Enstilar

Farmakoterapeutická skupina: antipsoriatika, jiná antipsoriatika pro lokální aplikaci, kalcipotriol,
kombinace, ATC kód: D05AX
Mechanismus účinku
Kožní pěna Enstilar kombinuje farmakologické účinky monohydrát-kalcipotriolu jakožto
syntetického analoga vitaminu D3 a betamethason-dipropionátu jakožto syntetického kortikosteroidu.

Účinek vitaminu D a jeho analog u psoriázy spočívá zejména v potlačení proliferace keratinocytů a
indukci diferenciace keratinocytů. Základní antiproliferativní mechanismus vitaminu D
v keratinocytech zahrnuje indukci faktoru inhibice růstu transformujícího růstového faktoru TGF-β a
inhibitorů cyklin-dependentních kináz s následným pozastavením růstu ve fázi G1 buněčného cyklu a
„down“ regulací dvou proliferačních faktorů časné růstové odpovědi egr-1 a polo-like kinázy PLK-2.

Navíc má vitamin D imunomodulační účinek, potlačuje aktivaci a diferenciaci Th17/Th1 buněk
zatímco indukuje odpověď Th2/Treg.

U psoriázy kortikosteroidy potlačují imunitní odpověď, zejména prozánětlivých cytokinů a
chemokinů, a tím inhibují aktivaci T buněk. Na molekulární úrovni kortikosteroidy působí
prostřednictvím intracelulárního receptoru pro glukokortikoidy a působí protizánětlivě díky
transrepresi prozánětlivých transkripčních faktorů jako je nukleární faktor κB, aktivační protein AP-1,
a interferon regulující faktor IRF-3.

Kombinací monohydrátu kalcipotriolu a betamethason-dipropionátu je dosaženo vyšších
protizánětlivých a antiproliferativních účinků než u každé z látky samostatně.

Farmakodynamické účinky

Krátkodobé údaje
U pacientů s rozsáhlou psoriázou na těle a v kapiliciu, kteří byli léčeni maximálními dávkami po dobu
až 4 týdnů, byla odpověď nadledvin na ACTH stanovena měřením hladin sérového kortizolu. Žádný
z 35 pacientů neměl snížené hladiny sérového kortizolu 30 nebo 60 minut po ACTH stimulaci. Proto
se dá, že riziko adrenální suprese při používání přípravku Enstilar u rozsáhlé psoriasis vulgaris po
dobu 4 týdnů je nízké. Stejně tak nebyly zaznamenány žádné abnormality metabolismu vápníku při
používání přípravku Enstilar v léčbě rozsáhlé psoriasis vulgaris po dobu 4 týdnů.

Dlouhodobé údaje
Odpověď nadledvin na stimulaci ACTH byla hodnocena u dospělých subjektů se středně závažnou až
závažnout psoriasis vulgaris postihující alespoň 10 % plochy těla. Pacienti byli randomizováni
k podávání přípravku Enstilar nebo pěnového vehikula dvakrát týdně po dobu až 52 týdnů
(dlouhodobá udržovací léčba). Pacienti, u kterých došlo k relapsu, byli léčeni přípravkem Enstilar
jednou denně po dobu 4 týdnů, poté pokračovali v randomizované léčbě.

Výsledky studie byly v souladu s nízkým rizikem adrenální suprese u pacientů se závažnou psoriázou
(BSA 10–30 %), kteří používali přípravek Enstilar dvakrát týdně, a jak je uvedeno, po dobu až
52 týdnů. V této studii nebyl žádný klinicky významný účinek na metabolismus vápníku.

Klinická účinnost

Krátkodobé údaje
Účinnost přípravku Enstilar při aplikaci jednou denně byla sledována ve třech randomizovaných,
dvojitě zaslepených nebo trojitě zaslepených, čtyřtýdenních klinických studiích zahrnujících více než
100 subjektů s alespoň mírnou formou psoriázy (stanoveno dle Physician’s Global Assessment of
disease severity (PGA)) na těle (a též kapiliciu ve Studii 2), postihující alespoň 2 % plochy těla (BSA)
s modifikovaným indexem PASI – Psoriasis Area Severity Index (m-PASI) nejméně 2. Globální
hodnocení lékaře vychází z 5bodové škály (nepřítomné, téměř nepřítomné, mírné, středně závažné a
závažné) založené na průměrné psoriatické lézi.

Primárním cílovým parametrem byli pacienti s „úspěšnou léčbou“ („nepřítomné“ nebo „téměř
nepřítomné“ u pacientů s alespoň středně závažným onemocněním na počátku sledování,
„nepřítomné“ u pacientů s mírným onemocněním na počátku sledování) podle PGA v týdnu 4.
Výchozí charakteristiky související s onemocněním
Studie 1 Studie 2 Studie (n = 426) (n = 302) (n = 376)

Výchozí závažnost
onemocnění
(PGA): Mírné
Středně závažné
Závažné



65 (15,3 %)
319 (74,9 %)
42 (9,9 %)



41 (13,6 %)
230 (76,2 %)
31 (10,3 %)



63 (16,8 %)
292 (77,7 %)
21 (5,6 %)
Střední hodnota BSA
(rozmezí)

7,5 % (2-30 %)

7,1 % (2-28 %)

7,5 % (2-30 %)
Střední hodnota
m-PASI (rozmezí)

7,5 (2,0-47,0)

7,6 (2,0-28,0)

6,8 (2,0-22,6)

Procento pacientů s „úspěšnou léčbou“ (podle PGA) na těle v týdnu


Enstilar


Pěnové
vehikulum
Betamethason
-dipropionát
v pěnovém
vehikulu

Kalcipotriol
v pěnovém
vehikulu


Daivobet
mast


Masťové
vehikulum
(n = 323) (n = 103)
Studie 1 53,3 % 4,8 % - - - -
(n = 100) (n = 101) (n = 101)
Studie 2 45,0 % - 30,7 % 14,9 % - -
(n = 141) (n = 49) (n = 135) (n = 51)
Studie 3 54,6 % 6,1 % - - 43,0 % 7,8 %

Výsledky pro primární cílový parametr „úspěšná léčba“ (PGA) těla v týdnu 4 ukázaly, že přípravek
Enstilar je statisticky významně účinnější než všechny srovnávané přípravky a odpovědi byly
zaznamenány ve všech kategoriích závažnosti onemocnění na počátku sledování.

Ve Studii 2 byl zkoumán účinek přípravku Enstilar na psoriázu v kapiliciu jako procento pacientů
s „úspěšnou léčbou“ (podle PGA) v kapiliciu v týdnu 4.

Procento pacientů s „úspěšnou léčbou“ (podle PGA) v kapiliciu v týdnu

Enstilar
Betamethason-
dipropionát
v pěnovém vehikulu

Kalcipotriol
v pěnovém vehikulu

Studie (n = 100)
53,0 %
(n = 100)
47,5 %
(n = 101)
35,6 %

Enstilar byl statisticky významně účinnější ve srovnání s kalcipotriolem a byl také spojený s vyšší
účinností léčby než betamethason-dipropionát, ale srovnání s ním nebylo statisticky významné.

Účinek přípravku Enstilar na svědění a spánek ovlivněný svěděním byl sledován ve Studii s použitím vizuální analogové škály (VAS) v rozmezí od 0 mm (žádné svědění/žádná ztráta spánku
z důvodu svědění) až 100 mm (nejhorší svědění, jaké si lze představit/největší možná ztráta spánku).
Statisticky významný vyšší počet pacientů ve skupině léčené přípravkem Enstilar dosáhlo 70% snížení
svědění a ztráty spánku v souvislosti se svěděním v porovnání s vehikulem ode dne 3 až po celou
dobu léčby.

Vliv přípravku Enstilar na kvalitu života byl hodnocen ve Studii 1 za použití obecného dotazníku EQ-
5D-5L a dermatologicky specifického dotazníku DLQI. Bylo prokázáno statisticky významně větší
zlepšení kvality života u přípravku Enstilar v DLQI od týdnu 1 až po celou dobu léčby a v EQ-5D-5L
v týdnu 4.

Dlouhodobé údaje
Účinnost a bezpečnost léčby přípravkem Enstilar byla zkoumána v randomizované, dvojitě zaslepené
studii kontrolované vehikulem (Studie 4). Pacienti byli léčeni jednou denně nezaslepeným přípravkem
Enstilar po dobu 4 týdnů a ti, kteří na léčbu reagovali, byli poté randomizováni k používání přípravku
Enstilar (dlouhodobá udržovací léčba), nebo pěnového vehikula dvakrát týdně po dobu až 52 týdnů.
Pacienti v obou léčebných ramenech, u kterých došlo k relapsu, byli léčeni jednou denně přípravkem
Enstilar po dobu 4 týdnů a pacienti, kteří na léčbu reagovali, poté pokračovali v randomizované léčbě.

Výchozí charakteristiky související s onemocněním (všichni randomizovaní pacienti)
Studie 4 (n = 545)
Výchozí závažnost onemocnění (PGA)
Mírné
Středně závažné
Závažné

58 (10,6 %)
447 (82,0 %)
40 (7,3 %)
Střední hodnota BSA (rozmezí) 8,3 (1,0-38,0)
Střední hodnota m-PASI (rozmezí) 7,8 (2,0-28,0)

Pacienti na dlouhodobě udržovací léčbě přípravkem Enstilar měli delší dobu do prvního relapsu, větší
poměr dní v remisi během studie a méně relapsů než subjekty používající pěnové vehikulum. Níže
uvedená tabulka uvádí přehled účinku na relaps v této studii.

Shrnutí účinnosti dlouhodobé udržovací léčby až 52 týdnů (Studie 4)

Cílový
parametr
Pozorované údaje ve studii Výsledky statistické analýzy (n = 521)*
Dlouhodobá
udržovací léčba +
léčba relapsů
(n = 256)
Vehikulum +
léčba relapsů
(n = 265)

Odhady [95% CI]

p-hodnota
Primární:
Doba do
prvního
relapsu
Střední doba do
prvního
relapsu = 56 dní
Střední doba do
prvního
relapsu = 30 dní

HR = 0,57 [0,47; 0,69]
(Snížení o 43 % [31 %; 53 %])

p < 0,Sekundární:
Poměr dní
v remisi
Střední poměr
dní = 69,3 %
Střední poměr
dní = 56,6 %
DP = 11 % [8 %;14 %]
(Nárůst o 41 [29; 53] dní)

p < 0,Sekundární:
Počet relapsů
Střední počet
relapsů = 2,Střední počet
relapsů = 3,RR = 0,54 [0,46; 0,63]
(Snížení o 46 % [37 %; 54 %]) p < 0,* Statistická analýza porovnávající dlouhodobou udržovací léčbu + léčbu relapsů s vehikulem +
léčbou relapsů
CI: Interval spolehlivosti; DP: Rozdíl v poměru dnů za rok; HR: Poměr rizika; n: Počet subjektů
v plném analytickém setu; RR: Poměr výskytu

Pediatrická populace
Účinky na metabolismus vápníku byly zkoumány v nekontrolované otevřené čtyřtýdenní studii u dospívajících od 12 do 17 let věku s psoriázou v kapiliciu a na těle. Pacienti používali až 105 g
přípravku Enstilar týdně. Nebyly hlášeny žádné případy hyperkalcemie ani žádné klinicky významné
změny obsahu vápníku v moči.

Odpověď nadledvin na stimulaci ACTH byla měřena v podskupině u 33 subjektů s extenzivní
ložiskovou psoriázou postihující nejméně 20 % kapilicia a 10 % plochy povrchu těla. Po 4 týdnech
léčby přípravkem Enstilar měli 2 pacienti 30 minut po stimulaci ACTH hladinu kortizolu ≤ mikrogramů/dl, avšak po 60 minutách měli odpověď normální. Třetí pacient měl při testu stimulace
ACTH ve výchozím stavu minimální kortizolovou odpověď, což vedlo k neprůkazným výsledkům po
léčbě. Nikdo z těchto případů nevykazoval jakékoliv klinické projevy.