Dasatinib krka

Farmakoterapeutická skupina: cytostatika, inhibitory proteinkináz, ATC kód: L01EA
Farmakodynamika
Dasatinib inhibuje aktivitu BCR-ABL kinázy a kináz ze skupiny SRC, jakož i řady dalších vybraných
onkogenních kináz včetně c-KIT, kináz efrinového (EPH) receptoru PDGFβ. Dasatinib je silný
subnanomolární inhibitor BCR-ABL kinázy s účinností při koncentraci 0,6–0,8 nM. Váže se jak na
neaktivní, tak i na aktivní konformaci enzymu BCR-ABL.

Mechanismus účinku
In vitro je dasatinib účinný v liniích leukemických buněk představujících varianty nemoci citlivé
i rezistentní na imatinib. Tyto neklinické studie ukazují, že dasatinib dokáže překonat rezistenci na
imatinib vyplývající z BCR-ABL overexprese, doménových mutací BCR-ABL kinázy, aktivace
alternativních signálních drah zahrnujících kinázy ze skupiny SRC (LYN, HCK) a overexprese genu
multilékové rezistence. Kromě toho dasatinib inhibuje kinázy ze skupiny SRC při subnanomolární
koncentraci.


In vivo při separátních experimentech s použitím myších modelů CML zabránil dasatinib progresi
chronické CML do blastické fáze a prodloužil přežití myší nesoucích buněčné linie CML derivované od
pacientů a rostoucí na různých místech včetně centrálního nervového systému.

Klinická účinnost a bezpečnost
Ve studii fáze I byly pozorovány hematologické i cytogenetické odpovědi ve všech fázích CML
a Ph+ ALL u prvních 84 pacientů, kteří byli léčeni a dále sledováni po dobu 27 měsíců. Odpovědi byly
trvalé ve všech fázích CML i Ph+ ALL.

Byly provedeny čtyři jednoramenné nekontrolované otevřené klinické studie fáze II, jejichž cílem bylo
stanovit bezpečnost a účinnost dasatinibu u pacientů s CML v chronické, akcelerované nebo myeloidní
blastické fázi, kteří byli rezistentní nebo intolerantní k imatinibu. Jedna randomizovaná nekomparativní
studie byla provedena u pacientů v chronické fázi, u nichž selhala počáteční léčba imatinibem v dávce
400 nebo 600 mg. Zahajovací dávka dasatinibu byla 70 mg dvakrát denně. Změny dávkování byly
povoleny za účelem zlepšení účinku nebo řešení toxicity (viz bod 4.2).

Byly provedeny dvě randomizované otevřené klinické studie fáze III s cílem zhodnotit účinnost
dasatinibu podávaného jednou denně ve srovnání s dasatinibem podávaným dvakrát denně. Dále pak
byla provedena jedna otevřená randomizovaná srovnávací studie fáze III u dospělých pacientů, kterým
byla nově diagnostikována chronická fáze CML.

Účinnost dasatinibu je založena na četnosti hematologických a cytogenetických odpovědí.
Stálost odpovědi a odhadovaný výskyt přežití poskytují další důkazy klinického prospěchu dasatinibu.

Ve studiích bylo celkem hodnoceno 2 712 pacientů, z nichž 23 % bylo ve věku ≥ 65 let a 5 % ve věku
≥ 75 let.

Chronická fáze CML - nově diagnostikovaná
Mezinárodní otevřená multicentrická randomizovaná komparativní studie fáze III byla provedena
u dospělých pacientů s nově diagnostikovanou chronickou fází CML. Pacienti byli randomizováni buď
do skupiny s dasatinibem 100 mg jednou denně, nebo imatinibem 400 mg jednou denně. Primárním
cílovým parametrem účinnosti byl výskyt potvrzené kompletní cytogenetické odpovědi (cCCyR) za
12 měsíců. Sekundární cílové parametry účinnosti zahrnovaly dobu cCCyR (měření doby trvání
odpovědi), dobu k dosažení cCCyR, výskyt velké molekulární odpovědi (MMR), dobu k dosažení
MMR, přežití bez další progrese (PFS) a celkové přežití (OS). Ostatní relevantní výsledky účinnosti
zahrnovaly výskyt CCyR a výskyt celkové molekulární odpovědi (CMR). Studie pokračuje.

Celkem 519 pacientů bylo randomizováno do léčené skupiny: 259 s dasatinibem a 260 s imatinibem.
Základní charakteristiky obou skupin byly vyvážené s ohledem na věk (medián 46 let pro skupinu
s dasatinibem, resp. 49 pro skupinu s imatinibem; s 10 %, resp. 11 % pacientů ve věku ≥ 65 let), pohlaví
(ženy 44 %, resp. 37 %) a rasu (bělošská 51 %, resp. 55 %; asijská 43 %, resp. 37 %). Před zahájením
léčby bylo v obou skupinách rozložení Hasfordova indexu obdobné (nízké riziko: 33 % ve skupině
dasatinib, resp. 34 % ve skupině imatinib; střední riziko: 48 %, resp. 47 %; vysoké riziko 19 %,
resp. 19 %).
Minimální doba sledování byla 12 měsíců, 85 % pacientů randomizovaných do skupiny dasatinib a 81 %
ze skupiny imatinib bylo léčeno léčbou první volby.
Přerušení léčby během 12 měsíců v důsledku progrese onemocnění nastalo u 3 % pacientů ze skupiny
léčené dasatinibem a u 5 % pacientů léčených imatinibem.

Po minimálním 60měsíčním sledování bylo stále léčeno léčbou první volby 60 % pacientů
randomizovaných do skupiny s dasatinibem a 63 % pacientů randomizovaných do skupiny
s imatinibem. Přerušení léčby během 60 měsíců v důsledku progrese onemocnění nastalo u 11 %
pacientů léčených dasatinibem a u 14 % pacientů léčených imatinibem.

Výsledky účinnosti znázorňuje tabulka 9. Statisticky významně větší část pacientů ve skupině dasatinibu
dosáhla potvrzené kompletní cytogenetické odpovědi (cCCyR) ve srovnání s pacienty ve skupině
imatinibu během 12 měsíců léčby. Účinnost dasatinibu byla konzistentní napříč různými podskupinami,

které zahrnovaly rozdělení podle věku, pohlaví a Hasfordova indexu před zahájením léčby.

Tabulka 9: Výsledky účinnosti ze studie fáze 3 u pacientů s nově diagnostikovanou chronickou
fází CML
Dasatinib
n = Imatinib
n = p-hodnota
Odpověď (95% CI)
Cytogenetická odpověď
ve 12 měsících
cCCyRa
CCyRb
ve 24 měsících
cCCyRa
CCyRb
v 36 měsících
cCCyRa
CCyRb
v 48 měsících
cCCyRa
CCyRb
v 60 měsících
cCCyRa
CCyRb

76,8 % (71,2–81,8)
85,3 % (80,4–89,4)

66,2 % (60,1–71,9)
73,5 % (67,7–78,7)

p < 0,007*
–

80,3 %
87,3 %

74,2 %
82,3 %

–
–

82,6%
88,0%

77,3%
83,5%

–
–

82,6 %
87,6 %

78,5 %
83,8 %

–
–

83,0 %
88,0 %

78,5 %
83,8 %

–
–
Velká molekulární odpověďc
12 měsíců 52,1 % (45,9–58,3) 33,8 % (28,1–39,9) p < 0,00003*
24 měsíců 64,5 % (58,3–70,3) 50 % (43,8–56,2) ⎯
36 měsíců 69,1 % (63,1–74,7) 56,2 % (49,9–62,3) ⎯
48 měsíců 75,7 % (70,0–80,8) 62,7 % (56,5–68,6) ⎯
60 měsíců 76,4 % (70,8–81,5) 64,2 % (58,1–70,1) p = 0,
Poměr rizika (Hazard
Ratio = HR) ve měsících (99,99% CI)

Doba k dosažení cCCyR 1,55 (1,0–2,3) p < 0,0001*
Doba k dosažení MMR 2,01 (1,2–3,4) p < 0,0001*
Doba trvání cCCyR 0,7 (0,4–1,4) p < 0, ve 24 měsících (95% CI)
Doba k dosažení cCCyR 1,49 (1,22–1,82) –
Doba k dosažení MMR 1,69 (1,34–2,12) –
Doba trvání cCCyR 0,77 (0,55–1,10)
ve 36 měsících (95% CI)
–
Doba k dosažení cCCyR 1,48 (1,22–1,80) –
Doba k dosažení MMR
Doba trvání cCCyR

Doba k dosažení cCCyR
Doba k dosažení MMR
1,59 (1,28–1,99)
0,77 (0,53–1,11)
ve 48 měsících (95% CI)
1,45 (1,20–1,77)
1,55 (1,26–1,91)
–
–

–
–
–

Doba trvání cCCyR

Doba k dosažení cCCyR
Doba k dosažení MMR
Doba trvání cCCyR
0,81 (0,56–1,17)
v 60 měsících (95% CI)
1,46 (1,20–1,77)
1,54 (1,25–1,89)
0,79 (0,55–1,13)

p = 0,p < 0,p = 0,a Potvrzená kompletní cytogenetická odpověď (cCCyR) je definována jako odpověď zaznamenaná ve dvou po
sobě jdoucích vyšetřeních (v rozmezí alespoň 28 dní).
b Kompletní cytogenetická odpověď (CCyR) je založena na jednom cytogenetickém vyšetření kostní dřeně.
c Velká molekulární odpověď (v jakékoliv době) byla definovaná jako hladina transkriptů BCR-ABL ≤ 0,1 %
na mezinárodně uznávané škále stanovená metodou RQ-PCR ve vzorku periferní krve. Uvedeny jsou
kumulativní výskyty reprezentující minimální sledování ke specifickému časovému ohraničení.
* Nastaveno pro Hasfordův index a označuje statistickou významnost na dané hladině statistické významnosti.
CI = interval spolehlivosti

Po 60měsíčním sledování medián k dosažení cCCyR byl 3,1 měsíce ve skupině dasatinibu a 5,8 měsíců
ve skupině imatinibu u pacientů, u nichž došlo k potvrzené kompletní cytogenetické odpovědi. Medián
k dosažení MMR po 60měsíčním sledování byl 9,3 měsíce ve skupině dasatinibu a 15,0 měsíce ve
skupině imatinibu u pacientů s MMR. Tyto výsledky jsou v souladu s pozorovanými výsledky ve 12, a 36 měsících.

Doba do dosažení velké molekulární odpovědi (MMR) je zobrazena graficky na obrázku 1. Doba do
dosažení MMR byla konzistentně kratší u pacientů léčených dasatinibem ve srovnání s pacienty
léčenými imatinibem

Obrázek 1: Odhad doby do dosažení velké molekulární odpovědi (MMR) podle Kaplana-Meiera


__ Dasatinib ------ Imatinib
Cenzorováno Cenzorováno

SKUPINA #ODPOVÍDAJÍCÍ/#RANDOMIZOVANÍ POMĚR RIZKA (95% CI)
Dasatinib 198/259
Imatinib 167/260
Dasatinib vs. imatinib 1,54 (1,25–1,89)

Výskyt cCCyR ve 3 měsících (54 % ve skupině dasatinib, resp. 30 % ve skupině imatinib), 6 měsících
PODÍL ODPOVÍDAJÍCÍCH

MĚSÍCE

(70 %, resp. 56 %), 9 měsících (75 %, resp. 63 %), 24 měsících (80 % resp. 74 %), 36 měsících
(83 % resp. 77 %), 48 měsících (83 % resp. 79 %) a 60 měsících (83 % resp. 79 %) byl v souladu s
primárním cílovým parametrem účinnosti. Výskyt MMR ve 3 měsících (8 % pro skupinu dasatinib, resp.
0,4 % pro skupinu imatinib), 6 měsících (27 %, resp. 8 %), 9 měsících (39 %, resp. 18 %), 12 měsících
(46 %, resp. 28 %), 24 měsících (64 % resp. 46 %), 36 měsících (67 % resp. 55 %), 48 měsících
(73 % resp. 60 %) a 60 měsících (76 % resp. 64 %) byl také v souladu s primárním cílovým parametrem
účinnosti.

Hodnoty MMR v konkrétních časových bodech jsou zobrazeny graficky na obrázku 2. Hodnoty MMR
byly konzistentně vyšší u pacientů léčených dasatinibem ve srovnání s pacienty léčenými imatinibem.

Obrázek 2: Hodnoty MMR v průběhu času – Všichni radnomizovaní pacienti ve studii fáze u nově diagnostikovaných pacientů s chronickou fází CML

počet měsíců od randomizace

n
______ Dasatinib 100 mg jednou denně --------- Imatinib 400 mg jednou denně
Podíl pacientů, kteří dosáhli hladiny transkriptů BCR-ABL ≤ 0,01 % (4log snížení) v jakékoli době, byl
vyšší ve skupině dasatinibu v porovnání se skupinou imatinibu (54,1 % versus 45 %). Podíl pacientů,
kteří dosáhli hladiny transkriptů BCR-ABL ≤ 0,0032 % (4,5log snížení) v jakékoli době, byl vyšší ve
skupině dasatinibu oproti skupině imatinibu (44 % versus 34 %).

Hodnoty MR4,5 v průběhu času jsou zobrazeny graficky na obrázku 3. Hodnoty MR4,5 byly
konzistentně vyšší u pacientů léčených dasatinibem ve srovnání s pacienty léčenými imatinibem.

Obrázek 3: Hodnoty MR4,5 v průběhu času – Všichni radnomizovaní pacienti ve studii fáze u nově diagnostikovaných pacientů s chronickou fází CML
Ve 4. roce
73 %, p < 0,V 5. roce
76 %, p < 0,Ve 2. roce
64 %, p < 0,Ve 3. roce
67 %, p< 0,V 1. roce
46 %, p <.0,%
s MMR





počet měsíců od randomizace

n

______ Dasatinib 100 mg jednou denně
--------- Imatinib 400 mg jednou denně
Výskyt MMR v jakékoli době u každé rizikové skupiny stanovený podle Hasfordova indexu byl vyšší
ve skupině dasatinibu ve srovnání se skupinou imatinibu (nízké riziko: 90 %, resp. 69 %; střední
riziko: 71 %, resp. 65 %; vysoké riziko: 67 %, resp. 54 %).

V další analýze dosáhlo časné molekulární odpovědi (definované jako hladina BCR-ABL ≤ 10 % ve
měsících) více pacientů ve skupině dasatinibu (84 %) oproti skupině imatinibu (64 %). Pacienti
s časnou molekulární odpovědí měli nižší riziko transformace, vyšší míru přežití bez progrese (PFS)
a vyšší míru celkového přežití (OS), viz tabulka 10.

Tabulka 10: Pacienti ve skupině dasatinibu s BCR-ABL ≤ 10 % a > 10 % ve 3 měsících

Dasatinib n = Pacienti s BCR-ABL ≤ 10 %
ve 3 měsících
Pacienti s BCR-ABL > 10 %
ve 3 měsících
Počet pacientů (%)
Transformace u pacientů za 60 měsíců,
n/n (%)
Podíl pacientů přežívajících bez
progrese (PFS) za 60 měsíců (95% CI)
Podíl celkově přežívajících pacientů
(OS) za 60 měsíců (95% CI)
198 (84,3)
6/198 (3,0)

92,0 % (89,6; 95,2)

93,8 % (89,3; 96,4)
37 (15,7)
5/37 (13,5)

73,8 % (52,0; 86,8)

80,6 % (63,5; 90,2)

Hodnoty OS v konkrétních časových bodech jsou zobrazeny graficky na obrázku 4. Míra OS byla
konzistentně vyšší u pacientů léčených dasatinibem, kteří dosáhli BCR-ABL úrovně ≤ 10 % po třech
měsících léčby, než u pacientů, kteří této úrovně nedosáhli.


%
s MMR
V 5. roce 42 %, p < 0,Ve 4. roce
34 %, p < 0,Ve 3. roce
24 %, p <.0,V 1. roce
%, p < 0,Ve 2. roce
19 %, p < 0,
Obrázek 4: „Landmarkový graf" celkového přežití u dasatinibu při BCR-ABL úrovni (≤ 10 %
nebo > 10 %) po 3 měsících léčby ve studii fáze 3 u nově diagnostikovaných pacientů
s chronickou fází CML

MĚSÍCE

Rizikoví pacienti
≤ 10 % 198 198 197 196 195 193 193 191 191 190 188 187 > 10 % 37 37 37 35 34 34 34 33 33 31 30 29
≤ 10 % 184 182 181 180 179 179 177 171 96 54 29 3 > 10 % 29 28 28 28 27 27 27 26 15 10 6 0
≤ 10 % ------ >10 %
cenzorováno cenzorováno

SKUPINA #ÚMRTÍ/#Land
pacient
MEDIÁN (95% CI) POMĚR RIZIKA
(95% CI)
≤ 10 % 14/198 .(. - .)
> 10 % 8/37 .(. - .)
0,29 (0,12–0,69)


Progrese onemocnění byla definována jako zvýšení počtu bílých krvinek navzdory odpovídající
terapii, ztráta kompletní hematologické odpovědi (CHR), částečná ztráta CyR nebo CCyR, progrese
do akcelerované fáze nebo blastické krize, nebo úmrtí. Odhadovaný podíl pacientů přežívajících bez
progrese (PFS) 60 měsíců byl 88,9 % (CI: 84–92,4 %) jak u skupiny dasatinibu, tak imatinibu.
V 60 měsících přechod do akcelerované fáze nebo do blastické fáze nastal u méně pacientů léčených
dasatinibem (n = 8;3 %) než u pacientů léčených imatinibem (n = 15; 5,8 %). Odhadované procento
přežití po 60 měsících bylo 90,9 % (CI: 86,6–93,8 %) u pacientů léčených dasatinibem a 89,6 % (CI:
85,2–92,8 %) u pacientů léčených imatinibem. Nevyskytl se žádný rozdíl mezi OS (HR 1,01, 95%
CI: 0,58–1,73, p = 0,9800) a PFS (HR 1,00, 95% CI: 0,58–1,72, p = 0,9998) u dasatinibu a imatinibu.

U pacientů, u nichž byla hlášena progrese onemocnění nebo ukončení léčby dasatinibem nebo
imatinibem, byla sekvence BCR-ABL provedena u těch pacientů, kde byly k dispozici krevní vzorky.
Výskyt mutací pozorovaný v obou léčených skupinách byl podobný. Mezi pacienty léčenými
dasatinibem byly zjištěny mutace T315I, F317I/L a V299L. Spektrum mutací zjištěné ve skupině
léčené imatinibem bylo odlišné. Na základě údajů in vitro se dasatinib nejevil účinný proti mutaci
T315I.

Chronická fáze CML - rezistence a intolerance k předchozí léčbě imatinibem
Byly provedeny dvě klinické studie u pacientů rezistentních k imatinibu nebo intolerantních
k imatinibu; primárním cílovým parametrem účinnosti byla v těchto studiích velká cytogenetická
odpověď (MCyR).

Studie Otevřená randomizovaná nekomparativní multicentrická studie byla provedena u pacientů, u nichž
selhala předchozí léčba imatinibem v dávce 400 nebo 600 mg. Pacienti byli randomizováni (2:1) buď
PODDÍL PŘEŽIVŠÍCH


do skupiny dasatinibu (70 mg dvakrát denně), nebo imatinibu (400 mg dvakrát denně). Přeřazení do
alternativní léčebné skupiny bylo povoleno, jestliže pacient vykazoval známky progrese nemoci nebo
intoleranci, kterou nebylo možné zvládnout úpravou dávkování. Primárním cílovým parametrem byla
velká cytogenetická odpověď (MCyR) za 12 týdnů. K dispozici jsou výsledky u 150 pacientů:
101 bylo randomizováno do skupiny s dasatinibem a 49 do skupiny s imatinibem (všichni rezistentní
na imatinib). Medián doby od diagnózy do randomizace byl 64 měsíců ve skupině s dasatinibem
a 52 měsíců ve skupině s imatinibem.
Všichni pacienti podstoupili extenzivní předléčení. Předchozí kompletní hematologická odpověď
(CHR) na imatinib byla dosažena u 93 % z celkové populace pacientů. Předchozí velká cytogenetická
odpověď (MCyR) na imatinib byla dosažena u 28 % pacientů ve skupině dasatinibu a u 29 % pacientů
ve skupině imatinibu.
Medián léčby byl 23 měsíce u dasatinibu (přičemž 44 % pacientů je doposud léčeno po dobu
> 24 měsíců) a 3 měsíce u imatinibu (přičemž 10 % pacientů je doposud léčeno po dobu > 24 měsíců).
Ve skupině s dasatinibem dosáhlo kompletní hematologickou odpověď (CHR) před přeřazením
(cross-over) 93 % pacientů a ve skupině s imatinibem dosáhlo kompletní hematologickou odpověď
(CHR) před přeřazením 82 % pacientů.

V průběhu 3 měsíců, došlo k velké cytogenetické odpovědi (MCyR) častěji ve skupině s dasatinibem
(36 %) než ve skupině s imatinibem (29 %), přičemž u 22 % pacientů ve skupině s dasatinibem byla
hlášena kompletní cytogenetická odpověď (CCyR), zatímco ve skupině s imatinibem byla kompletní
cytogenetická odpověď (CCyR) dosažena pouze u 8 % pacientů. Při delší léčbě a následném sledování
(medián 24 měsíců), byla MCyR dosažena u 53 % pacientů léčených dasatinibem (CCyR u 44 %)
a u 33 % pacientů léčených imatinibem (CCyR u 18 %) před přeřazením do druhé léčebné skupiny.
Z pacientů, kteří byli před zařazením do studie léčeni imatinibem v dávce 400 mg, dosáhlo MCyR
61 % pacientů v rameni s dasatinibem a 50 % v rameni s imatinibem.
Podle Kaplan-Meierových odhadů byl podíl pacientů, u kterých se MCyR udržela 1 rok,
92 % (95% CI: [85–100 %]) u dasatinibu (CCyR 97 %, 95% CI: [92–100 %]) a 74 % (95% CI: [100 %]) u imatinibu (CCyR 100 %). Podíl pacientů, u kterých se MCyR udržela 18 měsíců, byl 90 %
(95% CI: [82–98 %]) u dasatinibu (CCyR 94 %, 95% CI: [87–100 %]) a 74 % (95% CI: [49–100 %])
u imatinibu (CCyR 100 %).

Podle Kaplan-Meierových odhadů podíl přežívajících pacientů bez progrese (PFS) 1 rok byl 91 %
(95% CI: [85–97 %]) ve skupině s dasatinibem a 73 % (95% CI: [54–91 %]) s imatinibem. Podíl
pacientů přežívajících bez progrese 2 roky byl 86 % (95% CI: [78–93 %]) ve skupině s dasatinibem
a 65 % (95% CI: [43–87 %]) s imatinibem.

Léčba selhala u celkem 43 % pacientů ve skupině s dasatinibem a u 82 % pacientů ve skupině
s imatinibem. Selhání léčby bylo definováno jako progrese nemoci nebo převedení (cross-over) na
jinou léčbu (chybějící odpověď, intolerance zkoušeného léku atd).

Podíl velké molekulární odpovědi (definovaný jako BCR-ABL/kontrolní transkripce ≤ 0,1 % podle
RQ-PCR ve vzorcích periferní krve) byl před přeřazením 29 % pro dasatinib a 12 % pro imatinib.

Studie Otevřená jednoramenná multicentrická studie byla provedena u pacientů rezistentních nebo
intolerantních k imatinibu (tj. u pacientů, u nichž v průběhu léčby imatinibem došlo k signifikantní
toxicitě, která zabránila další léčbě).
Celkem 387 pacientům byl podáván dasatinib v dávce 70 mg dvakrát denně (288 rezistentních
pacientů a 99 intolerantních pacientů). Medián od diagnózy do zahájení léčby byl 61 měsíců. Většina
pacientů (53 %) podstoupila předchozí léčbu imatinibem delší než 3 roky. Většina rezistentních
pacientů (72 %) užívala imatinib v dávce > 600 mg. Kromě léčby imatinibem podstoupilo 35 %
pacientů předchozí cytotoxickou chemoterapii, 65 % předchozí léčbu interferonem a 10 % předchozí
transplantaci kmenových buněk. U 38 % pacientů byly zjištěny výchozí mutace, o nichž je známo, že
vyvolávají rezistenci na imatinib. Medián léčby dasatinibem byl 24 měsíce, přičemž 51 % pacientů je
doposud léčeno po dobu > 24 měsíců. Výsledky účinnosti jsou uvedeny v tabulce 11. MCyR byla
dosažena u 55 % pacientů rezistentních na imatinib a u 82 % pacientů intolerantních k imatinibu.
V průběhu minimálně 24 měsíců sledování (follow-up) pouze u 21 z 240 pacientů, kteří dosáhli velké

cytogenetické odpovědi (MCyR), došlo k progresi nemoci a nebylo dosaženo mediánu trvání MCyR.

Podle Kaplan-Meierových odhadů u 95 % pacientů (95% CI: [92–98 %]) trvala MCyR 1 rok a u 88 %
pacientů (95% CI: [83–93 %]) trvala MCyR 2 roky. Podíl pacientů, u kterých trvala CCyR 1 rok, byl
97 % (95% CI: [94–99 %]) a za 2 roky to bylo 90 % (95% CI: [86–95 %]). Čtyřicet dva % pacientů
rezistentních na imatinib s žádnou předcházející MCyR na imatinib (n = 188) dosáhlo s dasatinibem
MCyR.
U 38 % pacientů zařazených do této studie se zjistilo 45 různých mutací BCR-ABL. Kompletní
hematologické odpovědi nebo velké cytogenetické odpovědi (MCyR) bylo dosaženo u pacientů, kteří
měli různé druhy BCR-ABL mutací spojených s rezistencí na imatinib kromě T315I. Výskyt MCyR
za 2 roky byl podobný, ať už měli pacienti jakoukoli výchozí BCR-ABL mutaci (63 %), P-loop mutaci
(61 %), nebo žádnou mutaci (62 %).

Mezi pacienty rezistentními na imatinib byl odhadovaný podíl PFS za 1 rok 88 % (95% CI: [92 %]) a 75 % (95% CI: [69–81 %]) za 2 roky. Mezi pacienty intolerantními k imatinibu byl
odhadovaný podíl PFS za 1 rok 98 % (95% CI: [95–100 %]) a 94% (95% CI: [88–99 %]) za 2 roky.

Výskyt velké molekulární odpovědi za 24 měsíců byl 45 % (35 % u pacientů rezistentních na imatinib
a 74 % u pacientů netolerujících imatinib).

Akcelerovaná fáze CML
Otevřená jednoramenná multicentrická studie byla provedena u pacientů intolerantních nebo
rezistentních na imatinib. Celkem 174 pacientům byl podáván dasatinib v dávce 70 mg dvakrát denně
(161 rezistentních pacientů a 13 intolerantních pacientů k imatinibu). Medián od diagnózy do zahájení
léčby byl 82 měsíců. Medián léčby dasatinibem byl 14 měsíců, přičemž 31 % pacientů je doposud
léčeno po dobu > 24 měsíců. Výskyt velké molekulární odpovědi za 24 měsíců byl 46 % (zhodnoceno
u 41 pacientů s CCyR). Další výsledky účinnosti jsou uvedeny v tabulce 11.

Myeloidní blastická fáze CML
Byla provedena otevřená jednoramenná multicentrická studie u pacientů intolerantních nebo
rezistentních na léčbu imatinibem. Celkem 109 pacientům byl podáván dasatinib v dávce 70 mg
dvakrát denně (99 rezistentních pacientů a 10 intolerantních pacientů k imatinibu). Medián od
diagnózy do zahájení léčby byl 48 měsíců. Medián léčby dasatinibem byl 3,5 měsíce, přičemž 12 %
pacientů je doposud léčeno po dobu > 24 měsíců. Výskyt velké molekulární odpovědi za 24 měsíců
byl 68 % (zhodnoceno u 19 pacientů s CCyR). Další výsledky účinnosti jsou uvedeny v tabulce 11.

Lymfoidní blastická fáze CML a Ph+ ALL
Byla provedena otevřená jednoramenná multicentrická studie u pacientů v lymfoidní blastické fázi
CML nebo s Ph+ ALL, kteří byli intolerantní nebo rezistentní na předchozí léčbu imatinibem. Celkem
48 pacientům v lymfoidní blastické fázi CML byl podáván dasatinib v dávce 70 mg dvakrát denně
(42 rezistentních pacientů a 6 intolerantních pacientů k imatinibu). Medián od diagnózy do zahájení
léčby byl 28 měsíců. Medián léčby dasatinibem byl 3 měsíce, přičemž 2 % pacientů jsou doposud
léčena po dobu > 24 měsíců. Výskyt velké molekulární odpovědi za 24 měsíců byl 50 % (všech
22 léčených pacientů s CCyR). Kromě toho 46 pacientů s Ph+ ALL bylo léčeno dasatinibem v dávce
70 mg dvakrát denně (44 rezistentních a 2 intolerantní pacienti k imatinibu). Medián od diagnózy do
zahájení léčby byl 18 měsíců. Medián léčby dasatinibem byl 3 měsíce, přičemž 7 % pacientů je
doposud léčeno po dobu > 24 měsíců. Výskyt velké molekulární odpovědi za 24 měsíců byl 52 %
(všech 25 léčených pacientů s CCyR). Další výsledky účinnosti jsou uvedeny v tabulce 11.
Je pozoruhodné, že byla rychle dosažena velká hematologická odpověď (MaHR) (většinou do 35 dnů
od podání první dávky dasatinibu u pacientů v lymfoidní blastické fázi CML a do 55 dnů u pacientů
s Ph+ ALL).

Tabulka. 11: Účinnost v jednoramenných klinických studiích fáze II s dasatinibema
Chronická
(n = 387)
Akcelerovaná
(n = 174)
Myeloidní
blastická
(n = 109)
Lymfoidní
blastická
(n = 48)
Ph+ ALL
(n = 46)

Hematologická odpověďb (%)
MaHR (95% CI) n/a 64 % (57–72) 33 % (24–43) 35 % (22–51) 41 % (27–57)
CHR (95% CI) 91 % (88–94) 50 % (42–58) 26 % (18–35) 29 % (17–44) 35 % (21–50)
NEL (95% CI) n/a 14 % (10–21) 7 % (3–14) 6 % (1–17) 7 % (1–18)
Trvání MaHR (%; Kaplan-Meierovy odhady)
1. rok n/a 79 % (71–87) 71 % (55–87) 29 % (3–56) 32 % (8–56)
2. rok n/a 60 % (50–70) 41 % (21–60) 10 % (0–28) 24 % (2–47)
Cytogenetická odpověďc (%)
MCyR (95% CI) 62 % (57–67) 40 % (33–48) 34 % (25–44) 52 % (37–67) 57 % (41–71)
CCyR (95% CI) 54 % (48–59) 33 % (26–41) 27 % (19–36) 46 % (31–61) 54 % (39–69)
Přežití (%; Kaplan- Meierovy odhady)
Bez progrese
1. rok

91 % (88–94)

64 % (57–72)

35 % (25–45)

14 % (3–25)

21 % (9–34)
2. rok 80 % (75–84) 46 % (38–54) 20 % (11–29) 5 % (0–13) 12 % (2–23)
Celkem
1. rok 97 % (95–99) 83 % (77–89) 48 % (38–59) 30 % (14–47) 35 % (20–51)
2. rok 94 % (91–97) 72 % (64–79) 38 % (27–50) 26 % (10–42) 31 % (16–47)
Údaje uvedené v této tabulce jsou ze studií, kde jako zahajovací byla použita dávka 70 mg dvakrát denně. Viz bod
4.2 doporučená zahajovací dávka.
a Ve zvýrazněném fontu jsou uvedeny výsledky primárních cílových parametrů.
b Kritéria hematologické odpovědi (všechny odpovědi byly potvrzeny po 4 týdnech): (MaHR) = kompletní
hematologická odpověď (CHR) ̈+ žádný průkaz leukemie (NEL).
CHR (chronická CML): Leukocyty ≤ institucionální ULN, trombocyty < 450 000/mm3, žádné blasty ani
promyelocyty v periferní krvi, < 5 % myelocytů plus metamyelocytů v periferní krvi, < 20 % basofilů
v periferní krvi a žádné extramedulární postižení.
CHR (pokročilá CML/Ph+ ALL): Leukocyty ≤ institucionální ULN, ANC ≥ 1 000/mm3, trombocyty
≥ 100 000/mm3, žádné blasty ani promyelocyty v periferní krvi, blasty v kostní dřeni ≤ 5 %, < 5 % myelocytů
plus metamyelocytů v periferní krvi, < 20 % basofilů v periferní krvi a žádné extramedulární postižení.
NEL: stejná kritéria jako u CHR, ale ANC ≥ 500/mm3 a < 1 000/mm3 nebo trombocyty ≥ 20 000/mma ≤ 100 000/mm3.
c Kritéria cytogenetické odpovědi: kompletní (0 % Ph+ metafází) nebo parciální (> 0–35 %). Velká
cytogenetická odpověď (MCyR) (0–35 %) zahrnuje jak kompletní, tak i parciální odpovědi.
n/a = neuplatňuje se; CI = interval spolehlivosti; ULN = horní hranice normálního rozpětí

Výsledek u pacientů s transplantací kostní dřeně po léčbě dasatinibem nebyl plně vyhodnocen.

Klinické studie fáze III u pacientů s CML v chronické, akcelerované, nebo v myeloidní blastické fázi,
a pacientů s Ph+ ALL, kteří byli rezistentní nebo intolerantní k imatinibu
Byly provedeny dvě randomizované, otevřená studie pro zhodnocení účinnosti dasatinibu při podávání
jednou denně ve srovnání s podáváním dasatinibu dvakrát denně. Výsledky uvedené níže vycházejí
z minimálně 2letého a 7letého sledování od zahájení léčby dasatinibem.

Studie Ve studii chronické fáze CML byla primárním cílovým parametrem MCyR u pacientů rezistentních na
imatinib. Hlavním sekundárním cílovým parametrem byla MCyR při celkové denní dávce u imatinib-
rezistentních pacientů. Další sekundární cílové parametry zahrnovaly trvání MCyR, přežití bez další
progrese (PFS) a celkové přežití. Celkem 670 pacientů, z nichž 497 bylo rezistentních na imatinib, bylo
randomizováno do skupin užívajících dasatinib v dávce 100 mg jednou denně, 140 mg jednou denně,
50 mg dvakrát denně nebo 70 mg dvakrát denně. Medián léčby pro všechny dosud léčené pacienty
s minimálně 5letým sledováním (n = 205) byl 59 měsíců (rozpětí 28–66 měsíců). Medián léčení byl
29,8 měsíců (rozpětí < 1–92,9 měsíců) pro všechny pacienty v 7letém sledování.

Účinnosti bylo dosaženo v rámci všech skupin léčených dasatinibem v režimu jednou denně, což
demonstruje porovnatelnou účinnost (noninferiorita) s režimem dvakrát denně u primárního cílového

parametru účinnosti (rozdíl v MCyR 1,9 %; 95% interval spolehlivosti [-6,8–10,6 %]); nicméně léčebný
režim100 mg jednou denně ukázal zlepšení bezpečnosti a snášenlivosti. Výsledky účinnosti jsou
uvedeny v tabulkách 12 a 13.

Tabulka 12: Účinnost dasatinibu ve studii fáze III optimalizace dávkování: imatinib rezistentní
nebo intolerantní pacienti, chronická fáze CML (2leté výsledky)a
Všichni pacienti n = Imatinib rezistentní pacienti n = Výskyt hematologické odpovědib (%) (95% CI)
CHR 92 % (86–95)
Cytogenetická odpověďc (%) (95% CI)
MCyR
Všichni pacienti
Imatinib rezistentní pacienti
CCyR
Všichni pacienti
Imatinib rezistentní pacienti

63 % (56–71)
59 % (50–68)

50 % (42–58)
44 % (35–53)
Velká molekulární odpověď u pacientů, kteří dosáhli CCyRd (%) (95% CI)
Všichni pacienti 69 % (58–79)
Imatinib rezistentní pacienti 72 % (58–83)
a Výsledky hlášené při doporučené zahajovací dávce 100 mg jednou denně.
b Kriteria hematologické odpovědi (všechny odpovědi byly potvrzeny po 4 týdnech): kompletní hematologická
odpověď (CHR) (chronická CML): Leukocyty ≤ institucionální ULN, trombocyty < 450 000/mm3, žádné
blasty ani promyelocyty v periferní krvi, < 5 % myelocytů plus metamyelocytů v periferní krvi, basofily v
periferní krvi < 20 %, a žádné extramedulární postižení.
c Kritéria cytogenetické odpovědi: kompletní (0 % Ph+ metafází) nebo parciální (> 0–35 %). Velká
cytogenetická odpověď (MCyR) (0–35 %) zahrnuje jak kompletní, tak i parciální odpovědi.
d Kritéria velké molekulární odpovědi: Definovaná jako BCR-ABL/kontrolní transkripce ≤ 0,1 % podle RQ-
PCR ve vzorcích periferní krve.

Tabulka 13: Dlouhodobá účinnost dasatinibu ve studii fáze III optimalizace dávkování: imatinib
rezistentní nebo intolerantní pacienti, chronická fáze CMLa
Minimální doba sledování
1 rok 2 roky 5 let 7 let
Velká molekulární odpověď
Všichni pacienti n/a 37 % (57/154) 44 % (71/160) 46 % (73/160)
Imatinib rezistentní pacienti n/a 35 % (41/117) 42 % (50/120) 43 % (51/120)
Imatinib intolerantní pacienti n/a 43 % (16/37) 53 % (21/40) 55 % (22/40)
Přežití bez progreseb
Všichni pacienti 90 % (86;95) 80 % (73; 87) 51 % (41; 60) 42 % (33; 51)
Imatinib rezistentní pacienti 88 % (82; 94) 77 % (68; 85) 49 % (39; 59) 39 % (29; 49)
Imatinib intolerantní pacienti 97 % (92; 100) 87 % (76; 99) 56 % (37; 76) 51 % (32; 67)
Celkové přežití
Všichni pacienti 96% (93; 99) 91% (86; 96) 78% (72; 85) 65% (56; 72)
Imatinib rezistentní pacienti 94% (90; 98) 89% (84; 95) 77% (69; 85) 63% (53; 71)
Imatinib intolerantní pacienti 100% (100; 100) 95% (88; 100) 82% (70; 94) 70% (52; 82)
a Výsledky hlášené při doporučené zahajovací dávce 100 mg jednou denně.
b Progrese byla definována jako zvýšení počtu leukocytů, ztráta CHR nebo MCyR, ≥ 30% zvýšení v Ph+
metafázích, potvrzené AP/BP onemocnění nebo úmrtí. Ukazatel PFS byl analyzován na principu intent-to-

treat a pacienti byli sledování do příhod včetně následné léčby.

Podle Kaplan-Meierových odhadů byla část pacientů léčených dasatinibem 100 mg jednou denně, kteří
udrželi MCyR 18 měsíců, 93 % (95% CI: [88–98 %]).

Účinnost byla také hodnocena u pacientů, kteří byli intolerantní na imatinib. V této skupině pacientů,
kteří užívali 100 mg jednou denně, bylo dosaženo MCyR u 77 % a CCyR u 67 %.

Studie Ve studii pokročilé fáze CML a Ph+ ALL, byla primárním cílovým parametrem MaHR. Celkem bylo
611 pacientů randomizováno do skupin, kterým byl podáván dasatinib v dávce 140 mg jednou denně
nebo 70 mg dvakrát denně. Medián trvání léčby byl přibližně 6 měsíců (rozpětí 0,03–31 měsíců).

Skupina s režimem dávkování jednou denně demonstrovala porovnatelnou účinnost (noninferiorita)
s režimem dávkování dvakrát denně u primárního cílového parametru účinnosti (rozdíl v MaHR 0,8 %;
95% interval spolehlivosti [-7,1–8,7 %]); nicméně léčebný režim 140 mg jednou denně ukázal zlepšení
bezpečnosti a snášenlivosti. Výskyt odpovědi je uveden v tabulce 14.

Tabulka 14: Účinnost dasatinibu ve studii fáze III optimalizace dávkování: pokročilá fáze CML
a Ph+ ALL (2leté výsledky)a
Akcelerovaná
(n = 158)
Myeloidní blastická
(n = 75)
Lymfoidní blastická
(n = 33)
Ph+ ALL
(n = 40)
MaHRb
(95% CI)
66 %
(59–74)
28 %
(18–40)
42 %
(26–61)
38 %
(23–54)
CHRb
(95% CI)
47 %
(40–56)
17 %
(10–28)
21 %
(9–39)
33 %
(19–49)
NELb
(95% CI)
19 %
(13–26)
11 %
(5–20)
21 %
(9–39)
%
(1–17)
MCyRc
(95% CI)
39 %
(31–47)
28 %
(18–40)
52 %
(34–69)
70 %
(54–83)
CCyR
(95% CI)
32 %
(25–40)
17 %
(10–28)
39 %
(23–58)
50 %
(34–66)
a Výsledky hlášené při doporučené úvodní dávce 140 mg jednou denně (viz bod. 4.2).
b Kritéria hematologické odpovědi (všechny odpovědi byly potvrzeny po 4 týdnech): Velká hematologická
odpověď (MaHR) = kompletní hematologická odpověď (CHR) + žádný průkaz leukemie (NEL).
CHR: leukocyty ≤ institucionální ULN, ANC ≥ 1 000/mm3, trombocyty ≥ 100 000/mm3, žádné blasty ani
promyelocyty v periferní krvi, blasty kostní dřeně ≤ 5 %, < 5 % myelocytů plus metamyelocytů v periferní
krvi, bazofily v periferní krvi < 20 %, a žádné extramedulární postižení.
NEL: stejná kritéria jako u CHR, ale ANC ≥ 500/mm3 a < 1 000/mm3 nebo trombocyty ≥ 20 000/mma ≤ 100 000/mmc MCyR zahrnuje jak kompletní (0 % Ph+ metafáze), tak parciální (> 0–35 %) odpovědi.
CI = interval spolehlivosti; ULN = horní hranice normálního rozpětí

U pacientů v akcelerované fázi CML léčených dávkou 140 mg jednou denně medián trvání MaHR
a medián celkového přežití nebyl dosažen, ale medián PFS byl 25 měsíců.

U pacientů v myeloidní blastické fázi CML léčených dávkou 140 mg jednou denně byl medián trvání
MaHR 8 měsíců; medián PFS byl 4 měsíce; medián celkového přežití byl 8 měsíců. U pacientů
v lymfoidní blastické fázi CML léčených dávkou 140 mg jednou denně byl medián trvání MaHR
měsíců; medián PFS byl 5 měsíců, medián celkového přežití byl 11 měsíců.

U pacientů s Ph+ ALL léčených dávkou 140 mg jednou denně byl medián trvání MaHR 5 měsíců;
medián PFS byl 4 měsíce, medián celkového přežití byl 7 měsíců.

Pediatrická populace
Pediatričtí pacienti s CML

Ze 130 pacientů s chronickou fází CML (CML-CP) léčených ve dvou pediatrických studiích, v otevřené,
nerandomizované studii fáze I se stoupajícími dávkami a v otevřené nerandomizované studii fáze II,
bylo 84 pacientů (výhradně z fáze II) nově diagnostikovaných s CML-CP a 46 pacientů (17 ze studie
fáze I a 29 z fáze II) bylo rezistentních nebo netolerovalo předchozí léčbu s imatinibem. Devadesát sedm
ze 130 pediatrických pacientů s CML-CP bylo léčeno tabletami dasatinibu 60 mg/m2 jednou denně
(maximální dávka 100 mg jednou denně u pacientů s velkou plochou povrchu těla (BSA=body surface
area)). Pacienti byli léčeni až do progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity.

Hlavní cílové parametry účinnosti byly: kompletní cytogenetická odpověď (CCyR), velká cytogenetická
odpověď (MCyR) a velká molekulární odpověď (MMR). Výsledky jsou uvedeny v tabulce 15.

Tabulka 15: Účinnost dasatinibu u pediatrických pacientů s CML-CP
Kumulativní odpověď v průběhu minimálního sledovacího období
3 měsíce 6 měsíců 12 měsíců 24 měsíců
CCyR
(95% CI)
Nově diagnostikováno 43,1 % 66,7 % 96,1 % 96,1 %
(n = 51)a (29,3; 57,8) (52,1; 79,2) (86,5; 99,5) (86,5; 99,5)
Před imatinibem 45,7 % 71,7 % 78,3 % 82,6 %
(n = 46)b (30,9; 61,0) (56,5; 84,0) (63,6; 89,1) (68,6; 92,2)
MCyR
(95% CI)
Nově diagnostikováno 60,8 % 90,2 % 98,0 % 98,0 %
(n = 51)a (46,1; 74,2) (78,6; 96,7) (89,6; 100) (89,6; 100)
Před imatinibem 60,9 % 82,6 % 89,1 % 89,1 %
(n = 46)b (45,4; 74,9) (68,6; 92,2) (76,4; 96,4) (76,4; 96,4)
MMR
(95% CI)
Nově diagnostikováno 7,8 % 31,4 % 56,9 % 74,5 %
(n = 51)a (2,2; 18,9) (19,1; 45,9) (42,2; 70,7) (60,4; 85,7)
Před imatinibem 15,2 % 26,1 % 39,1 % 52,2 %
(n = 46)b (6,3; 28,9) (14,3; 41,1) (25,1; 54,6) (36,9; 67,1)
a Pacienti z pediatrické studie fáze II s nově diagnostikovanou CML-CP, kteří užívali perorální tablety
b Pacienti z pediatrických studií fáze I a fáze II rezistentní nebo netolerující imatinib s CML-CP užívající
perorální tablety

V pediatrické studii fáze I po uplynutí minimálně 7 let sledování u 17 pacientů s CML-CP s rezistencí
nebo intolerancí na imatinib byl medián PFS 53,6 měsíců a míra OS byla 82,4 %.

V pediatrické studii fáze II u pacientů, kteří užívali tablety, byla u 51 pacientů s nově diagnostikovanou
CML-CP odhadovaná 24měsíční míra PFS 94,0 % (82,6; 98,0), a 81,7% (61,4; 92,0) u 29 pacientů s
CML-CP s rezistencí/intolerancí na imatinib. Po 24 měsících sledování bylo OS u nově
diagnostikovaných pacientů 100 %, a 96,6 % u pacientů rezistentních nebo intolerantních na imatinib.
V pediatrické studii fáze II jeden nově diagnostikovaný pacient a 2 rezistentní nebo intolerantní na
imatinib postoupili do blastické fáze CML.

Bylo zde 33 nově diagnostikovaných pediatrických pacientů s CML-CP, kteří dostávali dasatinib prášek
pro perorální suspenzi v dávce 72 mg/m2. Tato dávka představuje o 30 % nižší expozici ve srovnání s
doporučenou dávkou. U těchto pacientů byly CCyR 87,9 % [95% CI: (71,8–96,6)] a MMR 45,5 % [95%
CI: (28,1–63,6)] po 12 měsících.

U pediatrických pacientů s CML-CP léčených dasatinibem dříve vystavených imatinibu byly na konci

léčby zjištěné mutace: T315A, E255K a F317L. Nicméně E255K a F317L byly také zjištěny před
zahájením léčby. U nově diagnostikovaných pacientů s CML-CP nebyly na konci léčby zjištěny žádné
mutace.

Pediatričtí pacienti s ALL
Účinnost dasatinibu v kombinaci s chemoterapií byla hodnocena v pivotní studii u pediatrických
pacientů starších jednoho roku s nově diagnostikovanou Ph+ ALL.

V této multicentrické historicky kontrolované studii fáze II s dasatinibem přidávaným ke standardní
chemoterapii u 106 pediatrických pacientů s nově diagnostikovanou Ph+ ALL, z nichž 104 pacientů
mělo potvrzenou Ph+ ALL, dostávalo dasatinib v denní dávce 60 mg/m2 v kontinuálním dávkovacím
režimu po dobu až 24 měsíců v kombinaci s chemoterapií. Osmdesát dva pacientů dostávalo výhradně
tablety dasatinibu a 24 pacientů dostávalo alespoň jednou dasatinib ve formě prášku pro perorální
suspenzi, z nichž 8 dostávalo výhradně prášek pro perorální suspenzi. Základní chemoterapeutický
režim byl stejný, jaký byl použit ve studii AIEOP-BFM ALL 2000 (standardní vícesložková
chemoterapie). Primárním cílovým parametrem účinnosti bylo 3leté přežití bez příhody (EFS), což
odpovídalo 65,5 % (55,5; 73,7).

Výskyt nepřítomnosti minimálního reziduálního onemocnění (MRD) stanovený pomocí Ig/TCR
přestavby byl 71,7 % do ukončení konsolidace u všech léčených pacientů. Když byl tento výskyt založen
na 85 pacientech s hodnotitelným stanovením Ig/TCR, činil odhad 89,4 %. Výskyt nepřítomnosti MRD
byl na konci indukce 66,0 % a konsolidace 84,0 % (měřeno průtokovou cytometrií).