Sp.zn. suklsSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Avelox 400 mg/250 ml infuzní roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna lahev nebo jeden infuzní vak s 250 ml obsahuje moxifloxacinum 400 mg (jako moxifloxacini
hydrochloridum).
Jeden ml obsahuje moxifloxacinum 1,6 mg (jako moxifloxacini hydrochloridum).
Pomocné látky se známým účinkem: 250 ml infuzního roztoku obsahuje 787 mg (34 mmol) sodíku.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Infuzní roztok
Čirý, žlutý roztok.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Avelox je indikován k léčbě:
- komunitní získané pneumonie (CAP),
- komplikovaných infekcí kůže a kožních struktur (cSSSI).
Moxifloxacin může být však použit pouze v případě, kdy použití antibiotik běžně doporučovaných
k iniciální léčbě těchto infekcí není považováno za vhodné.
Je třeba dbát oficiálních doporučení pro správné používání antibakteriálních látek.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Doporučená dávka je 400 mg moxifloxacinu, infuzí, jednou denně.
Iniciální intravenózní léčba by měla být nahrazena perorální léčbou, spočívající v podávání 400 mg
moxifloxacinu ve formě tablet, jakmile je to klinicky indikováno.
V rámci klinických studií byla většina pacientů převedena z intravenózní léčby na léčbu perorální
během 4 dnů (CAP) nebo 6 dnů (cSSSI). Doporučená celková délka intravenózní a perorální léčby je
7-14 dnů pro CAP a 7-21 dnů pro cSSSI.
Porucha funkce ledvin/jater
U pacientů s mírnou až závažnou renální poruchou nebo u pacientů na dlouhodobé dialýze (tj.
hemodialýze) a na kontinuální ambulantní peritoneální dialýze není třeba žádná úprava dávkování
(více podrobností viz bod 5.2).
Dostatečné množství údajů o podávání pacientům se sníženou funkcí jater není k dispozici (viz bod
4.3).
Jiné speciální skupiny pacientů
Starší pacienti a pacienti s nízkou tělesnou hmotností nevyžadují žádnou úpravu dávkování.
Pediatrická populace
Podání moxifloxacinu dětem a dospívajícím, kteří jsou v růstu, je kontraindikováno. Účinnost a
bezpečnost moxifloxacinu u dětí a dospívajících nebyla dosud stanovena (viz bod 4.3).
Způsob podání
K intravenóznímu podání; konstantní infuzí v délce trvání minimálně 60 minut (viz také bod 4.4).
Jestliže je to z lékařského hlediska vhodné, může být infuzní roztok podáván za pomoci T-hadičky,
společně s kompatibilními infuzními roztoky (viz bod 6.6).
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na moxifloxacin, jiná chinolonová chemoterapeutika nebo na kteroukoli
pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Těhotenství a kojení (viz bod 4.6).
- Pacienti mladší 18 let.
- Pacienti s anamnézou onemocnění/poškození šlach vztahující se k léčbě chinolony.
V předklinických sledováních i klinických zkouškách u lidí byly na srdci po aplikaci moxifloxacinu
pozorovány elektrofyziologické změny ve formě prodloužení QT. Z hlediska bezpečnosti léku je proto
moxifloxacin kontraindikovaný u pacientů s:
- vrozeným nebo získaným prodloužením QT
- poruchami elektrolytů, zvláště u pacientů s neupravenou hypokalemií
- klinicky významnou bradykardií
- klinicky významným srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory
- se symptomatickými arytmiemi v anamnéze
Moxifloxacin se nesmí používat současně s jinými léky, které prodlužují QT interval (viz také
bod 4.5).
Pro omezené množství klinických údajů je moxifloxacin také kontraindikován u pacientů s poruchou
funkce jater (Child-Pughova třída C) a u pacientů se zvýšenou hladinou transamináz > 5 násobek ULN
(Upper limit of Normal, tj. horní hranice normálu).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Moxifloxacin se nemá používat u pacientů, u nichž se v minulosti při použití přípravků obsahujících
chinolon nebo fluorochinolon vyskytly závažné nežádoucí účinky (viz bod 4.8). Léčba
moxifloxacinem má být u těchto pacientů zahájena pouze tehdy, pokud neexistují žádné jiné možností
léčby a po pečlivém vyhodnocení poměru přínosu a rizika (viz také bod 4.3).
Užitek léčby moxifloxacinem, především u infekcí s nízkým stupněm závažnosti, by měl být zvážen
na základě informací obsažených v bodě zvláštní upozornění a opatření pro použití.
Prodloužení QTc intervalu a případné, s QTc prodloužením spojené, stavy
Prokázalo se, že moxifloxacin u některých pacientů způsobuje prodloužení QTc intervalu na
elektrokardiogramu. Rozsah prodloužení QT intervalu může být zvětšen následkem zvýšení
plazmatické koncentrace, ke kterému došlo v důsledku rychlé intravenózní infuze. Proto by doba
infuze neměla být kratší než doporučovaných 60 minut a doporučená dávka 400 mg jednou denně by
neměla být překročena. Více informací naleznete níže a v bodech 4.3 a 4.5.
Léčba moxifloxacinem musí být ukončena, jestliže se v jejím průběhu objeví známky nebo symptomy,
které by mohly být způsobeny srdeční arytmií, a to jak doprovázené, tak nedoprovázené změnami na
EKG.
U pacientů s predispozicí k srdečním arytmiím (např. akutní ischemií myokardu) musí být
moxifloxacin vzhledem ke zvýšenému riziku vývoje ventrikulárních arytmií (včetně torsade de
pointes) a srdeční zástavy užíván s opatrností. Viz také body 4.3 a 4.5.
U pacientů, kteří užívají léky, jež mohou snižovat hladinu draslíku, musí být moxifloxacin užíván
s opatrností. Viz také body 4.3 a 4.5.
U pacientů, kteří užívají léky, jež jsou spojované s klinicky signifikantní bradykardií, musí být
moxifloxacin užíván s opatrností. Viz také bod 4.3.
Ženy a starší pacienti mohou být po podání moxifloxacinu více náchylní k prodloužení QT, proto je
doporučována zvýšená opatrnost.
Hypersenzitivita/alergické reakce
Po fluorochinolonech včetně moxifloxacinu byl zaznamenán výskyt hypersenzitivních a alergických
reakcí i po prvním podání. Anafylaktická reakce může progredovat a přecházet do život ohrožujícího
šokového stavu i po prvním podání léku. V případech klinických projevů závažné hypersenzitivní
reakce je nevyhnutelné léčbu moxifloxacinem přerušit a začít vhodnou léčbu (např. léčbu šokového
stavu).
Vážné onemocnění jater
Při léčbě moxifloxacinem byly zaznamenány případy fulminantní hepatitidy, potenciálně vedoucí až
k život ohrožujícímu selhání jater (včetně fatálních případů) (viz bod 4.8). Pacienti by měli být
poučeni, aby v případě, kdy se u nich projeví symptomy fulminantního jaterního onemocnění (jako
jsou rychle se rozvíjející astenie spojená se žloutenkou, tmavá moč, zvýšená krvácivost nebo
hepatická encefalopatie), vyhledali svého lékaře před tím, než budou pokračovat v léčbě.
Pokud se objeví symptomy jaterní dysfunkce, musí být provedeny jaterní testy/vyšetření.
Závažné kožní nežádoucí účinky
Při léčbě moxifloxacinem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky (SCAR) včetně toxické
epidermální nekrolýzy (TEN: známé též jako Lyellův syndrom), Stevensova-Johnsonova syndromu
(SJS) a akutní generalizované exantematózní pustulózy (AGEP), které mohou být život ohrožující
nebo fatální (viz bod 4.8). Při předepisování tohoto léčivého přípravku mají být pacienti poučeni o
známkách a příznacích závažných kožních reakcí a mají být pečlivě sledováni. Pokud se objeví
známky a příznaky těchto reakcí, je nutné moxifloxacin okamžitě vysadit a zvážit alternativní léčbu.
Pokud se u pacienta při používání moxifloxacinu rozvinula závažná reakce jako SJS, TEN nebo
AGEP, nesmí se u tohoto pacienta léčba moxifloxacinem již nikdy znovu zahajovat.
Pacienti s predispozicí ke křečím
Chinolony jsou známým spouštěčem křečí. U pacientů s poruchami CNS, kteří mají predispozice ke
křečím nebo se u nich vyskytují další rizikové faktory, které mohou vést k záchvatům nebo ke snížení
prahu pro vznik záchvatů křečí, se musí tyto léky užívat s opatrností. V případě záchvatu musí být
léčba moxifloxacinem ukončena a je také třeba učinit vhodná opatření.
Dlouhotrvající, zneschopňující a potenciálně ireverzibilní závažné nežádoucí účinky léčiva
U pacientů léčených chinolony a fluorochinolony byly bez ohledu na jejich věk a preexistující rizikové
faktory hlášeny velmi vzácně případy dlouhotrvajících (měsíce nebo roky), zneschopňujících
a potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků léčiva postihujících různé, někdy
vícečetné tělesné systémy (muskuloskeletální, nervový, psychiatrický a senzorický). Léčba
moxifloxacinem má být okamžitě ukončena při prvních známkách nebo příznacích jakéhokoli
závažného nežádoucího účinku a pacienty je třeba informovat, že mají kontaktovat lékaře, který jim
přípravek předepsal.
Periferní neuropatie
U pacientů léčených chinolony a fluorochinolony byly hlášeny případy senzorické nebo
senzomotorické polyneuropatie, vedoucí k parestezii, hypestezii, dysestezii nebo slabosti. Pacienti
léčení moxifloxacinem, mají být poučeni, aby před pokračováním léčby informovali svého lékaře,
pokud se u nich vyskytnou symptomy neuropatie, jako jsou bolest, pálení, brnění, necitlivost nebo
slabost, aby tak předešli vzniku potenciálně ireverzibilního stavu (viz bod 4.8).
Psychiatrické reakce
Dokonce již po prvním podání chinolonů, včetně moxifloxacinu, se mohou vyskytnout psychiatrické
reakce. Ve velmi vzácných případech mohou deprese a psychotické reakce vést až k sebevražedným
myšlenkám a sebepoškozujícímu chování jako je pokus o sebevraždu (viz bod 4.8). V případě, že se u
pacienta takové reakce vyskytnou, musí být léčba moxifloxacinem ukončena a je také třeba učinit
vhodná opatření. Opatrnost je doporučována při podávání moxifloxacinu psychotickým pacientům
nebo pacientům s psychiatrickým onemocněním.
Výskyt průjmu (včetně kolitidy) ve spojení s užíváním antibiotik
V souvislosti s užíváním širokospektrých antibiotik, včetně moxifloxacinu, se popisuje výskyt průjmu
(AAD) a kolitidy (AAC), včetně pseudomembranózní kolitidy a průjmu, který vyvolává bakterie
Clostridium difficile. Průběh může být různě závažný, od mírného průjmu až po fatální kolitidu. Proto
je nutné o této diagnóze uvažovat u všech pacientů, u nichž se během nebo po užívání moxifloxacinu
objeví závažný průjem. V případě podezření nebo potvrzení diagnózy AAD nebo AAC je potřeba
léčbu antibiotiky (včetně moxifloxacinu) ukončit a okamžitě začít s adekvátními terapeutickými
opatřeními. Dále je potřeba přijmout vhodná protiinfekční opatření, aby se snížilo riziko šíření infekce.
U pacientů se závažným průjmem jsou kontraindikovány léky inhibující peristaltiku.
Pacienti s myasthenia gravis
U pacientů s myasthenia gravis se musí moxifloxacin podávat s opatrností, jelikož by se mohly zhoršit
příznaky tohoto onemocnění.
Tendinitida a ruptura šlachy
Tendinitida a ruptura šlachy (zejména, ale nejen Achillovy šlachy), někdy bilaterální, se mohou
objevit již do 48 hodin od zahájení léčby chinolony a fluorochinolony; jejich výskyt byl hlášen
dokonce až několik měsíců po ukončení léčby. Riziko tendinitidy a ruptury šlachy se zvyšuje u
starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce ledvin, u pacientů po transplantaci solidních orgánů a
u pacientů léčených současně kortikosteroidy. Z tohoto důvodu je třeba se souběžnému podávání
kortikosteroidů vyhnout.
Při prvních známkách tendinitidy (např. bolestivý otok nebo zánět) je nutné léčbu moxifloxacinem
ukončit a zvážit jiné možnosti léčby. Postiženou končetinu (končetiny) je třeba náležitě ošetřit (např.
imobilizací). Pokud se vyskytnou známky tendinopatie, kortikosteroidy se nemají používat.
Aneurysma a disekce aorty a regurgitace/nedomykavost srdečních chlopní
Epidemiologické studie uvádějí zvýšené riziko aneurysmatu a disekce aorty, zejména u starších
pacientů, a aortální a mitrální regurgitace po podání fluorochinolonů.
U pacientů léčených fluorochinolony byly hlášeny případy aneurysmatu a disekce aorty, někdy
komplikované rupturou (včetně fatálních případů), a regurgitace/nedomykavosti některé ze srdečních
chlopní (viz bod 4.8).
Fluorochinolony se proto mají používat až po pečlivém vyhodnocení přínosů a rizik a po zvážení
dalších možností léčby u pacientů s výskytem aneurysmatu aorty v rodinné anamnéze nebo
s kongenitálním onemocněním srdečních chlopní nebo u pacientů, u nichž byly diagnostikovány
preexistující aneurysma a/nebo disekce aorty nebo onemocnění srdečních chlopní, nebo u pacientů
s jinými rizikovými faktory či predispozicemi
- jak k aneurysmatu a disekci aorty, tak k regurgitaci/nedomykavosti srdečních chlopní (např.
onemocnění pojivové tkáně, jako je Marfanův syndrom nebo Ehlersův-Danlosův syndrom,
Turnerův syndrom, Behçetův syndrom, hypertenze, revmatoidní artritida) nebo dále
- k aneurysmatu a disekci aorty (např. cévních onemocnění, jako je Takayasuova arteritida nebo
obrovskobuněčná arteritida, nebo zjištěná ateroskleróza či Sjögrenův syndrom) nebo dále
- k regurgitaci/nedomykavosti srdečních chlopní (např. infekční endokarditida).
Riziko aneurysmatu a disekce aorty a její ruptury může být zvýšené také u pacientů, kteří jsou
současně léčeni systémovými kortikosteroidy.
V případě náhlé bolesti v oblasti břicha, hrudníku nebo zad se pacientům doporučuje, aby neprodleně
vyhledali lékaře na pohotovosti.
Pacienty je třeba informovat, že v případě akutní dušnosti, nově vzniklých srdečních palpitací nebo
zvětšení objemu břicha nebo rozvoje otoků dolních končetin mají ihned vyhledat lékařskou pomoc.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Starší pacienti s poruchou ledvin, kteří nejsou schopni dodržet adekvátní příjem tekutin, by měli užívat
moxifloxacin s opatrností, jelikož dehydratace zvyšuje riziko renálního selhání.
Poruchy zraku
Při zhoršení zraku nebo při zaznamenání jakýchkoliv účinků léčivého přípravku na oči je třeba
okamžitě vyhledat očního lékaře (viz body 4.7 a 4.8).
Dysglykemie
Stejně jako u všech chinolonů byly hlášeny poruchy glykemie zahrnující hypoglykemii a
hyperglykemii (viz bod 4.8), obvykle u pacientů s diabetem mellitem, kteří jsou souběžně léčeni
perorálním hypoglykemikem (např. glibenklamidem) nebo inzulinem. Byly hlášeny případy
hypoglykemického kómatu. U pacientů s diabetem mellitem se doporučuje pečlivé sledování
glykemie.
Prevence výskytu fotosenzitivních reakcí
Ukázalo se, že chinolony způsobují u pacientů vznik fotosenzitivních reakcí. Avšak ve studiích
vykázal moxifloxacin pouze nižší riziko v indukci fotosenzitivity. Nicméně pacienti by měli být
poučeni, aby se v průběhu léčby moxifloxacinem vyhýbali expozici UV záření nebo extenzivnímu
a/nebo silnému slunečnímu záření.
Pacienti s nedostatkem glukózo-6-fosfát dehydrogenázy
Pacienti s rodinnou anamnézou nebo s momentálním nedostatkem glukózo-6-fosfát dehydrogenázy
jsou při léčbě chinolony náchylní k hemolytickým reakcím. Proto se těmto pacientům musí
moxifloxacin podávat s opatrností.
Zánět periarteriálních tkání
Infuzní roztok moxifloxacinu je určen pouze k intravenóznímu podání. Intraarteriálního podání je
třeba se vyvarovat, a to proto, že v rámci preklinických studií byl po podání infuze touto cestou
prokázán zánět periarteriálních tkání.
Pacienti s určitými typy zánětu kůže a kožních struktur (cSSSI)
Pro léčbu závažných infekcí u popálenin, fasciitid a infekcí diabetické nohy s osteomyelitidou nebyla
klinická účinnost moxifloxacinu stanovena.
Interference s biologickými testy
Léčba moxifloxacinem může interferovat s kultivačním vyšetřením na Mycobacterium spp., protože
může dojít k potlačení růstu bakterií, což může vést k falešně negativním výsledkům u pacientů, kteří
současně užívají moxifloxacin.
Pacienti s infekcemi způsobenými MRSA
K léčbě infekcí způsobených MRSA (methicilin-rezistentní kmeny Staphylococcus aureus) se
moxifloxacin nedoporučuje. V případě podezření nebo prokázání infekce způsobené MRSA musí být
zahájena léčba pomocí vhodných antibiotik (viz bod 5.1).
Pediatrická populace
Vzhledem k nežádoucím účinkům na chrupavky, které byly pozorovány u mladých zvířat (viz bod
5.3), je užití u dětí a dospívajících do 18i let kontraindikováno (viz bod 4.3).
Informace o pomocných látkách
Tento léčivý přípravek obsahuje 787 mg (přibližně 34 mmol) sodíku v jedné infuzní lahvi/vaku s ml infuzního roztoku, což odpovídá 39,35 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku
potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Interakce s léčivými přípravky
Při současném podávání moxifloxacinu a dalších léčivých přípravků, které prodlužují QT interval,
není možno vyloučit zesílení účinku na prodloužení QT intervalu. To může vést ke zvýšenému riziku
ventrikulárních arytmií, včetně torsade de pointes. Proto je kontraindikováno současné podávání
moxifloxacinu a těchto léčivých přípravků (viz také bod 4.3):
- antiarytmika třídy IA (např. chinidin, hydrochinidin, disopyramid),
- antiarytmika třídy III (např. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid),
- antipsychotika (např. fenotiaziny, pimozid, sertindol, haloperidol, sultoprid),
- tricyklická antidepresiva,
- některá antibiotika (sachinavir, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika zvláště halofantrin),
- některá antihistaminika (terfenadin, astemizol, mizolastin)
- a dalších (cisaprid, vinkamin i.v., bepridil, difemanil).
U pacientů užívajících přípravky, které mohou snižovat hladinu draslíku v krvi (např. kličková diuretika
a diuretika thiazidového typu, laxativa a klystýr (ve vysokých dávkách), kortikosteroidy, amfotericin
B) nebo které jsou spojovány s klinicky významnou bradykardií, musí být moxifloxacin používán
s opatrností.
Po opakovaném podání zdravým dobrovolníkům moxifloxacin zvyšoval Cmax digoxinu přibližně o % bez účinku na AUC a minimální koncentrace. Při současné aplikaci s digoxinem není třeba zvláštní
opatrnosti.
V rámci studií vykonaných u dobrovolníků s diabetem vyústilo současné podání moxifloxacinu a
glibenklamidu v přibližně 21% snížení maximální koncentrace glibenklamidu v plazmě. Kombinace
glibenklamidu a moxifloxacinu může teoreticky vést k mírné a přechodné hyperglykemii. I přes
pozorované farmakokinetické změny glibenklamidu nebyly zaznamenány změny
farmakodynamických parametrů (glukóza v krvi a inzulín). Nebyly tedy pozorovány žádné klinicky
významné interakce mezi moxifloxacinem a glibenklamidem.
Změny v INR
Ve velkém počtu případů se u pacientů užívajících antibiotika (zvláště fluorochinolony, makrolidy,
tetracykliny, kotrimoxazol a některé cefalosporiny) projevila zvýšená aktivita perorálních
antikoagulancií. Infekce, zánětlivé stavy, věk a celkový stav pacienta se jeví jako rizikové faktory. Za
těchto podmínek je obtížné hodnotit, zda poruchy INR (international normalised ratio) způsobují
infekce nebo antibiotická léčba. Jako preventivní opatření by se INR měl mnohem častěji
monitorovat. Pokud je to nevyhnutelné, dávka perorálních antikoagulancií by se měla vhodně upravit.
Klinické studie ukázaly, že nedochází k žádným interakcím při současném podání moxifloxacinu s:
ranitidinem, probenecidem, perorálními kontraceptivy, doplňky stravy obsahujícími vápník,
parenterálně aplikovaným morfinem, teofylinem, cyklosporinem nebo itrakonazolem.
Studie in vitro s lidskými enzymy cytochromu P-450 podporovaly tyto údaje. Vzhledem k těmto
výsledkům jsou metabolické interakce cestou enzymů cytochromu P-450 nepravděpodobné.
Interakce s jídlem
Moxifloxacin nevykazuje žádné klinicky relevantní interakce s jídlem, a to ani s mléčnými výrobky.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Bezpečnost moxifloxacinu v těhotenství u lidí nebyla hodnocena. Studie na zvířatech prokázaly
reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Není známé potenciální riziko u lidí. U nedospělých zvířat, kterým
byly v rámci studií podány fluorochinolony, bylo pozorováno poškození chrupavek velkých kloubů,
dále bylo také po podání některých fluorochinolonů pozorováno reverzibilní poškození kloubů u dětí.
Těhotné ženy proto moxifloxacin užívat nesmějí (viz bod 4.3).
Kojení
Nejsou dostupné žádné údaje o podání moxifloxacinu kojícím ženám. Preklinické údaje uvádějí, že se
moxifloxacin v malém množství uvolňuje do mateřského mléka. Vzhledem k nedostatku údajů u lidí a
vzhledem k tomu, že stejně jako u jiných fluorochinolonů bylo prokázáno, že moxifloxacin působí
poškození chrupavky nosných kloubů u nedospělých zvířat, je kojení během užívání moxifloxacinu
kontraindikováno (viz bod 4.3).
Fertilita
Studie na zvířatech neodhalily poruchu fertility (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Nebyly provedeny žádné studie hodnotící vliv moxifloxacinu na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Nicméně fluorochinolony, včetně moxifloxacinu, mohou narušit schopnost pacienta řídit nebo
obsluhovat stroje vzhledem k reakcím centrální nervové soustavy (např. závratě; akutní přechodná
ztráta zraku, viz bod 4.8), dále se může vyskytnout akutní a krátkodobá ztráta vědomí (synkopa, viz
bod 4.8). Pacientům by se mělo doporučit, aby před řízením motorových vozidel a obsluhou strojů
zjistili, jak reagují na moxifloxacin.
4.8 Nežádoucí účinky
Níže jsou uvedeny nežádoucí účinky založené na klinických studiích po perorálním nebo
intravenózním podání (pouze intravenózní, sekvenční (IV/perorální) a perorální podání) denní dávky
400 mg mocifloxacinu v systémovém použití a odvozené z postmarketingového sledování, rozlišené
dle frekvence:
Kromě nevolnosti a průjmu byl výskyt všech nežádoucích účinků nižší než 3%.
V každé skupině četnosti jsou nežádocí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Frekvence jsou definovány následovně:
- časté ( 1/100 až < 1/10)
- méně časté ( 1/1 000 až <1/100)
- vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000)
- velmi vzácné (< 1/10 000)
-není známo (z dostupných údajů nelze určit)
Třídy
orgánových
systémů
(MedDRA)
Časté
Méně časté
Vzácné
Velmi vzácné
Není známo
Infekce a
infestace
Superinfekce
vzniklá díky
bakteriální
nebo mykotické
rezistenci –
např. orální
nebo vaginální
kandidóza
Poruchy krve a
lymfatického
systému
Anemie
Leukopenie
Neutropenie
Trombocytopenie
Trombocytemie
Krevní eozinofilie
Prodloužený
protrombinový
čas/ zvýšené INR
Zvýšená hladina
protrombinu/
snížené INR
Agranulocytóza
Pancytopenie
Poruchy
imunitního
systému
Alergická reakce
(viz bod 4.4)
Anafylaxe (velmi
vzácně zahrnující
život ohrožující šok)
(viz bod 4.4)
Alergický
edém/angioedém
(včetně
laryngeálního
potenciálně život
ohrožujícího
edému,) (viz
bod 4.4)
Endokriní
poruchy
Syndrom
nepřiměřené
sekrece
antidiuretického
hormonu (SIADH)
Poruchy
mentabolizmu a
výživy
Hyperlipidemie Hyperglykemie
Hyperurikemie
Hypoglykemie
Hypoglykemické
kóma
Psychiatrické
poruchy*
Anxieta
Psychomotorický
neklid/agitace
Emoční labilita
Deprese (ve velmi
vzácných
případech
potenciálně
kulminuje v
sebepoškozující
chování,
jako například
sebevražedné
představy/myšlenk
y nebo pokusy o
Depersonalizace
Psychotické
reakce
(potenciálně
kulminující v
sebepoškozující
chování,
jako například
sebevražedné
představy/myšlen
ky nebo pokusy o
Třídy
orgánových
systémů
(MedDRA)
Časté
Méně časté
Vzácné
Velmi vzácné
Není známo
sebevraždu, viz bod
4.4 )
Halucinace
Delirium
sebevraždu, viz
bod 4.4)
Poruchy
nervového
systému*
Bolesti hlavy
Závratě
Parestezie/Dyseste
zie
Poruchy chuti
(včetně ageuzie ve
velmi vzácných
případech)
Zmatenost a
dezorientace
Poruchy spánku
(převážně
insomnie)
Tremor
Vertigo
Somnolence
Hypestezie
Poruchy čichu
(včetně anosmie)
Abnormální snění
Porucha koordinace
(včetně poruchy
držení těla zvláště
kvůli závratím nebo
vertigu)
Záchvaty (včetně
grand mal křečí)
(viz část 4.4)
Porucha pozornosti
Porucha řeči
Amnezie
Periferní neuropatie
a polyneuropatie
Hyperestezie
Poruchy oka* Zrakové poruchy
včetně diplopie a
rozmazaného
vidění (zvláště
během
nežádoucích
účinků CNS) (viz
bod 4.4)
Fotofobie Přechodná ztráta
zraku (obzvláště
během reakcí
CNS, viz body 4.a 4.7)
Uveitída a akutní
bilaterální
transiluminace
duhovky (viz bod
4.4)
Poruchy ucha a
labyrintu*
Tinnitus
Poškození sluchu
včetně hluchoty
(obvykle
reverzibilní)
Srdeční
poruchy**
QT prolongace
u pacientů
s hypokalemií
(viz body 4.3 a
4.4)
QT prolongace
(viz bod 4.4)
Palpitace
Tachykardie
Atriální fibrilace
Angina pectoris
Ventrikulární
tachyarytmie
Synkopa (tj. akutní a
krátkodobá ztráta
vědomí)
Nespecifické
arytmie
Torsade de Pointes
(viz bod 4.4)
Srdeční zástava
(viz bod 4.4)
Cévní poruchy** Vazodilatace Hypertenze
Hypotenze
vaskulitida
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Dyspnoe (včetně
astmatických
potíží)
Třídy
orgánových
systémů
(MedDRA)
Časté
Méně časté
Vzácné
Velmi vzácné
Není známo
Gastrointestináln
í poruchy
Nauzea
Zvracení
Gastrointestinál
ní a
abdominální
bolesti
Průjem
Snížení chuti
k jídlu a snížení
příjmu potravy
Konstipace
Dyspepsie
Flatulence
Gastritida
Zvýšené amylázy
Dysfagie
Stomatitida
Antibiotiky
vyvolaná kolitida (a
to včetně
pseudomembranózní
kolitidy, ve velmi
vzácných případech
spojené s život
ohrožujícími
komplikacemi) (viz
bod 4.4)
Poruchy jater a
žlučových cest
Zvýšení
transamináz
Poškození jater
(včetně zvýšení
LDH)
Zvýšení bilirubinu
Zvýšení gamma-
glutamyl-
transferázy
Zvýšení krevní
alkalické fosfatázy
Žloutenka
Hepatitida (převážně
cholestatická)
Fulminantní
hepatitida
potenciálně
vedoucí k život
ohrožujícímu
selhání jater
(včetně fatálních
případů, viz bod
4.4)
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Pruritus
Vyrážka
Kopřivka
Suchá kůže
Bulózní kožní
reakce jako jsou
Stevens-Johnsonův
syndrom nebo
toxická
epidermální
nekrolýza
(potenciálně život
ohrožující, viz bod
4.4)
Akutní
generalizovaná
exantematózní
pustulóza (AGEP)
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy a
pojivové tkáně*
Artralgie
Myalgie
Záněty šlach (viz
bod 4.4)
Svalové křeče
Svalové záškuby
Svalová slabost
Ruptura šlach (viz
bod 4.4)
Artritida
Svalová rigidita
Exacerbace
příznaků
myasthenia gravis
(viz bod 4.4)
Rhabdomyolýza
Poruchy ledvin a
močových cest
Dehydratace Poškození ledvin
(včetně zvýšení
BUN a kreatininu)
Renální selhání (viz
bod 4.4)
Třídy
orgánových
systémů
(MedDRA)
Časté
Méně časté
Vzácné
Velmi vzácné
Není známo
Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace*
Reakce v místě
injekce a infuze
Pocit indispozice
(převážně astenie
nebo únava)
Bolestivé stavy
(včetně bolesti
zad, hrudníku,
pánve a končetin)
Pocení
(Trombo-)
flebitida v místě
infuze
Edém
*V souvislosti s podáváním chinolonů a fluorochinolonů byly v některých případech bez ohledu na
preexistující rizikové faktory hlášeny velmi vzácné případy dlouhotrvajících (až měsíce nebo roky),
zneschopňujících a potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků léčiva postihujících
několik, někdy vícečetných tříd orgánových systémů a smyslů (včetně účinků, jako jsou tendinitida,
ruptura šlachy, artralgie, bolest končetin, poruchy chůze, neuropatie spojené s parestezií, deprese,
únava, poruchy paměti, poruchy spánku a poruchy sluchu, zraku, chuti a čichu (viz bod 4.4).
**U pacientů léčených fluorochinolony byly hlášeny případy aneurysmatu a disekce aorty, někdy
komplikované rupturou (včetně fatálních případů), a regurgitace/nedomykavosti některé ze srdečních
chlopní (viz bod 4.4).
Dále uvedené nežádoucí účinky měly vyšší četnost výskytu u podskupiny pacientů, kteří podstoupili
intravenózní léčbu a podstoupili, nebo nepodstoupili následnou perorální léčbu:
Často: Zvýšení gamma-glutamyl-transferázy
Méně často: Ventrikulární tachyarytmie, hypotenze, otok, antibiotiky vyvolaná kolitida (a to
včetně pseudomembranózní kolitidy, ve velmi vzácných případech spojené s život
ohrožujícími komplikacemi, viz bod 4.4), záchvaty křečí (včetně grand mal křečí)
(viz část 4.4), halucinace, poškození ledvin (včetně zvýšení BUN a kreatininu),
renální selhání (viz bod 4.4)
Ve velmi vzácných případech byly pozorované následující nežádoucí účinky po léčbě jinými
fluorochinolonovými chemoterapeutiky, které se mohou vyskytnout i při léčbě moxifloxacinem:
zvýšený intrakraniální tlak (včetně pseudotumoru mozku), hypernatremie, hyperkalcemie,
hemolytická anémie a fotosenzitivní reakce (viz bod 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Po náhodném předávkování se nedoporučují žádná specifická opatření. V případě náhodného
předávkování musí být léčeny symptomy. Vzhledem k možnosti prodloužení QT intervalu by mělo
být monitorováno EKG. Současné podání živočišného uhlí s 400 mg perorálně nebo intravenózně
podávaného moxifloxacinu sníží systémovou dostupnost léku o více než 80 % po perorálním nebo % po intravenózním podání přípravku. Časné užití živočišného uhlí v době absorpce léku může
zabránit nadměrnému zvýšení systémové expozice moxifloxacinu v případě předávkování po
perorálním podání.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: fluorochinolonové chemoterapeutikum, ATC kód: J01MA
Mechanizmus účinku
Moxifloxacin inhibuje bakteriální topoizomerázy typu II (DNA gyrázu a topoizomerázu IV), které
jsou nezbytné k replikaci bakteriální DNA, transkripci a opravám.
PK/PD
Ukázalo se, že u fluorochinolonů je míra schopnosti zabíjet bakterie závislá na jejich koncentraci.
Výsledky farmakodynamické studie fluorochinolonů prováděné se zvířecím modelem infekcí a studií
u lidí ukazují, že je účinnost dána především poměrem AUC24/MIC.
Mechanismus rezistence
Rezistence na fluorochinolony se může vyvinout díky mutacím DNA gyrázy a topoizomerázy IV.
Další mechanismy mohou zahrnovat zvýšení aktivity efluxních pump, impermeabilitu a ochranu DNA
gyrázy zajišťovanou proteiny. Mezi moxifloxacinem a dalšími fluorochinolony je třeba očekávat
zkříženou rezistenci. Aktivita moxifloxacinu není ovlivněna mechanismy rezistence, které jsou
specifické pro jiné skupiny antibiotik.
Hraniční hodnoty
EUCAST klinické MIC hraniční hodnoty pro moxifloxacin při diskové difúzi (1.1.2012):
Organismus Citlivost Rezistence
Staphylococcus spp. ≤ 0,5 mg/l
24 mm
> 1 mg/l
< 21 mm
S. pneumoniae ≤ 0,5 mg/l
22 mm
> 0,5 mg/l
< 22 mm
Streptococcus skupiny A, B, C, G ≤ 0,5 mg/l
18 mm
> 1 mg/l
< 15 mm
H. influenzae ≤ 0.5 mg/l
25 mm
> 0.5 mg/l
< 25 mm
M. catarrhalis ≤ 0,5 mg/l
23 mm
> 0,5 mg/l
< 23 mm
Enterobacteriaceae ≤ 0,5 mg/l
20 mm
> 1 mg/l
< 17 mm
Hraniční hodnoty druhově nevztažené* ≤ 0,5 mg/l > 1 mg/l
* Hraniční hodnoty druhově nevztažené byly určeny hlavně na základě farmakokinetických a
farmakodynamických údajů a jsou nezávislé na MIC specifického pro druh. Jsou použitelné
pro druhy, pro které nebyly stanoveny druhově specifické hraniční hodnoty a nejsou určeny pro
druhy, u kterých se ještě musí určit interpretační kritéria.
Mikrobiální citlivost
Výskyt získané rezistence se může u určitých druhů geograficky a s časem měnit. Zvláště při léčbě
závažných infekcí je třeba se seznámit s lokálními informacemi o rezistenci organizmů. Podle potřeby
by na místech, kde je četnost rezistence taková, že prospěšnost léčby je sporná, měla být vyhledána
pomoc experta.
Běžně citlivé druhy
Aerobní grampozitivní mikroorganismy
Staphylococcus aureus*+
Streptococcus agalactiae (skupina B)
Streptococcus milleri skupina* (S. anginosus, S. constellatus a S. intermedius)
Streptococcus pneumoniae*
Streptococcus pyogenes* (skupina A)
Streptococcus viridans skupina (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius,
S. thermophilus)
Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Acinetobacter baumanii
Haemophilus influenzae*
Legionella pneumophila
Moraxella (Branhamella) catarrhalis*
Anaerobní mikroorganismy
Prevotella spp.
„Jiné“ mikroorganismy
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae*
Coxiella burnetii
Mycoplasma pneumoniae*
Druhy, u kterých se může vyskytnout získaná rezistence:
Aerobní grampozitivní mikroorganismy
Enterococcus faecalis*
Enterococcus faecium*
Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Enterobacter cloacae*
Escherichia coli*#
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae*#
Proteus mirabilis*
Anaerobní mikroorganismy
Bacteroides fragilis*
V podstatě rezistentní mikroorganismy
Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Pseudomonas aeruginosa
*Aktivita byla úspěšně prokázána v klinických studiích.
+U S. aureus rezistentní na methicilin je vysoká pravděpodobnost rezistence na fluorochinolony. Pro
S. aureus rezistentní na methicilin byl zaznamenánán > 50% výskyt rezistence na moxifloxacin.
#Kmeny produkující ESBL jsou obvykle rezistentní na fluorochinolony.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce a biologická dostupnost
Po podání jednotlivé dávky 400 mg moxifloxacinu během infuze trvající 1 hodinu byla na konci
infuze zjištěna nejvyšší plazmatická koncentrace přibližně 4,1 mg/l, tato koncentrace je přibližně o % vyšší oproti hodnotě zjištěné po perorálním podání (3,1 mg/l). AUC po intravenózním podání
dosahuje hodnoty přibližně 39 mg.h/l, tato hodnota je jen o málo vyšší než hodnota pozorovaná po
perorálním podání (35 mg.h/l), což je v souladu s biologickou dostupností, která je přibližně 91 %.
Úprava dávky intravenózně podávaného moxifloxacinu není nutná vzhledem k věku a pohlaví
pacienta.
Farmakokinetika je lineární při perorálním podání jedné dávky v rozsahu 50 - 1200 mg, při
jednorázovém intravenózním podání dávky až do výše 600 mg a při podávání dávky 600 mg jednou
denně po dobu 10 dní.
Distribuce v organismu
Moxifloxacin se velmi rychle distribuuje do extravaskulárního prostoru. Po dávce 400 mg je
distribuční objem v rovnovážném stavu (Vss) asi 2 l/kg. In vitro a ex vivo experimenty ukázaly vazbu
na proteiny přibližně 40 – 42 % nezávisle na koncentraci léčivého přípravku. Moxifloxacin se váže
převážně na sérový albumin.
Nejvyšší koncentrace 5,4 mg/kg a 20,7 mg/kg (geometrický průměr) byly zjištěné v čase 2,2 hodiny
po perorálním podání dávky v bronchiální sliznici a tekutině epiteliální výstelky. Odpovídající
maximální koncentrace v alveolárních makrofázích dosáhla hodnoty 56,7 mg/kg. V tekutině puchýře
byla po 10 hodinách po intravenózním podání zjištěna koncentrace 1,75 mg/l. Po podání intravenózní
dávky byl v intersticiální tekutině zjištěn podobný koncentračně časový profil nevázané látky jako
v plazmě, nejvyšší koncentrace nevázané látky 1,0 mg/ml (geometrický průměr) byla zjištěna přibližně
v čase 1,8 hodiny po podání intravenózní dávky.
Biotransformace
Moxifloxacin prochází fází II biotransformace a je vylučován renálními (přibližně 40 %) a
žlučovými/fekálními (přibližně 60 %) cestami v nezměněné podobě a dále také jako thiosloučenina
(M1) a glukuronid (M2). M1 a M2 jsou jediné metabolity významné u lidí, oba jsou mikrobiologicky
neaktivní.
V klinických studiích fáze I a in vitro studiích nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce
s ostatními léky procházejícími fází I biotransformace, včetně enzymů cytochromu P-450. Nejsou tu
známky oxidačního metabolizmu.
Eliminace
Moxifloxacin je eliminován z plazmy s průměrným terminálním poločasem přibližně 12 hodin.
Průměrná zjevná celková tělesná clearance po 400 mg dávce je v rozmezí 179 až 246 ml/min. Po
dávce 400 mg se vylučovalo močí přibližně 22 % moxifloxacinu a stolicí přibližně 26 %, celkově asi
96 % léčivého přípravku podaného intravenózně. Renální clearance činí asi 24 - 53 ml/min, což svědčí
pro částečnou tubulární reabsorpci léku v ledvinách. Současné podávání moxifloxacinu s ranitidinem
nebo probenecidem nemá vliv na renální clearance moxifloxacinu.
Porucha funkce ledvin
Farmakokinetika moxifloxacinu se významně nemění u pacientů s renální poruchou (včetně clearance
kreatininu > 20 ml/min/1,73 m2). Při zhoršení renální funkce se až 2,5x zvyšuje koncentrace
metabolitu M2 (glukuronidu) (s clearance kreatininu od < 30 ml/min/1,73 m2).
Porucha funkce jater
Na základě farmakokinetických studií dosud provedených u pacientů s poruchou funkce jater (Child-
Pughova třída A, B) není možné určit, jestli existují rozdíly ve srovnání se zdravými dobrovolníky.
Porucha funkce jater byla spojená se zvýšenou expozicí M1 v plazmě, zatímco expozice samotným
lékem byla srovnatelná s expozicí u zdravých dobrovolníků. V klinické praxi nejsou dostatečné
zkušenosti s používáním moxifloxacinu u pacientů s poruchou funkce jater.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
V rámci konvenčních studií s moxifloxacinem byla u hlodavců i nehlodavců pozorovaná
hematotoxicita i hepatotoxicita. U opic byly pozorovány účinky toxického působení na CNS. Tyto
účinky se projevují po podání vysokých dávek moxifloxacinu nebo po dlouhodobé léčbě.
U psů vysoké perorální dávky (≥ 60 mg/kg) vedly k plazmatické koncentraci ≥ 20 mg/l, která
vyvolala změny na elektroretinogramu a v ojedinělých případech i atrofii retiny.
Po podání moxifloxacinu (45 mg/kg) v podobě injekčního bolusu byly většinou pozorovány projevy
systémové toxicity, tyto projevy však nebyly pozorovány, když byl moxifloxacin (40 mg/kg) podáván
v podobě pomalé infuze po dobu 50 minut.
Po intraarteriální injekci byly pozorovány zánětlivé změny postihující také měkké periarteriální tkáně,
z toho vyplývá, že intraarteriálního podání moxifloxacinu je třeba se vyvarovat.
Moxifloxacin vykazoval genotoxicitu v in vitro testech na bakteriích a savčích buňkách. V in vivo
testech nebyly pozorované známky genotoxicity i přes skutečnost, že byly použité velmi vysoké dávky
moxifloxacinu. V rámci studií iniciace-propagace na potkanech nebyl zjištěn žádný důkaz
kancerogenity moxifloxacinu.
Moxifloxacin in vitro vykazoval elektrofyziologické vlastnosti, které mohou mít za následek
prodloužení QT intervalu, i když byly použity vysoké koncentrace.
Po intravenózním podání moxifloxacinu psům (30 mg/kg podávaných infuzí po dobu 15, 30 nebo minut) bylo zřejmé, že míra prodloužení QT je závislá na rychlosti infuze, tzn., čím byla kratší doba
infuze, tím byly zřetelnější projevy prodloužení QT intervalu. Žádné prodloužení QT intervalu nebylo
pozorováno, když byla dávka 30 mg/kg podávána po dobu 60 minut.
Reprodukční studie prováděné na potkanech, králících a opicích ukazují, že moxifloxacin prochází
placentou. Studie na potkanech (p.o. a i.v.) a opicích (p.o.) neprokázaly po podání moxifloxacinu ani
teratogenitu ani poruchu plodnosti. U plodů králíků byl pozorován mírně zvýšený výskyt malformací
obratlů a žeber, ale pouze při dávce 20 mg/kg i.v., která je již spojená s vážnou toxicitou pro březí
samice. U opic a králíků se zvýšila incidence potratů, a to při plazmatických koncentracích jaké jsou
běžné u lidí po podání terapeutické dávky.
O chinolonech je známo, že působí poškození chrupavky velkých kloubů u nedospělých zvířat.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
chlorid sodný
kyselina chlorovodíková 1 N (pro úpravu pH)
roztok hydroxidu sodného 2 N (pro úpravu pH)
voda na injekci
6.2 Inkompatibility
Níže uvedené roztoky jsou inkompatibilní s roztokem moxifloxacinu:
chlorid sodný 10% roztok a 20% roztok
hydrogenuhličitan sodný 4,2% roztok a 8,4 % roztok.
Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou
uvedené v bodě 6.6.
6.3 Doba použitelnosti
polyolefinový vak: 3 roky
skleněná lahev: 5 let
Použijte okamžitě po prvním otevření a/nebo naředění.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě nad 15 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Polyolefinové vaky s polypropylenovým výstupem v hliníkové folii. 250 ml balení jsou dodávána
v kartonech po 5 a 12 vacích.
Bezbarvé skleněné lahve (typ II) s chlorobutylovou nebo brombutylovou pryžovou zátkou. 250 ml
láhve jsou dodávány v balení po 1 lahvi a jako multibalení po 5 lahvích (5 lahví v jednom balení).
Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Tento přípravek je určen pouze pro jedno použití. Veškerý nepoužitý roztok musí být zlikvidován.
Bylo zjištěno, že níže uvedené infuzní roztoky jsou kompatibilní s infuzním roztokem 400 mg
moxifloxacinu:
voda na injekci, chlorid sodný 0,9%, chlorid sodný jednomolární, glukóza 5%/10%/40%, xylitol 20%,
Ringerův roztok, směs roztoků laktátu sodného (Hartmannova roztoku, roztoku Ringer laktátu).
Infuzní roztok moxifloxacinu nesmí být podáván infuzí společně s jinými léčivými přípravky.
Nepoužívejte, jestliže jsou v roztoku patrné částice nebo zakalení.
Při uchovávání v chladu může dojít k precipitaci, která však při pokojové teplotě vymizí. Z tohoto
důvodu se nedoporučuje uchovávat infuzní roztok při teplotě nižší než 15 °C.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Bayer AG
Kaiser-Wilhelm-Allee 51373 Leverkusen
Německo
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
15/832/09-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 2. 12. 2009
Datum posledního prodloužení registrace: 4. 9.
10. DATUM REVIZE TEXTU
23. 10.
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Avelox 400 mg/250 ml infuzní roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna lahev nebo jeden infuzní vak s 250 ml obsahuje moxifloxacinum 400 mg (jako moxifloxacini
hydrochloridum).
Jeden ml obsahuje moxifloxacinum 1,6 mg (jako moxifloxacini hydrochloridum).
Pomocné látky se známým účinkem: 250 ml infuzního roztoku obsahuje 787 mg (34 mmol) sodíku.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Infuzní roztok
Čirý, žlutý roztok.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Avelox je indikován k léčbě:
- komunitní získané pneumonie (CAP),
- komplikovaných infekcí kůže a kožních struktur (cSSSI).
Moxifloxacin může být však použit pouze v případě, kdy použití antibiotik běžně doporučovaných
k iniciální léčbě těchto infekcí není považováno za vhodné.
Je třeba dbát oficiálních doporučení pro správné používání antibakteriálních látek.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Doporučená dávka je 400 mg moxifloxacinu, infuzí, jednou denně.
Iniciální intravenózní léčba by měla být nahrazena perorální léčbou, spočívající v podávání 400 mg
moxifloxacinu ve formě tablet, jakmile je to klinicky indikováno.
V rámci klinických studií byla většina pacientů převedena z intravenózní léčby na léčbu perorální
během 4 dnů (CAP) nebo 6 dnů (cSSSI). Doporučená celková délka intravenózní a perorální léčby je
7-14 dnů pro CAP a 7-21 dnů pro cSSSI.
Porucha funkce ledvin/jater
U pacientů s mírnou až závažnou renální poruchou nebo u pacientů na dlouhodobé dialýze (tj.
hemodialýze) a na kontinuální ambulantní peritoneální dialýze není třeba žádná úprava dávkování
(více podrobností viz bod 5.2).
Dostatečné množství údajů o podávání pacientům se sníženou funkcí jater není k dispozici (viz bod
4.3).
Jiné speciální skupiny pacientů
Starší pacienti a pacienti s nízkou tělesnou hmotností nevyžadují žádnou úpravu dávkování.
Pediatrická populace
Podání moxifloxacinu dětem a dospívajícím, kteří jsou v růstu, je kontraindikováno. Účinnost a
bezpečnost moxifloxacinu u dětí a dospívajících nebyla dosud stanovena (viz bod 4.3).
Způsob podání
K intravenóznímu podání; konstantní infuzí v délce trvání minimálně 60 minut (viz také bod 4.4).
Jestliže je to z lékařského hlediska vhodné, může být infuzní roztok podáván za pomoci T-hadičky,
společně s kompatibilními infuzními roztoky (viz bod 6.6).
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na moxifloxacin, jiná chinolonová chemoterapeutika nebo na kteroukoli
pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Těhotenství a kojení (viz bod 4.6).
- Pacienti mladší 18 let.
- Pacienti s anamnézou onemocnění/poškození šlach vztahující se k léčbě chinolony.
V předklinických sledováních i klinických zkouškách u lidí byly na srdci po aplikaci moxifloxacinu
pozorovány elektrofyziologické změny ve formě prodloužení QT. Z hlediska bezpečnosti léku je proto
moxifloxacin kontraindikovaný u pacientů s:
- vrozeným nebo získaným prodloužením QT
- poruchami elektrolytů, zvláště u pacientů s neupravenou hypokalemií
- klinicky významnou bradykardií
- klinicky významným srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory
- se symptomatickými arytmiemi v anamnéze
Moxifloxacin se nesmí používat současně s jinými léky, které prodlužují QT interval (viz také
bod 4.5).
Pro omezené množství klinických údajů je moxifloxacin také kontraindikován u pacientů s poruchou
funkce jater (Child-Pughova třída C) a u pacientů se zvýšenou hladinou transamináz > 5 násobek ULN
(Upper limit of Normal, tj. horní hranice normálu).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Moxifloxacin se nemá používat u pacientů, u nichž se v minulosti při použití přípravků obsahujících
chinolon nebo fluorochinolon vyskytly závažné nežádoucí účinky (viz bod 4.8). Léčba
moxifloxacinem má být u těchto pacientů zahájena pouze tehdy, pokud neexistují žádné jiné možností
léčby a po pečlivém vyhodnocení poměru přínosu a rizika (viz také bod 4.3).
Užitek léčby moxifloxacinem, především u infekcí s nízkým stupněm závažnosti, by měl být zvážen
na základě informací obsažených v bodě zvláštní upozornění a opatření pro použití.
Prodloužení QTc intervalu a případné, s QTc prodloužením spojené, stavy
Prokázalo se, že moxifloxacin u některých pacientů způsobuje prodloužení QTc intervalu na
elektrokardiogramu. Rozsah prodloužení QT intervalu může být zvětšen následkem zvýšení
plazmatické koncentrace, ke kterému došlo v důsledku rychlé intravenózní infuze. Proto by doba
infuze neměla být kratší než doporučovaných 60 minut a doporučená dávka 400 mg jednou denně by
neměla být překročena. Více informací naleznete níže a v bodech 4.3 a 4.5.
Léčba moxifloxacinem musí být ukončena, jestliže se v jejím průběhu objeví známky nebo symptomy,
které by mohly být způsobeny srdeční arytmií, a to jak doprovázené, tak nedoprovázené změnami na
EKG.
U pacientů s predispozicí k srdečním arytmiím (např. akutní ischemií myokardu) musí být
moxifloxacin vzhledem ke zvýšenému riziku vývoje ventrikulárních arytmií (včetně torsade de
pointes) a srdeční zástavy užíván s opatrností. Viz také body 4.3 a 4.5.
U pacientů, kteří užívají léky, jež mohou snižovat hladinu draslíku, musí být moxifloxacin užíván
s opatrností. Viz také body 4.3 a 4.5.
U pacientů, kteří užívají léky, jež jsou spojované s klinicky signifikantní bradykardií, musí být
moxifloxacin užíván s opatrností. Viz také bod 4.3.
Ženy a starší pacienti mohou být po podání moxifloxacinu více náchylní k prodloužení QT, proto je
doporučována zvýšená opatrnost.
Hypersenzitivita/alergické reakce
Po fluorochinolonech včetně moxifloxacinu byl zaznamenán výskyt hypersenzitivních a alergických
reakcí i po prvním podání. Anafylaktická reakce může progredovat a přecházet do život ohrožujícího
šokového stavu i po prvním podání léku. V případech klinických projevů závažné hypersenzitivní
reakce je nevyhnutelné léčbu moxifloxacinem přerušit a začít vhodnou léčbu (např. léčbu šokového
stavu).
Vážné onemocnění jater
Při léčbě moxifloxacinem byly zaznamenány případy fulminantní hepatitidy, potenciálně vedoucí až
k život ohrožujícímu selhání jater (včetně fatálních případů) (viz bod 4.8). Pacienti by měli být
poučeni, aby v případě, kdy se u nich projeví symptomy fulminantního jaterního onemocnění (jako
jsou rychle se rozvíjející astenie spojená se žloutenkou, tmavá moč, zvýšená krvácivost nebo
hepatická encefalopatie), vyhledali svého lékaře před tím, než budou pokračovat v léčbě.
Pokud se objeví symptomy jaterní dysfunkce, musí být provedeny jaterní testy/vyšetření.
Závažné kožní nežádoucí účinky
Při léčbě moxifloxacinem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky (SCAR) včetně toxické
epidermální nekrolýzy (TEN: známé též jako Lyellův syndrom), Stevensova-Johnsonova syndromu
(SJS) a akutní generalizované exantematózní pustulózy (AGEP), které mohou být život ohrožující
nebo fatální (viz bod 4.8). Při předepisování tohoto léčivého přípravku mají být pacienti poučeni o
známkách a příznacích závažných kožních reakcí a mají být pečlivě sledováni. Pokud se objeví
známky a příznaky těchto reakcí, je nutné moxifloxacin okamžitě vysadit a zvážit alternativní léčbu.
Pokud se u pacienta při používání moxifloxacinu rozvinula závažná reakce jako SJS, TEN nebo
AGEP, nesmí se u tohoto pacienta léčba moxifloxacinem již nikdy znovu zahajovat.
Pacienti s predispozicí ke křečím
Chinolony jsou známým spouštěčem křečí. U pacientů s poruchami CNS, kteří mají predispozice ke
křečím nebo se u nich vyskytují další rizikové faktory, které mohou vést k záchvatům nebo ke snížení
prahu pro vznik záchvatů křečí, se musí tyto léky užívat s opatrností. V případě záchvatu musí být
léčba moxifloxacinem ukončena a je také třeba učinit vhodná opatření.
Dlouhotrvající, zneschopňující a potenciálně ireverzibilní závažné nežádoucí účinky léčiva
U pacientů léčených chinolony a fluorochinolony byly bez ohledu na jejich věk a preexistující rizikové
faktory hlášeny velmi vzácně případy dlouhotrvajících (měsíce nebo roky), zneschopňujících
a potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků léčiva postihujících různé, někdy
vícečetné tělesné systémy (muskuloskeletální, nervový, psychiatrický a senzorický). Léčba
moxifloxacinem má být okamžitě ukončena při prvních známkách nebo příznacích jakéhokoli
závažného nežádoucího účinku a pacienty je třeba informovat, že mají kontaktovat lékaře, který jim
přípravek předepsal.
Periferní neuropatie
U pacientů léčených chinolony a fluorochinolony byly hlášeny případy senzorické nebo
senzomotorické polyneuropatie, vedoucí k parestezii, hypestezii, dysestezii nebo slabosti. Pacienti
léčení moxifloxacinem, mají být poučeni, aby před pokračováním léčby informovali svého lékaře,
pokud se u nich vyskytnou symptomy neuropatie, jako jsou bolest, pálení, brnění, necitlivost nebo
slabost, aby tak předešli vzniku potenciálně ireverzibilního stavu (viz bod 4.8).
Psychiatrické reakce
Dokonce již po prvním podání chinolonů, včetně moxifloxacinu, se mohou vyskytnout psychiatrické
reakce. Ve velmi vzácných případech mohou deprese a psychotické reakce vést až k sebevražedným
myšlenkám a sebepoškozujícímu chování jako je pokus o sebevraždu (viz bod 4.8). V případě, že se u
pacienta takové reakce vyskytnou, musí být léčba moxifloxacinem ukončena a je také třeba učinit
vhodná opatření. Opatrnost je doporučována při podávání moxifloxacinu psychotickým pacientům
nebo pacientům s psychiatrickým onemocněním.
Výskyt průjmu (včetně kolitidy) ve spojení s užíváním antibiotik
V souvislosti s užíváním širokospektrých antibiotik, včetně moxifloxacinu, se popisuje výskyt průjmu
(AAD) a kolitidy (AAC), včetně pseudomembranózní kolitidy a průjmu, který vyvolává bakterie
Clostridium difficile. Průběh může být různě závažný, od mírného průjmu až po fatální kolitidu. Proto
je nutné o této diagnóze uvažovat u všech pacientů, u nichž se během nebo po užívání moxifloxacinu
objeví závažný průjem. V případě podezření nebo potvrzení diagnózy AAD nebo AAC je potřeba
léčbu antibiotiky (včetně moxifloxacinu) ukončit a okamžitě začít s adekvátními terapeutickými
opatřeními. Dále je potřeba přijmout vhodná protiinfekční opatření, aby se snížilo riziko šíření infekce.
U pacientů se závažným průjmem jsou kontraindikovány léky inhibující peristaltiku.
Pacienti s myasthenia gravis
U pacientů s myasthenia gravis se musí moxifloxacin podávat s opatrností, jelikož by se mohly zhoršit
příznaky tohoto onemocnění.
Tendinitida a ruptura šlachy
Tendinitida a ruptura šlachy (zejména, ale nejen Achillovy šlachy), někdy bilaterální, se mohou
objevit již do 48 hodin od zahájení léčby chinolony a fluorochinolony; jejich výskyt byl hlášen
dokonce až několik měsíců po ukončení léčby. Riziko tendinitidy a ruptury šlachy se zvyšuje u
starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce ledvin, u pacientů po transplantaci solidních orgánů a
u pacientů léčených současně kortikosteroidy. Z tohoto důvodu je třeba se souběžnému podávání
kortikosteroidů vyhnout.
Při prvních známkách tendinitidy (např. bolestivý otok nebo zánět) je nutné léčbu moxifloxacinem
ukončit a zvážit jiné možnosti léčby. Postiženou končetinu (končetiny) je třeba náležitě ošetřit (např.
imobilizací). Pokud se vyskytnou známky tendinopatie, kortikosteroidy se nemají používat.
Aneurysma a disekce aorty a regurgitace/nedomykavost srdečních chlopní
Epidemiologické studie uvádějí zvýšené riziko aneurysmatu a disekce aorty, zejména u starších
pacientů, a aortální a mitrální regurgitace po podání fluorochinolonů.
U pacientů léčených fluorochinolony byly hlášeny případy aneurysmatu a disekce aorty, někdy
komplikované rupturou (včetně fatálních případů), a regurgitace/nedomykavosti některé ze srdečních
chlopní (viz bod 4.8).
Fluorochinolony se proto mají používat až po pečlivém vyhodnocení přínosů a rizik a po zvážení
dalších možností léčby u pacientů s výskytem aneurysmatu aorty v rodinné anamnéze nebo
s kongenitálním onemocněním srdečních chlopní nebo u pacientů, u nichž byly diagnostikovány
preexistující aneurysma a/nebo disekce aorty nebo onemocnění srdečních chlopní, nebo u pacientů
s jinými rizikovými faktory či predispozicemi
- jak k aneurysmatu a disekci aorty, tak k regurgitaci/nedomykavosti srdečních chlopní (např.
onemocnění pojivové tkáně, jako je Marfanův syndrom nebo Ehlersův-Danlosův syndrom,
Turnerův syndrom, Behçetův syndrom, hypertenze, revmatoidní artritida) nebo dále
- k aneurysmatu a disekci aorty (např. cévních onemocnění, jako je Takayasuova arteritida nebo
obrovskobuněčná arteritida, nebo zjištěná ateroskleróza či Sjögrenův syndrom) nebo dále
- k regurgitaci/nedomykavosti srdečních chlopní (např. infekční endokarditida).
Riziko aneurysmatu a disekce aorty a její ruptury může být zvýšené také u pacientů, kteří jsou
současně léčeni systémovými kortikosteroidy.
V případě náhlé bolesti v oblasti břicha, hrudníku nebo zad se pacientům doporučuje, aby neprodleně
vyhledali lékaře na pohotovosti.
Pacienty je třeba informovat, že v případě akutní dušnosti, nově vzniklých srdečních palpitací nebo
zvětšení objemu břicha nebo rozvoje otoků dolních končetin mají ihned vyhledat lékařskou pomoc.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Starší pacienti s poruchou ledvin, kteří nejsou schopni dodržet adekvátní příjem tekutin, by měli užívat
moxifloxacin s opatrností, jelikož dehydratace zvyšuje riziko renálního selhání.
Poruchy zraku
Při zhoršení zraku nebo při zaznamenání jakýchkoliv účinků léčivého přípravku na oči je třeba
okamžitě vyhledat očního lékaře (viz body 4.7 a 4.8).
Dysglykemie
Stejně jako u všech chinolonů byly hlášeny poruchy glykemie zahrnující hypoglykemii a
hyperglykemii (viz bod 4.8), obvykle u pacientů s diabetem mellitem, kteří jsou souběžně léčeni
perorálním hypoglykemikem (např. glibenklamidem) nebo inzulinem. Byly hlášeny případy
hypoglykemického kómatu. U pacientů s diabetem mellitem se doporučuje pečlivé sledování
glykemie.
Prevence výskytu fotosenzitivních reakcí
Ukázalo se, že chinolony způsobují u pacientů vznik fotosenzitivních reakcí. Avšak ve studiích
vykázal moxifloxacin pouze nižší riziko v indukci fotosenzitivity. Nicméně pacienti by měli být
poučeni, aby se v průběhu léčby moxifloxacinem vyhýbali expozici UV záření nebo extenzivnímu
a/nebo silnému slunečnímu záření.
Pacienti s nedostatkem glukózo-6-fosfát dehydrogenázy
Pacienti s rodinnou anamnézou nebo s momentálním nedostatkem glukózo-6-fosfát dehydrogenázy
jsou při léčbě chinolony náchylní k hemolytickým reakcím. Proto se těmto pacientům musí
moxifloxacin podávat s opatrností.
Zánět periarteriálních tkání
Infuzní roztok moxifloxacinu je určen pouze k intravenóznímu podání. Intraarteriálního podání je
třeba se vyvarovat, a to proto, že v rámci preklinických studií byl po podání infuze touto cestou
prokázán zánět periarteriálních tkání.
Pacienti s určitými typy zánětu kůže a kožních struktur (cSSSI)
Pro léčbu závažných infekcí u popálenin, fasciitid a infekcí diabetické nohy s osteomyelitidou nebyla
klinická účinnost moxifloxacinu stanovena.
Interference s biologickými testy
Léčba moxifloxacinem může interferovat s kultivačním vyšetřením na Mycobacterium spp., protože
může dojít k potlačení růstu bakterií, což může vést k falešně negativním výsledkům u pacientů, kteří
současně užívají moxifloxacin.
Pacienti s infekcemi způsobenými MRSA
K léčbě infekcí způsobených MRSA (methicilin-rezistentní kmeny Staphylococcus aureus) se
moxifloxacin nedoporučuje. V případě podezření nebo prokázání infekce způsobené MRSA musí být
zahájena léčba pomocí vhodných antibiotik (viz bod 5.1).
Pediatrická populace
Vzhledem k nežádoucím účinkům na chrupavky, které byly pozorovány u mladých zvířat (viz bod
5.3), je užití u dětí a dospívajících do 18i let kontraindikováno (viz bod 4.3).
Informace o pomocných látkách
Tento léčivý přípravek obsahuje 787 mg (přibližně 34 mmol) sodíku v jedné infuzní lahvi/vaku s ml infuzního roztoku, což odpovídá 39,35 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku
potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Interakce s léčivými přípravky
Při současném podávání moxifloxacinu a dalších léčivých přípravků, které prodlužují QT interval,
není možno vyloučit zesílení účinku na prodloužení QT intervalu. To může vést ke zvýšenému riziku
ventrikulárních arytmií, včetně torsade de pointes. Proto je kontraindikováno současné podávání
moxifloxacinu a těchto léčivých přípravků (viz také bod 4.3):
- antiarytmika třídy IA (např. chinidin, hydrochinidin, disopyramid),
- antiarytmika třídy III (např. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid),
- antipsychotika (např. fenotiaziny, pimozid, sertindol, haloperidol, sultoprid),
- tricyklická antidepresiva,
- některá antibiotika (sachinavir, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika zvláště halofantrin),
- některá antihistaminika (terfenadin, astemizol, mizolastin)
- a dalších (cisaprid, vinkamin i.v., bepridil, difemanil).
U pacientů užívajících přípravky, které mohou snižovat hladinu draslíku v krvi (např. kličková diuretika
a diuretika thiazidového typu, laxativa a klystýr (ve vysokých dávkách), kortikosteroidy, amfotericin
B) nebo které jsou spojovány s klinicky významnou bradykardií, musí být moxifloxacin používán
s opatrností.
Po opakovaném podání zdravým dobrovolníkům moxifloxacin zvyšoval Cmax digoxinu přibližně o % bez účinku na AUC a minimální koncentrace. Při současné aplikaci s digoxinem není třeba zvláštní
opatrnosti.
V rámci studií vykonaných u dobrovolníků s diabetem vyústilo současné podání moxifloxacinu a
glibenklamidu v přibližně 21% snížení maximální koncentrace glibenklamidu v plazmě. Kombinace
glibenklamidu a moxifloxacinu může teoreticky vést k mírné a přechodné hyperglykemii. I přes
pozorované farmakokinetické změny glibenklamidu nebyly zaznamenány změny
farmakodynamických parametrů (glukóza v krvi a inzulín). Nebyly tedy pozorovány žádné klinicky
významné interakce mezi moxifloxacinem a glibenklamidem.
Změny v INR
Ve velkém počtu případů se u pacientů užívajících antibiotika (zvláště fluorochinolony, makrolidy,
tetracykliny, kotrimoxazol a některé cefalosporiny) projevila zvýšená aktivita perorálních
antikoagulancií. Infekce, zánětlivé stavy, věk a celkový stav pacienta se jeví jako rizikové faktory. Za
těchto podmínek je obtížné hodnotit, zda poruchy INR (international normalised ratio) způsobují
infekce nebo antibiotická léčba. Jako preventivní opatření by se INR měl mnohem častěji
monitorovat. Pokud je to nevyhnutelné, dávka perorálních antikoagulancií by se měla vhodně upravit.
Klinické studie ukázaly, že nedochází k žádným interakcím při současném podání moxifloxacinu s:
ranitidinem, probenecidem, perorálními kontraceptivy, doplňky stravy obsahujícími vápník,
parenterálně aplikovaným morfinem, teofylinem, cyklosporinem nebo itrakonazolem.
Studie in vitro s lidskými enzymy cytochromu P-450 podporovaly tyto údaje. Vzhledem k těmto
výsledkům jsou metabolické interakce cestou enzymů cytochromu P-450 nepravděpodobné.
Interakce s jídlem
Moxifloxacin nevykazuje žádné klinicky relevantní interakce s jídlem, a to ani s mléčnými výrobky.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Bezpečnost moxifloxacinu v těhotenství u lidí nebyla hodnocena. Studie na zvířatech prokázaly
reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Není známé potenciální riziko u lidí. U nedospělých zvířat, kterým
byly v rámci studií podány fluorochinolony, bylo pozorováno poškození chrupavek velkých kloubů,
dále bylo také po podání některých fluorochinolonů pozorováno reverzibilní poškození kloubů u dětí.
Těhotné ženy proto moxifloxacin užívat nesmějí (viz bod 4.3).
Kojení
Nejsou dostupné žádné údaje o podání moxifloxacinu kojícím ženám. Preklinické údaje uvádějí, že se
moxifloxacin v malém množství uvolňuje do mateřského mléka. Vzhledem k nedostatku údajů u lidí a
vzhledem k tomu, že stejně jako u jiných fluorochinolonů bylo prokázáno, že moxifloxacin působí
poškození chrupavky nosných kloubů u nedospělých zvířat, je kojení během užívání moxifloxacinu
kontraindikováno (viz bod 4.3).
Fertilita
Studie na zvířatech neodhalily poruchu fertility (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Nebyly provedeny žádné studie hodnotící vliv moxifloxacinu na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Nicméně fluorochinolony, včetně moxifloxacinu, mohou narušit schopnost pacienta řídit nebo
obsluhovat stroje vzhledem k reakcím centrální nervové soustavy (např. závratě; akutní přechodná
ztráta zraku, viz bod 4.8), dále se může vyskytnout akutní a krátkodobá ztráta vědomí (synkopa, viz
bod 4.8). Pacientům by se mělo doporučit, aby před řízením motorových vozidel a obsluhou strojů
zjistili, jak reagují na moxifloxacin.
4.8 Nežádoucí účinky
Níže jsou uvedeny nežádoucí účinky založené na klinických studiích po perorálním nebo
intravenózním podání (pouze intravenózní, sekvenční (IV/perorální) a perorální podání) denní dávky
400 mg mocifloxacinu v systémovém použití a odvozené z postmarketingového sledování, rozlišené
dle frekvence:
Kromě nevolnosti a průjmu byl výskyt všech nežádoucích účinků nižší než 3%.
V každé skupině četnosti jsou nežádocí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Frekvence jsou definovány následovně:
- časté ( 1/100 až < 1/10)
- méně časté ( 1/1 000 až <1/100)
- vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000)
- velmi vzácné (< 1/10 000)
-není známo (z dostupných údajů nelze určit)
Třídy
orgánových
systémů
(MedDRA)
Časté
Méně časté
Vzácné
Velmi vzácné
Není známo
Infekce a
infestace
Superinfekce
vzniklá díky
bakteriální
nebo mykotické
rezistenci –
např. orální
nebo vaginální
kandidóza
Poruchy krve a
lymfatického
systému
Anemie
Leukopenie
Neutropenie
Trombocytopenie
Trombocytemie
Krevní eozinofilie
Prodloužený
protrombinový
čas/ zvýšené INR
Zvýšená hladina
protrombinu/
snížené INR
Agranulocytóza
Pancytopenie
Poruchy
imunitního
systému
Alergická reakce
(viz bod 4.4)
Anafylaxe (velmi
vzácně zahrnující
život ohrožující šok)
(viz bod 4.4)
Alergický
edém/angioedém
(včetně
laryngeálního
potenciálně život
ohrožujícího
edému,) (viz
bod 4.4)
Endokriní
poruchy
Syndrom
nepřiměřené
sekrece
antidiuretického
hormonu (SIADH)
Poruchy
mentabolizmu a
výživy
Hyperlipidemie Hyperglykemie
Hyperurikemie
Hypoglykemie
Hypoglykemické
kóma
Psychiatrické
poruchy*
Anxieta
Psychomotorický
neklid/agitace
Emoční labilita
Deprese (ve velmi
vzácných
případech
potenciálně
kulminuje v
sebepoškozující
chování,
jako například
sebevražedné
představy/myšlenk
y nebo pokusy o
Depersonalizace
Psychotické
reakce
(potenciálně
kulminující v
sebepoškozující
chování,
jako například
sebevražedné
představy/myšlen
ky nebo pokusy o
Třídy
orgánových
systémů
(MedDRA)
Časté
Méně časté
Vzácné
Velmi vzácné
Není známo
sebevraždu, viz bod
4.4 )
Halucinace
Delirium
sebevraždu, viz
bod 4.4)
Poruchy
nervového
systému*
Bolesti hlavy
Závratě
Parestezie/Dyseste
zie
Poruchy chuti
(včetně ageuzie ve
velmi vzácných
případech)
Zmatenost a
dezorientace
Poruchy spánku
(převážně
insomnie)
Tremor
Vertigo
Somnolence
Hypestezie
Poruchy čichu
(včetně anosmie)
Abnormální snění
Porucha koordinace
(včetně poruchy
držení těla zvláště
kvůli závratím nebo
vertigu)
Záchvaty (včetně
grand mal křečí)
(viz část 4.4)
Porucha pozornosti
Porucha řeči
Amnezie
Periferní neuropatie
a polyneuropatie
Hyperestezie
Poruchy oka* Zrakové poruchy
včetně diplopie a
rozmazaného
vidění (zvláště
během
nežádoucích
účinků CNS) (viz
bod 4.4)
Fotofobie Přechodná ztráta
zraku (obzvláště
během reakcí
CNS, viz body 4.a 4.7)
Uveitída a akutní
bilaterální
transiluminace
duhovky (viz bod
4.4)
Poruchy ucha a
labyrintu*
Tinnitus
Poškození sluchu
včetně hluchoty
(obvykle
reverzibilní)
Srdeční
poruchy**
QT prolongace
u pacientů
s hypokalemií
(viz body 4.3 a
4.4)
QT prolongace
(viz bod 4.4)
Palpitace
Tachykardie
Atriální fibrilace
Angina pectoris
Ventrikulární
tachyarytmie
Synkopa (tj. akutní a
krátkodobá ztráta
vědomí)
Nespecifické
arytmie
Torsade de Pointes
(viz bod 4.4)
Srdeční zástava
(viz bod 4.4)
Cévní poruchy** Vazodilatace Hypertenze
Hypotenze
vaskulitida
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Dyspnoe (včetně
astmatických
potíží)
Třídy
orgánových
systémů
(MedDRA)
Časté
Méně časté
Vzácné
Velmi vzácné
Není známo
Gastrointestináln
í poruchy
Nauzea
Zvracení
Gastrointestinál
ní a
abdominální
bolesti
Průjem
Snížení chuti
k jídlu a snížení
příjmu potravy
Konstipace
Dyspepsie
Flatulence
Gastritida
Zvýšené amylázy
Dysfagie
Stomatitida
Antibiotiky
vyvolaná kolitida (a
to včetně
pseudomembranózní
kolitidy, ve velmi
vzácných případech
spojené s život
ohrožujícími
komplikacemi) (viz
bod 4.4)
Poruchy jater a
žlučových cest
Zvýšení
transamináz
Poškození jater
(včetně zvýšení
LDH)
Zvýšení bilirubinu
Zvýšení gamma-
glutamyl-
transferázy
Zvýšení krevní
alkalické fosfatázy
Žloutenka
Hepatitida (převážně
cholestatická)
Fulminantní
hepatitida
potenciálně
vedoucí k život
ohrožujícímu
selhání jater
(včetně fatálních
případů, viz bod
4.4)
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Pruritus
Vyrážka
Kopřivka
Suchá kůže
Bulózní kožní
reakce jako jsou
Stevens-Johnsonův
syndrom nebo
toxická
epidermální
nekrolýza
(potenciálně život
ohrožující, viz bod
4.4)
Akutní
generalizovaná
exantematózní
pustulóza (AGEP)
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy a
pojivové tkáně*
Artralgie
Myalgie
Záněty šlach (viz
bod 4.4)
Svalové křeče
Svalové záškuby
Svalová slabost
Ruptura šlach (viz
bod 4.4)
Artritida
Svalová rigidita
Exacerbace
příznaků
myasthenia gravis
(viz bod 4.4)
Rhabdomyolýza
Poruchy ledvin a
močových cest
Dehydratace Poškození ledvin
(včetně zvýšení
BUN a kreatininu)
Renální selhání (viz
bod 4.4)
Třídy
orgánových
systémů
(MedDRA)
Časté
Méně časté
Vzácné
Velmi vzácné
Není známo
Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace*
Reakce v místě
injekce a infuze
Pocit indispozice
(převážně astenie
nebo únava)
Bolestivé stavy
(včetně bolesti
zad, hrudníku,
pánve a končetin)
Pocení
(Trombo-)
flebitida v místě
infuze
Edém
*V souvislosti s podáváním chinolonů a fluorochinolonů byly v některých případech bez ohledu na
preexistující rizikové faktory hlášeny velmi vzácné případy dlouhotrvajících (až měsíce nebo roky),
zneschopňujících a potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků léčiva postihujících
několik, někdy vícečetných tříd orgánových systémů a smyslů (včetně účinků, jako jsou tendinitida,
ruptura šlachy, artralgie, bolest končetin, poruchy chůze, neuropatie spojené s parestezií, deprese,
únava, poruchy paměti, poruchy spánku a poruchy sluchu, zraku, chuti a čichu (viz bod 4.4).
**U pacientů léčených fluorochinolony byly hlášeny případy aneurysmatu a disekce aorty, někdy
komplikované rupturou (včetně fatálních případů), a regurgitace/nedomykavosti některé ze srdečních
chlopní (viz bod 4.4).
Dále uvedené nežádoucí účinky měly vyšší četnost výskytu u podskupiny pacientů, kteří podstoupili
intravenózní léčbu a podstoupili, nebo nepodstoupili následnou perorální léčbu:
Často: Zvýšení gamma-glutamyl-transferázy
Méně často: Ventrikulární tachyarytmie, hypotenze, otok, antibiotiky vyvolaná kolitida (a to
včetně pseudomembranózní kolitidy, ve velmi vzácných případech spojené s život
ohrožujícími komplikacemi, viz bod 4.4), záchvaty křečí (včetně grand mal křečí)
(viz část 4.4), halucinace, poškození ledvin (včetně zvýšení BUN a kreatininu),
renální selhání (viz bod 4.4)
Ve velmi vzácných případech byly pozorované následující nežádoucí účinky po léčbě jinými
fluorochinolonovými chemoterapeutiky, které se mohou vyskytnout i při léčbě moxifloxacinem:
zvýšený intrakraniální tlak (včetně pseudotumoru mozku), hypernatremie, hyperkalcemie,
hemolytická anémie a fotosenzitivní reakce (viz bod 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Po náhodném předávkování se nedoporučují žádná specifická opatření. V případě náhodného
předávkování musí být léčeny symptomy. Vzhledem k možnosti prodloužení QT intervalu by mělo
být monitorováno EKG. Současné podání živočišného uhlí s 400 mg perorálně nebo intravenózně
podávaného moxifloxacinu sníží systémovou dostupnost léku o více než 80 % po perorálním nebo % po intravenózním podání přípravku. Časné užití živočišného uhlí v době absorpce léku může
zabránit nadměrnému zvýšení systémové expozice moxifloxacinu v případě předávkování po
perorálním podání.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: fluorochinolonové chemoterapeutikum, ATC kód: J01MA
Mechanizmus účinku
Moxifloxacin inhibuje bakteriální topoizomerázy typu II (DNA gyrázu a topoizomerázu IV), které
jsou nezbytné k replikaci bakteriální DNA, transkripci a opravám.
PK/PD
Ukázalo se, že u fluorochinolonů je míra schopnosti zabíjet bakterie závislá na jejich koncentraci.
Výsledky farmakodynamické studie fluorochinolonů prováděné se zvířecím modelem infekcí a studií
u lidí ukazují, že je účinnost dána především poměrem AUC24/MIC.
Mechanismus rezistence
Rezistence na fluorochinolony se může vyvinout díky mutacím DNA gyrázy a topoizomerázy IV.
Další mechanismy mohou zahrnovat zvýšení aktivity efluxních pump, impermeabilitu a ochranu DNA
gyrázy zajišťovanou proteiny. Mezi moxifloxacinem a dalšími fluorochinolony je třeba očekávat
zkříženou rezistenci. Aktivita moxifloxacinu není ovlivněna mechanismy rezistence, které jsou
specifické pro jiné skupiny antibiotik.
Hraniční hodnoty
EUCAST klinické MIC hraniční hodnoty pro moxifloxacin při diskové difúzi (1.1.2012):
Organismus Citlivost Rezistence
Staphylococcus spp. ≤ 0,5 mg/l
24 mm
> 1 mg/l
< 21 mm
S. pneumoniae ≤ 0,5 mg/l
22 mm
> 0,5 mg/l
< 22 mm
Streptococcus skupiny A, B, C, G ≤ 0,5 mg/l
18 mm
> 1 mg/l
< 15 mm
H. influenzae ≤ 0.5 mg/l
25 mm
> 0.5 mg/l
< 25 mm
M. catarrhalis ≤ 0,5 mg/l
23 mm
> 0,5 mg/l
< 23 mm
Enterobacteriaceae ≤ 0,5 mg/l
20 mm
> 1 mg/l
< 17 mm
Hraniční hodnoty druhově nevztažené* ≤ 0,5 mg/l > 1 mg/l
* Hraniční hodnoty druhově nevztažené byly určeny hlavně na základě farmakokinetických a
farmakodynamických údajů a jsou nezávislé na MIC specifického pro druh. Jsou použitelné
pro druhy, pro které nebyly stanoveny druhově specifické hraniční hodnoty a nejsou určeny pro
druhy, u kterých se ještě musí určit interpretační kritéria.
Mikrobiální citlivost
Výskyt získané rezistence se může u určitých druhů geograficky a s časem měnit. Zvláště při léčbě
závažných infekcí je třeba se seznámit s lokálními informacemi o rezistenci organizmů. Podle potřeby
by na místech, kde je četnost rezistence taková, že prospěšnost léčby je sporná, měla být vyhledána
pomoc experta.
Běžně citlivé druhy
Aerobní grampozitivní mikroorganismy
Staphylococcus aureus*+
Streptococcus agalactiae (skupina B)
Streptococcus milleri skupina* (S. anginosus, S. constellatus a S. intermedius)
Streptococcus pneumoniae*
Streptococcus pyogenes* (skupina A)
Streptococcus viridans skupina (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius,
S. thermophilus)
Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Acinetobacter baumanii
Haemophilus influenzae*
Legionella pneumophila
Moraxella (Branhamella) catarrhalis*
Anaerobní mikroorganismy
Prevotella spp.
„Jiné“ mikroorganismy
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae*
Coxiella burnetii
Mycoplasma pneumoniae*
Druhy, u kterých se může vyskytnout získaná rezistence:
Aerobní grampozitivní mikroorganismy
Enterococcus faecalis*
Enterococcus faecium*
Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Enterobacter cloacae*
Escherichia coli*#
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae*#
Proteus mirabilis*
Anaerobní mikroorganismy
Bacteroides fragilis*
V podstatě rezistentní mikroorganismy
Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Pseudomonas aeruginosa
*Aktivita byla úspěšně prokázána v klinických studiích.
+U S. aureus rezistentní na methicilin je vysoká pravděpodobnost rezistence na fluorochinolony. Pro
S. aureus rezistentní na methicilin byl zaznamenánán > 50% výskyt rezistence na moxifloxacin.
#Kmeny produkující ESBL jsou obvykle rezistentní na fluorochinolony.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce a biologická dostupnost
Po podání jednotlivé dávky 400 mg moxifloxacinu během infuze trvající 1 hodinu byla na konci
infuze zjištěna nejvyšší plazmatická koncentrace přibližně 4,1 mg/l, tato koncentrace je přibližně o % vyšší oproti hodnotě zjištěné po perorálním podání (3,1 mg/l). AUC po intravenózním podání
dosahuje hodnoty přibližně 39 mg.h/l, tato hodnota je jen o málo vyšší než hodnota pozorovaná po
perorálním podání (35 mg.h/l), což je v souladu s biologickou dostupností, která je přibližně 91 %.
Úprava dávky intravenózně podávaného moxifloxacinu není nutná vzhledem k věku a pohlaví
pacienta.
Farmakokinetika je lineární při perorálním podání jedné dávky v rozsahu 50 - 1200 mg, při
jednorázovém intravenózním podání dávky až do výše 600 mg a při podávání dávky 600 mg jednou
denně po dobu 10 dní.
Distribuce v organismu
Moxifloxacin se velmi rychle distribuuje do extravaskulárního prostoru. Po dávce 400 mg je
distribuční objem v rovnovážném stavu (Vss) asi 2 l/kg. In vitro a ex vivo experimenty ukázaly vazbu
na proteiny přibližně 40 – 42 % nezávisle na koncentraci léčivého přípravku. Moxifloxacin se váže
převážně na sérový albumin.
Nejvyšší koncentrace 5,4 mg/kg a 20,7 mg/kg (geometrický průměr) byly zjištěné v čase 2,2 hodiny
po perorálním podání dávky v bronchiální sliznici a tekutině epiteliální výstelky. Odpovídající
maximální koncentrace v alveolárních makrofázích dosáhla hodnoty 56,7 mg/kg. V tekutině puchýře
byla po 10 hodinách po intravenózním podání zjištěna koncentrace 1,75 mg/l. Po podání intravenózní
dávky byl v intersticiální tekutině zjištěn podobný koncentračně časový profil nevázané látky jako
v plazmě, nejvyšší koncentrace nevázané látky 1,0 mg/ml (geometrický průměr) byla zjištěna přibližně
v čase 1,8 hodiny po podání intravenózní dávky.
Biotransformace
Moxifloxacin prochází fází II biotransformace a je vylučován renálními (přibližně 40 %) a
žlučovými/fekálními (přibližně 60 %) cestami v nezměněné podobě a dále také jako thiosloučenina
(M1) a glukuronid (M2). M1 a M2 jsou jediné metabolity významné u lidí, oba jsou mikrobiologicky
neaktivní.
V klinických studiích fáze I a in vitro studiích nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce
s ostatními léky procházejícími fází I biotransformace, včetně enzymů cytochromu P-450. Nejsou tu
známky oxidačního metabolizmu.
Eliminace
Moxifloxacin je eliminován z plazmy s průměrným terminálním poločasem přibližně 12 hodin.
Průměrná zjevná celková tělesná clearance po 400 mg dávce je v rozmezí 179 až 246 ml/min. Po
dávce 400 mg se vylučovalo močí přibližně 22 % moxifloxacinu a stolicí přibližně 26 %, celkově asi
96 % léčivého přípravku podaného intravenózně. Renální clearance činí asi 24 - 53 ml/min, což svědčí
pro částečnou tubulární reabsorpci léku v ledvinách. Současné podávání moxifloxacinu s ranitidinem
nebo probenecidem nemá vliv na renální clearance moxifloxacinu.
Porucha funkce ledvin
Farmakokinetika moxifloxacinu se významně nemění u pacientů s renální poruchou (včetně clearance
kreatininu > 20 ml/min/1,73 m2). Při zhoršení renální funkce se až 2,5x zvyšuje koncentrace
metabolitu M2 (glukuronidu) (s clearance kreatininu od < 30 ml/min/1,73 m2).
Porucha funkce jater
Na základě farmakokinetických studií dosud provedených u pacientů s poruchou funkce jater (Child-
Pughova třída A, B) není možné určit, jestli existují rozdíly ve srovnání se zdravými dobrovolníky.
Porucha funkce jater byla spojená se zvýšenou expozicí M1 v plazmě, zatímco expozice samotným
lékem byla srovnatelná s expozicí u zdravých dobrovolníků. V klinické praxi nejsou dostatečné
zkušenosti s používáním moxifloxacinu u pacientů s poruchou funkce jater.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
V rámci konvenčních studií s moxifloxacinem byla u hlodavců i nehlodavců pozorovaná
hematotoxicita i hepatotoxicita. U opic byly pozorovány účinky toxického působení na CNS. Tyto
účinky se projevují po podání vysokých dávek moxifloxacinu nebo po dlouhodobé léčbě.
U psů vysoké perorální dávky (≥ 60 mg/kg) vedly k plazmatické koncentraci ≥ 20 mg/l, která
vyvolala změny na elektroretinogramu a v ojedinělých případech i atrofii retiny.
Po podání moxifloxacinu (45 mg/kg) v podobě injekčního bolusu byly většinou pozorovány projevy
systémové toxicity, tyto projevy však nebyly pozorovány, když byl moxifloxacin (40 mg/kg) podáván
v podobě pomalé infuze po dobu 50 minut.
Po intraarteriální injekci byly pozorovány zánětlivé změny postihující také měkké periarteriální tkáně,
z toho vyplývá, že intraarteriálního podání moxifloxacinu je třeba se vyvarovat.
Moxifloxacin vykazoval genotoxicitu v in vitro testech na bakteriích a savčích buňkách. V in vivo
testech nebyly pozorované známky genotoxicity i přes skutečnost, že byly použité velmi vysoké dávky
moxifloxacinu. V rámci studií iniciace-propagace na potkanech nebyl zjištěn žádný důkaz
kancerogenity moxifloxacinu.
Moxifloxacin in vitro vykazoval elektrofyziologické vlastnosti, které mohou mít za následek
prodloužení QT intervalu, i když byly použity vysoké koncentrace.
Po intravenózním podání moxifloxacinu psům (30 mg/kg podávaných infuzí po dobu 15, 30 nebo minut) bylo zřejmé, že míra prodloužení QT je závislá na rychlosti infuze, tzn., čím byla kratší doba
infuze, tím byly zřetelnější projevy prodloužení QT intervalu. Žádné prodloužení QT intervalu nebylo
pozorováno, když byla dávka 30 mg/kg podávána po dobu 60 minut.
Reprodukční studie prováděné na potkanech, králících a opicích ukazují, že moxifloxacin prochází
placentou. Studie na potkanech (p.o. a i.v.) a opicích (p.o.) neprokázaly po podání moxifloxacinu ani
teratogenitu ani poruchu plodnosti. U plodů králíků byl pozorován mírně zvýšený výskyt malformací
obratlů a žeber, ale pouze při dávce 20 mg/kg i.v., která je již spojená s vážnou toxicitou pro březí
samice. U opic a králíků se zvýšila incidence potratů, a to při plazmatických koncentracích jaké jsou
běžné u lidí po podání terapeutické dávky.
O chinolonech je známo, že působí poškození chrupavky velkých kloubů u nedospělých zvířat.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
chlorid sodný
kyselina chlorovodíková 1 N (pro úpravu pH)
roztok hydroxidu sodného 2 N (pro úpravu pH)
voda na injekci
6.2 Inkompatibility
Níže uvedené roztoky jsou inkompatibilní s roztokem moxifloxacinu:
chlorid sodný 10% roztok a 20% roztok
hydrogenuhličitan sodný 4,2% roztok a 8,4 % roztok.
Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou
uvedené v bodě 6.6.
6.3 Doba použitelnosti
polyolefinový vak: 3 roky
skleněná lahev: 5 let
Použijte okamžitě po prvním otevření a/nebo naředění.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě nad 15 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Polyolefinové vaky s polypropylenovým výstupem v hliníkové folii. 250 ml balení jsou dodávána
v kartonech po 5 a 12 vacích.
Bezbarvé skleněné lahve (typ II) s chlorobutylovou nebo brombutylovou pryžovou zátkou. 250 ml
láhve jsou dodávány v balení po 1 lahvi a jako multibalení po 5 lahvích (5 lahví v jednom balení).
Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Tento přípravek je určen pouze pro jedno použití. Veškerý nepoužitý roztok musí být zlikvidován.
Bylo zjištěno, že níže uvedené infuzní roztoky jsou kompatibilní s infuzním roztokem 400 mg
moxifloxacinu:
voda na injekci, chlorid sodný 0,9%, chlorid sodný jednomolární, glukóza 5%/10%/40%, xylitol 20%,
Ringerův roztok, směs roztoků laktátu sodného (Hartmannova roztoku, roztoku Ringer laktátu).
Infuzní roztok moxifloxacinu nesmí být podáván infuzí společně s jinými léčivými přípravky.
Nepoužívejte, jestliže jsou v roztoku patrné částice nebo zakalení.
Při uchovávání v chladu může dojít k precipitaci, která však při pokojové teplotě vymizí. Z tohoto
důvodu se nedoporučuje uchovávat infuzní roztok při teplotě nižší než 15 °C.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Bayer AG
Kaiser-Wilhelm-Allee 51373 Leverkusen
Německo
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
15/832/09-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 2. 12. 2009
Datum posledního prodloužení registrace: 4. 9.
10. DATUM REVIZE TEXTU
23. 10.
Avelox
薬局からのオファーでの商品の選択
