, 1 fraktura na 100 pacientoroků) ve srovnání s 23 pacientkami se
zlomeninami z 905 pacientek léčených komparátorem (2,5 %, 0,5 fraktur na 100 pacientoroků). U
mužů léčených pioglitazonem nebylo pozorováno zvýšení četnosti výskytu zlomenin (1,7 %) oproti
komparátoru (2,1 %).

Některé epidemiologické studie naznačily podobně zvýšené riziko fraktur u mužů i žen.

Riziko zlomenin má být vzato do úvahy při dlouhodobé léčbě pacientů pioglitazonem (viz bod 4.8).
V důsledku zvýšeného účinku inzulínu může vést léčba pioglitazonem k obnovení ovulace u pacientek
se syndromem polycystických ovárií. Tyto pacientky mohou otěhotnět. Měly by si toho být vědomy
a přejí-li si otěhotnět nebo otěhotní, léčba pioglitazonem musí být přerušena (viz bod 4.6).
Pioglitazon by měl být používán se zvýšenou opatrností v případě současného podávání inhibitorů
(např. gemfibrozil) nebo induktorů (např. rifampicin) cytochromu P450 2C8. Je zapotřebí důkladná
kontrola glykémie. Měla by být také zvážena úprava dávky v doporučeném rozmezí nebo změna
antidiabetické léčby (viz bod 4.5).

Tablety přípravku Novapio obsahují monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy
s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorbcí glukózy a galaktózy nemají
tento přípravek užívat.