Edicin

Úprava dávky u pediatrických pacientů ve věku 1 rok a starších může být založena na
odhadované rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) pomocí revidovaného Schwartzova
vzorce:
eGFR (ml/min/1,73m2 ) = (výška cm x 0,413)/ sérový kreatinin (mg/dl)
eGFR (ml/min/1,73m2) = (výška cm x 36,2)/ sérový kreatinin (μmol/l)
Pro novorozence a kojence ve věku do 1 roku je potřeba vyhledat radu odborníka, protože
revidovaný Schwartzův vzorec u nich nelze aplikovat.

Orientační doporučení dávkování pro pediatrickou populaci jsou uvedena v tabulce níže a
sledují ty samé principy jako u dospělých pacientů.

GFR (ml/min/1,73 m2) IV dávka Frekvence
50-30 15 mg/kg po 12 hodinách
29-10 15 mg/kg po 24 hodinách
< 10 10-15 mg/kg Opakovaná dávka na základě
hladin* Intermitentní hemodialýza 15 mg/kg
Peritoneální dialýza 10-15 mg/kg
Kontinuální terapie
nahrazující funkci ledvin
15 mg/kg Opakovaná dávka na základě
hladin*
*Odpovídající načasování a velikost následných dávek ve velké míře závisí na způsobu RRT
a má být založeno na sérových hladinách vankomycinu získaných před podáním dávky a na
reziduální funkci ledvin. V závislosti na klinické situaci se musí zvážit pozdržení další dávky
po dobu čekání na výsledky stanovení hladin vankomycinu.


Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není zapotřebí žádná úprava dávky.

Těhotenství
U těhotných žen mohou být potřebné signifikantně vyšší dávky pro dosažení terapeutických
sérových koncentrací (viz bod 4.6).

Obézní pacienti
U obézních pacientů musí být úvodní dávka individuálně upravena podle celkové tělesné
hmotnosti jako u neobézních pacientů.

Perorální podání

Pacienti ve věku od 12 let a starší

Léčba infekce vyvolané bakterií Clostridium difficile (CDI):
Doporučená dávka vankomycinu je 125 mg každých 6 hodin po dobu 10 dní u první epizody
nezávažné infekce způsobené bakterií Clostridium difficile (CDI). Tato dávka může být

zvýšena až na 500 mg každých 6 hodin po dobu 10 dní v případě závažného nebo
komplikovaného onemocnění. Maximálni denní dávka nemá přesáhnout 2 g.
U pacientů s mnohočetnými rekurencemi infekce se má zvážit léčba probíhajíci epizody CDI
vankomycinem 125 mg čtyřikrát denně po dobu 10 dní následovaná buď snížením dávky,
např. postupně snižovanou dávkou až na 125 mg denně nebo pulsním režimem, např. 125-mg/den každé 2-3 dny po dobu nejméně 3 týdnů.

Novorozenci, kojenci a děti ve věku do 12 let
Doporučená dávka vankomycinu je 10 mg/kg perorálně každých 6 hodin po dobu 10 dnů.
Maximální denní dávka nemá přesáhnout 2 g.
Může být nutné přizpůsobit délku léčby vankomycinem klinickému průběhu u jednotlivých
pacientů. Kdykoliv je to možné, má být ukončena léčba antibakteriálním léčivem podezřelým
ze zapříčinění CDI. Má být zahájeno odpovídající doplnění tekutin a elektrolytů.

Monitorování sérových koncentrací vankomycinu
Frekvence monitorování léčivého přípravku (therapeutic drug monitoring - TDM) je potřeba
individualizovat na základě klinické situace a odpovědi na léčbu, v rozmezí od denních
vzorků, které mohou být vyžadovány u některých hemodynamicky nestabilních pacientů, až
po vzorky nejméně jednou týdně u stabilních pacientů, vykazujících terapeutickou odpověď.
U pacientů s normální funkcí ledvin má být sérová hladina vankomycinu monitorována druhý
den léčby těsně před podáním další dávky.
U pacientů s intermitentní hemodialýzou mají být hladiny vankomycinu obvykle vyšetřeny
před hemodialýzou.
Po perorálním podání se má provádět monitorování sérových hladin vankomycinu u pacientů
se zánětlivými střevními onemocněními (viz bod 4.4).
Minimální terapeutické hladiny vankomycinu v krvi mají normálně být 10-20 mg/l, v
závislosti na místě infekce a citlivosti patogenu. Klinickými laboratořemi jsou obvykle
doporučovány nejnižší hladiny 15-20 mg/l, aby lépe pokryly patogeny klasifikované jako
citlivé s MIC ≥1 mg/l (viz body 4.4 a 5.1).
Metody založené na modelech mohou být užitečné v předpovědi individuálního dávkovacího
režimu pro dosažení odpovídající AUC. Přístup založený na modelu může být užitečný jak
pro výpočet personalizované úvodní dávky, tak pro úpravu dávky založené na výsledcích
TDM (viz bod 5.1).

Způsob podání

Intravenózní podání
Intravenózní vankomycin je obvykle podáván jako intermitentní infuze a dávkovací
doporučení uvedená v tomto bodě pro intravenózní podání odpovídají tomuto typu podání.
Vankomycin se musí podávat pouze pomalou intravenózní infuzí v trvání nejméně jedné
hodiny nebo rychlostí nejvýše 10 mg/min (podle toho, co je delší) jež je dostatečně naředěna
(nejméně 100 ml na 500 mg nebo nejméně 200 ml na 1000 mg) (viz bod 4.4).
Pacienti, jejichž příjem tekutin musí být omezen, mohou rovněž dostat roztok 500 mg/50 ml
nebo 1000 mg/100 ml, ačkoliv riziko nežádoucích účinků vyvolaných infuzí může být u
těchto vyšších koncentrací zvýšeno.
Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.
Kontinuální infuze vankomycinu může být zvážena např. u pacientů s nestabilní clearance
vankomycinu.



Perorální podání
Roztok se podá pacientovi k vypití anebo se může podat nasogastrickou sondou (viz bod
6.6). Příprava roztoku pro perorální podání je uvedena v bodě 6.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku.

Vankomycin nesmí být podáván intramuskulárně vzhledem k riziku nekrózy v místě podání.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití


Hypersenzitivní reakce
Jsou možné závažné a ojediněle fatální hypersenzitivní reakce (viz body 4.3 a 4.8). V případě
hypersenzitivních reakcí se musí léčba vankomycinem okamžitě ukončit a musí být zahájena
neodkladná opatření.
U pacientů používajících vankomycin po dlouhé časové období nebo souběžně s jinými
přípravky, které mohou způsobit neutropenii nebo agranulocytózu, má být v pravidelných
intervalech monitorován počet leukocytů. Všem pacientům, kterým je podáván vankomycin,
mají být prováděna pravidelná hematologická vyšetření, analýza moči a testy jaterních a
renálních funkcí.
Vankomycin se má používat s opatrností u pacientů s alergickými reakcemi na teicoplanin,
protože se může objevit zkřížená hypersenzitivita, včetně fatálního anafylaktického šoku.

Spektrum antibakteriální aktivity
Vankomycin má spektrum antibakteriální aktivity omezeno na grampozitivní organismy. Není
vhodný k použití jako samostatné léčivo pro léčbu některých typů infekcí pokud není patogen
již určen a není známo, že je citlivý, anebo je vysoké podezření, že nejpravděpodobnější
pathogen či patogeny jsou vhodné pro léčbu vankomycinem.
Racionální použití vankomycinu má brát do úvahy bakteriální spektrum aktivity, bezpečnostní
profil a standard antibakteriální léčby pro léčbu jednotlivého pacienta.

Ototoxicita
Ototoxicita, která může být přechodná nebo trvalá (viz bod 4.8) byla hlášena u pacientů s
předcházející hluchotou, kteří dostávali vysoké intravenózní dávky, nebo kteří byli souběžně
léčeni jiným ototoxickým přípravkem jako jsou aminoglykosidy. Vankomycinu je potřeba se
vyhnout rovněž u pacientů s předcházející ztrátou sluchu. Hluchotě může předcházet tinitus.
Zkušenosti s jinými antibiotiky naznačují, že hluchota může být progredující navzdory
přerušení léčby. Pro snížení rizika ototoxicity mají být pravidelně hodnoceny krevní hladiny a
doporučuje se pravidelné monitorování sluchových funkcí.
K poškození sluchu jsou obzvláště náchylní starší pacienti. Monitorování vestibulárních a
sluchových funkcí u starších pacientů má být prováděno během léčby a po léčbě. Je potřeba
se vyhnout souběžnému nebo následnému podání jiných ototoxických látek.

Reakce související s infuzí
Rychlé podání bolusu (např. během několika minut) může být spojeno s vystupňovanou
hypotenzí (včetně šoku a vzácněji srdeční zástavy), reakcí podobné odpovědi na histamin a
makulopapulózní nebo erytematózní vyrážkou („syndrom rudého muže” nebo „syndrom
rudého krku”). Vankomycin má být podán v pomalé infuzi v naředěném roztoku (2,5 až 5,
mg/ml) rychlostí ne vyšší než 10 mg/min a po dobu nejméně 60 minut aby se zabránilo
reakcím spojeným s rychlou infuzí. Zastavení infuze obvykle vede k rychlému vymizení
těchto reakcí.
Frekvence reakcí vztahujících se k infuzi (hypotenze, zarudnutí, erytém, kopřivka a svědění)
se zvyšuje při souběžném podání anestetik (viz bod 4.5). To může být omezeno podáním
vankomycinu infuzí po dobu nejméně 60 minut, před uvedením do anestezie.

Závažné kožní nežádoucí reakce (SCAR)
Závažné kožní nežádoucí reakce (SCAR), včetně Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS),
toxické epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky
(DRESS) a akutní generalizované exantematózní pustulózy (AGEP), které mohou být život
ohrožující nebo fatální, byly hlášeny v souvislosti s léčbou vankomycinem (viz bod 4.8).
Většina z těchto reakcí se objevila během několika dní až osmi týdnů po zahájení léčby
vankomycinem.
Při předepisování léku mají být pacienti informováni o známkách a příznacích a pečlivě
monitorováni s ohledem na možný výskyt kožní reakce. Pokud se objeví známky a příznaky
naznačující tyto reakce, musí se vankomycin okamžitě vysadit a má být zvážena alternativní
léčba. Pokud se u pacienta při léčbě vankomycinem vyvinula SCAR, nesmí být léčba
vankomycinem nikdy znovu zahájena.

Reakce se vztahem k místu podání
U mnoha pacientů dostávajících vankomycin intravenózně se mohou objevit bolest a
tromboflebitida, a mohou být příležitostně závažné. Frekvence a závažnost tromboflebitidy
může být minimalizována pomalým podáním léčivého přípravku jako naředěného roztoku
(viz bod 4.2) a pravidelnou změnou míst infuze.
Účinnost a bezpečnost vankomycinu nebyly stanoveny pro intrathekální, intralumbální a
intraventrikulární cesty podání.

Nefrotoxicita
Vankomycin má být podáván s opatrností u pacientů s poruchou funkce ledvin, včetně anurie,
jelikož možnost rozvoje toxických účinků je mnohem vyšší při prodloužených vysokých
koncentracích v krvi. Riziko toxicity je zvýšeno vysokými koncentracemi v krvi nebo
prodlouženou léčbou.
Pravidelné monitorování hladin vankomycinu v krvi je indikováno při léčbě vysokou dávkou
a při dlouhodobém podávání, zvláště u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo poruchou
sluchu stejně tak jako při souběžném podávání nefrotoxických nebo ototoxických léčiv (viz
body 4.2 a 4.5).

Poruchy oka
Vankomycin není registrován pro intrakamerální nebo intravitreální podání, včetně profylaxe
endoftalmitidy.
Po intrakamerálním nebo intravitreálním podání vankomycinu během nebo po operaci
katarakty byla v jednotlivých případech pozorována hemoragická okluzivní vaskulitida
retinálních cév (HORV), včetně trvalé ztráty zraku.

Pediatrická populace
Současná doporučená intravenózní dávkování pro pediatrickou populaci, zejména pro děti ve
věku do 12 let, mohou vést k subterapeutickým hladinám vankomycinu u podstatného počtu
dětí. Nicméně bezpečnost zvýšeného dávkování vankomycinu nebyla patřičně hodnocena a
všeobecně nemohou být doporučeny dávky vyšší než 60 mg/kg/den.

Vankomycin má být podáván se zvláštní opatrností u předčasně narozených novorozenců a
mladších kojenců, vzhledem k nezralosti ledvin a možnému zvýšení sérových koncentrací
vankomycinu. Proto musí být u těchto dětí pozorně monitorovány krevní koncentrace
vankomycinu. Souběžné podání vankomycinu a anestetik bylo u dětí spojeno s erytémem a
zarudnutím podobným histaminové reakci.Podobně souběžné použití s nefrotoxickými léčivy
jako aminoglykosidová antibiotika, NSAID (např. ibuprofen pro uzávěr zjevného ductus
arteriosus) nebo amfotericin B, je spojeno se zvýšeným rizikem nefrotoxicity (viz bod 4.5) a
proto je indikováno častější monitorování sérových hladin vankomycinu.

Použití u starších pacientů
Přirozený pokles glomerulární filtrace s přibývajícím věkem může vést ke zvýšeným sérovým
koncentracím, jestliže dávka není upravena (viz bod 4.2).

Interakce s anestetiky
Anestetiky vyvolaná deprese myokardu může být vankomycinem zesílena. Během anestezie
musí být dávka dobře naředěna a podávána pomalu za pečlivého monitorování srdce. Změny
polohy mají být odloženy, dokud infuze není dokončena pro umožnění posturální adaptace
(viz bod 4.5).

Pseudomembranózní enterokolitida
V případě závažného přetrvávajícího průjmu se musí vzít do úvahu možnost
pseudomembranozní enterokolitidy, která by mohla být život ohrožující (viz bod 4.8). Nesmí
se podávat antidiaroika.

Superinfekce
Prodloužené podávání vankomycinu může mít za následek přerůstání necitlivých organismů.
Nezbytné je pozorné sledování pacienta. Jestliže se během léčby objeví superinfekce, mají být
přijata odpovídající opatření.

Perorální podání
Intravenózní podání vankomycinu není účinné pro léčbu infekcí způsobených bakterií
Clostridium difficile. Pro tuto indikaci se vankomycin musí podávat perorálně.
Testování na kolonizaci Clostridium difficile nebo stanovení toxinů se nedoporučuje u dětí
mladších než 1 rok, vzhledem k vysokému poměru asymptomatické kolonizace, pokud není
přítomen závažný průjem u dětí s rizikovými faktory stázy jako Hirschsprungova choroba,
operovaná anální atrezie nebo další závažné poruchy (střevní) motility.Vždy se má hledat
alternativní etiologie a enterokolitida způsobená bakterií Clostridium difficile má být
potvrzena.

Potenciál systémové absorpce
Absorpce může být zvýrazněna u pacientů se zánětlivými onemocněními střevní sliznice nebo
s pseudomembranózní kolitidou vyvolanou bakterií Clostridium difficile. U těchto pacientů
existuje riziko rozvoje nežádoucích účinků, zejména pokud je současně přítomna porucha
funkce ledvin. Čím vyšší je stupeň poruchy funkce ledvin, tím vyšší je riziko rozvoje
nežádoucích účinků spojených s parenterálním podáním vankomycinu. U pacientů se
zánětlivým onemocněním střevní sliznice je nutné provádět sledování sérových koncentrací
vankomycinu.




Interakce s antiperistaltiky a s inhibitory protonové pumpy
Je nutné se vyhnout podání antiperistaltik a má být přehodnoceno podávání inhibitorů
protonové pumpy.

Rozvoj bakteriální rezistence
Perorální podávání vankomycinu zvyšuje možnost vzniku vankomycin-rezistentních populací
enterokoků v gastrointestinálním traktu. Vzhledem k tomu se doporučuje opatrné používání
vankomycinu perorálně.