Tri-regol

Je-li přítomen některý ze stavů nebo rizikových faktorů zmíněných níže, je třeba zvážit přínos COC ve
srovnání s možným rizikem vyplývajícím z jejího užívání u každé ženy zvlášť a tato rizika s ní
prohovořit dříve, než se rozhodne přípravek užívat. Dojde-li ke zhoršení, nové exacerbaci nebo prvnímu
projevu některého z těchto stavů nebo rizikových faktorů během užívání, žena musí kontaktovat lékaře.
Lékař pak musí rozhodnout, má-li být užívání přerušeno.
Pro každou kombinaci estrogen/progestin by měl být dávkovací režim takový, aby bylo podáno
nejmenší množství estrogenu a progestinu, které povede k nízké možnosti selhání a bude
odpovídat potřebám dané pacientky.
Užívání COC je spojeno se zvýšeným rizikem některých závažných stavů včetně infarktu myokardu,
tromboembolismu, cévní mozkové příhody, jaterních neoplasmat a hypertenze. Riziko morbidity a
mortality se významně zvyšuje při přítomnosti jiných rizikových faktorů, jako je hypertenze,
hyperlipidemie, obezita a zvláště diabetes s postižením cév.

Cirkulační poruchy
Tromboembolické poruchy a jiné cévní poruchy
Perorální antikoncepci je třeba používat s opatrností u žen s rizikovými faktory pro trombotické a
tromboembolické příhody nebo kardiovaskulární onemocnění.
Jakýkoli z níže uvedených rizikových faktorů pro venózní nebo arteriální onemocnění může znamenat
neakceptovatelnou úroveň rizika.

Infarkt myokardu
S užíváním perorální antikoncepce bylo spojeno zvýšené riziko infarktu myokardu.
Ukazuje se, že kouření v kombinaci s užíváním perorální antikoncepce významně přispívá k incidenci
infarktu myokardu u žen ve věku 35 let a více. Ukazuje se, že míra mortality spojená s cirkulačními
5/18
poruchami se významně zvyšuje u kuřaček ve věku nad 35 let a u nekuřaček ve věku nad 40 let, které
užívají perorální antikoncepci.
Všem ženám, které užívají perorální antikoncepci, je třeba důrazně doporučit, aby nekouřily.
Perorální antikoncepci je třeba používat s opatrností u žen s rizikovými faktory pro kardiovaskulární
onemocnění. Riziko arteriálních tromboembolických komplikací u uživatelek COC se zvyšuje se:
- zvyšujícím se věkem
- kouřením (ženám nad 35 let je třeba důrazně doporučit, aby nekouřily, pokud chtějí užívat COC)
- dyslipoproteinemií
- hypercholesterolemií
- hypertenzí
- onemocněním srdečních chlopní
- migrénou
- fibrilací síní
- obezitou (BMI > 30 kg/m2) - diabetem.

Venózní trombóza a tromboembolismus
Epidemiologické studie prokázaly, že výskyt venózních tromboembolických příhod (VTE) u uživatelek
perorální antikoncepce s nízkou dávkou estrogenu (< 50 μg ethinylestradiolu) se pohybuje od 20 do případů na 100 tisíc žen, které užívají antikoncepci jeden rok. Toto riziko odhadu se liší v závislosti na
progestinu. Pro srovnání u žen, které přípravky neužívají, je riziko 5 až 10 případů na 100 tisíc žen za
jeden rok. Užívání jakékoli COC přináší zvýšené riziko VTE ve srovnání s neužíváním.
Zvýšené riziko VTE je nejvyšší u žen v průběhu prvního roku užívání kombinované perorální
kontracepce. Toto zvýšené riziko je menší než riziko VTE v těhotenství, kdy se odhaduje ve výši asi případů na 100 000 těhotenství. 1-2 % případů VTE končí fatálně.
Celkové absolutní riziko výskytu (incidence) VTE u kombinovaných přípravků perorální kontracepce s
levonorgestrelem obsahující 30 μg ethinylestradiolu, je přibližně 20 případů na 100 tisíc žen za jeden
rok.

Epidemiologické studie prokázaly souvislost mezi užíváním COC a zvýšeným rizikem infarktu
myokardu, tranzitorní ischemické ataky a cévní mozkové příhody.
S užíváním perorální antikoncepce bylo hlášeno dvakrát až čtyřikrát zvýšené relativní riziko
pooperačních tromboembolických komplikací. Relativní riziko u žen s predispozičními faktory je
dvojnásobné než u žen bez těchto faktorů.

Riziko venózních tromboembolických komplikací u uživatelek COC se dále zvyšuje s následujícími
rizikovými faktory:
­ vyšší věk
­ pozitivní rodinná anamnéza (venózní tromboembolie u sourozenců nebo rodičů v relativně mladém
věku). Pokud je dědičná predispozice, měla by být žena, než se rozhodne užívat jakékoli COC,
odeslána ke specialistovi.
­ delší imobilizace, velký chirurgický výkon, jakýkoli chirurgický výkon na dolních končetinách nebo
rozsáhlé poranění. V těchto případech je vhodné přerušit užívání antikoncepčních tablet (v případě
plánované operace nejméně čtyři týdny předem) a užívání znovu zahájit až dva týdny po úplném
zotavení.
6/18
­ obezita (BMI > 30 kg/m2)
­ nedávný porod nebo potrat ve druhém trimestru těhotenství (viz bod 4.2).

Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulárních příhod u uživatelek COC
se dále zvyšuje s následujícími rizikovými faktory:
­ vyšší věk
­ kouření (ženám nad 35 let je třeba důrazně doporučit, aby nekouřily, pokud chtějí užívat COC)
­ dyslipoproteinemie
­ hypertenze
­ migréna
­ onemocnění srdečních chlopní
­ fibrilace síní
­ obezita (BMI > 30 kg/m2).
Přítomnost jednoho závažného rizikového faktoru nebo více rizikových faktorů může znamenat
kontraindikaci.

Neexistuje shoda ohledně možné role křečových žil a povrchové tromboflebitidy při vzniku nebo
progresi venózní trombózy.
Ošetřující lékař by měl upozornit pacientky, aby neprodleně kontaktovaly svého lékaře, pokud
zaznamenají možné symptomy trombózy a aby neprodleně přerušily užívání COC.
Velmi vzácně byl u uživatelek antikoncepčních tablet hlášen výskyt trombózy v jiných cévách, např. v
jaterních, mezenterických, renálních, cerebrálních a retinálních žilách a artériích. Neexistuje však shoda
na tom, zda je výskyt těchto příhod spojen s užíváním hormonální antikoncepce.

Symptomy venózních nebo arteriálních trombotických/tromboembolických příhod
nebo cerebrovaskulárních příhod mohou zahrnovat:
­ neobvyklý unilaterální bolest nohou a/nebo otok
­ náhlou silnou bolest na hrudníku, bez ohledu na to, zda vyzařuje nebo nevyzařuje do levé paže
­ náhlý nástup dušnosti
­ náhlý záchvat kašle
­ závrať
­ kolaps s fokálními záchvaty nebo bez nich
­ slabost nebo velmi výrazné ochromení náhle postihující jednu stranu nebo jednu část těla
­ motorické poruchy
­ akutní bolest břicha.

Je třeba vzít v úvahu zvýšené riziko tromboembolie v šestinedělí (pro další informace viz bod 4.6).

7/18
Ostatní zdravotní stavy, které jsou spojovány s nežádoucími cévními příhodami, zahrnují: diabetes
mellitus, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé
onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitou anémii.
Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během užívání COC (může se jednat o prodromální
příznaky cévní mozkové příhody) může být důvodem k okamžitému přerušení užívání COC.
Biochemické faktory, které mohou upozorňovat na hereditární nebo získanou predispozici k venózní
nebo arteriální trombóze jsou aktivovaný protein C (APC) rezistence, hyperhomocysteinemie, deficit
antitrombinu III, deficit proteinu C a proteinu S a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipinové
protilátky, lupus antikoagulans).

Cerebrovaskulární onemocnění
Ukázalo se, že perorální antikoncepce zvyšuje jak relativní, tak i přímá rizika cerebrovaskulárních příhod
(trombotických a hemoragických cévních mozkových příhod), ačkoli obecně je riziko nejvyšší u starších
(>35 let) žen s hypertenzí, které také kouří. Ukázalo se, že hypertenze je rizikovým faktorem pro oba
typy cévní mozkové příhody jak u uživatelek, tak i u neuživatelek COC, zatímco u kouření se zdá, že
zvyšuje riziko hemoragické cévní mozkové příhody. S užíváním perorální kontracepce byly spojovány
také tranzitorní ischemické ataky.
Uživatelky COC s migrénou (zvláště s migrénou s aurou) mohou mít vyšší riziko cévní mozkové
příhody.

Nádory
Karcinom děložního hrdla
Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik karcinomu děložního hrdla je přetrvávající infekce
HPV (human papilloma virus).
Některé epidemiologické studie naznačily, že dlouhodobé užívání COC může dále přispívat k tomuto
zvýšenému riziku. Dosud však stále pokračují spory o tom, do jaké míry lze tento výsledek vztahovat k
dalším zjištěným faktorům, sexuálnímu chování a jiným faktorům jako infekce human papilloma virem
(HPV).

Karcinom prsu
Meta-analýza z 54 epidemiologických studií ukázala, že existuje mírně zvýšené relativní riziko (RR =
1,24) diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají COC. Toto zvýšené riziko postupně klesá
během 10 let po ukončení užívání COC. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let,
zvýšení počtu diagnostikovaných karcinomů prsu u současných a dřívějších uživatelek COC je malé ve
vztahu k celkovému riziku karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkaz kauzality.
Zvýšené riziko může být způsobeno časnější diagnózou karcinomu prsu u uživatelek COC, biologickými
účinky COC nebo kombinací obojího. Rakovina prsu diagnostikovaná u dlouhodobých uživatelek bývá
klinicky méně pokročilá, než diagnostikovaná u těch, které antikoncepci nikdy neužívaly.

Jaterní tumory/Jaterní onemocnění
Ve vzácných případech byly u žen užívajících COC zaznamenány benigní a ještě vzácněji maligní jaterní
tumory. V ojedinělých případech tyto tumory vedly k život ohrožujícímu nitrobřišnímu krvácení.
Možnost jaterního tumoru je třeba brát v úvahu při diferenciální diagnostice žen užívajících COC, které
uvádějí závažnou bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení.
Studie ukázaly u dlouhodobých uživatelek perorální antikoncepce zvýšené riziko rozvoje
hepatocelulárního karcinomu a jaterního adenomu, nicméně tyto karcinomy jsou poměrně vzácné.
8/18
Ženy s anamnézou cholestázy související s COC a ženy, u kterých došlo k rozvoji cholestázy během
těhotenství, mají vyšší riziko rozvoje cholestázy v souvislosti s užíváním COC. Tyto pacientky je třeba
pečlivě monitorovat, pokud užívají COC, a v případě rekurence cholestázy je třeba užívání COC ukončit.
V souvislosti s užíváním COC bylo hlášeno hepatocelulární poškození. Včasná identifikace
hepatocelulárního poškození souvisejícího s lékem může snížit závažnost hepatotoxicity ukončením
užívání léku. Pokud je identifikováno hepatocelulární poškození, pacientky musí ukončit užívání COC,
používat nehormonální antikoncepční metodu a kontaktovat svého lékaře.
Akutní a chronické poruchy jaterních funkcí si mohou vyžádat přerušení užívání COC do té doby, než
se jaterní funkce vrátí k normě.

Ostatní stavy
Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a
sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na svého
lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.
Pacientky, které se v průběhu užívání perorální antikoncepce stávají signifikantně depresivními, mají
přerušit medikaci a používat alternativní metodu antikoncepce, aby bylo možné zjistit, zda symptomy
mají souvislost s užíváním léku. Ženy s depresí v anamnéze mají být pečlivě sledovány, a pokud se
deprese vrátí a má těžký průběh, je třeba užívání přípravku přerušit.

Okulární léze
V souvislosti s užíváním perorální antikoncepce byly hlášeny retinální trombózy. Pokud se objeví
nevysvětlitelná parciální nebo kompletní ztráta vizu, proptóza nebo diplopie nebo vaskulární léze retiny,
je třeba přerušit užívání perorální antikoncepce.

Onemocnění žlučníku
V některých studiích bylo hlášeno u uživatelek perorální antikoncepce zvýšení relativního rizika
onemocnění žlučníku.

Účinky na metabolismus sacharidů a lipidů
U uživatelek perorální antikoncepce byla hlášena glukosová intolerance. O některých progestinech je
známo, že zvyšují sekreci insulinu a vytvářejí insulinovou rezistenci, zatímco estrogeny (> mikrogramů) mohou vytvářet stav hyperinsulinismu.
Ženy s poruchou glukosové tolerance nebo s diabetem mellitem je třeba během užívání perorální
antikoncepce pečlivě sledovat, zvláště na začátku užívání COC. Nicméně u diabetiček užívajících
nízkodávková COC není potřeba měnit terapeutický režim.
Malá část žen bude mít během užívání antikoncepčních tablet perzistentní hypertriacylglycerolemii. V
souvislosti s mnoha progestiny bylo hlášeno snížení vysokodenzitních lipoproteinů (HDL) v séru.
Ženy s hypertriacylglycerolemií nebo které ji mají v rodinné anamnéze, mohou mít zvýšené riziko
pankreatitidy při používání COC.
Některé progestiny mohou zvyšovat hladiny nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) a mohou ztěžovat
kontrolu hyperlipidemií. U žen s nekontrolovanou hyperlipidemií je třeba vzít v úvahu nehormonální
formu antikoncepce.

9/18
Hypertenze
Přestože malé zvýšení krevního tlaku bylo pozorováno u mnoha žen užívajících COC, klinicky
významný vzestup je vzácný a je pravděpodobnější u starších uživatelek perorální antikoncepce a při
trvalém užívání. Údaje z Royal College praktických lékařů a z následných randomizovaných studií
ukázaly, že incidence hypertenze se zvyšuje s rostoucím množstvím progestinů.
Jen v těchto vzácných případech je přerušení užívání COC odůvodněné. Pokud však v průběhu užívání
COC jsou u preexistující hypertenze trvale zvýšené hodnoty krevního tlaku nebo pokud významně
zvýšený krevní tlak neodpovídá adekvátně na antihypertenzní léčbu, je třeba COC vysadit. Pokud je to
vhodné, může být užívání COC opět zahájeno, pokud se antihypertenzní terapií dosáhne normotenzních
hodnot krevního tlaku.
Ženy, které mají v anamnéze hypertenzi nebo onemocnění související s hypertenzí nebo onemocnění
ledvin, mají být vyzvány, aby používaly jinou metodu antikoncepce.
COC je kontraindikována u žen s nekontrolovanou hypertenzí (viz bod 4.3).

Migréna/Bolest hlavy
Nový výskyt nebo exacerbace migrény nebo rozvoj bolesti hlavy, která je rekurentní, perzistentní nebo
silná, vyžaduje přerušení užívání perorální antikoncepce a zhodnocení stavu.

Angioedém
Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky vrozeného a získaného angioedému.

Funkce jater
Akutní nebo chronické poruchy funkce jater mohou vyžadovat přerušení užívání COC, dokud se
markery jaterních funkcí nevrátí k normálním hodnotám. Steroidní hormony mohou být u pacientů s
poruchou funkce jater špatně metabolizovány. Přerušení užívání COC rovněž vyžaduje recidiva
cholestatické žloutenky a/nebo pruritu souvisejícího s cholestázou, která se poprvé objevily v těhotenství
nebo během dřívějšího užívání sexuálních steroidů.

Hladiny folátů
Perorální antikoncepce může snížit hladinu folátů v séru. To se může stát klinicky významným, pokud
žena otěhotní krátce po ukončení užívání perorální antikoncepce.

Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)
Pokud se užívají kombinovaná perorální antikoncepce (COC) a třezalka tečkovaná současně, je
doporučeno používat nehormonální doplňkovou antikoncepční metodu (viz bod 4.5).

Jiné
Průjem a/nebo zvracení mohou snížit absorpci hormonů, což může vést ke snížení sérové koncentrace
(viz bod 4.5).
Při užívání COC bylo hlášeno zhoršení Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy.
Někdy se může objevit chloasma a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma gravidarum. Ženy,
které mají dispozici ke vzniku chloasmat, by se měly během užívání COC vyhnout slunění a expozici
ultrafialovému záření.
V souvislosti s těhotenstvím nebo s užíváním COC byl hlášen první projev nebo zhoršení následujících
stavů, ale průkaz souvislosti s užíváním COC je nepřesvědčivý: žloutenka a/nebo pruritus související s
10/18
cholestázou, tvorba žlučových kamenů, porfyrie, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-
uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta sluchu způsobená otosklerózou.

Lékařské vyšetření a sledování
Před prvním nebo opakovaným zahájením užívání přípravku Tri-Regol je třeba sepsat s ženou kompletní
anamnézu (včetně rodinné anamnézy) a vyloučit těhotenství. Je nutné změřit krevní tlak a provést
fyzikální vyšetření s ohledem na kontraindikace (viz bod 4.3) a upozornění (viz bod 4.4). Je nutné ženu
poučit, aby si pečlivě pročetla příbalovou informaci a užívala přípravek v souladu s uvedenými radami.
Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na zavedených praktických postupech a
individuálně přizpůsobeny každé ženě, a pokud lékař uzná za vhodné, má zahrnovat také vyšetření prsů,
břicha a pánve včetně cytologie děložního čípku.
Ženy je třeba upozornit, že perorální antikoncepce je nechrání před HIV infekcí (AIDS) ani dalšími
pohlavně přenosnými chorobami.

Snížení účinnosti
Účinnost COC může být snížena, je-li vynecháno užití tablet, při zvracení nebo průjmu nebo jsou-li
užívány současně další léky (viz bod 4.5).

Snížení kontroly cyklu
Při užívání každé COC se může objevit nepravidelné krvácení (špinění nebo krvácení z průniku), a to
především během prvních měsíců užívání. Důležité mohou být typ a dávka progestinu. Z toho důvodu
má hledání příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním intervalu přibližně tří cyklů.
Pokud nepravidelné krvácení přetrvává nebo se objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba uvážit
možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity nebo
těhotenství. Mohou zahrnovat i kyretáž.
U některých žen nemusí dojít během intervalu bez užívání tablet ke krvácení z vysazení. Pokud bylo
COC užíváno podle pokynů popsaných v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Pokud však
COC nebylo užíváno před prvním vynechaným krvácením podle těchto pokynů nebo nedošlo-li ke
krvácení z vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním COC vyloučit těhotenství.
Některé ženy se setkaly po ukončení užívání antikoncepčních tablet s amenoreou (pravděpodobně s
anovulací) nebo oligomenoreou, zvláště tehdy, pokud byl tento stav přítomný již dříve.

Zvýšení hladiny ALT
Během klinických studií u pacientek léčených pro infekci virem hepatitidy C (HCV) léčivými přípravky
obsahujícími ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s ribavirinem nebo bez ribavirinu, došlo k
zvýšení aminotransferázy (ALT) na více než na 5násobek horního hranice normálních hodnot (ULN)
výrazně častěji u žen, které užívaly přípravky obsahující ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná
hormonální kontraceptiva (CHC) (viz body 4.3 a 4.5). Zvýšení ALT bylo také pozorováno u antivirotik
používaných k léčbě virové hepatitidy C obsahujících glekaprevir/pibrentasvir a
sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (viz body 4.3 a 4.5).

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktosy a sacharosu.
Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy,
malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy
nebo sacharózo-isomaltázovou deficiencí nemají tento přípravek užívat.
11/18
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.