Clexane

Dávkování

Profylaxe venózní tromboembolické choroby v chirurgii u pacientů se středním a vysokým rizikem
Individuální riziko tromboembolie pro pacienty je možné odhadnout pomocí validovaného modelu
stratifikace rizika.
• U pacientů se středním rizikem tromboembolismu je doporučená dávka 2 000 IU (20 mg) sodné
soli enoxaparinu jednou denně ve formě subkutánní (s.c.) injekce. Při chirurgických výkonech se
středním rizikem se ukázalo jako účinné a bezpečné začít podávat sodnou sůl enoxaparinu 2000 IU
(20 mg) před operací (2 hodiny před).
• U pacientů se středním rizikem je potřebné pokračovat v léčbě sodnou solí enoxaparinu minimálně
7-10 dní bez ohledu na to, jak se pacient zotavuje (např. mobilita). Je potřeba pokračovat v
profylaxi až do chvíle výrazného zlepšení snížené mobility.
• U pacientů s vysokým rizikem tromboembolie je doporučená dávka 4 000 IU (40 mg) sodné soli
enoxaparinu jednou denně subkutánní (s.c.) injekcí se začátkem přednostně 12 hodin před operací.
Pokud je potřeba dřívější předoperační profylaktické iniciace než 12 hodin (např. pacient s
vysokým rizikem čekající na odloženou ortopedickou operaci), poslední injekce se nemá podat
později než 12 hodin před operací a pokračovat 12 hodin po operaci.
o U pacientů podrobující se velké ortopedické operaci se doporučuje prodloužit
tromboprofylaxi až na 5 týdnů.
o U pacientů s vysokým rizikem venózní tromboembolie (VTE) podrobujících se břišní
nebo pánevní operaci kvůli nádorovému onemocnění se doporučuje prodloužit
profylaxi až na 4 týdny.

Profylaxe venózní tromboembolie u interních pacientů
Doporučená dávka sodné soli enoxaparinu je 4 000 IU (40 mg) jednou denně s.c. injekcí
Léčba sodnou solí enoxaparinu se předepisuje nejméně 6 až 14 dní bez ohledu na to, jak se pacient
zotavuje (např. mobilita). Přínos léčby trvající déle než 14 dní se nepotvrdil.

Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE)
Sodná sůl enoxaparinu se může podávat s.c. injekcí buď jednou denně 150 IU/kg (1,5 mg/kg) nebo
dvakrát denně 100 IU/kg (1mg/kg).
Režim musí zvolit lékař na základě individuálního posouzení a vyhodnocení rizika tromboembolie a
rizika krvácení. Dávkovací režim 150 IU/kg (1,5 mg/kg) jednou denně se má použít u
nekomplikovaných pacientů s nízkým rizikem rekurence VTE. U všech ostatních pacientů, jako jsou
pacienti s obezitou, symptomatickou PE, onkologickým onemocněním, rekurentní VTE nebo
proximální trombózou (vena iliaca) se má použít dávkovací režim 100 IU/kg (1 mg/kg) dvakrát denně.

Léčba sodnou solí enoxaparinu se předepisuje průměrně na 10 dní. Léčbu perorálními antikoagulancii
je třeba začít, když je to vhodné (viz „Přechod mezi sodnou solí enoxaparinu a perorálními
antikoagulancii“ na konci bodu 4.2).

U prodloužené léčby hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence její rekurence u
pacientů s aktivním nádorovým onemocněním má lékař u pacienta pečlivě posoudit individuální riziko
tromboembolie a krvácivosti.

Doporučená dávka je 100 IU/kg (1mg/kg) podávaná dvakrát denně s.c. injekcí po dobu 5 až 10 dní a
následně se podává 150 IU/kg (1,5 mg/kg) jednou denně s.c. injekcí po dobu 6 měsíců. Přínos
pokračující antikoagulační terapie má být znovu posouzen po 6 měsících léčby.

Prevence tvorby trombů během hemodialýzy
Doporučená dávka je 100 IU/kg (1 mg/kg) sodné soli enoxaparinu.
U pacientů s vysokým rizikem krvácení se musí dávka snížit na 50 IU/kg (0,5 mg/kg) při dvojitém
cévním přístupu nebo na 75 IU/kg (0,75 mg/kg) při jednoduchém cévním přístupu.

Během dialýzy se má sodná sůl enoxaparinu zavést do arteriální linky na začátku dialýzy. Účinek této
dávky je obvykle dostatečný pro 4-hodinovou dialýzu, pokud se však zjistí přítomnost fibrinových
prstenců, například při dialýze trvající déle než je běžné, může se podat další dávka 50 IU až IU/kg (0,5 až 1 mg/kg)

Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se pacientů používajících sodnou sůl enoxaparinu k profylaxi
nebo k léčbě v průběhu podávání hemodialýzy.

Akutní koronární syndrom: léčba nestabilní anginy a infarktu myokardu bez elevace ST segmentu
(NSTEMI) a akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI)
• K léčbě nestabilní anginy a NSTEMI je doporučená dávka sodné soli enoxaparinu 100 IU/kg (mg/kg) každých 12 hodin subkutánní injekcí podávanou v kombinaci s antiagregační léčbou.
Léčbu je třeba podávat minimálně 2 dny a pokračovat v ní až do klinické stabilizace. Obvykle je
délka léčby 2 až 8 dní.
• Všem pacientům se doporučuje podávat kyselinu acetylsalicylovou, pokud není kontraindikována,
s počáteční dávkou 150-300 mg (u pacientů bez předcházející léčby kyselinou salicylovou) a
udržovací dávkou 75-325 mg/den, která se podává dlouhodobě bez ohledu na strategii léčby.

• K léčbě akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) je doporučená dávka sodné
soli enoxaparinu jedna bolusová dávka 3000 IU (30mg) podaná intravenózně (i.v.) plus dávka IU/kg (1 mg/kg) podaná subkutánně (s.c.). Následně se podává dávka 100 IU/kg (1 mg/kg) s.c.
každých 12 hodin (s omezením maximálně na 10 000 IU (100 mg) na každou z prvních dvou
dávek podaných s.c.). Současně se má podávat vhodná antiagregační léčba, jako je perorální
podávání kyseliny acetylsalicylové (75 až 325 mg jednou denně) pokud není kontraindikována.
Doporučuje se, aby léčba sodnou solí enoxaparinu trvala 8 dní nebo do té doby, než pacient přejde
do ambulantní léčby, podle toho, co nastane dříve. Je-li sodná sůl enoxaparinu podávána spolu
s trombolytikem (fibrin specifickým či fibrin nespecifickým), měla by se podat v časovém rozmezí
15 minut před a 30 minut po začátku fibrinolytické léčby.
o Dávkování u pacientů ve věku ≥ 75 let je uvedeno v bodě „Starší pacienti“.
o U pacientů léčených perkutánní koronární intervencí (PCI) není potřebná žádná
dodatečná dávka, pokud by byla sodná sůl enoxaparinu naposledy podána subkutánně
před méně než osmi hodinami před insuflací balónu. Pokud byla sodná sůl
enoxaparinu naposledy podána subkutánně před více než osmi hodinami před insuflací
balónu, musí se podat dávka 30 IU/kg (0,3 mg/kg) sodné soli enoxaparinu jako i.v.
bolusová dávka.

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost sodné soli enoxaparinu u pediatrických pacientů nebyla stanovena.

Starší pacienti:
Pro všechny indikace kromě STEMI, u starších pacientů není potřebná úprava dávky, s výjimkou
případů s poruchou funkce ledvin (viz bod „porucha funkce ledvin“ a bod 4.4).
K léčbě akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu u pacientů ve věku 75 a více let, se
počáteční i.v. bolusová dávka nesmí použít. Začněte dávkování subkutánní aplikací 75 IU/kg
(0,75 mg/kg) každých 12 hodin (s omezením na maximum 7500 IU (75 mg) jen pro každou z prvních
dvou dávek podaných subkutánně, potom pro zbývající další dávky je doporučené dávkování 75 IU/kg
(0,75 mg/kg) subkutánně). Dávkování u starších pacientů s poruchou funkce ledvin je uvedeno níže
v bodě „Porucha funkce ledvin“ a v bodě 4.4.

Porucha funkce jater:
U pacientů s poruchou funkce jater jsou k dispozici jen omezené údaje (viz body 5.1 a 5.2) a je třeba u
nich postupovat s opatrností (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin (viz body 4.4 a 5.2)
• Těžká porucha funkce ledvin
Sodná sůl enoxaparinu se nedoporučuje u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin (clearance
kreatininu <15 ml/min) pro nedostatek údajů v této populaci, kromě prevence tvorby trombů v
mimotělním oběhu během hemodialýzy.

Tabulka s dávkováním pro pacienty s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [30] ml/min):

Indikace Dávkování
Profylaxe venózní tromboembolické choroby 2 000 IU (20 mg) s.c. jednou denně
Léčba DVT a PE 100 IU/kg (1 mg/kg) tělesné hmotnosti s.c. jednou
denně
Prodloužená léčba DVT a PE u pacientů s
aktivním nádorovým onemocněním
100 IU/kg (1mg/kg) tělesné hmotnosti s.c. jednou
denně
Léčba nestabilní anginy a NSTEMI 100 IU/kg (1 mg/kg) tělesné hmotnosti s.c. jednou
denně
Léčba akutního STEMI (pacienti ve věku do let)



Léčba akutního STEMI (pacienti ve věku nad
75 let)
x 3 000 IU (30 mg) i.v. bolus plus 100 IU/kg
(1 mg/kg) tělesné hmotnosti s.c. a potom 100 IU/kg
(1 mg/kg) tělesné hmotnosti s.c. každých 24 hodin

Bez i.v. úvodního bolusu, 100 IU/kg (1 mg/kg)
tělesné hmotnosti s.c. a potom 100 IU/kg (1 mg/kg)
tělesné hmotnosti s.c. každých 24 hodin
Úprava doporučeného dávkování se nevztahuje na indikaci týkající se hemodialýzy.

Mírná a středně těžká porucha funkce ledvin
Ačkoliv nejsou doporučeny úpravy dávkování u pacientů se středně těžkou (clearance kreatininu 30-ml/min) a mírnou (clearance kreatininu 50-80 ml/min) poruchou funkce ledvin, je vhodné pečlivé
klinické monitorování.

Způsob podání
Přípravek CLEXANE se nesmí podávat intramuskulárně.

K profylaxi venózní tromboembolické choroby po chirurgickém zákroku, k léčbě DVT a PE, k
prodloužené léčbě DVT a PE u pacientů s aktivním nádorovým onemocněním, k léčbě nestabilní
anginy a NSTEMI se sodná sůl enoxaparinu podává s.c. injekcí.
• Při akutním STEMI se léčba začíná jednou i.v. bolusovou injekcí, po které hned následuje s.c.
injekce.
• K prevenci tvorby trombů v mimotělním oběhu během hemodialýzy se podává do arteriální linky
dialyzačního obvodu.

Předplněná injekční stříkačka je připravená na okamžité použití.

s.c. injekční technika:
Injekce sodné soli enoxaparinu se má podávat pacientovi přednostně v ležící poloze hlubokou s.c.
injekcí.

Pokud používáte předplněnou injekční stříkačku, před podáním injekce z ní neodstřikujte vzduchovou
bublinu, aby se zabránilo ztrátám léku. Pokud je potřeba upravit množství léku, které se má podat,
podle tělesné hmotnosti pacienta, použijte na dosažení požadovaného množství kalibrovanou injekční
stříkačku a přebytečné množství odstraňte před podáním injekce. Uvědomte si, že v některých
případech není možné dosáhnout přesné dávky kvůli kalibraci dílků na injekční stříkačce, v tu chvíli je
potřeba objem zaokrouhlit na nejbližší hodnotu.

Injekce se má podat do levé a pravé anterolaterální nebo posterolaterální části břišní stěny.

Celá délka jehly se zavede kolmo do kožního záhybu vytvořeného mezi palcem a ukazovákem. Kožní
záhyb se nemá uvolnit do chvíle, kdy injekce je kompletně aplikována. Po podání injekce místo podání
nemasírujte.

Poznámka pro předplněné injekční stříkačky s automatickým bezpečnostním systémem: bezpečnostní
systém se aktivuje na konci injekce.

Pokud si pacient bude subkutánní injekci aplikovat sám, je jej potřeba upozornit, aby si velice pozorně
přečetl pokyny v příbalové informaci, která je součástí balení léku.

i.v. (bolus) injekce (jen pro indikaci STEMI):
Při akutním STEMI se léčba začíná jednou i.v. bolusovou injekcí, za kterou ihned následuje s.c.
injekce.
Pro i.v. injekci lze použít vícedávkovou lahvičku nebo předplněnou injekční stříkačku.
Sodná sůl enoxaparinu se má podat do i.v. linky. Nemá se míchat ani podávat spolu s jinými léky. Na
zabránění možností smíchání sodné soli enoxaparinu s jinými léky se musí vybraný intravenózní
přístup před i po aplikaci sodné soli enoxaparinu promýt dostatečným množstvím solného roztoku
nebo roztoku dextrózy na vyčištění přístupu pro lék. Sodná sůl enoxaparinu se může bezpečně podat
spolu s normálním roztokem chloridu sodného (fyziologický roztok) (0,9 %) nebo s 5 % vodným
roztokem dextrózy.

o Úvodní bolus 3 000 IU (30 mg)
Pro úvodní bolus 3000 IU (30 mg) podávaný pomocí kalibrované předplněné injekční stříkačky
odstříkněte nadbytečný objem tak, aby stříkačka obsahovala pouze 3000 IU (30 mg) sodné soli
enoxaparinu. Dávku 3000 IU (30 mg) lze pak podat přímo do intravenózní linky.

o Pokud se u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI) uskutečnilo
poslední s.c. podání sodné soli enoxaparinu více než 8 hodin před insuflací balónku
Pro pacienty léčené pro PCI se má podat dostatečný i.v. bolus 30 IU/kg (0,3 mg/kg) a to tehdy, pokud
byla sodná sůl enoxaparinu podána před více než 8 hodinami před insuflací balónu.

Pro zajištění přesného odměření malého objemu injekce se doporučuje naředit léčivý přípravek na
300 IU/ml (3 mg/ml).
K dosažení koncentrace 300 IU/ml (3 mg/ml) se doporučuje použít předplněné injekční stříkačky
obsahující 6000 IU (60 mg) sodné soli enoxaparinu a infuzní vak o objemu 50 ml (např. použít
fyziologický roztok (0,9 %) nebo 5 % vodný roztok dextrózy) následujícím způsobem:
Stříkačkou odeberte z infuzního vaku 30 ml roztoku a tento odebraný roztok odstraňte. Celý obsah
předplněné injekční stříkačky obsahující 6000 IU (60 mg) sodné soli enoxaparinu vstříkněte do vaku
ke zbývajícím 20 ml roztoku. Obsah vaku jemně promíchejte. Naberte požadovaný objem naředěného
roztoku do stříkačky určené k podání roztoku do intravenózní linky.

Po ukončení ředění lze vypočítat potřebný objem, který má být podán v injekci, pomocí následujícího
vzorce: [objem naředěného roztoku (ml) = hmotnost pacienta (kg) x 0,1] nebo podle níže uvedené
tabulky. Doporučuje se provádět ředění roztoku bezprostředně před použitím.

Objem roztoku, který má být po naředění podán do i.v. linky v koncentraci 300 IU (3 mg) /ml.

Hmotnost

Požadovaná dávka 30 IU/kg
(0,3 mg/kg)
Objem, který má být
podán po naředění na
konečnou koncentraci
300 IU (3 mg) / ml
[kg] IU [mg] [ml]
45 1350 13,5 4,50 1500 15 55 1650 16,5 5,60 1800 18 65 1950 19,5 6,70 2100 21 75 2250 22,5 7,80 2400 24 85 2550 25.5 8,90 2700 27 95 2850 28,5 9,100 3000 30 105 3150 31,5 10,110 3300 33 115 3450 34.5 11,120 3600 36 125 3750 37,5 12,130 3900 39 135 4050 40,5 13,140 4200 42 145 4350 43,5 14,150 4500 45

Injekce do arteriální linky:
Injekce je podávána do arteriální linky dialyzačního obvodu pro prevenci tvorby trombu během
hemodialýzy v mimotělním oběhu.

Přechod mezi sodnou solí enoxaparinu a antikoagulancii
o Přechod mezi sodnou solí enoxaparinu a antagonisty vitamínu K (VKA)
Je nutné zintenzivnit klinické monitorování a laboratorní testy [protrombinový čas vyjádřený jako
International Normalized Ratio (INR)] s cílem sledovat účinek VKA.
Vzhledem k časovému intervalu, než VKA dosáhne svého maximálního účinku, léčba sodnou solí
enoxaparinu musí pokračovat v konstantní dávce tak dlouho, dokud je to nutné pro udržení INR
v požadovaném terapeutickém rozsahu v dané indikaci ve dvou po sobě jdoucích testech.
U pacientů léčených VKA je potřebné léčbu VKA ukončit a první dávku sodné soli enoxaparinu podat
tehdy, když INR poklesne pod terapeutický rozsah.

o Přechod mezi sodnou solí enoxaparinu a přímými perorálními antikoagulancii (DOAC)
U pacientů, kteří dostávají v současnosti sodnou sůl enoxaparinu, je potřebné ukončit tuto léčbu a začít
s užíváním DOAC od 0 do 2 hodin před časem určeným původně k podání další dávky sodné soli
enoxaparinu, dávkování DOAC se má použít tak, jak je uvedeno v jeho SPC.
U pacientů, kteří užívají v současnosti DOAC, se má první dávka sodné soli enoxaparinu podat v čase,
kdy se původně měla podat další dávka DOAC.

Podání při spinální/epidurální anestezii nebo lumbální punkci
Pokud se lékař rozhodne aplikovat antikoagulancia v kontextu epidurální/spinální anestezie nebo
lumbální punkce, musí být prováděno důsledné neurologické monitorování kvůli riziku neuraxiálních
hematomů (viz bod 4.4)
- Při dávkování použitém k prevenci
Mezi poslední injekcí sodné soli enoxaparinu při profylaktickém dávkování a zavedením
jehly nebo katetru se musí zachovat časový interval bez punkce nejméně 12h.
Při kontinuálních technikách se má zachovat podobný posun nejméně 12 hodin před
odstraněním katetru.
Pro pacienty s clearance kreatininu [15 – 30] ml/min je potřeba počítat se zdvojnásobením
časového intervalu od punkce/zavedení katetru nebo odstranění katetru na nejméně 24 hodin.
Začít léčbu sodnou solí enoxaparinu v dávce 2 000 IU (20 mg) 2 hodiny před operací není
kompatibilní s neuraxiální anestezií.
- Při dávkách používaných k léčbě
Mezi poslední injekcí sodné soli enoxaparinu při léčebných dávkách a zavedením jehly nebo
katetru se musí zachovat časový interval bez punkce nejméně 24 hodin (viz bod 4.3).
Při kontinuálních technikách se má zachovat podobný posun nejméně 24 hodin před
odstraněním katetru.
Pro pacienty s clearance kreatininu [15-30] ml/min je potřeba počítat se zdvojnásobením
časového intervalu od punkce/zavedení katetru nebo odstranění katetru na nejméně 48 hodin.
Pacienti dostávající dávky dvakrát denně (tj. 75 IU/kg (0,75 mg/kg) dvakrát denně nebo
100 IU/kg (1 mg/kg) dvakrát denně) mají vynechat druhou dávku sodné soli enoxaparinu
kvůli umožnění dostatečného časového posunu pro zavedení nebo odstranění katetru.
Hladina anti-Xa je v těchto časových bodech stále ještě detekovatelná a toto posunutí negarantuje, že
se zabrání vytvoření neuroaxiálního hematomu.
Stejně je potřeba zvážit posunutí času podle podání sodné soli enoxaparinu o nejméně 4 hodiny po
spinální/epidurální punkci nebo po odstranění katetru. Tento časový posun musí vycházet
z vyhodnocení poměru prospěch – riziko s ohledem na riziko trombózy i krvácení v kontextu léčby a
rizikových faktorů konkrétního pacienta.