Litak

Kladribin je cytostatická a imunosupresivní látka, která může vyvolat závažné toxické nežádoucí
reakce, jako např. myelosupresi a imunosupresi, dlouhodobou lymfocytopenii a oportunní infekce.
Pacienti podstupující terapii kladribinem musí být podrobně monitorováni kvůli příznakům
hematologických a nehematologických toxicit.

Doporučuje se zvláštní opatrnost a zhodnocení rizik a prospěchu, pokud je aplikace kladribinu
zvažována u pacientů se zvýšeným rizikem infekce, manifestním selháním nebo infiltrací kostní dřeně
a s předcházející myelosupresivní léčbou, jakož i u pacientů se suspektní nebo manifestní renální nebo
jaterní nedostatečností. U pacientů s aktivní infekcí musí být tato nemoc před aplikací kladribinu
vyléčena. Ačkoli se antiinfekční profylaxe obecně nedoporučuje, může být vhodná pro pacienty,
jejichž imunita byla před léčbou kladribinem oslabená nebo pro pacienty s již existující
agranulocytózou.

Pokud se objeví závažná toxicita, lékař by měl zvážit odložení nebo přerušení terapie tímto léčivým
přípravkem, dokud vážné komplikace neodezní. V případě infekcí má být podle potřeby zahájena
terapie antibiotiky.

Doporučuje se, aby byly pacientům léčeným kladribinem podány ozářené krevní buněčné
komponenty/přípravky, aby se při transfuzi zabránilo vzniku reakce štěpu vůči hostiteli
Progresivní multifokální leukoencefalopatie Při používání kladribinu byly hlášeny případy PML, a to i fatální. PML byla hlášena v rozmezí od
měsíců do několika let po léčbě kladribinem. U některých z těchto případů byla konstatována
spojitost s dlouhodobou lymfopenií. Lékaři by u pacientů s novými nebo zhoršujícími se
neurologickými, kognitivními nebo behaviorálními známkami nebo příznaky měli při diferenciální
diagnostice zvažovat i PML.

Navrhované vyšetření pro PML zahrnuje neurologické vyšetření, vyšetření mozku magnetickou
rezonancí a analýzu mozkomíšního moku na DNA JC viru nevylučuje. Pokud nelze stanovit jinou diagnózu, může být vhodné další sledování a vyšetření.
Pacienti se suspektní PML nemají být dále kladribinem léčeni.

Sekundární malignity
Podobně jako terapie jinými nukleosidovými analogy je léčba kladribinem spojena s myelosupresí
a silnou a dlouhodobou imunosupresí. Léčba s těmito agens je spojena s výskytem dalších malignit. Lze
očekávat, že se sekundární malignity objeví u pacientů s trichocelulární leukemií. Jejich četnost se velmi
liší — v rozsahu od 2 % do 21 %. Nejvyšší riziko je 2 roky po diagnóze s mediánem mezi 40 a
66 měsíci. Kumulativní frekvence sekundární malignity jsou 5 %, 10–12 % a 13–14 % následující 5, a 15 let, po diagnóze trichocelulární leukemie. Po léčbě kladribinem se výskyt sekundárních malignit
pohybuje v rozmezí od 0 % do 9,5 % případů s mediánem doby sledování 2,8 až 8,5 let. Četnost výskytu
sekundárních malignit po léčbě přípravkem LITAK byla 3,4 % u všech 232 pacientů s trichocelulární
leukemií léčených během období deseti let. Nejvyšší výskyt sekundárních malignit s přípravkem LITAK
byl 6,5 % s mediánem doby sledování 8,4 let. Proto by tedy měli být pacienti léčení kladribinem
pravidelně monitorováni.

Hematologická toxicita
Během prvního měsíce po léčbě je nejvýznamnější myelosuprese a může být potřebná transfuze
erytrocytů nebo trombocytů. Pacienti s příznaky deprese kostní dřeně mají být léčeni s obezřetností,
neboť lze očekávat další útlum funkce kostní dřeně. Terapeutická rizika a prospěch má být pečlivě
zhodnoceny u pacientů s aktivními nebo suspektními infekcemi. Riziko vážné myelotoxicity a
dlouhodobé imunosuprese je zvýšeno u pacientů s onemocněním související s infiltrací kostní dřeně
nebo s předcházející myelosupresivní léčbou. V takových případech je vyžadováno snížení dávky a
pravidelné sledování pacienta. Pancytopenie je normálně reverzibilní a intenzita aplazie kostní dřeně
je závislá na dávce. Během terapie kladribinem a 6 měsíců následujících je nutno očekávat zvýšenou
incidenci oportunních infekcí. Pečlivé a pravidelné sledování periferního krevního obrazu je nezbytné
během léčby kladribinem a 2 až 4 následující měsíce, a to kvůli detekci potenciálních nežádoucích
reakcí a následných komplikací krváceníleukémii se často objeví horečka neznámého původu a projevuje se převážně první 4 týdny terapie.
Původ febrilních stavů má být vyšetřen příslušnou laboratoří a radiologickými testy. Méně než třetina
febrilních stavů je spojena s průkaznou infekcí. V případě horečky mající souvislost s infekcemi nebo
agranulocytózou je indikována antibiotická léčba.

Porucha funkce ledvin a jater
Neexistují údaje o použití přípravku LITAK u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater. Klinická
zkušenost je velmi omezená a bezpečnost přípravku u těchto pacientů není dobře zhodnocena body 4.3 a 5.2jaterním poškozením. Pro všechny pacienty léčené přípravkem LITAK je doporučeno pravidelné
posouzení renálních a jaterních funkcí, jak je klinicky indikováno.

Starší pacienti
Starší pacienti mají být léčeni podle individuálního posouzení a pečlivého monitorování krevního
obrazu a renálních a jaterních funkcí. Možná rizika je nutno posoudit u každého případu zvlášť bod 4.2
Prevence syndromu nádorového rozpadu
U pacientů s vysokou zátěží nádorem má být zahájena profylaktická terapie alopurinolem kvůli kontrole
sérových hladin kyseliny močové, a to 24 hodin před začátkem chemoterapie spolu s adekvátní nebo
zvýšenou hydratací. Denní perorální dávka 100 mg alopurinolu je doporučena po dobu 2 týdnů.
V případě kumulace kyseliny močové v séru nad normální rozmezí může být dávka alopurinolu zvýšena
na 300 mg/den.

Fertilita
Mužům, kteří jsou léčeni kladribinem, musí být doporučeno, aby nepočali dítě do 6 měsíců po léčbě.
Měli by se poradit o případném zmrazení spermií před léčbou kvůli možnosti neplodnosti v důsledku
terapie kladribinem