Tonarssa neo

Související s perindoprilem

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaném užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu
je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce
ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz
body 4.3, 4.4 a 5.1).

Léky vyvolávající hyperkalemii

Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, soli draslíku, draslík
šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů pro angiotensin II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim a fixní dávková kombince s
sulfamethoxazolem (kotrimoxazol). Kombinace těchto léků zvyšuje riziko hyperkalemie.

Souběžné užívání je kontraindikováno (viz bod 4.3)

Aliskiren

U diabetiků nebo u pacientů s poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršují se renální
funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

Mimotělní léčba
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo
hemofiltrace pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza
nízkodenzitních lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných
anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, má být zváženo použití jiných
dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.

Sakubitril/valsartan
Souběžné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno, protože souběžná
inhibice neprilysinu (NEP) a ACE může zvýšit riziko angioedému. Léčba kombinací sakubitril/valsartan
nesmí být zahájena dříve než 36 hodin po poslední dávce léčby perindoprilem. Léčba perindoprilem
nesmí být zahájena dříve než 36 hodin po užití poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. (viz bod 4.3 a
4.4).

Souběžné užívání se nedoporučuje (viz bod 4.4)

Aliskiren

U jiných pacientů než diabetiků nebo pacientů s poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie,
zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

Souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptorů pro angiotensin
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s prokázaným aterosklerotickým onemocněním, srdečním
selháním nebo s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je souběžná léčba inhibitorem ACE a
blokátorem receptorů pro angiotensin spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a
zhoršující se renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru
systému renin-angiotensin-aldosteron. Duální blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s antagonistou
receptorů pro angiotensin II) má být omezena na individuálně definované případy s pečlivým
monitorováním renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.

Estramustin
Riziko zvýšených nežádoucích efektů, jako je angioneurotický edém (angioedém).

Kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol)
Pacienti užívající souběžně kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) mohou mít zvýšené riziko
hyperkalemie (viz bod 4.4).

Draslík šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid), soli draslíku
Hyperkalemie (potenciálně letální), zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin (aditivní
hyperkalemické účinky).

Kombinace perindoprilu s výše uvedenými léky se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je přesto souběžné
použití indikováno, mají být užívány s opatrností a s častým monitorováním hladin draslíku v séru.
Použití spironolaktonu u srdečního selhání, viz níže.

Lithium
Při souběžném podávání s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací
lithia a jeho toxicity (závažné neurotoxicity). Kombinace perindoprilu s lithiem se nedoporučuje. Pokud
je taková kombinace nezbytná, doporučuje se pečlivé monitorování hladin lithia v séru (viz bod 4.4).

Souběžné užívání, které vyžaduje zvláštní opatrnost

Antidiabetika (insuliny, perorální antidiabetika)
Epidemiologické studie naznačily, že souběžné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (insuliny,
perorální antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení hladin krevní glukosy s rizikem
hypoglykemie. Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby a u
pacientů s poruchou funkce ledvin.

Draslík nešetřící diuretika
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Pravděpodobnost hypotenzního účinku
může být snížena vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými
a postupně vzrůstajícími dávkami perindoprilu.

U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci soli/objemu, musí být
buď léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE, v takovém případě může být
léčba draslík nešetřícím diuretikem opět zahájena, nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena
nízkými dávkami a postupně zvyšována.

U diuretiky léčeného městnavého srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE má být zahájena velmi
nízkými dávkami, možná po redukci dávky souběžně podávaného draslík nešetřícího diuretika.

Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních několika
týdnů léčby inhibitorem ACE.


Draslík šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami
inhibitorů ACE:

Při léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí < 40%, a s předchozí léčbou inhibitory
ACE a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování
předpisu dávkování v této kombinaci.

Před zahájením kombinace, zkontrolujte, že není přítomná hyperkalemie a porucha funkce ledvin.

Pečlivé monitorování kalemie a kreatininemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním
měsíci léčby a poté jednou za měsíc.

Racecadotril
Je známo, že inhibitory ACE (např. perindopril) způsobují angioedém. Toto riziko může být zvýšeno
při souběžném užívání s racecadotrilem (lék používaný proti akutnímu průjmu).

Inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus)
Pacienti užívající souběžně inhibitory mTOR mohou být ve zvýšené riziku vzniku angioedému (viz bod
4.4).

Nesteroidní antiflogistika (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den
Při souběžném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny
acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, inhibitorů COX-2 a neselektivních NSAIDs)
může dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Podávání nesteroidních antiflogistik spolu s inhibitory
ACE může vést ke zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a
zvýšení draslíku v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Kombinace má být
podávána s opatrností, především u starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a má být
zváženo monitorování renálních funkcí po zahájení souběžného podávání a periodicky poté.

Souběžné užívání, které vyžaduje určitou opatrnost

Gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)
Zvýšené riziko angioedému v důsledku snížení aktivity gliptinu dipeptidylpeptidázou IV (DPP-IV)
u pacientů souběžně léčených inhibitory ACE.

Sympatomimetika
Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzivní účinek inhibitorů ACE.

Zlato
Nitritoidní reakce (symptomy včetně obličejových návalů, nauzey, zvracení a hypotenze) byly hlášeny
vzácně u pacientů léčených injekčním zlatem (natrium-aurothiomalát) a souběžně inhibitorem ACE
včetně perindoprilu.

Související s amlodipinem

Souběžné užívání se nedoporučuje

Dantrolen (infuze): U zvířat byla ve spojitosti s hyperkalemií po podání verapamilu a dantrolenu i.v.
pozorována letální komorová fibrilace a kardiovaskulární kolaps. Vzhledem k riziku hyperkalemie se
nedoporučuje souběžné podávání blokátorů kalciových kanálů jako je amlodipin u pacientů náchylných
k maligní hypertermii a léčených na maligní hypertermii.

Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost

Induktory CYP3A4: Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické
koncentrace amlodipinu. Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory CYP3A
(např. rifampicin, třezalka tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.

Inhibitory CYP3A4: Souběžné použití amlodipinu se silnými nebo středně silnými inhibitory CYP3A(proteázové inhibitory, azolová antimykotika, makrolidy jako erythromycin a klarithromycin, verapamil
nebo diltiazem) může způsobit signifikantní zvýšení expozice amlodipinu. Klinická interpretace těchto
farmakokinetických změn může být více zřetelná u starších pacientů. Tedy může být požadováno
klinické monitorování a přizpůsobení dávky.

U pacientů užívajících klarithromycin souběžně s amlodipinem existuje zvýšené riziko hypotenze.
Pokud je amlodipin podáván souběžně s klarithromycinem, doporučuje se pečlivě pacienty sledovat.

Kombinace používané po pečlivém uvážení

Amlodipin s účinky na snížení krevního tlaku zvyšuje účinky na snížení krevního tlaku dalších léků
s antihypertenzními vlastnostmi.

Takrolimus: Při souběžném užívání takrolimu s amlodipinem existuje riziko zvýšené hladiny takrolimu
v krvi. Aby se zamezilo toxicitě takrolimu, je u pacientů léčených takrolimem při souběžném podávání
amlodipinu třeba monitorovat hladiny takrolimu v krvi a v případě potřeby upravit dávkování takrolimu.

Působení inhibitorů rapamycinu (mTOR): Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a
everolimus, jsou substráty CYP3A. Amlodipin je slabým inhibitorem CYP3A. Při souběžném užívání
inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit expozici inhibitorů mTOR.

Cyklosporin: Nebyly provedeny žádné studie interakcí s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých
dobrovolníků nebo u jiných skupin pacientů, s výjimkou pacientů po transplantaci ledviny, u kterých
byla pozorována variabilní zvýšení minimálních koncentrací cyklosporinu (v průměru 0 % až 40 %). Je
třeba uvážit sledování hladin cyklosporinu u pacientů po transplantaci ledviny léčených amlodipinem a
podle potřeby snížit dávku cyklosporinu.

Simvastatin: Souběžné podávání opakovaných dávek 10 mg amlodipinu a 80 mg simvastatinu vedlo
ke zvýšení expozice simvastatinu o 77 % ve srovnání s jeho samostatným podáváním. Limitovaná dávka
simvastatinu u pacientů léčených amlodipinem je 20 mg denně.

Další kombinace
V klinických studiích interakcí neovlivňuje amlodipin farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu nebo
warfarinu.

Podávání amlodipinu s grapefruitem nebo grapefruitovým džusem není doporučováno, protože
u některých pacientů může být zvýšena biologická dostupnost, která má za následek zvýšení poklesu
krevního tlaku.

Související s přípravkem Tonarssa Neo

Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost

Baklofen: Zesílení antihypertenzního účinku. Monitorování krevního tlaku a v případě potřeby
přizpůsobení dávky antihypertenziva.

Kombinace používané po pečlivém uvážení

- Antihypertenziva (jako beta-blokátory) a vasodilatancia:
-
- Souběžné použití těchto látek může zvýšit hypotenzní účinky perindoprilu a amlodipinu.

- Souběžné použití s glycerol-trinitrátem a dalšími nitráty nebo jinými vasodilatancii může dále
snížit krevní tlak, proto je nutná opatrnost.


- Kortikosteroidy, tetrakosaktid: snížení antihypertenzního účinku (retence solí a vody působením
kortikosteroidů).

- Alfa-blokátory (prazosin, alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin): zvýšení antihypertenzního
účinku a zvýšené riziko ortostatické hypotenze.

- Amifostin: může zesílit antihypertenzní účinek amlodipinu.

- Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika: zvýšení antihypertenzního účinku a zvýšené
riziko ortostatické hypotenze.