Angeliq

Pro léčbu postmenopauzálních symptomů by se HRT měla zahajovat pouze u symptomů, které nepříznivě
ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech je nutno provést pečlivé zhodnocení rizik a výhod, a to
nejméně jednou ročně a v HRT by se mělo pokračovat, pouze pokud přínos převáží nad rizikem.
Údaje týkající se rizik souvisejících s HRT v léčbě předčasné menopauzy jsou omezené. Vzhledem
k nízké úrovni absolutního rizika u mladých žen však může být poměr přínosů a rizik u těchto žen
příznivější než u starších žen.
Lékařské vyšetření/sledování
Před zahájením či obnovením HRT se musí zjistit úplná osobní a rodinná zdravotní anamnéza. Somatické
vyšetření (včetně vyšetření pánve a prsů) se musí řídit informacemi z anamnézy, kontraindikacemi a
upozorněními pro použití. Během léčby se doporučují pravidelné kontroly, jejichž častost a povaha se
upraví pro každou ženu individuálně. Ženy je třeba upozornit na to, jaké změny na prsech mají hlásit
svému lékaři či zdravotní sestře. Vyšetření včetně vhodných zobrazovacích metod, např. mamografie se
musí provádět ve shodě se současně platnými screeningovými postupy, přizpůsobenými klinickým
potřebám jednotlivých pacientek.
Stavy vyžadující dohled
Jestliže se již dříve vyskytl kterýkoliv z následujících stavů a/nebo se zhoršil během těhotenství či
předchozí hormonální léčby, pacientku je třeba pečlivě sledovat. Je nutno vzít v úvahu, že se tyto stavy
mohou během léčby přípravkem Angeliq znovu vyskytnout nebo se zhoršit, což zvláště platí u:
Leiomyomů (děložních fibroidů) nebo endometriózy
Rizikových faktorů pro tromboembolická onemocnění (viz dále)
Rizikových faktorů pro výskyt estrogen-dependentních tumorů (např. dědičnost prvního stupně u
karcinomu prsu)
Hypertenze
Onemocnění jater (např. adenom jater)
Diabetes mellitus s postižením cév či bez něj
Cholelithiázy
Migrény nebo (silné) bolesti hlavy
Systémového lupus erythematodes
Anamnézy endometriální hyperplazie (viz dále)
Epilepsie
Astmatu
Otosklerózy

Důvody pro okamžité ukončení léčby
Léčbu je nutno přerušit v případě zjištěných kontraindikací a v následujících případech:
Žloutenka či zhoršení funkce jater
Významné zvýšení krevního tlaku
Nový výskyt migrenózních bolestí hlavy
Těhotenství

4/18
Endometriální hyperplazie a karcinom
U žen s intaktní dělohou je riziko endometriální hyperplazie a karcinomu zvýšeno v případě, že se
estrogeny podávají samostatně delší dobu. Hlášené zvýšení rizika vzniku karcinomu endometria u
uživatelek samotných estrogenů se pohybuje od dvojnásobku do dvanáctinásobku oproti ženám, které
samotné estrogeny neužívají, a to v závislosti na délce doby podávání a dávce estrogenu (viz bod 4.8). Po
ukončení léčby může riziko zůstat zvýšeno po dobu minimálně 10 let.
Cyklický přídavek progestagenu nejméně po dobu 12 dnů v každém měsíčním/28 denním cyklu nebo
kontinuální kombinovaná léčba estrogenem a progestegenem u žen, které neprodělaly hysterektomii,
předchází zvýšenému riziku, které souvisí s HRT obsahující samotný estrogen.
Během prvních měsíců léčby může docházet k intermenstruačnímu krvácení a špinění. Jestliže se
intermenstruační krvácení či špinění objevují po určité době léčby nebo přetrvávají i po přerušení léčby,
je třeba zjistit důvod. Takové vyšetření může zahrnovat i biopsii endometria, aby se vyloučila
endometriální malignita.
Karcinom prsu
Celkové údaje prokazují zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících kombinaci estrogen-
progestagen a nebo HRT obsahující pouze samotný estrogen, a to v závislosti na délce užívání HRT.
Kombinovaná léčba estrogenem a progestagenem
Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie (Women’s Health Initiative, WHI) a metaanalýza
prospektivních epidemiologických studií shodně uvádějí zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících
kombinovanou estrogen-progestagenovou HRT. Zvýšení rizika vzniku karcinomu prsu se projeví po
přibližně 3 (1 – 4) letech léčby (viz 4.8).
HRT obsahující pouze samotný estrogen
Studie WHI nezjistila žádné zvýšení rizika rakoviny prsu u žen po hysterektomii užívajících pouze
estrogen. Během observačních studií bylo zaznamenáno malé zvýšení rizika diagnózy karcinomu prsu,
které je nižší než u pacientek užívajících kombinaci estrogen-progestagen (viz bod 4.8).
Výsledky rozsáhlé metaanalýzy prokázaly, že po ukončení léčby zvýšené riziko v průběhu času klesá a
doba potřebná k navrácení na výchozí úroveň závisí na délce předchozího užívání HRT. Pokud byla HRT
užívána déle než 5 let, riziko může přetrvávat 10 let i déle.
HRT, zvláště estrogen - progestagen kombinovaná léčba, zvyšuje denzitu mamografických nálezů, což
může nepříznivě ovlivnit radiologickou detekci karcinomu prsu.
Žilní tromboembolismus
HRT je doprovázena vyšším 1,3-3 násobným rizikem rozvoje žilní tromboembolie (VTE), tj. hluboké
žilní trombózy či plicní embolie. Výskyt tromboembolických příhod je pravděpodobnější v prvním roce
užívání HRT než později (viz bod 4.8).
Mezi všeobecně uznávané rizikové faktory VTE patří užívání estrogenů, vyšší věk, velké operace, osobní
či rodinná anamnéza, těžká obezita (BMI > 30 kg/m2), těhotenství/poporodní období, systémový lupus
erythematodes (SLE) a onkologické onemocnění. Ohledně možné úlohy varixů při vzniku VTE neexistuje
jednotný názor.
Pacientky se známou trombofilií mají zvýšené riziko VTE. HRT může k tomuto riziku přispívat. U těchto
pacientek je HRT kontraindikována (viz bod 4.3).
5/18
Jako u všech pacientů po operaci je třeba zvážit preventivní opatření, aby se zabránilo vzniku pooperační
VTE. Pokud má po plánované operaci vzniknout delší nehybnost, doporučuje se dočasně HRT vysadit až 6 týdnů před touto operací. Léčba by se neměla obnovit dříve, než bude žena opět plně pohyblivá.
U žen, které nemají VTE v osobní anamnéze, ale mají příbuzného první linie, který trpěl trombózou
v mladém věku, lze nabídnout screening po pečlivém vysvětlení jeho omezení (screening zachytí pouze
část trombofilních poruch). Pokud je zjištěn trombofilní defekt, který je spojován s trombózou členů
rodiny, nebo pokud se jedná o „závažný“ defekt (např. deficience antitrombinu, proteinu S, proteinu C
nebo kombinace defektů), je HRT kontraindikována.
U žen, které jsou již chronicky léčeny antikoagulačními přípravky, je nutno pečlivě zvážit poměr přínosů
a rizik léčby HRT.
Pokud dojde ke vzniku VTE po zahájení léčby, lék by měl být vysazen. Pacientky je třeba poučit, aby se
okamžitě spojily se svým lékařem, jestliže si všimnou příznaku potenciální tromboembolie (např.
bolestivý otok dolní končetiny, náhlá bolest na hrudi či dušnost).
Onemocnění věnčitých tepen (CAD)
Randomizovaná kontrolovaná hodnocení neposkytla žádný důkaz ochrany proti infarktu myokardu u žen
se stávající CAD nebo bez ní, které užívaly kombinovanou léčbu estrogenem a progestagenem nebo HRT
obsahující samotný estrogen. Relativní riziko vzniku CAD je po dobu užívání kombinované estrogen-
progestagenní HRT mírně zvýšené. Vzhledem k tomu, že základní absolutní riziko CAD do značné míry
závisí na věku, je počet mimořádných případů CAD vyvolaných užíváním kombinace estrogen-
progestagen u zdravých žen před menopauzou velmi nízký, ale s pokročilým věkem se zvyšuje.
Ischemická mozková příhoda
Léčba kombinací estrogen-progestagen a samotným estrogenem je spojována až s 1,5násobným zvýšením
rizika vzniku ischemické mozkové příhody. Relativní riziko se nemění s věkem ani s dobou uplynuvší od
menopauzy. Ale vzhledem k tomu, že základní riziko mozkové příhody je značně závislé na věku,
celkové riziko vzniku mozkové příhody u žen užívajících HRT se bude s věkem zvyšovat (viz bod 4.8).
Karcinom ovarií
Karcinom ovarií je mnohem vzácnější než karcinom prsu. Epidemiologické důkazy z rozsáhlé
metaanalýzy naznačují mírně zvýšené riziko karcinomu ovarií u žen, které užívají HRT obsahující
samotný estrogen či kombinaci estrogen-progestagen. Toto riziko se projeví během 5 let užívání a po
vysazení léčby se postupně snižuje.

Některé jiné studie, včetně hodnocení WHI, naznačují, že užívání kombinované HRT může být spojeno s
podobným nebo o něco nižším rizikem (viz bod 4.8).

Hepatitida C

V průběhu klinických studií s kombinovanou léčbou virové hepatitidy C (HCV) léčivými látkami
ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s nebo bez dasabuviru, bylo prokazatelně častější zvýšení hladin ALT na
více než pětinásobek horní hranice normálních hodnot (ULN) u žen, které užívají léčivé přípravky
obsahující ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC). Kromě toho bylo
také u pacientek léčených glekaprevirem/pibrentasvirem pozorováno zvýšení ALT, a to zejména u žen
užívajících přípravky s obsahem ethinylestradiolu, jako jsou CHC. Ženy užívající léčivé přípravky
obsahující jiné estrogeny než ethinylestradiol, jako je například estradiol, měly zvýšení hladin ALT
obdobné jako ženy, které neužívaly žádné estrogeny. Avšak vzhledem k omezenému počtu žen
užívajících jiné typy estrogenů je nutná opatrnost při současném podávání s kombinovanou léčbou
6/18
léčivými látkami ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s dasabuvirem nebo bez něj a také léčbou
glekaprevirem/pibrentasvirem. Viz bod 4.5.

Další stavy
Estrogeny mohou způsobit retenci tekutin, a pacientky s kardiální nebo renální insuficiencí je tedy třeba
pečlivě sledovat.
Během hormonální substituční terapie nebo během substituce estrogeny je nutné pečlivě sledovat ženy
s preexistující hypertriglyceridémií, protože při léčbě estrogeny byly u těchto žen pozorovány vzácné
případy výrazného vzestupu plasmatických triglyceridů vedoucího k pankreatitidě.
Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

Estrogeny zvyšují hladiny tyroxin vážícího globulinu (TBG), což vede ke zvýšení hladin celkových
hormonů štítné žlázy v cirkulaci na základě stanovení jódu vázaného na bílkoviny (PBI), hladin T(sloupcovou analýzou či radioimunoanalýzou) nebo hladin T3 (stanovené radioimunoanalýzou).
Vychytávání T3 pryskyřicí je snížené, což svědčí pro zvýšenou hladinu TBG. Koncentrace volného T4 a
T3 nejsou alterovány. Může dojít k elevaci i dalších vážících proteinů v séru, tj. kortikoidy vážící globulin
(CBG), pohlavní hormony vážící globulin (SHBG), což vede ke zvýšení hladin kortikosteroidů a
pohlavních steroidních hormonů v cirkulaci. Koncentrace volných a biologicky aktivních hormonů nejsou
změněny. Jiné plasmatické bílkoviny mohou být zvýšeny (substrát angiotensinogen/renin, alfa-I-
antitrypsin, ceruloplasmin).
Užíváním HRT nedochází ke zlepšení kognitivních funkcí. Existují určité údaje o zvýšeném riziku
pravděpodobné demence u žen, které začínají užívat kontinuální kombinovanou HRT nebo HRT
obsahující samotný estrogen ve věku vyšším než 65 let.
Progestinová složka přípravku Angeliq je antagonistou aldosteronu se slabými kalium šetřícími
vlastnostmi. Ve většině případů se neočekává žádný vzestup hladin kalia v séru. V klinické studii však u
některých pacientek s lehkou či střední poruchou funkce ledvin při konkomitantním podávání kalium
šetřících léčivých přípravků (jako jsou ACE inhibitory, antagonisté angiotensin II receptorů nebo
nesteroidní antirevmatika), sérové koncentrace kalia lehce, nikoliv však signifikantně vzrostly během
podávání drospirenonu. Proto se během prvního měsíce léčby doporučují kontroly sérových hladin
draslíku u pacientek s poruchou funkce ledvin, které vykazují již před léčbou hladiny draslíku při horní
hranici referenčního rozmezí, obzvláště za současného užívání kalium šetřících léčiv. Viz také bod 4.5.
U žen se zvýšeným krevním tlakem může při léčbě přípravkem Angeliq dojít k jeho snížení (viz bod 5.1).
Angeliq nemá být používán pro léčbu hypertenze. Ženy, které mají hypertenzi, musí být léčeny dle
doporučených postupů pro léčbu hypertenze.
Příležitostně se může objevit chloasma, a to zvláště u žen s anamnézou chloasma gravidarum. Ženy, které
jsou náchylné ke vzniku chloasma, by se měly během užívání HRT vyvarovat expozici slunečnímu či
ultrafialovému záření.
V každé potahované tabletě tohoto přípravku je obsaženo 46 mg laktosy. Pacientky se vzácnými
dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, s úplným nedostatkem laktázy nebo glukoso-galaktosovou
malabsorpcí nemají tento přípravek užívat.
7/18