Levosert

Lékařské vyšetření
Před zavedením je třeba odebrat kompletní osobní a rodinnou anamnézu. Na základě této anamnézy,
kontraindikací a upozornění pro použití je třeba provést fyzikální vyšetření. Je třeba změřit puls a krevní
tlak a bimanuálním vyšetřením určit polohu dělohy. Pacientku je třeba opakovaně vyšetřit 6 týdnů po
zavedení přípravku a další vyšetření je třeba provádět v případě klinické indikace a přizpůsobit je spíše
každé ženě individuálně, než je provádět rutinně. Před zavedením je třeba vyloučit těhotenství a řádně
vyléčit genitální infekce. Ženu je třeba poučit, že přípravek Levosert nechrání před HIV (AIDS) a jinými
sexuálně přenosnými nemocemi (prosím, podívejte se do bodu níže týkajícího se infekcí v oblasti
pánve).
Ženu je třeba poučit, aby se dostavovala na screeningové vyšetření hrdla děložního a prsů, které
odpovídá jejímu věku.

Stavy, kdy je třeba použít přípravek Levosert s opatrností
Pokud je přítomen kterýkoli z následujících stavů nebo dojde-li během léčby k jeho prvnímu výskytu,
je třeba užít přípravek Levosert s opatrností po konzultaci s odborníkem nebo je třeba zvážit odstranění
přípravku:

- Migréna, fokální migrenózní záchvaty s asymetrickou ztrátou zorného pole nebo jiné symptomy
tranzitorní mozkové ischemie
- Neobvykle silná nebo častá bolest hlavy
- Žloutenka
- Výrazné zvýšení krevního tlaku
- Malignity postihující krev nebo leukemie v remisi
- Užívání dlouhodobé kortikosteroidní léčby
- Symptomatické funkční ovariální cysty v anamnéze
- Závažné arteriální onemocnění aktivní nebo v anamnéze, jako je cévní mozková příhoda nebo
infarkt myokardu
- Závažné nebo vícečetné rizikové faktory pro arteriální onemocnění
- Trombotické arteriální nebo jakékoli současné embolické onemocnění
- Akutní venózní tromboembolismus
S opatrností může být přípravek Levosert použit u žen s vrozeným onemocněním srdce nebo s
chlopenním srdečním onemocněním, kde existuje riziko infekční endokarditidy. Nepravidelné krvácení
může skrývat některé symptomy a příznaky endometriálních polypů nebo karcinomu a v těchto
případech je třeba zvážit diagnostická opatření.
Obecně je třeba ženy používající přípravek Levosert vést k tomu, aby přestaly kouřit.

Upozornění a opatření pro zavedení/vyjmutí
Obecná informace: Zavedení a vyjmutí tělíska může být spojeno s bolestí a krvácením. V případě
obtížného zavádění a/nebo neobyčejně silné bolesti nebo krvácení během zavádění nebo po něm, je třeba
provést fyzikální a ultrasonografické vyšetření k vyloučení perforace těla dělohy nebo cervixu (viz také
„Perforace“).
Výkon může navodit mdlobu v důsledku vazovagální reakce nebo záchvat u pacientek s epilepsií
V případě časných příznaků vazovagální ataky může být potřeba zavádění přerušit nebo systém
odstranit. V případě potřeby je třeba ženu uložit do polohy na zádech, s hlavou níže a dolními
končetinami zdviženými do vertikální polohy, aby se obnovil cerebrální průtok krve. Je třeba udržovat
volné dýchací cesty; musí být stále po ruce dýchací přístroj (ambuvak). Přetrvávající bradykardii je
možné korigovat intravenózním podáním atropinu. Je možné podat kyslík, je-li dostupný.

Perforace: Může dojít k perforaci děložního těla nebo hrdla, nejčastěji během zavádění, ačkoli to může
být někdy zjištěno až později. To může být spojeno se silnou bolestí a neustávajícím krvácením. Pokud
je podezření na perforaci, systém musí být co nejdříve odstraněn; může být potřeba i chirurgický zákrok.
Incidence perforace během zavádění nebo po zavedení přípravku Levosert v klinické studii, ze které
byly vyloučeny kojící ženy, byla 0,1 %.
V rozsáhlé prospektivní srovnávací neintervenční kohortové studii u uživatelek IUS/IUD (N=61 žen) byla incidence perforace v celé studijní kohortě 1,3 na 1000 zavedení (95% CI: 1,1-1,6); 1,v kohortě jiných LNG-IUS (95 % CI: 1,1-1,8) a 1,1 na 1000 zavedení v kohortě IUD s mědí (95% CI:
0,7-1,6).
Studie ukázala, že jak kojení v době zavedení, tak zavedení do 36 týdnů po porodu bylo spojeno se
zvýšeným rizikem perforace (viz tabulka 1). Tyto rizikové faktory byly nezávislé na typu zavedeného
IUS/IUD.
Tabulka 1: Incidence perforace na 1000 zavedení pro celou studijní kohortu, rozdělená podle kojení a
doby od porodu v době zavedení (rodící ženy).
Kojení v době zavedení Bez kojení v době zavedení
Zavedení ≤ týdnů po porodu
5,6
(95% CI: 3,9-7,9; n=6047 zavedení)
1,7
(95% CI: 0,8-3,1; n=5927 zavedení)
Zavedení > týdnů po porodu
1,6
(95% CI: 0,0-9,1; n=608 zavedení)
0,7
(95% CI: 0,5-1,1; n=41910 zavedení)

Při prodloužení doby sledování na 5 let v podskupině této studie (N = 39 009 žen, které měly zavedené
jiné LNG-IUS nebo IUD obsahující měď, kdy u 73 % těchto žen byla dostupná kompletní informace za
dobu 5 letého sledování) byla incidence perforace detekované kdykoli během celého 5letého období 2,(95% CI:1,6-2,5) na 1000 zavedení. Kojení v době zavedení a zavedení do 36 týdnů po porodu byly také
v této podskupině sledované po dobu 5 let potvrzeny jako rizikové faktory.
Riziko perforace může být zvýšeno při poporodním zavádění (viz bod 4.2), u kojících žen a u žen s fixní
retroverzí dělohy.
Opětovné vyšetření po zavedení se má řídit pokyny uvedenými pod nadpisem „Lékařské vyšetření“
výše, které mohou být u žen s rizikovými faktory pro vznik perforace dělohy v případě klinické indikace
upraveny.

Infekční onemocnění v oblasti pánve: U pacientek s IUD s mědí je nejvyšší výskyt infekčního
onemocnění v oblasti pánve během prvního měsíce po zavedení a později se snižuje.
Mezi známé rizikové faktory zánětlivého onemocnění pánve patří sexuální promiskuita, častý sexuální
styk a mladý věk. Zánětlivá onemocnění pánve mohou mít závažné důsledky, protože mohou poškodit
fertilitu a zvýšit riziko vzniku mimoděložního těhotenství. Stejně jako u jiných gynekologických nebo
chirurgických výkonů může dojít po zavedení IUS k závažné infekci nebo sepsi (včetně sepse způsobené
streptokoky skupiny A), ale stává se to velmi vzácně.
U žen používajících přípravek Levosert, u kterých se objeví příznaky a známky naznačující zánětlivé
onemocnění pánve, je indikováno bakteriologické vyšetření a je doporučené monitorování i diskrétních
symptomů a je třeba nasadit vhodnou antibiotickou léčbu. Není třeba Levosert vyjímat, ledaže by
příznaky nezačaly ustupovat do 72 hodin nebo si žena přála Levosert vyjmout. Pokud žena trpí
rekurentní endometritidou nebo rekurentními infekcemi v oblasti pánve nebo pokud je akutní infekce
závažná, je třeba tělísko Levosert odstranit.

Komplikace vedoucí k selhání
Expulze tělíska: V klinických studiích s přípravkem Levosert v indikaci antikoncepce byl výskyt
expulze nízký (<4 % zavedení) a ve stejném rozsahu, jaký byl hlášen u jiných intrauterinních inzertů a
intrauterinních systémů. K příznakům částečné nebo úplné expulze přípravku Levosert patří krvácení
nebo bolest. Systém však může být z děložní dutiny vypuzen, aniž by si toho žena všimla, což vede ke
ztrátě antikoncepční ochrany. Jelikož Levosert snižuje intenzitu menstruačního krvácení, zesílené
krvácení může svědčit o expulzi.
Riziko expulze se zvyšuje u
• žen s anamnézou silného menstruačního krvácení (včetně žen, které používají Levosert k léčbě
silného menstruačního krvácení)
• žen s vyšším než normálním BMI v době zavedení; toto riziko se zvyšuje postupně se zvyšujícím
se BMI.
Žena má být poučena o možných známkách expulze a o tom, jak kontrolovat vlákna přípravku Levosert,
a že je třeba kontaktovat svého ošetřujícího lékaře, pokud vlákna nenahmatá. Dokud nebude potvrzena
poloha přípravku Levosert, má být používána bariérová antikoncepce (například kondom).
I částečná expulze systému může snížit účinnost přípravku Levosert.
Částečně vypuzený Levosert musí být odstraněn. Nový systém může být zaveden v okamžiku vyjmutí,
jakmile je vyloučeno těhotenství.
Ztracená vlákna: Jestliže kontrolní vlákna nejsou při následném vyšetření viditelná, je třeba nejprve
vyloučit možnost těhotenství. Vlákna mohou být vtažena do dělohy nebo do cervikálního kanálu a
mohou se znovu objevit během další menstruace. Pokud se vlákna nenajdou, je možné, že byla odtržena,
že tělísko bylo vypuzeno nebo vzácně že tělísko je mimo dělohu poté, co ji perforovalo. Stanovení
polohy IUS se provádí ultrazvukem a mezitím je třeba doporučit alternativní antikoncepci. Pokud není
možné ultrazvukem tělísko lokalizovat a nejsou známky vypuzení tělíska, je třeba provést prosté
rentgenové vyšetření břicha pro vyloučení extrauterinní lokalizace tělíska.

Nepravidelnosti krvácení
Nepravidelné krvácení: S přípravkem Levosert je obvykle dosaženo během 3 až 6 měsíců léčby
významného snížení ztráty krve menstruací. Silnější menstruace nebo neočekávané krvácení může
naznačovat vypuzení tělíska. Pokud menoragie přetrvává, je třeba ženu opět vyšetřit. Je třeba
zkontrolovat dutinu děložní pomocí ultrazvuku. Je třeba také zvážit potřebu endometriální biopsie.

Riziko u premenopauzálních žen
Protože se během prvních měsíců léčby může objevit u premenopauzálních žen nepravidelné
krvácení/špinění, doporučuje se před zavedením přípravku Levosert vyloučit patologii endometria.
Kdy je třeba u žen ve fertilním věku zvážit možnost těhotenství: Pokud se menstruace nedostaví do týdnů od začátku předchozí menstruace, je třeba zvážit, zda nedošlo k otěhotnění. Opakovaný
těhotenský test není nutný u pacientek s amenoreou, pokud pro těhotenství nesvědčí další symptomy. U
žen ve fertilním věku se postupně u přibližně 20 % uživatelek rozvíjí oligomenorea a/nebo amenorea.
Posouzení léčby menoragie: S přípravkem Levosert je obvykle dosaženo během 3 až 6 měsíců léčby
významného snížení ztráty krve menstruací. Pokud není v tomto časovém horizontu dosaženo významné
redukce ztráty krve, je třeba vzít v úvahu alternativní způsoby léčby.

Ostatní rizika během používání
Mimoděložní těhotenství: Absolutní riziko vzniku mimoděložního těhotenství u uživatelek IUS
s levonorgestrelem je nízké. Nicméně pokud žena otěhotní s přípravkem Levosert in situ,
pravděpodobnost výskytu mimoděložního těhotenství se zvyšuje. Jestliže se vyskytne bolest v
podbřišku, měla by se vzít v úvahu možnost mimoděložního těhotenství, zvláště pokud se zároveň
nedostaví menstruace nebo pokud žena s amenoreou začne krvácet.
V provedené klinické studii byl celkový výskyt mimoděložního těhotenství u přípravku Levosert
přibližně 0,12 na 100 žen za rok. Ženy, které uvažují o zvedení přípravku Levosert, je třeba poučit o
známkách, symptomech a rizicích mimoděložního těhotenství. U žen, které otěhotněly během používání
přípravku Levosert, je třeba zvážit a zhodnotit možnost vzniku mimoděložního těhotenství. U žen, které
mají v anamnéze mimoděložní těhotenství, chirurgický výkon na vejcovodech nebo infekci v oblasti
pánve, je zvýšené riziko vzniku mimoděložního těhotenství. Riziko vzniku mimoděložního těhotenství
u žen, které mají mimoděložní těhotenství a používání přípravku Levosert v anamnéze, není známé.
V případě bolesti v podbřišku je třeba vzít v úvahu možnost mimoděložního těhotenství, zvláště ve
spojení s vynechanou menstruací, nebo pokud u žena s amenoreou začne krvácet. Mimoděložní
těhotenství si může vyžádat chirurgický zákrok a může vést ke ztrátě fertility.
Ovariální cysty: U žen ve fertilním věku zůstává obvykle zachován ovulační cyklus s rupturou folikulů.
Atrézie folikulu je někdy opožděná a folikulogeneze pokračuje. Tyto zvětšené folikuly nelze klinicky
odlišit od ovariálních cyst. Ve většině případů jsou asymptomatické, některé mohou být spojeny
s bolestí v oblasti pánve a dyspareunií.
V klinické studii s přípravkem Levosert, do které bylo zařazeno 280 žen se silným menstruačním
krvácením, z nichž 141 použilo přípravek Levosert, byla během 12 měsíců zavedení hlášena ovariální
cysta (symptomatická a asymptomatická) u 9,9 % pacientek. V klinické studii s přípravkem Levosert,
do které bylo zařazeno 1751 subjektů, se vyskytla symptomatická ovariální cysta přibližně u 4,5 %
subjektů používajících přípravek Levosert více než 6 let a 0,3 % subjektů z důvodu ovariální cysty
ukončilo používání přípravku Levosert.
Ve většině případů ovariální cysty spontánně zmizí během dvou až tří měsíců. Pokud se tak nestane,
doporučuje se pokračovat v kontrole ultrazvukem a učinit další diagnostická/ terapeutická opatření.
Vzácně může být nezbytné provést chirurgický zákrok.
Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a
sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na svého
lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.
Karcinom prsu
Riziko u premenopauzálních žen
Meta-analýza 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24)
diagnózy karcinomu prsu v průběhu užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv, a to hlavně u
přípravků s obsahem kombinace estrogen-progestogen. Toto zvýšené riziko postupně mizí během 10 let
od ukončení užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je
vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu diagnostikovaných případů karcinomu prsu u současných a
dřívějších uživatelek kombinovaných perorálních kontraceptiv je nízké ve srovnání s celkovým rizikem
výskytu karcinomu prsu.
Riziko u žen užívajících kontraceptiva obsahující pouze progestogen (antikoncepční tablety obsahující
jen progestogen, implantáty a injekční přípravky), včetně přípravku Levosert, je možná podobného
rozsahu jako riziko spojené s kombinovanými perorálními kontraceptivy. Nicméně u přípravků
obsahujících jen progestogen je průkaz založen na mnohem menší populaci uživatelek, a tak je méně
přesvědčivý než u kombinovaných perorálních kontraceptiv.

Obecná informace
Glukosová tolerance: Levonorgestrel v nízkých dávkách může ovlivnit glukosovou toleranci a u
diabetiček používajících přípravek Levosert je třeba sledovat koncentraci glukosy v krvi.
Postkoitální antikoncepce: přípravek Levosert není určený k použití jako postkoitální antikoncepce.
Raménka tělíska přípravku Levosert, ve tvaru T, obsahují síran barnatý, takže je lze zobrazit na rentgenu.