Paosonelle

Pro léčbu postmenopauzálních symptomů se HRT má zahajovat pouze u symptomů, které nepříznivě
ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech je nutno provést pečlivé zhodnocení rizik a výhod, a to
nejméně jednou ročně a v HRT se má pokračovat, pouze pokud přínos převáží nad rizikem.
Údaje týkající se rizik souvisejících s HRT v léčbě předčasné menopauzy jsou omezené. Vzhledem k
nízké úrovni absolutního rizika u mladých žen však může být poměr přínosů a rizik u těchto žen
příznivější než u starších žen.


Lékařské vyšetření/sledování
Před zahájením či obnovením HRT se musí zjistit úplná osobní a rodinná zdravotní anamnéza.
Somatické vyšetření (včetně vyšetření pánve a prsů) se musí řídit informacemi z anamnézy,
kontraindikacemi (viz bod 4.3) a upozorněními pro použití viz bod 4.4). Během léčby se doporučují
pravidelné kontroly, jejichž četnost a povaha se upraví pro každou ženu individuálně. Ženy je třeba
upozornit na to, jaké změny na prsech mají hlásit svému lékaři (viz ‘Karcinom prsu’ níže). Vyšetření
včetně vhodných zobrazovacích metod, např. mamografie, se musí provádět ve shodě se aktuálně
platnými screeningovými postupy, přizpůsobenými klinickým potřebám jednotlivých pacientek.

Stavy vyžadující dohled
Jestliže se již dříve vyskytl kterýkoli z následujících stavů a/nebo se zhoršil během těhotenství či
předchozí hormonální léčby, pacientku je třeba pečlivě sledovat. Je nutno vzít v úvahu, že se tyto stavy
mohou během léčby přípravkem Paosonelle znovu vyskytnout nebo se zhoršit, což zvláště platí u:
- Leiomyomů (děložních myomů) nebo endometriózy
- Rizikových faktorů pro tromboembolická onemocnění (viz níže)
- Rizikových faktorů pro výskyt estrogen-dependentních tumorů, např. dědičnost prvního stupně u
karcinomu prsu
- Hypertenze
- Onemocnění jater (např. adenom jater)
- Diabetes mellitus s postižením cév či bez něj
- Cholelithiázy
- Migrény nebo (silné) bolesti hlavy
- Systémového lupus erythematodes
- Anamnézy endometriální hyperplazie (viz dále)
- Epilepsie
- Astmatu
- Otosklerózy

Důvody pro okamžité ukončení léčby
Léčbu je nutno přerušit v případě zjištěných kontraindikací a v následujících případech:
- Žloutenka či zhoršení funkce jater
- Významné zvýšení krevního tlaku
- Nový výskyt migrenózních bolestí hlavy
- Těhotenství

Endometriální hyperplazie a karcinom
U žen s intaktní dělohou je riziko endometriální hyperplazie a karcinomu zvýšeno v případě, že se
estrogeny podávají samostatně delší dobu. Hlášené zvýšení rizika vzniku karcinomu endometria u
uživatelek samotných estrogenů se pohybuje od dvojnásobku do dvanáctinásobku oproti ženám, které
samotné estrogeny neužívají, a to v závislosti na délce doby podávání a dávce estrogenu (viz bod 4.8).
Po ukončení léčby může riziko zůstat zvýšeno po dobu minimálně 10 let.

Cyklický přídavek progestagenu nejméně po dobu 12 dnů v každém měsíčním/28denním cyklu nebo
kontinuální kombinovaná léčba estrogenem a progestagenem u žen, které neprodělaly hysterektomii,
předchází zvýšenému riziku, které souvisí s HRT obsahující samotný estrogen.
Během prvních měsíců léčby může docházet k intermenstruačnímu krvácení a špinění. Jestliže se
intermenstruační krvácení či špinění objevují po určité době léčby nebo přetrvávají i po přerušení léčby,
je třeba zjistit důvod. Takové vyšetření může zahrnovat i biopsii endometria, aby se vyloučila
endometriální malignita.

Karcinom prsu
Celkové údaje prokazují zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících kombinaci estrogen-
progestagen nebo HRT obsahující pouze samotný estrogen, a to v závislosti na délce užívání HRT.
Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie Women’s Health Initiative (WHI) a metaanalýza
prospektivních epidemiologických studií shodně uvádějí zvýšené riziko karcinomu prsu u žen
užívajících kombinovanou estrogen-progestagenovou HRT. Zvýšení rizika vzniku karcinomu prsu se
projeví po přibližně 3 (1-4) letech léčby (viz bod 4.8).
Výsledky rozsáhlé metaanalýzy prokázaly, že po ukončení léčby zvýšené riziko v průběhu času klesá a
doba potřebná k navrácení na výchozí úroveň závisí na délce předchozího užívání HRT. Pokud byla
HRT užívána déle než 5 let, riziko může přetrvávat 10 let i déle.
HRT, zvláště kombinovaná léčba estrogenem/progestagenem, zvyšuje denzitu mamografických nálezů,
což může nepříznivě ovlivnit radiologickou detekci karcinomu prsu.

Karcinom ovarií
Karcinom ovarií je mnohem vzácnější než karcinom prsu.
Epidemiologické důkazy z rozsáhlé metaanalýzy naznačují mírně zvýšené riziko karcinomu ovarií u
žen, které užívají HRT obsahující samotný estrogen či kombinaci estrogen/progestagen. Toto riziko se
projeví během 5 let užívání a po vysazení léčby se postupně snižuje.
Některé jiné studie, včetně studie WHI, naznačují, že užívání kombinované HRT může být spojeno s
podobným nebo o něco nižším rizikem (viz bod 4.8).

Žilní tromboembolismus
HRT je doprovázena vyšším 1,3-3násobným rizikem rozvoje žilní tromboembolie (VTE), tj. hluboké
žilní trombózy nebo plicní embolie. Výskyt tromboembolických příhod je pravděpodobnější v prvním
roce užívání HRT než později (viz bod 4.8).
Mezi všeobecně uznávané rizikové faktory VTE patří užívání estrogenů, vyšší věk, velké operace,
osobní či rodinná anamnéza, těžká obezita (BMI > 30 kg/m2), těhotenství/poporodní období, systémový
lupus erythematodes (SLE) a onkologické onemocnění. Ohledně možné úlohy varixů při vzniku VTE
neexistuje jednotný názor.
Pacientky se známou trombofilií mají zvýšené riziko VTE a HRT může k tomuto riziku přispívat. U
těchto pacientek je proto HRT kontraindikována (viz bod 4.3).
Jako u všech pacientů po operaci je třeba zvážit preventivní opatření, aby se zabránilo vzniku pooperační
VTE. Pokud má po plánované operaci vzniknout delší nehybnost, doporučuje se dočasně HRT vysadit
až 6 týdnů před touto operací. Léčba se nemá obnovit dříve, než bude žena opět plně pohyblivá.
U žen, které nemají VTE v osobní anamnéze, ale mají příbuzného první linie, který trpěl trombózou v
mladém věku, lze nabídnout screening po pečlivém vysvětlení jeho omezení (screening zachytí pouze
část trombofilních poruch). Pokud je zjištěn trombofilní defekt, který je spojován s trombózou členů

rodiny, nebo pokud se jedná o „závažný“ defekt (např. deficience antitrombinu, proteinu S, proteinu C
nebo kombinace defektů), je HRT kontraindikována.
U žen, které jsou již chronicky léčeny antikoagulačními přípravky, je nutno pečlivě zvážit poměr přínosů
a rizik léčby HRT.
Pokud dojde ke vzniku VTE po zahájení léčby, lék má být vysazen. Pacientky je třeba poučit, aby se
okamžitě spojily se svým lékařem, jestliže si všimnou příznaků potenciální tromboembolie (např.
bolestivý otok dolní končetiny, náhlá bolest na hrudi či dyspnoe).

Onemocnění věnčitých tepen (CAD)
Randomizovaná kontrolovaná klinická hodnocení neposkytla žádný důkaz ochrany proti infarktu
myokardu u žen se stávající CAD nebo bez ní, které užívaly kombinovanou léčbu estrogenem a
progestagenem nebo HRT obsahující samotný estrogen.
Relativní riziko vzniku CAD je po dobu užívání kombinované estrogen-progestagenní HRT mírně
zvýšené. Vzhledem k tomu, že základní absolutní riziko CAD do značné míry závisí na věku, je počet
mimořádných případů CAD vyvolaných užíváním kombinace estrogen/progestagen u zdravých žen před
menopauzou velmi nízký, ale s pokročilým věkem se zvyšuje.

Ischemická mozková příhoda
Léčba kombinací estrogen/progestagen a samotným estrogenem je spojována až s 1,5násobným
zvýšením rizika vzniku ischemické mozkové příhody. Relativní riziko se nemění s věkem ani s dobou
uplynuvší od menopauzy. Ale vzhledem k tomu, že základní riziko mozkové příhody je značně závislé
na věku, celkové riziko vzniku mozkové příhody u žen užívajících HRT se bude s věkem zvyšovat (viz
bod 4.8).

Další stavy
Estrogeny mohou vyvolávat retenci tekutin, a proto je třeba pacientky s kardiální nebo renální
insuficiencí pečlivě sledovat.
Během hormonální substituční terapie nebo během substituce estrogeny je nutné pečlivě sledovat ženy
s preexistující hypertriacylglycerolemií, protože při léčbě estrogeny byly u těchto žen pozorovány
vzácné případy výrazného vzestupu plasmatických triacylglycerolů vedoucího k pankreatitidě.
Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.
Estrogeny zvyšují hladiny tyroxin vázajícího globulinu (TBG), což vede ke zvýšení hladin celkových
hormonů štítné žlázy v cirkulaci na základě stanovení jódu vázaného na bílkoviny (PBI), hladin T(stanoveno chromatograficky či radioimunoanalýzou) nebo hladin T3 (stanoveno radioimunoanalýzou).
Vychytávání T3 pryskyřicí je snížené, což svědčí pro zvýšenou hladinu TBG. Koncentrace volného Ta T3 nejsou alterovány. Může dojít k elevaci i dalších vázajících proteinů v séru, tj. kortikoidy vázajícího
globulinu (CBG), pohlavní hormony vázajícího globulinu (SHBG), což vede ke zvýšení hladin
kortikosteroidů a pohlavních steroidních hormonů v cirkulaci. Koncentrace volných a biologicky
aktivních hormonů se nemění. Jiné plasmatické bílkoviny mohou být zvýšeny
(angiotenzinogen/reninový substrát, alfa-I-antitrypsin, ceruloplasmin).
Užíváním HRT nedochází ke zlepšení kognitivních funkcí. Existují určité údaje o zvýšeném riziku
pravděpodobné demence u žen, které začínají užívat kontinuální kombinovanou HRT nebo HRT
obsahující samotný estrogen ve věku vyšším než 65 let.
Progestinová složka přípravku Paosonelle je antagonistou aldosteronu se slabými kalium šetřícími
vlastnostmi. Ve většině případů se neočekává žádný vzestup hladin kalia v séru. V klinické studii však
u některých pacientek s lehkou či středně těžkou poruchou funkce ledvin při konkomitantním podávání
kalium šetřících léčivých přípravků (jako jsou ACE inhibitory, antagonisté receptorů pro angiotenzin II

nebo nesteroidní antirevmatika), sérové koncentrace draslíku lehce, nikoliv však signifikantně vzrostly
během podávání drospirenonu. Proto se během prvního měsíce léčby doporučují u pacientek s poruchou
funkce ledvin kontroly sérových hladin draslíku, které vykazují již před léčbou hladiny draslíku při horní
hranici referenčního rozmezí, obzvláště za současného užívání kalium šetřících léčiv. Viz také bod 4.5.
U žen se zvýšeným krevním tlakem může při léčbě přípravkem Paosonelle dojít k jeho snížení z důvodu
antagonistické aldosteronové aktivity drospirenonu (viz bod 5.1). Přípravek Paosonelle nemá být
používán k léčbě hypertenze. Ženy, které mají hypertenzi, musí být léčeny dle doporučených postupů
pro léčbu hypertenze.
Příležitostně se může objevit chloasma, a to zvláště u žen s anamnézou chloasma gravidarum. Ženy,
které jsou náchylné ke vzniku chloasma, se mají během užívání HRT vyvarovat expozice slunečnímu či
ultrafialovému záření.
Zvýšení hladin ALT
V průběhu klinických studií s kombinovanou léčbou virové hepatitidy C (HCV) léčivými látkami
ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s nebo bez dasabuviru, bylo prokazatelně častější zvýšení hladin ALT
na více než pětinásobek horní hranice normálních hodnot (ULN) u žen, které užívají léčivé přípravky
obsahující ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC). Kromě toho bylo
také u pacientek léčených glekaprevirem/pibrentasvirem pozorováno zvýšení ALT, a to zejména u žen
užívajících přípravky s obsahem ethinylestradiolu, jako jsou CHC. Ženy užívající léčivé přípravky
obsahující jiné estrogeny než ethinylestradiol, jako je například estradiol, měly zvýšení hladin ALT
obdobné jako ženy, které neužívaly žádné estrogeny. Avšak vzhledem k omezenému počtu žen
užívajících jiné typy estrogenů je nutná opatrnost při současném podávání s kombinovanou léčbou
léčivými látkami ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s dasabuvirem nebo bez něj a také léčbou
glekaprevirem/pibrentasvirem. Viz bod 4.5.

Tento léčivý přípravek obsahuje 48,52 mg laktosy v jedné tabletě. Pacientky se vzácnými dědičnými
problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy
nemají tento přípravek užívat.